Cuestionario Para Escleroterapia Fecha - Elmhurst Dermatology
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6. Esta desarrollando venas nuevas<br />
7. Sus venas actuales estan creciendo<br />
No Yes<br />
8. Favor de indicar cual de los siguientes problemas ha tenido:<br />
Pierna Pierna Por Cuantos<br />
Derecha Izquierda Años<br />
a. Dolor en<br />
Extremidades Inferiores<br />
Muslo<br />
Pantorrilla<br />
Pierna<br />
Pie<br />
b. Inflamacion de las piernas<br />
c. Problemas de la piel o ulceras<br />
9. Si usted ha experimentado dolor en sus extremidades inferiores conteste lo siguiente :<br />
a. El dolor es agrabado por: No Yes<br />
Largos periodos de permanecer parado<br />
Calor<br />
Periodos Menstruales<br />
Ejercitar y/o Caminar<br />
Medicamentos<br />
Relaciones Sexuales<br />
b. El dolor es aliviado por:<br />
Elevar sus extremidades<br />
Medias Elasticas<br />
Ejercitar y/o Caminar<br />
c. Indique tipo de dolor:<br />
Dolor en Descanso<br />
Calmbres en Descanso<br />
Calambres Nocturnos<br />
Cansancio<br />
Piernas Pesadas<br />
Dolor en areas especificas: __________________<br />
Entumecimiento<br />
Sensacion de Ardor<br />
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