La sociedad civil en la planificación, implementación y monitoreo de ...

ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL
LA EFICACIA DE LA AYUDA
PROGRESO Y STATU QUO DE LAAPROPIACIÓN DEMOCRÁTICA Y LA PARTICIPACIÓN
SIGNIFICATIVA DE LA SOCIEDAD CIVIL EN EL SECTOR DE LA SALUD

2
AGRADECIMIENTOS
Acción por la Salud Global quiere agradecer a
todos aquellos que han contribuido a este
informe, incluidos nuestros consultores
Madhusudan Sharma Subedi (Nepal), Elias
Salvador Ainadine (Mozambique) y Roxana
María Rodríguez (El Salvador), así como a la
sociedad civil y a los representantes del
gobierno y la administración de salud de
Nepal, El Salvador y Mozambique que
accedieron a entrevistarse.
Este informe ha sido producido por Acción
por la Salud Global y escrito por Alice
Schmidt, consultora.
Publicado en julio de 2011.
ÍNDICE
RESUMEN EJECUTIVO: 3
CONTEXTO E INTRODUCCIÓN: 4
OBJETIVO Y METODOLOGÍA: 5
1ª PARTE: PARTICIPACIÓN DE LAS OSC PARA
MEJORAR LA EFICACIA DE LA AYUDA: 5
2ª PARTE: ANÁLISIS Y COMPARACIÓN DE
ESTUDIOS DE CASO ENTRE EL SALVADOR,
MOZAMBIQUE Y NEPAL: 8
EL SALVADOR: 8
MOZAMBIQUE: 10
NEPAL: 13
OTROS PAÍSES: 15
EJEMPLOS DE BUENAS PRÁCTICAS: 16
3ª PARTE: COMPARACIONES ENTRE PAÍSES
Y CONCLUSIONES: 18
RECOMENDACIONES Y LECCIONES
APRENDIDAS: 20
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS: 22
Imagen de portada: ActionAid
Imagen de contraportada: DSW
Imagen: DSW
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LA EFICACIA DE LA AYUDA
3
RESUMEN EJECUTIVO
La apropiación es el primero de los principios
establecidos en la Declaración de París sobre la
Eficacia de la Ayuda. La apropiación democrática
de los procesos de desarrollo ha de implicar a
miembros del parlamento, sociedad civil y sector
privado. Sin embargo, en la práctica, el principio
de apropiación es interpretado únicamente como
apropiación ‘por parte del gobierno’ con
demasiada frecuencia. A partir de tres estudios de
caso y del análisis de bibliografía adicional, el
presente informe ofrece una perspectiva global de
los últimos progresos y el statu quo de la
participación de la sociedad civil en los procesos
de desarrollo.
La participación de la sociedad civil en las
políticas de desarrollo es importante por diversos
motivos: la sociedad civil puede, por ejemplo,
actuar como un mecanismo de control y equilibrio,
aumentar la rendición de cuentas y la
transparencia del gobierno mediante una vigilancia
constante, o representar a la población en
situaciones de pobreza o marginalidad.
En la Declaración de París de 2005, y tres años
más tarde en la Agenda para la Acción de Accra,
los gobiernos se comprometieron a “fomentar la
participación de la sociedad civil” en la
coordinación de la ayuda y a "profundizar su
involucración con las organizaciones de la
sociedad civil (OSC) como actores de desarrollo
independientes con derechos propios cuyos
esfuerzos complementan aquellos del gobierno y
el sector privado”. En otras palabras, gobiernos y
donantes acordaron apoyar inclusivos procesos de
consulta durante el desarrollo y la implementación
de estrategias nacionales de lucha contra la
pobreza y reconocieron que los actores de la
sociedad civil tienen un papel legítimo que
desempeñar en el diseño y la implementación de
los planes nacionales de salud
Como resultado, se han realizado esfuerzos
importantes para invitar a la sociedad civil a tales
procesos de consulta. En términos generales
puede decirse que ha aumentado la participación
de la sociedad civil, punto en el que coinciden
gobiernos, donantes y la propia sociedad civil. No
obstante, a pesar de estas mejoras cuantitativas
corroboradas por una serie de informes recientes,
no existen pruebas concluyentes que demuestren
que el aumento de participación va acompañado
de un progreso cualitativo. Hasta ahora sólo se
han dado casos puntuales que, con todo, permiten
albergar cierto optimismo. Sin embargo, en la
mayoría de países todavía hay margen para
mejorar la participación de la sociedad civil y para
que más socios del desarrollo apoyen una
participación más significativa.
El Salvador cuenta con varios mecanismos formales
para la participación de la sociedad civil. En 2010,
por ejemplo, se creó el Foro Nacional de Salud para
implementar decisiones consensuales en el
desarrollo de un sistema sanitario nacional basado
en los principios del Derecho a la Salud: cobertura
universal, inclusión, calidad y participación civil. Se
están llevando a cabo grandes esfuerzos para
representar los intereses regionales
adecuadamente, con el resultado de que todos los
niveles de OSC se sienten representados
correctamente. Muchas OSC han recibido formación
en incidencia política y parece que las opiniones de
la sociedad civil están viéndose reflejadas de forma
adecuada en la mayoría de las principales políticas
de salud. No obstante, la sociedad civil de El
Salvador se ve enfrentada a una polarización debido
a la afiliación política así como a actitudes
defensivas y recelosas hacia las OSC por parte de
los gobiernos.
En Mozambique, por su parte, el principal
mecanismo de coordinación en salud no tiene en
cuenta a la sociedad civil. A pesar de ello, ya en el
2003 el Gobierno creó un Observatorio para el
Desarrollo como mecanismo permanente para
atender los intereses y las aspiraciones de las
organizaciones de la sociedad civil. Actualmente el
Observatorio ha sido instaurado en todas las
provincias, asegurando así una representación
regional. Sin embargo, no todas las OSC se
sienten representadas correctamente y hay quien
dice que tanto los gobiernos como los donantes
tienden a invitar únicamente a un reducido y
determinado grupo de organizaciones a las
consultas. Además, ni siquiera estos
‘sospechosos habituales’ parecen estar conformes
con su influencia sobre el rendimiento y los
resultados de los procesos de consulta. El
carácter en cierto modo antagonista de la relación
entre el Gobierno y la sociedad civil da a entender
que los espacios creados para la participación de
ésta no siempre son utilizados al máximo.
En el caso de Nepal, se trata de una sociedad civil
muy diversa y, al parecer, especialmente difícil de
coordinar. Ni la propia sociedad civil ni el Gobierno
o los socios del desarrollo parecen hacer ningún
verdadero esfuerzo para mejorar la representación
sistemática regional o de cualquier otro tipo en los
procesos de consulta nacionales. Mientras que
para la Revisión Anual Conjunta sí se reúnen todos
los socios, incluida la sociedad civil, estos
encuentros no dan muchas opciones a la sociedad
civil para compartir y discutir sus puntos de vista.
A pesar de estas constricciones, los intereses de

