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Historia clínica en Pediatría
HISTORIA CLÍNICA
EN PEDIATRÍA
Inmaculada Cabello García, Mª del Carmen Segoviano Lorenzo,
Begoña Losada Pinedo
Capítulo 160
La historia clínica constituye el documento fundamental y la base de la actuación médica. A
pesar del beneficio que han supuesto los avances tecnológicos en el proceso diagnóstico, una
historia y una exploración física adecuadas conforman las herramientas más importantes del
clínico.
TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Previo a la realización de la historia clínica
y la exploración física pormenorizada,
la atención debe comenzar
mediante su aplicación a cada paciente.
El triángulo de evaluación pediátrica
(Figura 160.1) nos da una impresión
general rápida del enfermo, tan sólo
utilizando la vista y el oído, lo que
permite establecer prioridades a la
hora de la atención médica. Evalúa el Figura 160.1. Triángulo de evaluación.
aspecto general (decaimiento, agitación,
tono muscular, lenguaje, llanto,…), la circulación (palidez cutánea, cianosis, piel
moteada,…) y la respiración (taquipnea, tiraje, quejido, aleteo nasal, disfonía, tos,…). Permite
una mayor objetividad al unificar la primera impresión que ofrece un paciente. La situación
del niño será más grave cuantos más lados del triángulo estén afectados.
Posteriormente se realizará, si procede, la estabilización inicial (ABCDE) acorde a su situación
clínica.
ANAMNESIS
La información depende casi completamente de los familiares del paciente; salvo en niños de
5 a 14 años, donde el clínico deberá prestar atención a los comentarios relevantes y, a menudo,
honestos realizados por el paciente.
Los elementos clave en la realización de una historia clínica adecuada son establecer una atmósfera
cálida, preguntar de manera que no se cree incomodidad y hablar de acuerdo al
nivel educacional del paciente y familiares. Es importante reseñar que la barrera lingüística es
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