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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
– Fallo respiratorio hipercápnico: cuando predomina el aumento de CO 2 , es decir, un
fallo de la ventilación alveolar. Suele reflejar un agotamiento de los músculos respiratorios
en el intento de mantener la suficiente ventilación alveolar para eliminar el CO 2
que se está produciendo en los tejidos. Esta debilidad muscular puede suceder cuando
la carga respiratoria es normal (enfermedades neuromusculares) o aumentada (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica –EPOC–, asma, síndrome de hipoventilación-obesidad),
y también en caso de un inadecuado aporte de oxígeno a los músculos respiratorios
(edema agudo de pulmón). Como consecuencia del aumento de la presión arterial de
CO 2 (PaCO 2 ), disminuye el nivel de consciencia, lo que obliga a la intubación si una
prueba de tiempo limitado de ventilación mecánica no invasiva –VMNI– no revierte la situación.
– Fallo respiratorio hipoxémico: es un problema de oxigenación. El predominio de la hipoxemia
se produce por otros mecanismos: la hipoventilación alveolar (acompañada de un
aumento de la PaCO 2 ), como consecuencia de fenómenos de alteración de la relación ventilación/perfusión,
y por efecto shunt.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI)
VMNI es una forma de soporte que se aplica sin necesidad de aislar la vía aérea. Si bien históricamente
se han utilizado dispositivos de presión negativa (pulmón de acero), hoy en día
se usan mayoritariamente dispositivos de presión positiva aplicados en la vía aérea.
Aunque hay otros modos de VMNI, los 2 tipos ventilatorios básicos más usados en la clínica
diaria son:
CPAP: se define como un modo ventilatorio espontáneo, que mantiene una presión positiva
constante durante todo el ciclo respiratorio. Las variables que se manejan en estos sistemas
son: el flujo y el nivel de CPAP.
BIPAP: es un modo de asistencia ventilatoria, no invasivo, en el cual el ventilador potencia la
inspiración iniciada por el paciente manteniendo 2 niveles de presión durante el ciclo respiratorio,
una en inspiración y otro, más bajo, en espiración.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La VMNI se ha propuesto como alternativa a la intubación orotraqueal desde hace algunos
años en enfermos críticos con insuficiencia respiratoria. Los estudios publicados demuestran
que la VMNI es superior frente al tratamiento convencional con oxigenoterapia y tratamiento
farmacológico en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica (EPOC reagudizado)
y en el edema agudo de pulmón. En estos resultados se incluyen algunas formas de
insuficiencia respiratoria hipoxémica (neumonía, síndrome de inhalación, etc), aunque los resultados
son más escasos y controvertidos. En la Tabla 20.1 se resumen las patologías más
frecuentes que se ven beneficiadas por el uso de la VMNI.
El primer paso en la VMNI es la adecuada selección de pacientes, en especial, la no instauración
en pacientes con necesidad de soporte ventilatorio invasivo de entrada o disminución
muy severa del nivel de conciencia (GCS < 9), lo que empeoraría su pronóstico. Otras contraindicaciones
se resumen en la Tabla 20.2 En todo caso, siempre se debe individualizar la
indicación/contraindicación de esta terapia.
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