4 LA EFICACIA DE LA AYUDA
la población en situación de marginalidad o en
zonas aisladas sí parecen estar bien reflejados en
las políticas de salud pública, y el acceso a la
atención primaria en salud ha mejorado en los
últimos años.
En la mayoría de países, la participación
significativa de la sociedad civil suele enfrentarse a
obstáculos comunes como son la falta de
mecanismos multisectoriales que involucren a la
sociedad civil de manera formal y sistemática
(sobre todo a las OSC nacionales y locales), los
débiles esfuerzos para reconocer y representar la
diversidad de la sociedad civil a la hora de
seleccionar los participantes para los procesos de
consulta, un cierto grado de desconfianza entre el
gobierno y la sociedad civil, la limitación de la
capacidad de la sociedad civil para participar en
procesos políticos, y el desequilibrio en la balanza
de poder entre gobierno, donantes y sociedad
civil. No obstante, en otros países se aplican
buenas prácticas que pueden adaptarse y
utilizarse en otros contextos: desde el Foro
Nacional de Salud de El Salvador hasta el
Observatorio para el Desarrollo de Mozambique o
el sistema de recogida de datos de Nepal, que
ofrece información clasificada por sexo, edad,
casta, etnia e identidad regional.
Garantizar una participación significativa de la
sociedad civil en los procesos políticos y de
planificación no es tarea fácil, debido en gran
parte a la inmensa diversidad inherente en el
concepto de sociedad civil. A pesar de ello, con
una voluntad política fuerte pueden superarse
obstáculos prácticos y compartirse los frutos de
un desarrollo acelerado y mejorado.
sistema democrático, en especial a aquellas
“partes interesadas en la rendición de cuentas a
nivel nacional” como la sociedad civil y los
miembros del parlamento. No obstante, en la
práctica, el principio de apropiación ‘nacional’ se
interpreta con demasiada frecuencia en sentido
estrecho como apropiación ‘gubernamental’, es
decir, guiada por las prioridades del Ministerio de
Finanzas. Una amplia apropiación democrática
requiere la participación de todas las partes
interesadas, incluidos la sociedad civil, los medios
de comunicación, las comunidades, los
proveedores de servicios, el parlamento, los
ministerios competentes y las estructuras de
gobierno locales 1 .
El Equipo de Trabajo en Salud como Sector
Indicador de la Eficacia de la Ayuda es un foro
internacional e informal en el que participan ONG,
países en desarrollo y especialistas en eficacia de
la ayuda y salud de instituciones multilaterales y
agencias bilaterales de desarrollo. Su misión es
aportar ejemplos concretos de progreso y señalar
cuellos de botella pendientes en la
implementación de la Declaración de París y la
Agenda para la Acción de Accra en el sector de la
salud al Grupo de Trabajo sobre la Eficacia de la
Ayuda de la OCDE 2 . Las conclusiones acerca de
los progresos de la eficacia de la ayuda, incluida la
apropiación democrática, serán discutidos en el
Cuarto Foro de Alto Nivel sobre la Eficacia de la
Ayuda que se celebrará en Busan, Korea del Sur,
del 29 de noviembre al 1 de diciembre de 2011. Al
final del Foro se preparará un informe final
centrado en los avances en la implementación de
los principios de la Declaración de París, con una
atención especial a las situaciones de cada país 3 .
CONTEXTO E
INTRODUCCIÓN
La apropiación es el primero de los principios
establecido en la Declaración de París sobre la
Eficacia de la Ayuda. Cabe destacar que el
concepto de la apropiación democrática de los
procesos de desarrollo por parte de países socios
no está limitado a los gobiernos socios. Por el
contrario, implica a otros actores clave de un
Imágen: DSW
1 Véase OECD/DAC (2008)
2 Véase el sitio web de la OECD http://www.oecd.org/document/55/0,3746,en_2649_3236398_42070263_1_1_1_1,00.html
3 Otros debates se concentrarán en la contribución de la eficacia de la ayuda para alcanzar mejores resultados en salud, en el análisis del papel de China,
Brasil, India y Rusia en el sector de la salud en los países socios, o en el papel de la ayuda en el apoyo de una contribución eficaz del sector privado al
sector de la salud en el África subsahariana (sitio web de la OCDE).
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LA EFICACIA DE LA AYUDA
5
OBJETIVO Y
METODOLOGÍA
El objetivo de este informe es contribuir al debate
durante la preparación del Cuarto Foro de Alto Nivel
sobre la Eficacia de la Ayuda, compartir las lecciones
aprendidas y modelos de buenas prácticas,
especialmente en el sector de la salud, y, de este
modo, influenciar a los gobiernos de los países
donantes y receptores así como a la propia sociedad
civil para que continúen trabajando en hacer que la
apropiación democrática y la eficacia de la ayuda
sean una realidad.
El presente informe ha sido preparado a partir del
análisis de diversos documentos sobre la eficacia de
la ayuda en salud, en particular de los publicados por
Acción por la Salud Global (ApSG) y la Fundación
Alemana para la Población Mundial (DSW, por sus
siglas en alemán) 4 . También se basa, entre otros, en
el informe más reciente de IHP+ Results 5 así como
en los informes de la Evaluación conjunta de planes
nacionales (JANS, por sus siglas en inglés) sobre
Etiopía, Ghana, Uganda y Vietnam.
Tras ofrecer una perspectiva global del concepto y
los beneficios de la participación de la sociedad civil,
en la primera parte del informe se expone el principio
de apropiación nacional según fue establecido en la
Declaración de París y perfilado en la Agenda para la
Acción de Accra. En la segunda parte se presenta la
situación de El Salvador, Mozambique y Nepal como
estudios de caso y se analiza la participación de
estos países a la luz de sus logros, retos y lecciones
aprendidas. Esta sección también ofrece una visión
general de ejemplos de buenas prácticas en El
Salvador, Mozambique, Nepal y otros países. En la
tercera parte se comparan los tres estudios de caso
y se trazan paralelismos y conclusiones significativas
generales para el desarrollo de los países. Para
terminar, se presentan recomendaciones para la
mejora de la participación de la sociedad civil y de la
apropiación democrática.
1ª PARTE: PARTICIPACIÓN
DE LAS OSC PARA
MEJORAR LA EFICACIA DE
LA AYUDA
DEFINICIÓN DE SOCIEDAD CIVIL
La sociedad civil ha sido definida de distintos
modos, hecho que refleja la verdadera diversidad de
las organizaciones de la sociedad civil (OSC) a la vez
que deja entender las dificultades de ofrecer una
definición exhaustiva pero concreta y útil de este
concepto.
Ciertos aspectos clave y líneas de debate convierten
la tarea de definir el concepto de sociedad civil en un
reto y tienen implicaciones prácticas en la eficacia de
la ayuda. Por ejemplo, los gobiernos de los países
donantes y receptores a menudo se muestran reacios
a la hora de reconocer el papel que los actores de la
sociedad civil, incluidas las organizaciones de base
comunitaria (OBC), pueden llevar a cabo en los
procesos de toma de decisiones a nivel nacional. Al
mismo tiempo, estos gobiernos han empezado a
reconocer que los actores de la sociedad civil tienen
un papel legítimo que desempeñar en el diseño y la
implementación de los planes nacionales de salud y a
la hora de exigir a todos los socios involucrados la
obtención de resultados y la mejora de la situación de
la salud. Otro aspecto fundamental es la falta de
claridad respecto a quién representa a quién dentro
de la comunidad en desarrollo. El principal reto en
este aspecto es encontrar el modo de ampliar y
reforzar la participación de los actores de la sociedad
civil en decisiones nacionales para poder garantizar
su contribución significativa al desarrollo de los planes
nacionales de salud.
La definición de sociedad civil que aporta el Centro
de Estudios para la Sociedad Civil de la Escuela de
Economía de Londres ilustra las múltiples
complejidades del concepto y subraya la brecha
entre los objetivos y la realidad:
“La sociedad civil se refiere al foro donde se
manifiesta, exenta de coacciones, la acción colectiva
en torno a intereses, objetivos y valores compartidos.
En teoría, sus formas institucionales son diferentes
de las del Estado, la familia y el mercado, aunque, en
la práctica, los límites entre el Estado, la sociedad
civil, la familia y el mercado suelen ser complejos,
difusos y negociados. Comúnmente, la sociedad civil
abarca una multiplicidad de espacios, agentes y
formas institucionales, con grados diversos de
estructuración, autonomía y poder […].”
4 Documentos disponibles en www.actionforglobalhealth.eu y
www.dsw-brussels.org
5 Véase el sitio web http://www.ihpresult.net
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6 LA EFICACIA DE LA AYUDA
Un informe reciente de ApSG nos aporta una
definición más concisa y práctica, según la cual la
sociedad civil corresponde a "el conjunto de actores
que forman un canal de comunicación entre los
ciudadanos y su gobierno, como son las ONG, los
grupos comunitarios, los sindicatos o las
organizaciones religiosas” 6 . El presente informe se
centra en organizaciones de la sociedad civil de
todas las formas y tamaños en el ‘Sur’ global y utiliza
la definición de sociedad civil de ApSG.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA PARTICIPACIÓN
DE LA SOCIEDAD CIVIL
Existen varias razones por las cuales la participación
de la sociedad civil es importante en los procesos de
desarrollo. Garantizar la voz de aquellos a quienes se
supone que beneficiarán los procesos de desarrollo,
es decir, los ‘clientes del desarrollo’, es un fin en sí
mismo. Además, implicar a la sociedad civil puede
mejorar la eficacia de la ayuda de diversas maneras:
■
■
■
■
■
■
■
Las perspectivas de los grupos vulnerables y
las comunidades llegan a debate de primera
mano en lugar de a través de numerosos
intermediarios.
Las OSC tienen acceso a las poblaciones más
vulnerables, a aquellas en situación de
marginalidad y a las de difícil acceso, por lo que
pueden representar intereses que de otro modo
suelen ignorarse con demasiada facilidad.
Los grupos de sociedad civil pueden contribuir
a aumentar la transparencia y rendición de
cuentas del gobierno vigilando los mecanismos
de rendición de cuentas.
La sociedad civil puede pedir cuentas a los
donantes para controlar una utilización eficaz
de la ayuda para desarrollo.
Las estrategias y planes nacionales de salud se
benefician de la perspectiva de los
beneficiarios, siendo así más apropiadas,
realistas y eficaces.
La participación de la comunidad en el diseño
de programas y la toma de decisiones puede
llegar a desempeñar un papel significativo en la
consecución de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) 7 .
La sociedad civil puede unir a los gobiernos
receptores, los donantes y las comunidades,
promoviendo así la discusión abierta y una
mayor participación política
■
■
■
■
El principio de democracia necesita de un
sistema que permita los controles y equilibrios
que pueden aportar distintos actores como son
los parlamentos, la sociedad civil o los medios
de comunicación, entre otros.
Las OSC son importantes proveedores de
servicios en el sector de la salud y por lo tanto
‘implementadores’ de ayuda, especialmente en
zonas aisladas o en situación de marginalidad.
Las OSC pueden “desarrollar una opinión
pública informada en materia de salud y un
cambio de postura social” 8 .
Las OSC contribuyen a concienciar a la
población y a difundir información sobre los
derechos de los ciudadanos y otros Derechos
Humanos.
La sociedad civil tiene una larga historia de
compromiso con el sector salud, especialmente
como respuesta a la inacción gubernamental. La
Declaración de Alma-Ata fue un hito para el
reconocimiento de la importancia que tiene para la
atención primaria la participación de la población en
los sistemas de salud, y del papel que juega en la
mejora de la salud una acción social coordinada.
Actualmente, en muchos países en desarrollo la
sociedad civil se sigue encargando de suministrar
una parte importante de la atención en salud,
incluidas las organizaciones no gubernamentales
(ONG) y las organizaciones de base comunitaria
(OBC). Por ejemplo, entre un 30% y un 40% de la
vacunación rutinaria en Camboya corre a cargo de
OSC. Este porcentaje aumenta hasta un 40% para
Ghana, Uganda y Tanzania, y alcanza el 45-65% en
el norte de Kenia 9 .
Imágen: DSW
6 ApSG 2011
7 Véase por ejemplo en ApSG 2011 la cita de S. Commins, Community participation in Service Delivery and Accountability, 2007. Véase también WHO,
Strategic Alliances: The role of civil society in health, 2001.
8 ApSG 2011
9 Bass 2006
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LA EFICACIA DE LA AYUDA
7
¿QUÉ DECISIONES SE TOMARON EN PARÍS Y
ACCRA
La apropiación es el primero de los cinco principios
establecidos en 2005 en la Declaración de París
sobre la Eficacia de la Ayuda, firmada por casi todos
los donantes del CAD-OCDE y más de 60 gobiernos
de países en desarrollo 10 . El cuadro a continuación
esquematiza el contenido del texto:
APROPIACIÓN: LOS PAÍSES SOCIOS
EJERCEN UN LIDERAZGO EFECTIVO SOBRE
SUS POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS DE
DESARROLLO Y COORDINAN LAS ACCIONES
DE DESARROLLO.
Los países socios se comprometen a:
■
■
■
Ejercer su liderazgo desarrollando e
implementando sus propias estrategias
nacionales de desarrollo por medio de
amplios procesos consultivos.
Traducir estas estrategias de desarrollo
nacional en programas operativos
prioritarios orientados a los resultados de
acuerdo con los marcos de gasto a medio
plazo y los presupuestos anuales
Dirigir la coordinación de la ayuda en todos
los ámbitos, así como los otros recursos del
desarrollo, en diálogo con los donantes y
fomentando la participación de la sociedad
civil y del sector privado.
Los donantes se comprometen a:
■
Respetar el liderazgo de los países socios y
ayudar a reforzar su capacidad para
utilizarlo.
La Declaración de París exigía explícitamente llevar a
cabo ‘amplios procesos de consulta’ en la
formulación de estrategias nacionales de desarrollo
y alentaba a los gobiernos no sólo a dialogar con los
donantes, sino también a fomentar la participación
de la sociedad civil.
En la Agenda para la Acción de Accra de 2008 para
acelerar y profundizar la aplicación de la Declaración
de París se incluyó la siguiente declaración para
demostrar la importancia del principio de
apropiación y explicar con mayor detalle el
concepto, ampliándolo incluso más explícitamente
hacia una ‘apropiación democrática de base amplia’
que enfatice la participación de los miembros del
parlamento, la sociedad civil y otros actores:
REFORZAR LA APROPIACIÓN NACIONAL
Los países en desarrollo determinan e
implementan sus políticas de desarrollo para
alcanzar sus propios objetivos económicos,
sociales y medioambientales. En la Declaración
de París coincidimos en que ésta sería nuestra
primera prioridad. Hoy, estamos preparando el
terreno para hacer realidad este propósito.
AMPLIAREMOS EL DIÁLOGO POLÍTICO
SOBRE EL DESARROLLO A NIVEL DE PAÍS
Participaremos en un diálogo abierto e inclusivo
sobre políticas de desarrollo. Reconocemos el
papel fundamental y la responsabilidad de los
parlamentos a la hora de garantizar la
apropiación nacional de los procesos de
desarrollo. Para alcanzar este objetivo
tomaremos las siguientes medidas:
■ Los gobiernos de los países en desarrollo
trabajarán más estrechamente con los
parlamentos y las autoridades locales en la
preparación, implementación y control de
políticas y planes nacionales de desarrollo.
Asimismo colaborarán con las
organizaciones de la sociedad civil.
■ Los donantes respaldarán las iniciativas
para aumentar la capacidad de todos los
actores involucrados en el desarrollo
—parlamentos, gobiernos centrales y
locales, OSC, institutos de investigación,
medios y el sector privado— para asumir
una función activa en el diálogo sobre
políticas de desarrollo y sobre el papel de la
ayuda en la contribución a los objetivos de
desarrollo nacionales.
■ Los países en desarrollo y los donantes se
asegurarán de que sus políticas y
programas de desarrollo sean diseñados e
implementados de acuerdo con sus
compromisos internacionales en materia de
igualdad de género, Derechos Humanos,
discapacidad y sostenibilidad
medioambiental.
PROFUNDIZAREMOS NUESTRA
COLABORACIÓN CON LAS ORGANIZACIONES
DE LA SOCIEDAD CIVILS
Profundizaremos nuestra colaboración con las
OSC en cuanto a actores independientes por
derecho propio en el ámbito del desarrollo cuyas
iniciativas complementan las de los gobiernos y
el sector privado. Para nosotros también es
importante que las contribuciones de las
organizaciones de la sociedad civil alcancen su
máximo potencial. A tal fin:
10 Véase el sitio web de la OCDE para la lista de signatarios así como los textos íntegros de la Declaración de París y la Agenda para la Acción de Accra.
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8 LA EFICACIA DE LA AYUDA
■
■
■
Invitamos a las OSC a reflexionar sobre
cómo pueden aplicar los principios de la
Declaración de París sobre la eficacia de la
ayuda desde su perspectiva particular.
Agradecemos la propuesta de las OSC de
colaborar en un proceso de varios
participantes dirigido por ellas mismas
destinado a promover la eficacia de las
OSC en relación con el desarrollo. En el
contexto de ese proceso, trataremos de i)
mejorar la coordinación entre las iniciativas
de las OSC y los programas de gobierno, ii)
mejorar la rendición de cuentas para
resultados de las organizaciones y iii)
mejorar la información sobre las actividades
de las OSC.
Trabajaremos con las OSC a fin de generar
condiciones más propicias para maximizar
sus contribuciones al desarrollo.
En otras palabras, el Tercer Foro de Alto Nivel de
Accra supuso un paso decisivo en los esfuerzos para
realzar la importancia de la participación de la
sociedad civil en los procesos de ayuda y toma de
decisiones. Fue necesario reconocer que los actores
de la sociedad civil cumplen un papel legítimo en el
diseño y la implementación de los planes nacionales
de salud, y a la hora de exigir la obtención de
resultados y la mejora de la situación de salud a
todos los socios involucrados. Los donantes se
comprometieron a apoyar este proceso fortaleciendo
la capacidad de los países en desarrollo para ejercer
su liderazgo y el papel de las OSC para participar
activamente como “actores independientes con
derecho propio en el ámbito del desarrollo”.
AVANCES RECIENTES
La Comisión Europea está trabajando en una
comunicación sobre la importancia de la
participación de la sociedad civil en los procesos de
toma de decisiones y elaborando una nueva guía
para el Diálogo Político en el sector salud que incluye
un capítulo sobre liderazgo inclusivo. El objetivo de
esta publicación es poner a disposición de los
responsables y representantes de la UE la
información y los conocimientos que necesitan para
establecer diálogo y negociaciones políticas a nivel
regional, nacional e internacional que respeten y
promuevan los ‘valores’ sobre salud global
acordados por la UE y los Estados Miembros 11 . Sin
embargo, por el momento se ha observado una falta
de transparencia en este proceso.
2ª PARTE: ANÁLISIS Y
COMPARACIÓN DE
ESTUDIOS DE CASO
ENTRE EL SALVADOR,
MOZAMBIQUE Y NEPAL
Esta sección introduce y analiza la participación de
la sociedad civil en los procesos de políticas de
salud en El Salvador, Mozambique y Nepal. Tras una
perspectiva general del entorno de las distintas
políticas de salud en cada país, se resumen los
logros, retos y lecciones aprendidas.
El Salvador 12
Clasificado como país de renta media, El Salvador
ha visto disminuir los flujos de ayuda año tras año
desde su regreso a la democracia hace dos
décadas. La Ayuda Oficial al Desarrollo ronda
actualmente el 1,7 % del PIB y sigue disminuyendo.
En este contexto, el Gobierno reconoce la
importancia de aumentar la eficacia de la ayuda para
aprovechar al máximo los escasos recursos. El
Salvador no se contó entre los signatarios de la
Declaración de París para la Eficacia de la Ayuda
hasta el año 2009, poco antes de un cambio
histórico en el gobierno que puso fin a los 17 años de
mandato de la Alianza Republicana Nacionalista.
El nuevo Plan de Desarrollo quinquenal 2010-2014
fue lanzado en junio de 2010. En él, el Gobierno
establece 10 áreas prioritarias que incluyen la
reducción de la pobreza y la promoción de la
participación social en los procesos de elaboración
de políticas. Asimismo, elabora una previsión de diez
prioridades para el año 2024. El sector de la salud de
El Salvador se ha caracterizado por una grave
fragmentación: en lugar de un único marco
estratégico, el país contaba con una gran variedad de
programas de salud con poca o ninguna coherencia
entre ellos. La estructura organizativa del Ministerio
de Salud también reflejaba está fragmentación.
Imágen: DSW
11 ApSG 2011
12 Esta sección está basada en entrevistas realizadas en 2011 arepresentantes de la sociedad civil y hace referencia al informe sobre El Salvador de
ApSG/DSW.
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LA EFICACIA DE LA AYUDA
9
Sobre papel, el nuevo Gobierno se ha comprometido
a establecer mecanismos fuertes de apoyo a la
participación de actores no estatales. En el año 2009
se elaboró una política nacional para la participación
social en el sector de la salud, aunque todavía no ha
entrado en vigor. No obstante, durante los últimos
años se han creado o reforzado una serie de
mecanismos de participación. Se estableció, por
ejemplo, un comité intersectorial (CISALUD) como
órgano de consulta para los procesos de elaboración
de políticas formado por representantes del Gobierno,
la sociedad civil y otros actores importantes.
Entre otras áreas relevantes para la participación de
la población en la salud, la política de salud del
Gobierno para 2009-2014 incluye la creación de un
Foro Nacional de Salud (FNS) para implementar
decisiones consensuales en el desarrollo de un
sistema sanitario nacional basado en los principios
del Derecho a la Salud, cobertura universal,
inclusión, calidad y participación civil. El Foro fue
establecido en mayo de 2010 después de un
encuentro en el que 3.000 participantes de todo el
país se reunieron en la capital para participar en el
debate “Construyendo la Participación Social en
Salud” 13 . La estructura del Foro está basada en un
comité organizador nacional y en una estructura
regional permanente para facilitar la realización de
actividades. En una entrevista para el informe sobre
la eficacia de la ayuda en El Salvador de DSW y
ApSG, un representante del Ministerio de Salud
(MdS) declaró que esperan que la consulta a este
órgano llegué a ser una precondición obligatoria a la
hora de establecer nuevas políticas en el sector
salud, garantizando así que los actores no estatales
puedan ejercer eficazmente su función de control de
las políticas. Sin embargo, todavía es necesario
establecer términos de referencia claros, normas de
ingreso como miembro en el foro, así como
procedimientos de trabajo y un reglamento de
consulta.
LOGROS
■
■
Un documento titulado “Compromisos para una
agenda nacional de eficacia de la ayuda”
contiene una serie de acuerdos para la
implementación de los principios de la
Declaración de París y la Agenda para la Acción
de Accra en El Salvador. Este documento se
desarrolló a partir de varios días de trabajo de
consulta con distintos actores, entre ellos
instituciones del Gobierno, la sociedad civil,
ONG internacionales y socios para el desarrollo.
La sociedad civil participó en un amplio
proceso de consulta en el desarrollo de las
■
■
■
■
políticas de salud pública. El documento final
“Construyendo esperanza” parece reflejar
adecuadamente las opiniones de la sociedad
civil. Asimismo, las opiniones de la OSC
también fueron reflejadas en la política nacional
sobre drogas, el proyecto de ley sobre
medicamentos y el plan de reforma de la salud.
El Foro Nacional de Salud tiene una estructura
sólida para la representación regional, con
comités municipales propios en cada una de
las 262 municipalidades de El Salvador. Las
organizaciones que participan en el foro
nacional se preparan en profundidad, incluso
mediante consultas a sus propios ciudadanos.
Como resultado, las organizaciones
participantes se sienten representadas
correctamente y confían en que están
contribuyendo a producir un cambio.
La calidad de las relaciones entre las OSC y las
autoridades locales ha resultado en diversas
iniciativas conjuntas con éxito, como por
ejemplo la Iniciativa Conjunta para la
Elaboración de Políticas Municipales para los
Derechos de Niñas, Infantes, Adolescentes y
Jóvenes, o la Normativa Municipal de
Lactancia Materna.
Muchas de las OSC participan de algún modo y
según su campo de trabajo en capacitaciones
en incidencia política o liderazgo financiadas por
los donantes, fortaleciendo así su capacidad
para participar en procesos con múltiples
actores. En general, estas formaciones son
evaluadas positivamente.
Recientemente, el MdS ha instaurado un
mecanismo en su sitio web mediante el cual
los ciudadanos pueden enviar sus quejas
cuando consideren que ha sido violado su
Derecho a la Salud 14 . La eficacia de este
mecanismo todavía está por ver.
RETOS
■
■
La sociedad civil está fragmentada y polarizada
debido a la afiliación política. Mientras que el
Foro Nacional de Salud puede absorber parte
de la fricción que esto genera, se trata de una
cuestión suficientemente importante como
para que el Gobierno, los donantes y la propia
sociedad civil se ocupen de ella activa y
permanente
Los procesos de consulta, ya sean guiados por
el Gobierno o por los donantes, suelen
involucrar siempre a los mismos actores en
lugar de a una parte más amplia de la sociedad
civil. Por ejemplo, la Delegación de la UE
afirma que consulta regularmente a la sociedad
civil para proyectos temáticos y estrategias
nacionales, pero los representantes de la
sociedad civil niegan haber participado en
estos procesos. Esto indica una falta de
diversidad en los actores consultados 15 .
13 Para más información, véase www.phmovement.org/es/node/2917 .
14 Véase www.salud.gob.sv
15 Véase el informe sobre El Salvador de ApSG/DSW
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

