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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
El segundo problema con la identificación es realizar procedimientos equivocados o cirugías
en personas equivocadas o en sitios incorrectos.
En ambos los factores subyacentes más importantes son la comunicación y la actitud preventiva
de los profesionales al respecto.
Prevención de riesgos específicos
Se incluyen en este grupo un amplio abanico de situaciones como son: prevención de caídas
y reducción del daño. Inmovilización y contención física seguras, prevención de úlceras por
presión, prevención del tromboembolismo venoso, manejo de catéteres y tubos, bombas de
infusión, demoras diagnósticas y terapéuticas, etc.
Participación del paciente
El paciente es el máximo conocedor de su estado de salud por lo que pueden ayudar a identificar
riesgos y ayudar a solucionarlos; es, además, la última barrera que puede evitar que se
produzca un error. Hay que fomentar que se involucren en sus propios cuidados (diagnóstico,
tratamientos, etc).
Cultura de seguridad y liderazgo
Para que la seguridad clínica mejore es necesario que haya un equipo concienciado de la importancia
de la misma; es necesario crear una cultura de seguridad. En esta cultura debe crear
un ambiente de confianza para poder hablar de los problemas que surjan y así poder resolverlos,
sin miedo a represalias. Conocer que puede existir un problema y ser capaces de reconocerlo
es la única manera de afrontarlo y solucionarlo.
NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Los sistemas de notificación de EA están dirigidos a aprender de los errores y fallos que se
presentan en la práctica clínica habitual, disminuyendo así la probabilidad de que se repitan
en el futuro.
Para poder actuar sobre las amenazas en la seguridad del paciente, es necesario saber dónde
están éstas, por ello la notificación de EA es fundamental. Se estima que por cada EA grave
hay entre 10 y 30 eventos con lesiones menores y entre 300 y 600 incidentes sin daño; esto
es importante pues todos tienen una base casual común, por lo que el estudio de los eventos
menos graves es útil para los más graves.
El Ministerio de Sanidad y Política Social ha puesto en funcionamiento en el ámbito hospitalario
el “SiNASP” (sistema de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente). Los
eventos que se deben notificar son: incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron
al paciente, incidentes sin daño y EA.
Para que sea efectivo un sistema de notificación debe ser anónimo, voluntario, no punible,
confidencial y orientado al sistema.
Las etapas de un sistema de notificación son las siguientes:
Detección: cualquier profesional que detecte un incidente o EA puede (y debe) notificarlo.
No son aplicables en este sistema las infracciones graves con previsibles consecuencias legales
(acciones intencionadas o criminales, efecto de drogas, etc).
Clasificación: se realiza atendiendo a su gravedad (desde sin consecuencias hasta muerte o
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