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Lesiones de tobillo y pie Figura 127.3. Radiografía A-P de tobillo. Figura 127.4. Radiografía lateral de tobillo. Capítulo 127 l 1141
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS candidatos al tratamiento conservador las fracturas infrasindesmales distales y las fracturas transindesmales no desplazadas. Las fracturas de la porción posterior de la tibia (Volkmann) no requieren cirugía si afectan al 25% o menos de la articulación. En Urgencias, se deben inmovilizar con una férula suropédica posterior o con una bota corta de yeso, según el estado de las partes blandas; y aplicar las medidas generales. Revisar a las 2-3 semanas en consultas. En el caso de las fracturas del pilón tibial (tibia distal) requieren tratamiento quirúrgico, pueden precisar fijación externa de forma urgente y es recomendable la valoración por el traumatólogo más experimentado disponible. Si se inmoviliza con férula o yeso, debe ser inguinopédico. Las fracturas de tobillo pueden asociarse a lesiones osteocondrales del astrágalo, que suelen pasar desapercibidas en las radiografías si no se buscan de manera sistemática. En caso de perderse la congruencia de la articulación tibio-astragalina, estaríamos ante una luxación de tobillo. Es preciso hacer énfasis en la vigilancia del estado neurovascular distal a la lesión, y reducir de forma aguda la luxación. La maniobra habitual consiste en tracción axial, dorsiflexión entre neutro y 10º y rotación interna de aproximadamente 5º. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local y analgesia (opioides iv, p.ej.); o con un bloqueo regional, según disponibilidad. Se debe inmovilizar con una férula bivalva o bota corta de yeso y comprobándose la reducción mediante radiografías. Es inaceptable inmovilizar una articulación luxada. El tratamiento es siempre quirúrgico. FRACTURAS DE CALCÁNEO Lesiones de muy alta energía, no es rara la bilateralidad ni la asociación a otras lesiones (politraumatismos). Habitualmente secundaria una caída de una altura mayor de 2 m o un accidente de tráfico. El paciente está imposibilitado para la marcha, presenta edema del retropie, deformidad (valgo, plano) y dolor intenso a la exploración del talón. Se deben solicitar radiografías AP, laterales de pie y axial de calcáneo, en caso de duda comparar con las contralaterales. Puede ser de utilidad la TAC para decidir la modalidad terapéutica. Las indicaciones quirúrgicas en esta patología son controvertidas; sin embargo la actitud en Urgencias debe ser uso de medidas generales, aplicar un vendaje muy acolchado acompañado o no de una férula suropédica e ingresar para vigilancia de las partes blandas y tratamiento definitivo. FRACTURA-LUXACIÓN DE LISFRANC Pérdida de la congruencia de las articulaciones tarsometatarsianas desde la segunda cuña, por ruptura o avulsión del ligamento de Lisfranc, suelen asociarse fracturas de la base de los metatarsianos. Suele deberse a un traumatismo de alta energía y se presenta con edema, pie plano y equimosis plantar. Algunos pacientes toleran la carga. Se ha observado hasta un 50% de diagnóstico tardío de esta lesión. Radiológicamente, es sensible la pérdida de alineación de las corticales mediales de la segunda cuña y el segundo metatarsiano (Figura 127.5). La presencia de un fragmento óseo en el primer espacio intermetatarsiano es patognomónico. El tratamiento es quirúrgico urgente. Inmovilizar con una férula suropédica y aplicar las medidas generales hasta el momento de la intervención. 1142 l Capítulo 127
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Traumatismo ocular Grado III: se pu
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