10 LA EFICACIA DE LA AYUDA
■
■
■
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Existe una visión general de que los
trabajadores del MdS se oponen a la
participación de la sociedad civil. Muchas OSC
están convencidas de que los responsables del
Gobierno ven a la sociedad civil como una
amenaza para su prestigio y que, como
resultado, “no tienen el mínimo interés” en
trabajar con ella 16 . Para muchos, la rivalidad
entre el MdS y las OSC en el área de prestación
de servicios es una consecuencia de la
condicionalidad impuesta por el Banco
Mundial para aumentar la importancia del
papel de las OSC.
Otro de los retos clave es la falta de
reconocimiento del valor añadido que las OSC
pueden aportar a los procesos de elaboración
de políticas. Además, las instituciones públicas
cuentan con poco apoyo por parte de la
población, lo que genera desconfianza y falta
de interés en la participación activa por parte
de la sociedad civil.
Los donantes y el Gobierno dan un trato muy
diferente a las ONG internacionales (OING), las
ONG locales y las OBC. Esto resulta en
numerosas implicaciones prácticas, que afectan
entre otros a la asignación de recursos, el
suministro de información y la participación en
los procesos de consulta. En general, las OBC
siguen siendo excluidas de estos procesos y
no se las considera como socios igualitarios.
Ninguna de las personas entrevistadas
considera que la sociedad civil tenga acceso a
información sobre la ayuda. Cabe plantearse si
la falta de transparencia de los procesos de
consulta del Gobierno, junto con la
incertidumbre acerca de las opciones que tiene
la sociedad civil de participar en un examen
presupuestario del gasto público, no sólo
ponen en duda la capacidad de ésta de
involucrarse significativamente, sino que
también contribuyen a generar desconfianza
frente al Gobierno 17 .
LECCIONES APRENDIDAS Y
RECOMENDACIONES
■
Unificar los esfuerzos de la sociedad civil hacia
un aumento de la motivación y la participación
de las organizaciones comunitarias a lo ancho
de todo el país es fundamental y, como
demuestra el éxito del Foro Nacional de Salud,
también posible. No obstante, es necesario
trabajar más en la calidad y la solidez de las
relaciones entre OING, ONG locales, OBC,
autoridades locales y miembros del parlamento
para mejorar su función como alianzas. Así
pues, los donantes deberían procurar apoyar la
■
■
■
consolidación de asociaciones entre la
sociedad civil.
Como propone un representante del MdS, la
aprobación de nuevas políticas y planes por
parte del Foro Nacional de Salud debería ser
parte integral del proceso de toma de
decisiones y una condición previa obligatoria
para la finalización de cualquier política o plan
en materia de salud.
En lugar de esperar a que los donantes
ofrezcan su apoyo a ciertas actividades como
la incidencia política o la formación en temas
de política, las OSC deben ser proactivas a la
hora de alentar a los donantes a incluir la
formación en incidencia política en su agenda.
Las relaciones entre los gobiernos y las ONG
suministradoras de atención en salud deberían
pasar a estar caracterizadas por la
colaboración y la complementariedad en lugar
de por la competencia y la rivalidad. Los
donantes pueden facilitar este proceso
subrayando en su diálogo político regular con
los gobiernos la importancia de las OSC como
proveedores de servicios, en especial a la hora
de acercar la atención en salud a la población
de zonas aisladas o en situación de
marginalidad.
Mozambique 18
El Plan de Desarrollo quinquenal 2010-2014 de
Mozambique, lanzado a principios del año 2010,
establece como prioridad la mejora del acceso a los
servicios sociales básicos incluida la salud, en
particular de cara a la población rural. El marco
político en materia de salud de Mozambique está
articulado en distintos documentos entre los que
consta el Plan Estratégico del Sector de la Salud
2007-2012 (PESS) y los cuales se articulan en torno
a principios básicos como atención primaria en
salud, equidad y una mejor calidad de los servicios.
El plan gubernamental menciona el fortalecimiento
de la participación de la sociedad civil como una
prioridad clave en los próximos años. La involucración
de la sociedad civil en Mozambique ha mejorado en
las últimas décadas, en parte gracias a las
exigencias de los donantes que han alentado al
Gobierno a, a su vez, promover la participación de la
sociedad civil en los procesos de planificación.
En el año 2010, un 44% del presupuesto nacional de
salud provenía de financiación externa, una cifra
menor que el 73% del año 2008 19 . En otras palabras,
los fondos provenientes de la ayuda son una parte
16 Entrevista con Margarita Posada, Coordinadora del Foro Nacional de Salud y representante de la Alianza de Ciudadanos Contra la Privatización de la Salud.
17 Cabe mencionar que el escaso acceso a información se debe en parte a la debilidad de los sistemas de información, de modo que el acceso a
información fiable es difícil para todos los actores involucrados.
18 Esta sección está basada en entrevistas realizadas en Mozambique a los representantes de la sociedad civil y recurre en buena parte al informe sobre la
eficacia de la ayuda en Mozambique de ApSG/DSW.
19 La razón principal de este descenso es que la financiación del Fondo Global ha pasado a tener carácter no presupuestario tras muchos años de estar
incluida en el presupuesto nacional de salud.
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

