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Abordaje del enfermo en coma
Tabla 18.3. Estados que pueden confundirse con el coma
1. Demencia terminal Progresión lenta de una demencia previa, signos de larga evolución como
rigidez espástica en extremidades.
2. Pseudocoma
psiquiátrico
3. Síndrome de
cautiverio
4. Mutismo acinético
5. Estado vegetativo
persistente
Generalmente el paciente responde al estímulo doloroso y se despierta
parcial o totalmente (Reacciones histéricas, catatonias).
Paciente despierto sin poder hablar ni moverse. Secundario a lesión de
vía corticoespinal y corticobulbares, sin lesión del SRAA. Presentan
tetraplejia y parálisis bulbar.
Son paciente despiertos, inmóviles y en silencio por sufrir hidrocefalia o
lesión a nivel del III ventrículo.
Suele aparecer tras 2 o 3 semanas de coma profundo. Poseen apertura
espontánea de los ojos y movimientos reflejos de las piernas.
• Sin focalidad ni meningismo: a favor de procesos difusos (encefalopatías anóxicas, tóxicas
y metabólicas).
• Sin focalidad, pero con meningismo: hemorragia subaracnoidea, meningitis bacteriana
aguda, meningoencefalitis vírica.
• Con focalidad: lesiones estructurales supra e infratentoriales.
APROXIMACIÓN CLÍNICA DEL COMA
La exploración neurológica del paciente en coma difiere de la de un paciente consciente, ya
que tendremos que obviar la colaboración del mismo y estimar las repuestas ante diferentes
estímulos, aportando datos topográficos y etiológicos. Tendremos en cuenta los siguientes datos:
Escala de Glasgow: puntuación de 3 (coma profundo) a 15 puntos (sujeto normal) (Tabla
18.4).
Patrón respiratorio (Tabla 18.5):
Tamaño y reactividad pupilar (Tabla 18.6):
• Movimientos oculares espontáneos
– Mirada conjugada neutra: movimientos erráticos (hemisférico bilateral). Sacudidas (mesencefálicas).
Ojos fijos (nuclear o coma metabólico).
– Mirada conjugada lateral: mira al lado no parético (lesión hemisférica ipsilateral al que
mira). Mira al lado parético (irritación hemisférica o lesión protuberancial ipsilateral al que
mira).
Tabla 18.4. Escala del coma de Glasgow
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
Nula 1 Nula 1 Nula 1
Dolor 2 Incomprensible 2 Extensión 2
Habla 3 Inapropiada 3 Flexión anómala 3
Espontánea 4 Confusa 4 Flexión 4
Orientada 5 Localiza el dolor 5
Obedece órdenes 6
Capítulo 18 l 203