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Abordaje del enfermo en coma Tabla 18.3. Estados que pueden confundirse con el coma 1. Demencia terminal Progresión lenta de una demencia previa, signos de larga evolución como rigidez espástica en extremidades. 2. Pseudocoma psiquiátrico 3. Síndrome de cautiverio 4. Mutismo acinético 5. Estado vegetativo persistente Generalmente el paciente responde al estímulo doloroso y se despierta parcial o totalmente (Reacciones histéricas, catatonias). Paciente despierto sin poder hablar ni moverse. Secundario a lesión de vía corticoespinal y corticobulbares, sin lesión del SRAA. Presentan tetraplejia y parálisis bulbar. Son paciente despiertos, inmóviles y en silencio por sufrir hidrocefalia o lesión a nivel del III ventrículo. Suele aparecer tras 2 o 3 semanas de coma profundo. Poseen apertura espontánea de los ojos y movimientos reflejos de las piernas. • Sin focalidad ni meningismo: a favor de procesos difusos (encefalopatías anóxicas, tóxicas y metabólicas). • Sin focalidad, pero con meningismo: hemorragia subaracnoidea, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vírica. • Con focalidad: lesiones estructurales supra e infratentoriales. APROXIMACIÓN CLÍNICA DEL COMA La exploración neurológica del paciente en coma difiere de la de un paciente consciente, ya que tendremos que obviar la colaboración del mismo y estimar las repuestas ante diferentes estímulos, aportando datos topográficos y etiológicos. Tendremos en cuenta los siguientes datos: Escala de Glasgow: puntuación de 3 (coma profundo) a 15 puntos (sujeto normal) (Tabla 18.4). Patrón respiratorio (Tabla 18.5): Tamaño y reactividad pupilar (Tabla 18.6): • Movimientos oculares espontáneos – Mirada conjugada neutra: movimientos erráticos (hemisférico bilateral). Sacudidas (mesencefálicas). Ojos fijos (nuclear o coma metabólico). – Mirada conjugada lateral: mira al lado no parético (lesión hemisférica ipsilateral al que mira). Mira al lado parético (irritación hemisférica o lesión protuberancial ipsilateral al que mira). Tabla 18.4. Escala del coma de Glasgow Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Nula 1 Nula 1 Nula 1 Dolor 2 Incomprensible 2 Extensión 2 Habla 3 Inapropiada 3 Flexión anómala 3 Espontánea 4 Confusa 4 Flexión 4 Orientada 5 Localiza el dolor 5 Obedece órdenes 6 Capítulo 18 l 203
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Tabla 18.5. Patrones respiratorios del coma y localización topográfica Denominación Cheyne-Stokes Localización Lesión supratentorial Descripción Oscilación lenta y cíclica extensa. entre hiper e Lesión diencefálica. hipoventilación. Intoxicaciones. Kusmaull Lesión de tronco alto. Comas metabólicos. Respiración profunda, rápida y mantenida. Patrón Apneústica Atáxica de biot En cúmulos Lesión de tronco bajo. Comas metabólicos. Lesión bulbar extensa. Lesión de tronco. Bradipnea, apneas largas seguidas de inspiración profunda mantenida. Irregular. Respiraciones en salvas separadas por apneas. Mirada hacia abajo y adentro: lesión talámica o mesencefálica a nivel del techo del tercer ventrículo (Síndrome de Parinaud). Mirada desconjugada: lesión de tronco o de nervios craneales. REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS Y OCULOVESTIBULARES: Reflejos oculocefálicos (ROC): Si el tronco del encéfalo está indemne los ojos irán en sentido contrario al movimiento (no se moverán). Si hay afectación de tronco puede aparecer una respuesta parcial o ausente (ojos de muñeca). Se realizan con movimientos rápidos laterales de la cabeza (contraindicado si traumatismo cervical). Reflejo oculovestibulares (ROV): comprobar integridad timpánica. Tabla 18.6. Tamaño Midriasis unilateral Midriasis bilateral Midriasis unilateral o anisocóricas Isocóricas Miosis Miosis puntiforme Tamaño y reactividad pupilar Respuesta a la luz Poca reactividad Perezosa o no reactiva Reflejo directo negativo e indirecto conservado (pupila de Marcus Gunn) No reactiva a la luz Reactiva a la luz No reactiva a la luz Interpretación Herniación uncal, trauma Mala perfusión cerebral, muerte cerebral, lesión de III par bilateral, intoxicación con atropina o policarpina Lesión de nervio óptico Lesión mesencefálica Lesión en diencéfalo, trastorno metabólico, drogas como la heroína, barbitúricos, pilocarpina Lesión póntica 204 l Capítulo 18
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Rabdomiolisis. Síndrome de aplasta
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Hipoglucemia HIPOGLUCEMIA Capítulo
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Urgencias de la glándula suprarren
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Urgencias de la glándula suprarren
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Intoxicación etílica. Síndrome d
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Intoxicaciones por humo. Tóxicos i
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Lesiones de la mano y muñeca LESIO
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la pelvis, cadera y fé
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Síndrome compartimental SÍNDROME
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Lesiones nerviosas periféricas •
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Traumatismo tóracico TRAUMATISMO T
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Traumatismo tóracico 3. Tórax ine
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Traumatismo tóracico Cuidados preh
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Traumatismo abdominal TRAUMATISMO A
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Traumatismo abdominal • Sonda nas
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Lesión medular aguda LESIÓN MEDUL
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Parálisis facial periférica PARÁ
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Parálisis facial periférica • I
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Odinofagia y Odontalgia ODINOFAGIA
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Ojo rojo OJO ROJO María Zulema Her
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Ojo rojo CONJUNTIVITIS TÓXICA El a
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Ojo rojo El 50% asociadas a: enferm
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Traumatismo ocular TRAUMATISMO OCUL
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Traumatismo ocular Grado III: se pu
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Pérdida brusca de visión de causa
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Urgencias dermatológicas 12. REACC
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Urgencias dermatológicas 13.3. Sí
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Quemaduras QUEMADURAS Capítulo 156
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Quemaduras Tabla 156.3. Clasificaci
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Quemaduras - Lavado con abundante s
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Herpes zóster HERPES ZÓSTER Fabie
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Anafilaxia ANAFILAXIA Capítulo 159
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Anafilaxia Tabla 159.1. Diagnóstic
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Historia clínica en Pediatría HIS
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Shock. Sepsis 4. Si hay coagulopat
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Vómitos VÓMITOS Mª del Pilar Roj
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Vómitos Tabla 166.3. Edad Historia
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Diarrea aguda. Deshidratación DIAR
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Síncope en Pediatría SÍNCOPE EN
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Fármacos y vacunas usados en la mu
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Historia y exploración psiquiátri
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Urgencias por calor • Deben inten
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Sedación en Urgencias SEDACIÓN EN
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Sedación en Urgencias • Ketolar
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