LA EFICACIA DE LA AYUDA
11
fundamental del sector de la salud, especialmente en
las áreas de infraestructuras, recursos humanos y
suministro de medicación. Las personas
entrevistadas consideran que la calidad y el acceso a
la atención primaria en salud ha mejorado como
resultado del apoyo de los donantes. Los
“Observatorios del Desarrollo”, formado por
múltiples actores a nivel tanto nacional como
provincial, representan las opiniones de la sociedad
civil en cuanto a políticas e iniciativas. El Observatorio
nacional es un órgano multisectorial compuesto por
representantes del Gobierno, la comunidad de
donantes y la sociedad civil. La sociedad civil está
representada mediante un grupo llamado G20 que
engloba iglesias, sindicatos, ONG nacionales e
internacionales, y el sector privado y académico. Las
recomendaciones del Observatorio del Desarrollo
son parte de una revisión anual de la ayuda. Creado
en 2003 como una iniciativa gubernamental para
establecer un mecanismo permanente que escuchase
las preocupaciones y aspiraciones de las OSC, el
entonces llamado Observatorio de Pobreza fue
expandiéndose gradualmente a diferentes provincias
y ya en 2008 tenía representación en todas las
capitales de provincia 20 . En términos generales
puede decirse que la historia del Observatorio ha sido
todo un éxito:
“La participación de las OSC en las consultas es
positiva y cada vez más activa y mejor informada. La
interacción entre el Gobierno y las OSC es buena y,
puesto que varias OSC se están involucrando más
en el control de la implementación de políticas a
distintos niveles, su aportación está basada cada
vez más en pruebas.” 21
Sin embargo, no existe un mecanismo de
coordinación en materia de salud que involucre
sistemáticamente, es decir formal y regularmente, a
la sociedad civil. Aún así, dos de las plataformas de
ONG más importantes de Mozambique, la
Organización Nacional de Servicios de Sida de
Mozambique (MONASO) y la Asociación para la
Mitigación del Impacto del Sida (NAIMA), han
logrado participar en procesos SWAp de salud como
el SWAp Forum, en diversos grupos de trabajo y en
la elaboración del Plan Estratégico de Salud. No
obstante, estos grupos afirman que su participación
no ha tenido una influencia suficientemente
significativa y que sus recomendaciones no han
tenido un seguimiento.
LOGROS
■
El proceso de los Observatorios del Desarrollo
ha creado un espacio para la participación
sistemática de la sociedad civil e integrado las
opiniones e inquietudes de la sociedad civil en
materia de políticas de salud.
■
■
■
■
■
■
Desde su expansión a las capitales regionales
en 2008, el mecanismo del Observatorio del
Desarrollo ha permitido una participación
regional adecuada en los procesos de consulta
y de toma de decisiones.
Aunque no hay duda de que todavía queda
mucho por hacer, actualmente las políticas de
salud tienden a tener más en cuenta las
opiniones de las distintas partes interesadas y
las necesidades de la comunidad. Esto se
debe en parte a la mejora de la capacidad de
las OSC para controlar la implementación de
las políticas a nivel local y para incluir las
necesidades de la comunidad en el proceso de
planificación.
Algunas organizaciones y redes de entidades
hacen grandes esfuerzos en favor de la
representación de la sociedad civil: MONASO,
por ejemplo, tiene representantes en todas las
provincias y distritos en los que trabaja. Los
temas que afectan a los distritos se presentan
en reuniones regionales regulares y se eligen
representantes de cada provincia para
participar en las reuniones a nivel nacional. Los
representantes regionales y nacionales ocupan
sus cargos tres y cinco años respectivamente.
La Asamblea General regional y nacional
funciona como un mecanismo de rendición de
cuentas para miembros que consideran
necesario recurrir a él.
Algunos donantes, como por ejemplo la
Comisión Europea, tienen acuerdos con el
Gobierno que respaldan una responsabilidad
compartida sobre la participación de las OSC.
El Acuerdo de Cotonou, sobre el cual se basa
el Memorando de Acuerdo de la UE con
Mozambique, reconoce explícitamente a las
autoridades locales, los parlamentos y los
actores no estatales como socios para el
desarrollo.
El Mecanismo de Apoyo de la Sociedad Civil
(CSSM), un programa quinquenal iniciado por
el Departamento de Desarrollo Internacional de
Reino Unido (DFID) e Irish Aid, trabaja para
mejorar la gobernanza y la rendición de cuentas
en favor de los ciudadanos de Mozambique. El
programa fortalece y diversifica la participación
de las OSC locales a través de sistemas de
control de la gobernanza e incidencia política y
ofrece formación y subvenciones en materia de
control de gobernanza e incidencia política
para OSC con propuestas de proyectos
innovadores, realistas y relevantes.
Mientras que muchas OSC siguen teniendo
dificultades para acceder a información sobre
la ayuda, la mayoría de las personas
entrevistadas consideran que IHP+ ha
ampliado el campo de actuación de la
sociedad civil, especialmente mediante el
suministro de información sobre el sector de la
20 Para más información véase http://www.undp.org.mz/en/What-we-do/Poverty-and-HIV-AIDS/Press-Releases/Development-Observatories-as-Potential-
Citizenship-Fora
21 Entrevista con Rosalia Mutisse, Responsable de Proyectos en HelpAge International.
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ACCESO UNIVERSAL

