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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Tabla 18.2. Etiología del coma
Lesiones supratentoriales 30%
1. Accidentes cerebrovasculares agudos isquémicos o hemorrágicos.
2. Tumores primarios y metástasis.
3. Procesos infecciosos: abscesos, encefalitis, empiemas subdurales.
4. Traumatismo craneoencefálico (contusión, hematomas epi y subdurales).
Lesiones infratentoriales 10%
1. Compresivas: hemorragias, aneurisma, infarto de tronco o cerebelo, abscesos y tumores.
2. Destructivas: hemorragias, infarto y desmielinización del tronco, migraña basilar.
Procesos sistémicos 60%
1. Déficit metabólico: hipóxico (bronconeumopatías, intoxicación por CO), isquémico (shock y enfermedades
cardiovasculares), déficit de cofactores (Wernicke, déficit de B6, B12 y fólico).
2. Intoxicaciones endógenas: insuficiencia hepática, renal, hipercapnia, pancreatitis aguda, coma
diabético, tirotoxicosis.
3. Intoxicaciones externas: sedantes, hipnóticos, barbitúricos, alcohol, IMAOS, antiepilépticos, metales
pesados, etc.
4. Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base: disnatremias, discaliemias, dismagnesemias,
hipofosfatemias, hipo-hipercalcemias, acidosis y alcalosis.
5. Trastornos distérmicos: hipotermia y golpe de calor.
6. Misceláneas: tras crisis tónico-clónicas generalizadas.
7. Procesos psicógenos: depresión, catatonia, simulación y reacción de conversión.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DEL COMA
La historia clínica de los pacientes en coma sigue siendo la piedra angular en su diagnóstico.
Es fundamental diferenciar entre coma estructural y coma metabólico, haciendo hincapié
en la existencia de enfermedades neurológicas o metabólicas previas, adicciones a alcohol o
drogas de abuso y fármacos utilizados por el paciente (a través de testigos o acompañantes).
Realizar una adecuada exploración física y neurológica, en busca de cualquier focalidad que
oriente hacia una lesión estructural.
El inicio del cuadro clínico puede ser súbito (paro cardiaco, hemorragia o embolia cerebral) o
progresivo (intoxicaciones, tumores, meningoencefalitis, encefalopatía hepática y urémica).
Un traumatismo reciente puede sugerir hematoma epidural o una contusión cerebral. Un
traumatismo antiguo orienta hacia un hematoma subdural crónico.
El precedente del traumatismo craneal, ingestión crónica de fármacos con acción sobre el sistema
nervioso central (SNC) y otros tóxicos, la existencia de alguna patología sistémica (renal,
hepática, cardiaca, hematológica, diabetes, infección reciente) y trastornos neurológicos previos
pueden ser de gran ayuda diagnóstica.
Es importante tener presente el diagnóstico y tratamiento de procesos de etiología precisa y
rápidamente reversibles (hipoglucemia, intoxicación por benzodiacepinas, opiáceos).
Por todo ello evaluaremos tres aspectos básicos y se planteará el diagnóstico desde el punto
de vista sindrómico, topográfico y etiológico.
Diagnóstico sindrómico: imprescindible descartar procesos clínicamente parecidos (Tabla
18.3).
Diagnóstico topográfico: basados en la exploración clínica neurológica, así como observación
del patrón respiratorio propio del coma, pruebas de imagen y electroencefalograma.
Diagnóstico etiológico: crucial para un correcto abordaje terapéutico. La presencia de signos
de meningismo y focalidad neurológica también ayudan a discernir la etiología más probable:
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