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Alteraciones del equilibrio del sodio 1. Hipovolemia (VEC↓): pérdidas de agua y sodio. Causa más frecuente: • Pérdidas extrarrenales [Na (u) < 20 mEq/l y Osmu↑]. – Digestivas: vómitos o diarrea osmótica (lactulosa o malabsorción de carbohidratos). – Cutáneas: sudoración excesiva, grandes quemados. • Pérdidas renales [Na (u) > 20 mEq/l y Osmu Osmp]. – Diuresis postobstructiva. – Recuperación de fracaso renal agudo (FRA). – Diuresis osmótica con poliuria secundaria (glucosa, urea, manitol). – Diuréticos: tiazidas, furosemida (más frecuente asociado a hiponatremia). 2. Hipervolémica (VEC↑): por ganancia de Na y agua. • Ingesta de agua salada. • Exceso de mineralcorticoides. • Soluciones hipertónicas: bicarbonato iv, nutrición parenteral, preparados alimenticios infantiles. Diálisis con baño hipertónico. Salino hipertónico intraútero en inducción de aborto. 3. Euvolemia (VEC normal): por déficit de agua pura. • Pérdidas insensibles de agua: ejercicio físico, exposición solar. • Hipodipsia primaria: por lesión hipotalámica y que suele acompañarse de regulación osmótica anormal de la secreción de ADH (tumores, enfermedades granulomatosas, enfermedad vascular). • Hipernatremia esencial o “Reset osmostat”: defectos específicos de los osmorreceptores. Ésta no mejora con la ingesta forzada de agua. • Diabetes insípida (Osmu baja): alteración de la capacidad de concentración de orina, por un déficit de ADH por afectación hipotálamo-hipofisaria (diabetes insípida central) o resistencia de su acción a nivel tubular (diabetes insípida nefrogénica). Causas: – Diabetes insípida central: neurocirugía, postraumática, vascular, neoplasias, granulomas y encefalitis que afectan al eje hipotálamo-hipofisario, encefalopatía anóxica, idiopática. – Diabetes insípida nefrogénica: hereditaria, hipopotasemia, hipercalcemia, fármacos (litio, demeclociclina y fenilhidantoína), nefropatía intersticial, postobstrucción o recuperación de un FRA, mieloma, amiloidosis. Clínica Principalmente neurológica: alteración del nivel de consciencia, debilidad, irritabilidad, déficit neurológico focal y convulsiones, coma y muerte en los casos más graves. Hay riesgo de hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa. También puede haber poliuria, sed, polidipsia y síntomas y signos de hipovolemia. La gravedad de las manifestaciones dependerá de la rapidez de instauración (> o < 48 horas) y de la magnitud. Aproximación diagnóstica en urgencias • ANAMNESIS DETALLADA: falta de acceso al agua, sudoración importante, enfermedades concomitantes, fármacos recientes, traumatismos y cirugías previas, síntomas comentados previamente. • EXPLORACIÓN FÍSICA: signos de depleción de volumen (hipotensión, disminución de PVC, taquicardia, oligoanuria, disminución de peso). Estado neurológico y nivel de consciencia. Capítulo 110 l 987
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitaremos las mismas pruebas complementarias que en la hiponatremia. Diagnóstico etiológico Ver Figura 110.2. La causa de la hipernatremia suele ser fácilmente deducible de la historia clínica y el estado de hidratación en la exploración. Si a pesar de ello resulta confuso hay que evaluar la integridad del eje ADH-riñón midiendo la osmolaridad urinaria. a. Osmu > 700-800 mOsm/kg: respetados hipotálamo y función renal. • Na (u) < 25 mEq/l: depleción hídrica por pérdidas o falta de aporte. • Na (u) > 100 mEq/l: aportes de líquidos hipertónicos. b. Osmu < 300 mOsm/k: diabetes insípida: • DI Central: tras administrar DDAVP intranasal o vasopresina acuosa subcutánea, aumentaría la Osmu en al menos 50 mOsm/kg. • DI Nefrogénica: nulo efecto. VALORACIÓN DEL VEC AUMENTADO NORMAL O DISMINUIDO Soluciones hipertónicas Nutrición parenteral Ahogamiento en agua salada Osmolaridad urinaria > 700-800 mOsm/kg Depleción hídrica Falta de aporte Hipodipsia primaria Aumento de pérdidas insensibles 300-700 mOsm/kg Diuresis osmótica Formas parciales de diabetes insípida Diuréticos Diuresis postobstructiva < 300 mOsm/kg Diabetes insípida Respuesta renal a la desmopresina Sí No Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica Figura 110.2. Diagnóstico etiológico de la hipernatremia. 988 l Capítulo 110
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INTRODUCCIÓN Supone para mí una i
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