12 LA EFICACIA DE LA AYUDA
salud. Esto facilita la participación en los
procesos de elaboración de políticas
nacionales y regionales.
RETOS
■ La sociedad civil no tiene participación en el
Comité de Coordinación, considerado el foro
sobre salud y desarrollo de políticas de salud
más influyente de Mozambique. El Comité de
Coordinación reúne al Ministerio de Salud y los
socios para el desarrollo dos veces al año. Las
decisiones tomadas en estas reuniones pasan
al proceso de planificación del Ministerio.
■ Las plataformas de OSC que logran participar
en los procesos de consulta no representan
necesariamente a la sociedad civil. Por
ejemplo, los dos grupos a los que parece
invitarse a todos los procesos clave de
consulta a nivel nacional son plataformas
especializadas en VIH/Sida y salud sexual y
reproductiva, es decir, en temas por los que los
donantes muestran una preferencia y aportan
por lo tanto sumas relativamente elevadas de
financiación. Las OSC activas en otros ámbitos
de la salud no reciben la misma cantidad de
financiación y no pueden crear plataformas de
incidencia política fuertes, quedando por
consiguiente fuera del punto de mira y de la
selección de OSC invitadas a consulta.
■ Se habla también de que el Gobierno sólo
permite participar en los procesos de consulta
a aquellas OSC que lo apoyan desde el punto
de vista político. Esto genera tensión entre las
organizaciones con distinta afiliación política
dentro de las mayores plataformas de OSC.
■ Los donantes, en sus procesos de consulta
internos, también son culpables de involucrar
siempre al mismo círculo reducido de OSC
—normalmente organizaciones grandes con
sede en la capital— en lugar de esforzarse por
conseguir una representatividad real. Esto se
debe en parte a los limitados recursos
humanos de estas organizaciones, que
dificultan una cooperación adecuada con una
variedad representativa de la sociedad civil.
■ El tamaño es otro problema. Cuanto mayor es
la red de OSC, más difícil resulta a sus
representantes reflejar y defender
correctamente los intereses de la sociedad
civil. MONASO, por ejemplo, representa
supuestamente a 1.400 miembros de 102
distritos, pero admite que encontrar una
postura común, en particular en cuestiones
delicadas como el tratamiento de
enfermedades de transmisión sexual, sigue
siendo un reto.
■ Hay constancia de que algunos representantes
de la sociedad civil invitados a participar en los
procesos de consulta no aprovechan esta
oportunidad. Si bien sí que acuden a las
■
■
reuniones, algunos no intervienen en absoluto
en las discusiones. Sin embargo no está claro
si su silencio se debe a una actitud indiferente
del Gobierno, que no parece ser un problema,
o a otros factores.
La rivalidad y la indiferencia entre las OSC y los
gobiernos constituyen barreras para una
negociación y un diálogo abiertos. A menudo
los funcionarios del Gobierno se sienten
amenazados por la participación activa de los
representantes civiles, adoptando como
consecuencia una actitud defensiva. Tales
actitudes dan lugar a que no se estén
aprovechando el máximo potencial de los
espacios creados para la participación de las
OSC en las políticas nacionales de salud, y
podrían ser uno de los motivos para la falta de
vigorosidad en la participación de ciertos
representantes de la sociedad civil en los foros
conjuntos.
Muchas OSC locales carecen de la formación
para enfrentarse a especialistas del Gobierno
en los procesos de elaboración de políticas,
planificación y control. No obstante, los
donantes rechazan las propuestas de apoyo
para formación de las OSC. Existen varios
casos de OSC, como por ejemplo MONASO,
que han propuesto proyectos de formación en
incidencia política y no han conseguido
financiación debido a que el Gobierno, que
forma parte del proceso de selección, no los
ha aprobado, al parecer, por una desconfianza
general hacia el trabajo de incidencia política
de las OSC
LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES
■
■
■
Para mejorar la representación subnacional y
reforzar la voz de las comunidades pueden
tomarse diversas medidas: dar espacio en las
reuniones a las OSC nacionales, organizar
consultas internas antes de asistir a reuniones
clave con los donantes o el Gobierno, y organizar
reuniones internas regulares a todos los niveles.
Estas propuestas fueron sugeridas en una
entrevista 22 como medidas para garantizar que
los intereses de la comunidad son transmitidos a
los actores de los procesos nacionales.
Es necesario que los donantes y el Gobierno
se esfuercen por abarcar una mayor diversidad
de OSC con el fin de aumentar la
representatividad de la sociedad de
Mozambique en los procesos de consulta.
Asimismo, debería apoyarse activamente la
cooperación entre OING, OSC y OBC. Es más,
en lugar de competir por la financiación y la
atención por parte del Gobierno, las OING
podrían concentrarse en ofrecer formación
para las OSC locales.
En lugar de verse como rivales respecto a la
provisión de servicios de salud, las ONG y los
22 Entrevista con Helder White, Director de Programa de MONASO (Organización Nacional de Servicios de sida de Mozambique)
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
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SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

LA EFICACIA DE LA AYUDA
13
■
■
■
■
gobiernos deberían trabajar en su valor añadido,
asegurando así una complementariedad. Tanto
el Gobierno como los donantes deberían
valorar la capacidad de las OSC de llegar a
comunidades en situación de extrema
marginalidad. Un buen ejemplo de cooperación
fructuosa es el programa de VIH/Sida ofrecido
por una ONG en colaboración con un hospital
local en un distrito rural de Mozambique.
Hace falta un debate abierto y transparente
entre las OSC y los representantes del
Gobierno, quizás mediado por los donantes,
para discutir y tratar los problemas derivados
de la desconfianza entre ambos.
Los donantes deben identificar medios para
asegura que las OSC que quieran presentar
solicitudes para programas de formación en
incidencia política no se echen atrás o reciban
negativas debido a un ‘miedo’ general por
parte del Gobierno hacia la incidencia política.
En otras palabras, deberían revisar sus
procesos de concesión de subvenciones.
Un primer paso para mejorar la diversidad de la
sociedad civil que participa en los procesos de
consulta sería crear un listado exhaustivo y
público de todas las OSC, sobre todo porque
permitiría a los socios para el desarrollo con
limitados recursos humanos ponerse en
contacto con un mayor número de
organizaciones especializadas acordes a su
situación geográfica y campo de acción.
Un seguimiento del uso real de los espacios
creados para la participación de la sociedad
civil seguramente aportaría información
importante, ya que el grado de participación de
las OSC depende en gran medida de actitudes
alentadoras de individuos concretos, exista un
sistema de participación o no.
al nacer, el porcentaje de niños vacunados y el
número de partos en centros. No obstante, existe
una gran diferencia entre las zonas rurales y urbanas,
el este y el oeste, así como entre los distintos grupos
étnicos y castas." 24
La eficacia de la ayuda ha ido mejorando lentamente
ya desde el año 2000, en el que los donantes del
sector salud empezaron a coordinarse en reuniones
regulares y en 2004 once donantes se unieron a un
SWAp de salud. La Revisión Anual Conjunta se
celebra dos veces al año y reúne a donantes,
Gobierno y sociedad civil bajo la dirección del
Ministerio de Salud. Normalmente, la revisión de
junio se centra en planificación y la de noviembre, en
programas. Al final de cada sesión se acuerda una
Memoria de Ayuda para guiar y coordinar las
acciones durante los siguientes seis meses. Los
resultados de estas reuniones deberían servir de
base a los socios para su planificación. Ocho socios
firmaron un National Compact IHP+ en 2009.
Con más de un 50% del gasto en salud proveniente
del apoyo exterior, la ayuda al desarrollo es crucial
para Nepal. Tal proporción significa también que el
Gobierno tiene dificultades para mantener un claro
liderazgo en este aspecto. Además, las OING
también aportan cantidades significativas al sector
de la salud a nivel comunitario, representando así
otra fuerza importante. Nepal tiene una sociedad civil
muy diversa, que va desde grupos pequeños de
base comunitaria o comunidades con problemas
concretos, a grandes OING, a menudo consideradas
simplemente como donantes. El número de ONG
registradas es de 28.000 y el total de OSC se estima
en alrededor de 40.0000; no obstante, en términos
relativos, pocas de estas organizaciones se dedican
explícitamente a la salud.
Nepal 23
En el año 2007, Nepal introdujo la nueva Política de
Atención en Salud Gratuita, que prevé un acceso
universal y gratuito a los servicios de salud básicos a
nivel de dispensario y subdispensario. Asimismo, en
2009 se introdujo una política para eliminar las tasas
de los servicios de salud materna. El II Plan Nacional
de Implementación del Programa del Sector Salud
se inició en 2010 como plan quinquenal. A pesar de
una clara falta de equidad en ciertos puntos, el
aumento del acceso a los servicios de salud ha
disminuido favorablemente la mortalidad infantil y
materna:
“Las condiciones de la salud en el país están
mejorando. Se han registrado avances positivos en la
mortalidad materna y neonatal, la esperanza de vida
LOGROS
■
■
Algunas OSC participan bastante regular y
sistemáticamente en procesos de consulta a
nivel nacional como las Revisiones Anuales
Conjuntas. Las consultas a la sociedad civil en
los procesos nacionales de desarrollo son más
frecuentes.
Puede considerarse que las mejoras en el
acceso a la atención en salud y la creciente
consideración de las necesidades de los
grupos de población en situación de
marginalidad a la hora de elaborar políticas y
presupuestos son “el resultado directo de la
participación en los procesos de toma de
decisiones a nivel nacional” 25 . Según afirmaba
una de las personas entrevistadas para el
informe, el hecho de que la Constitución
Provisional Nepalí de 2007 apuntase al
23 Esta sección está basada principalmente en entrevistas, así como en un estudio de caso anterior llevado a cabo por la ApSG en 2009.
24 Entrevista con Giridhari Sharma Paudel, Subdirector general y Director de Programa de la Asociación de Planificación Familiar Nacional.
25 ApSG 2011
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

14 LA EFICACIA DE LA AYUDA
■
■
■
Derecho fundamental a la Salud se debía en
parte a la influencia de las OSC. Del mismo
modo, la introducción de la atención gratuita
es considerada como el resultado de “una
correcta cooperación y coordinación entre el
Gobierno de Nepal, los socios para el
desarrollo y las ONG" 26 .
El desglose de datos facilita la consideración y el
seguimiento de los intereses comunitarios. El
Ministerio de Salud está probando un sistema de
recogida de información que administra los datos
desglosados por sexo, edad, casta, etnia e
identidad regional. Este sistema ayudará a hacer
un seguimiento de los grupos que se benefician
más de la supresión de tasas y otras políticas.
Según las declaraciones de las entrevistas, el
trabajo de IHP+ facilita la participación de la
sociedad civil en los procesos de elaboración
de políticas nacionales y regionales gracias a
su objetivo explícito de aumentar la
participación sistemática de la sociedad civil.
En ninguna de las entrevistas se habló de un
problema de desconfianza por parte del
Gobierno hacia las OSC, y en una ocasión
incluso se señaló la buena relación entre éste y
la sociedad civil. Si esto es así, podría hablarse
de un gran logro, principalmente si se compara
con evaluaciones previas que indicaban un
cierto grado de polarización por motivo de la
afiliación política 27
RETOS
■
■
■
Las redes de OSC no parecen esforzarse
excesivamente por representar a sus miembros
correctamente. Varias de las personas
entrevistadas hicieron hincapié en que sus
organizaciones o plataformas no exigen ningún
tipo de pertenencia o afiliación ni basan su
trabajo en la confianza mutua, hechos de los
que parecen deducir que una correcta
representación no necesita de esfuerzos
formales. Estas redes suelen ser consideradas
como vehículos para intercambiar información
y apoyo mutuo respecto a un programa en
lugar de como un instrumento de
representación e influencia política.
No se está realizando ningún esfuerzo
sistemático para mejorar la representación de la
sociedad civil en las Revisiones Anuales
Conjuntas. En general, por lo que se refiere a
influencia política, no parece haber ningún
vínculo significativo entre la sociedad civil a nivel
local, regional y nacional. En cambio, muchas
ONG de distrito tienen una oficina en la capital
que podría representar intereses regionales.
Algunos representantes de la sociedad civil no
consideran adecuado el uso de mecanismos
formales para garantizar una plaza en los
■
■
■
procesos de elaboración de políticas a la
sociedad civil: “El Gobierno puede contratar
consultores y miembros de la sociedad civil
según sus necesidades” 28 .
Las OSC invitadas a procesos de consulta
suelen ser representantes de grandes OING u
otros ‘sospechosos habituales’ con relaciones
personales con los donantes o el Gobierno.
Una de las personas entrevistadas aseguraba
que “muchas organizaciones donantes están
colaborando con OSC locales en función de
sus vínculos personales y confianza” 29 .
A pesar de la importancia de la ayuda en el
sector de la salud, la información sobre la
ayuda (o sobre cómo obtenerla) no está
disponible de manera sistemática. En una de
las entrevistas, se mencionaba que “la
información sobre la ayuda facilitada por varias
organizaciones donantes al Gobierno " está
disponible, mientras que aquélla "facilitada a
las ONG no lo está". 30
Muchas OSC se ven a si mismas como
‘colaboradores’ o ‘ayudantes’ de los
programas y las políticas gubernamentales en
lugar de como actores con derecho propio en
el ámbito de la ayuda y del desarrollo.
Asimismo, mientras que la mayoría de los
actores parecen coincidir en que el sector no
estatal es fundamental para alcanzar los ODM
en Nepal, muchos sólo reconocen la
importancia de la sociedad civil en el
suministro de servicios y no en la elaboración
de políticas.
LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES
■
■
Los donantes que apoyan a las organizaciones
y plataformas de entidades de la sociedad civil
juegan un papel importante a la hora de
promover una mejora en la representación de
las prioridades e intereses regionales y
comunitarios y, por lo tanto, un mejor reflejo de
la diversidad de la sociedad civil. Los donantes
están en una posición excelente para crear y
fortalecer una cultura de representación
gracias a su estrecha colaboración con
algunas de las ONG y OSC clave, así como al
apoyo económico que pueden ofrecerles.
Todos los actores del desarrollo tienen la
responsabilidad de mejorar la confianza en si
mismas de las OSC, generando una actitud
general que las vea como un socio igualitario a
los donantes o el Gobierno. Si bien esta actitud
no es extraña a la hora de diseñar programas,
todavía queda mucho por hacer para que sea
común en los procesos de elaboración de
políticas y planes. Para algunas OSC, el hecho
de lograr que algunos de sus proyectos sean
financiados y repetidos por el Gobierno
significa que están teniendo influencia en el
28 Entrevista con Bharat Pradhan, Director Ejecutivo del Fondo de Interés en la Salud Pública de Nepal
29 idem
30 Entrevista con Shanta Lall Mulmi, Director Ejecutivo del Centro de Recursos para Atención Primaria en Salud
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

LA EFICACIA DE LA AYUDA
15
■
plan nacional de salud. Aunque puedan tener
razón hasta cierto punto, es necesario que
acentúen sus ambiciones en materia de
influencia política.
Puede ser que las OSC que no estén
directamente involucradas en la agenda para la
eficacia de la ayuda a nivel nacional, no hayan
oído hablar de los principios de París, la
Agenda para la Acción de Accra o de IHP. Aún
así, como demuestran las entrevistas, quizás
también tengan aportaciones importantes qué
hacer en cuanto a política y la eficacia de la
ayuda en sí misma.
Otros países
En términos generales, los resultados obtenidos en
El Salvador, Mozambique y Nepal son corroborados
por los estudios llevados a cabo en otros países y
contextos. Esta sección presenta una selección de
resultados de otros exámenes y evaluaciones.
En Abril de 2001, IHP+ Results publicó su revisión de
rendimiento de 2010. 31 IHP+ Results se encarga de
analizar anualmente el rendimiento individual y
conjunto de cada signatario de IHP+, evaluar los
resultados por país e informar de la situación de cada
país respecto a sus compromisos y a las expectativas
de IHP+. 32 Los siguientes 10 países socios han sido
evaluados: Burkina Faso, Burundi, Yibuti, la República
Democrática del Congo, Etiopía, Malí, Mozambique,
Nepal, Níger y Nigeria. Con el fin de averiguar hasta
qué punto la sociedad civil está compartiendo las
perspectivas de sus comunidades en los procesos de
elaboración de políticas de salud y control de la
rendición de cuentas, IHP+ Results revisó:
■
■
si la sociedad civil tiene una plaza en los
mecanismos de coordinación del sector de la
salud de cada país, 33
si los socios para el desarrollo apoyan la
participación de la sociedad civil en estos
mecanismos nacionales.
De acuerdo a la respuesta de los gobiernos, la
sociedad civil está representada en los mecanismos
de coordinación de siete de los diez países (todos
excepto Yibuti, Mozambique y Nigeria). La
representación de la sociedad civil parece ir en
aumento y ha llegado a suponer por lo menos el
10% de los participantes en los mecanismos de
coordinación en Burundi, República Democrática del
Congo, Etiopía, Malí, Nepal y Níger. En Etiopía y Malí
la sociedad civil constituía el 25% y el 30% de los
miembros de los mecanismos de coordinación del
sector de la salud respectivamente. Todos los socios
para el desarrollo afirmaron apoyar la participación
de la sociedad civil en los procesos de elaboración
de políticas de salud. No obstante, el informe
subraya que es necesario seguir trabajando para
precisar su definición de ‘apoyo’ a la sociedad civil.
En términos generales, los representantes de la
sociedad civil declararon que su participación en los
procesos de desarrollo de los planes nacionales de
salud iba en aumento. Al parecer, es una tendencia
común que los representantes de la sociedad civil se
involucren más en los procesos de planificación del
sector salud antes de pasar a ser miembros formales
de los mecanismos de coordinación nacionales del
mismo sector. La mayoría de representantes de un
grupo de OSC conectadas a IHP+ afirmaron que ya
estaban participando en el desarrollo de planes
nacionales de salud y mecanismos de
responsabilidad mutua. Algunos también
manifestaron haber contribuido y en diferente
medida influenciado los resultados de las Revisiones
Anuales Conjuntas en el sector salud.
Estos resultados son esperanzadores, pero es
necesario subrayar que, en general, aquellas OSC ya
vinculadas con IHP+ no son suficientemente
representativas de la sociedad civil en sus países.
Como conclusión, a pesar de observar ciertos
progresos, el informe sostiene que “en la mayoría de
países todavía hay margen para mejorar la
participación de la sociedad civil y para que más
socios para el desarrollo apoyen una participación más
significativa”. Por otro lado, un informe de ApSG 34
identifica los siguientes obstáculos principales para la
participación significativa de la sociedad civil:
■
■
■
■
Desconfianza y recelo hacia las OSC por parte
de los funcionarios de losministerios de salud.
Desigualdad en la balanza de poder: se espera
de las OSC ‘socias’ que se encarguen de
proveer servicios pero no se las considera
actores legítimos y socios igualitarios en la
elaboración de políticas y planes.
Falta de financiación para formar a OSC locales.
Restricción de los roles y actividades de las
OSC: en Zambia, por ejemplo, la legislación
propuesta obliga a todas las OSC a trabajar
con licencias de tres años, dificultando así
enormemente las tareas de planificación
estratégica y recaudación de fondos.
31 Para más detalles véase la sección de Referencias.
32 El informe de rendimiento refleja los resultados del segundo ciclo anual de seguimiento llevado a cabo en 2010. Ha sido elaborado a partir de los
resultados de informes previos y documentará la tercera revisión de rendimiento en 2011.
33 El mecanismo de coordinación de salud suele ser un órgano controlado por el gobierno compuesto por actores nacionales e internacionales en el sector
salud; no se trata del mecanismo de coordinación país del Fondo Global, pero pueden solaparse algunas funciones.
34 Véase ApSG 2011
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

16 LA EFICACIA DE LA AYUDA
■
Falta de transparencia y procesos de consulta
en condiciones: en Uganda, los miembros del
Parlamento sólo disponen de un mes para
inspeccionar el presupuesto; en Mozambique y
Zambia, éstos no tienen acceso a los informes
de salud en absoluto.
No obstante, varios documentos de Evaluación
conjunta de planes nacionales (JANS) sostienen que
la participación de la sociedad civil ha aumentado y
ha logrando influenciar los procesos de elaboración
de políticas con éxito en diversas ocasiones. En
Ghana, por ejemplo, la evaluación conjunta del Plan
de Salud a Medio Plazo 2010-2013 consideraba que
el Gobierno había hecho un ‘buen esfuerzo’ para
recibir aportaciones de un amplio espectro de
actores, incluida la sociedad civil. Asimismo, una vez
al mes tiene lugar un Foro de Socios multisectorial
dirigido por el MdS para tratar temas relacionados
con la salud. Además de funcionarios superiores del
MdS, en el foro participan también socios para el
desarrollo, organizaciones religiosas y otros
representantes de la sociedad civil. 35
En Etiopía, el proceso del JANS significaró la primera
oportunidad de las OSC y las ONG para debatir el
borrador del IV Plan Nacional de Desarrollo en
Sector de la Salud de manera organizada.
Aparentemente, la mayor parte de las observaciones
de la sociedad civil fueron tenidas en cuenta en la
versión revisada. Por otra parte, las OSC y las ONG
tuvieron una oportunidad adicional para aportar sus
comentarios cuando el comité directivo del JANS,
junto con organizaciones coordinadoras de OSC,
organizó un seminario “para alentar y posibilitar su
participación óptima”. 36 Dicho de otro modo, el
proceso del JANS aportó un mecanismo para la
participación sistemática de las OSC que no habían
trabajado en la elaboración de políticas de salud
previamente.
A pesar de hacer referencia a la participación de la
sociedad civil en ocasiones, el informe del JANS
sobre Vietnam ofrece poca información sobre el
alcance y la naturaleza de la participación de la
sociedad civil en su Plan Nacional de Salud
quinquenal 2011-2015. Sin embargo, sí que plantea
claramente la necesidad de seguir reforzando la
participación de la sociedad civil. 37
EJEMPLOS DE BUENAS
PRÁCTICAS
Los siguientes ejemplos, muchos de los cuales han
sido introducidos en las páginas anteriores, pueden
considerarse como buenas prácticas y bien podrían
adaptarse o repetirse en otros contextos. Cabe
señalar, no obstante, que estos mecanismos pueden
presentar algunos puntos débiles, especialmente en
relación con la participación de las OSC y las OBC
situadas fuera de las ciudades importantes.
BUENAS PRÁCTICAS DE PARTICIPACIÓN DE LA
SOCIEDAD CIVIL EN EL MUNDO
El Salvador
Foro Nacional
de Salud (FNS)
Ghana
Foro de
Socios
El Foro fue diseñado como una
plataforma abierta para unificar
las voces de una sociedad civil
muy diversa y fragmentada, así
como para reforzar la
capacidad de los actores no
estatales activos en el sector
salud. El FNS, comités
municipales en cada una de las
262 municipalidades y una
clara estructura organizativa
hacen posible la
representación regional.
Un Foro de Socios guiado por
el MdS se reúne
mensualmente para discutir
asuntos relacionados con la
salud. Este Foro cuenta con la
participación de socios para el
desarrollo, organizaciones
religiosas y otros
representantes de la sociedad
civil además de funcionarios
superiores del MdS.
35 Véase el informe de IHP+ (2010) sobre Ghana
36 Véase el informe de IHP+ (2011) sobre Etiopía
37 Vëase JANS Team 2011
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

LA EFICACIA DE LA AYUDA
17
Mozambique
Uganda
Observatorio
del Desarrollo
Nepal
Desglose
de datos
Tanzania
Los Observatorios del Desarrollo
a nivel tanto nacional como
provincial representan las
opiniones de la sociedad civil en
cuanto a políticas e iniciativas.
Creado en 2003 como una
iniciativa gubernamental para
establecer un mecanismo
permanente que escuchase las
preocupaciones y aspiraciones
de las OSC, el entonces llamado
Observatorio de la Pobreza fue
expandiéndose gradualmente a
las provincias. El Observatorio
nacional está compuesto por
representantes del Gobierno, la
comunidad de donantes y la
sociedad civil. La sociedad civil
está representada por un grupo
llamado G20 que engloba
iglesias, sindicatos, ONG
nacionales e internacionales, y
al sector privado y académico.
Las recomendaciones del
Observatorio del Desarrollo son
parte de la revisión anual de la
ayuda.
El desglose de datos facilita la
consideración y el seguimiento
de los intereses comunitarios. El
MdS está probando un sistema
de recogida de datos que los
administra desglosándolos por
sexo, edad, casta, etnia e
identidad regional. Este sistema
ayudará a hacer un seguimiento
de qué grupos se benefician
más de la supresión de tasas y
otras políticas.
Fondo de
Desarrollo
Independiente
Desarrollo
inclusivo y
participativo
de una
estrategia
nacional de
salud
El Fondo de Desarrollo
Independiente fue creado para
suministrar una serie de
servicios de apoyo a las OSC de
Uganda con el fin de reforzar su
capacidad para contribuir de
manera eficaz al cumplimiento
de los Derechos Humanos y
Civiles, la buena gobernanza y
la reducción de la pobreza. Con
el apoyo de los gobiernos de
Dinamarca, Holanda, Irlanda,
Suecia y Reino Unido a través
de sus agencias de desarrollo, el
Fondo está abierto casi
exclusivamente a las
propuestas de OSC y OBC
nacionales; las OING sólo
pueden solicitar su apoyo como
parte de un consorcio
(www.idf.co.ug).
Una evaluación conjunta
descubrió que el Gobierno ha
hecho esfuerzos proactivos
para garantizar la participación
de un amplio espectro de
actores no estatales en el
desarrollo del Plan de Inversión
y Estrategia para el Sector Salud
2010/11-2014/15 de Uganda.
Asimismo, con el fin de
involucrar actores a nivel
regional, se realizaron consultas
con los distritos y con otros
sectores e iniciativas relevantes
para el sector salud. La
participación de la sociedad civil
resultó ser dinámica y activa y
se llevaron a cabo diversas
consultas en las que se
presentaron varias
recomendaciones.
Sitio web de
apoyo a la
sociedad civil
La Comisión de la UE y Canadá,
con la colaboración de todos los
grandes donantes en Tanzania,
han creado un sitio web de apoyo
a la sociedad civil que contiene y
compara distintas oportunidades
de financiación en incidencia
política y provisión de servicios
disponibles para la sociedad
civil, clasificados por donante,
sector y región
(www.civilsocietysupport.net).
Comité
Asesor en
Políticas de
Salud
El Comité está compuesto por
representantes del MdS y
donantes clave, y se reúne
regularmente para ofrecer
asesoramiento político al sector.
Las OSC y los miembros del
Parlamento están invitados a las
revisiones anuales del sector
salud para contribuir a las
discusiones sobre los
resultados conseguidos y los
próximos objetivos.
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

18 LA EFICACIA DE LA AYUDA
Global
Mecanismo de
coordinación
país del Fondo
Global
Participación
de la sociedad
civil en IHP+
A pesar de sus limitaciones, el
mecanismo de coordinación
país del Fondo Global es
considerado por muchas OSC
como un modelo de buenas
prácticas para la participación
de la sociedad civil y del
Parlamento 38 . El Marco de
Fortalecimiento de Sistemas
Comunitarios desarrollado por
el Fondo Mundial en
colaboración con la
Organización Mundial de la
Salud (OMS), ONUSIDA y las
OSC representa un importante
ejemplo de apoyo a actividades
de formación de la sociedad
civil y de fortalecimiento de los
sistemas comunitarios.
IHP+ representa a la sociedad
civil del Norte y del Sur en su
estructura de administración
global. Se ha demostrado que
en los países que han firmado
un National Compact IHP+
aumenta la participación de la
sociedad civil en los procesos
de toma de decisiones 39 .
3ª PARTE: COMPARACIONES
ENTRE PAÍSES Y
CONCLUSIONES
Invitar a la sociedad civil a los procesos de consulta
sobre políticas de salud se ha convertido en una
práctica bastante corriente y es justo afirmar que, en
general, tanto el gobierno como los donantes hacen
esfuerzos activos para alentar y aumentar la
participación de la sociedad civil. No obstante, la
cooperación entre donantes y gobierno y la
sociedad civil para la provisión de servicios se
confunde a menudo con participación de la
sociedad civil en incidencia política. En otras
palabras, mientras que las OSC juegan un papel
significativo y reconocido en la provisión de servicios
en muchos países, a menudo son excluidas de los
procesos de elaboración de políticas.
Asimismo, es difícil determinar cuán significativa ha
sido la participación activa de la sociedad civil en los
procesos políticos sin un estudio cualitativo
exhaustivo. El solo hecho de saber que la sociedad
civil 'participó’ en una consulta determinada no
aporta información sobre:
■
■
■
■
Quién participó exactamente, es decir, si
fueron uno o varios representantes de la
sociedad civil, a qué parte de la sociedad civil
representan, si son miembros de una OING o
una red de entidades mayor o si pertenecen a
una OBC menor, etc.
Cómo de activa fue la participación de la
sociedad civil, es decir, si contribuyeron en el
debate y en qué manera
Si las aportaciones de la sociedad civil fueron
tomadas eçn serio por el gobierno y los
donantes y dieron pie a nuevas discusiones
Si las recomendaciones de la sociedad civil
fueron reflejadas en el resultado final (una
política o un plan).
Para que la participación de la sociedad civil en los
procesos de elaboración de políticas y planes
nacionales sea significativa, esto es, responda a
unos criterios tanto cualitativos como cuantitativos,
es imprescindible una voluntad política por parte de
los donantes y los gobiernos receptores. Teniendo
en cuenta la inmensa diversidad de la sociedad civil,
no es fácil lograr una participación significativa. Por
lo tanto, la voluntad política debe ser fuerte, firme e
inequívoca. Para hacer frente a algunos de los
desafíos prácticos, la sociedad civil, los gobiernos
receptores y los donantes pueden tomar nota de las
buenas prácticas expuestas en este documento y
escoger y adaptar elementos relevantes para los
contextos de sus respectivos países.
REPRESENTACIÓN
Existen claras dificultades para administrar y
representar a “tan enorme e informe ciudadanía” sin
perder una diversidad saludable 40 . Esta afirmación es
cierta ya sea para la representación regional, como
sectorial o estructural. Hay que tener en cuenta que
consultar a toda la sociedad civil, incluso una muestra
representativa, resulta imposible debido a la enorme
diversidad sectorial y de organizaciones. En Nepal,
por ejemplo, existen 28.000 ONG registradas y, por lo
menos, 10.000 OSC sin registrar 41 . Con una
38 Véase por ejemplo el informe de ApSG/DSW (2010) sobre Tanzania.
39 Véanse las anotaciones del Tercer Encuentro IHP+ de Equipos de Salud Nacionales, 9-10 diciembre de 2010, Bruselas, Bélgica. Disponible en inglés en:
http://www.internationalhealthpartnership.net/en/news/display/3rd_ihp_country_teams_meeting
40 Idem
41 Véase ApSG 2009
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
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ACCESO UNIVERSAL

LA EFICACIA DE LA AYUDA
19
población de 28 millones de habitantes, esto significa
que hay una ONG registrada por cada 1.000
personas. Ha habido críticas acerca de que algunas
ONG son solamente un negocio para sus fundadores.
Sea o no verdad, esto no es una excusa para invitar
siempre al mismo grupo reducido de ONG con base
en la capital que reciben considerables sumas de
financiación internacional y, por lo tanto, hablan un
lenguaje 'internacional'.
En algunos países como El Salvador y Mozambique
se organizan extensos procesos de consulta con la
sociedad civil y hay procesos a nivel regional y local
que tienen como objetivo acercar la representación
territorial a las reuniones a nivel nacional. El Foro
Nacional de Salud de El Salvador, en particular, se
esfuerza para que la diversidad de intereses sea
reflejada correctamente y dispone de mecanismos
que favorecen una adecuada representación.
Asimismo, las OSC a nivel regional y de distrito
interactúan directamente con las autoridades locales,
trabajando así en otro importante canal de influencia.
Mientras que las OSC de Nepal también interactúan
con las autoridades locales, ninguna de las OSC
entrevistadas señaló que se hubiera hecho ningún
esfuerzo sistemático para mejorar la representación
regional ni de cualquier otro tipo. Los mecanismos de
rendición de cuentas internos de una red de
entidades son limitados, incluidos los casos de El
Salvador y Mozambique.
Un rasgo común prevalente al menos hasta cierto
punto en los tres países, especialmente en Nepal,
parece ser el hecho de que las redes de sociedad civil
basan su trabajo en compartir información y apoyarse
mutuamente en el campo de la provisión de servicios
en lugar de unir sus fuerzas para influenciar los
procesos gubernamentales y contribuir a los planes
nacionales de salud. Es evidente que el principio de
que la cooperación significa la unión de las fuerzas
para ganar en influencia política no ha arraigado entre
la sociedad civil. Es interesante observar que la
'confianza’ es un principio fundamental y que se
considera un sustituto adecuado para mecanismos
de rendición de cuentas más técnicos.
RIVALIDAD E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN
ENTRE GOBIERNO Y SOCIEDAD CIVIL
En muchos países, especialmente en El Salvador y
Mozambique, existe cierto grado de rivalidad entre la
sociedad civil y los gobiernos, quienes ven a ésta
como una posible amenaza para su trabajo. Quizás
es esta rivalidad en la provisión de servicios la que,
en parte, conduce a algunos representantes del
gobierno a ser muy cautelosos con la participación
de la sociedad civil en general y, en consecuencia, a
adoptar actitudes defensivas frente a su
involucración en procesos políticos. Tales actitudes
coexisten en ocasiones con pautas formales que
exigen ésta participación.
La rivalidad, al igual que la autocomplacencia y el
hecho de que la sociedad civil no sea considerada
como un socio igualitario, también puede ser uno de
los motivos que contribuyan al escaso suministro de
información a la sociedad civil. En El Salvador,
Mozambique y Nepal no parece realizarse ningún
esfuerzo sistemático para mejorar el intercambio de
información entre la sociedad civil, el gobierno y los
donantes. Por desgracia, la falta de acceso a
información sólida y fiable sobre la ayuda y la salud
contribuye en gran medida a que la sociedad civil no
pueda preparar adecuadamente sus aportaciones a
debates clavel.
RECURSOS DE LA SOCIEDAD CIVIL
Un motivo fundamental que alegan los donantes y
gobiernos por el cual prefieren invitar a OING y
grandes ONG a los procesos de consulta es que
parecen estar mejor organizadas y tener más
recursos que las OSC más pequeñas. Excepto
quizás en El Salvador, las ONG con base en la capital
que tienen acceso regular a Internet y vínculos a
ONG internacionales suelen estar preparadas para
llevar a cabo incidencia política a nivel nacional. A
pesar de que las propias OSC pueden hacerse cargo
de algunas constricciones, como las relacionadas
con estructura y organización, las deficiencias de
recursos son más fáciles de afrontar con el apoyo de
donantes, por ejemplo en el área de formación en
incidencia política.
Existen pocos incentivos para que las OSC, en
particular las más pequeñas, participen en procesos
políticos, principalmente debido a unos
antecedentes de escasas oportunidades de
participación e influencia en algunos países. Como
resultado, tales OSC no suelen recibir ni financiación
ni un gran apoyo para reforzar sus conocimientos y
habilidades en incidencia política y elaboración de
políticas. No obstante, es importante señalar que la
participación de la sociedad civil en los procesos de
consulta mejoraría casi de manera automática sus
conocimientos y su comprensión en política de
salud, reforzando así su capacidad en este sentido.
Sin embargo, si en efecto las OSC carecen de la
capacidad para enfrentarse adecuadamente a
especialistas del gobierno en los procesos de
elaboración de políticas y planes, cabría plantearse
que, además de reforzar la capacidad de las OSC,
gobiernos y donantes deben modificar sus procesos
para dar cabida a una participación significativa de la
sociedad civil —incluso, y en particular, a la vista de
los escasos conocimientos de las OSC sobre
procesos políticos—. Esto podría significar, por
ACCIÓN POR LA
SALUD GLOBAL
PLENA FINANCIACIÓN
SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

20 LA EFICACIA DE LA AYUDA
ejemplo, que los donantes aprendiesen el idioma de
los países o las comunidades en que trabajan, tanto
en sentido cultural como lingüístico, mejorando así la
eficacia de su comunicación. Utilizar el argumento
de la 'debilidad' de la sociedad civil como escusa
para limitar la participación significativa de la
sociedad civil es sencillamente inaceptable.
Otro aspecto que desvelan las entrevistas es que
existen OSC menores y menos ‘obvias’ con
opiniones y puntos de vista muy válidos e
interesantes sobre asuntos relacionados con la
ayuda. Aunque puede que no dominen el ‘idioma’ de
la eficacia de la ayuda internacional y que no estén
familiarizadas con acuerdos como la Declaración de
París y la Agenda para la Acción de Accra, no hay
duda de que estas organizaciones pueden aportar
valiosas contribuciones, es decir, que tienen la
capacidad para contribuir.
CIVIL SOCIETY INFLUENCE ON FINAL OUTPUTS
Even where civil society concerns are clearly
articulated and widely discussed in consultations,
they are not necessarily reflected in outputs derived
from them. CSOs in countries like El Salvador and
Nepal feel that despite their consultation in the
development of national health policies, these
policies are nevertheless government ‘property’,
reflecting the power and influence of donors, but
reflecting civil society concerns only to a very limited
extent. It is important to note that there are different
levels of participation and input: CSOs may be able
to make an impact on very specific and technical
recommendations, but are often sidelined when it
comes to the core aspects of policies and strategies,
which are often strongly influenced by donors.
INFLUENCIA DE LA SOCIEDAD CIVIL EN LOS
RESULTADOS FINALES
Es difícil determinar si la participación de la sociedad
civil en la elaboración de políticas y planes realmente
tiene una influencia en los resultados en salud, y no
hay duda de que es demasiado pronto para extraer
conclusiones a partir del limitado conjunto de
pruebas existentes. No obstante, parece que Nepal,
a pesar de la falta de mecanismos para una
representación sistemática de la sociedad civil, ha
logrado dar cabida a los intereses de la comunidad y
los problemas de los grupos en situación de
marginalidad o que viven en zonas aisladas. Del
mismo modo, los representantes de la sociedad civil
de El Salvador consideran que diversos documentos
y leyes sobre políticas de salud reflejan sus puntos
de vista. En lo que se refiere a los resultados, parece
que puede afirmarse que incorporar las
recomendaciones de las OSC en la práctica y en las
políticas de salud contribuye a mejorar el acceso a la
salud. En Nepal, la opinión general es que el acceso
a la atención en salud ha mejorado gracias a un
esfuerzo conjunto de los donantes, el Gobierno y la
sociedad civil.
RECOMENDACIONES Y
LECCIONES APRENDIDAS
EN TÉRMINOS GENERALES
■
■
■
Todos los socios para el desarrollo deben
interpretar el principio de apropiación de un
modo integral de acuerdo a la Declaración de
París y la Agenda para la Acción de Accra. En
otras palabras, los esfuerzos deben
concentrarse en lograr una participación
significativa de la sociedad civil.
La involucración significativa de la sociedad
civil por parte de los donantes y gobiernos
receptores significa que debe conseguirse una
representación sistemática y formalizada en
todas las consultas y reuniones importantes
donde la sociedad civil pueda intervenir y
presentar sus propuestas. También significa
que debe consultarse e involucrarse a la
sociedad civil en las fases iniciales del
desarrollo de las políticas y no cuando éstas ya
están prácticamente finalizadas.
Los donantes y gobiernos deben asegurar que
se realiza un seguimiento adecuado a las
recomendaciones de las OSC, por ejemplo
incluyendo la aprobación de la sociedad civil
en los procesos políticos.
REPRESENTACIÓN
■
■
Los donantes y asesores técnicos deben
aumentar los esfuerzos para garantizar la
participación sistemática y adecuada de una
mayor diversidad de la sociedad civil, incluidas
las OSC que representan a grupos en situación
de marginalidad o vulnerabilidad. Esto incluye
promocionar la involucración de OSC variadas
en todas las etapas del proceso de toma de
decisiones y seguimiento. Como mínimo,
deben establecerse criterios que
favorezcan los intereses temáticos y la
representación de la sociedad civil nacional
frente a la internacional (con el fin de evitar que
todos los representantes de las OSC
provengan, por ejemplo, del sector del
VIH/Sida).
Los donantes deben reconsiderar sus métodos
de selección de los participantes de la
sociedad civil, es decir, el invitar a las
consultas principalmente a organizaciones
mayores con sede en la capital con las que
mantienen relaciones desde hace tiempo. En
lugar de esto, deben procurar identificar
nuevos socios que, aunque más pequeños y
tecnológicamente menos actualizados, suelen
estar muy comprometidos y son
representativos de niveles más profundos de la
sociedad civil. La realización de un listado
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SISTEMAS SANITARIOS FORTALECIDOS
ACCESO UNIVERSAL

LA EFICACIA DE LA AYUDA
21
■
■
exhaustivo de la sociedad civil, si no existe,
sería un primer paso importante en este
proceso.
Mientras que es difícil que las OING sean
representativas de la sociedad civil nacional o
local por definición, podrían encontrarse
modos de utilizar sus poderosos recursos
humanos y técnicos para fortalecer la
capacidad de la sociedad civil nacional en los
países en los que actúa, en particular por lo
que respecta a influencia política y vigilancia.
Las OING podrían incorporar disposiciones
apropiadas a este fin en su documentación.
Los donantes deben apoyar activamente la
cooperación entre todos los actores. Hacen
falta más esfuerzos para mejorar y fortalecer
las relaciones entre OING, ONG locales, OBC,
autoridades locales y otras partes de la
sociedad civil. De este modo es posible
promover la creación de alianzas y mejorar la
representación.
RIVALIDAD
■
■
Los donantes deberían actuar como
intermediarios entre el gobierno y la sociedad
civil, acentuando el importante papel de ésta
sobre todo a la hora llevar la atención en salud
a la población de zonas aisladas o en situación
de marginalidad. Al mismo tiempo deben
asegurar que los gobiernos tengan el apoyo
necesario.
Un diálogo abierto y frecuente entre todos los
actores de desarrollo irá venciendo barreras y
aumentará la confianza y los intereses
compartidos. Desde este punto de vista, existe
una relación recíproca en la que la
participación de la sociedad civil genera
confianza y con ella, a su vez, más
involucración que genera más confianza.
CAPACIDAD
■
■
Hay una necesidad constante de financiación
dirigida a la formación de OSC en incidencia
política y elaboración de políticas. Al mismo
tiempo, es fundamental aumentar la capacidad
de las OSC de monitorear la implementación
de las políticas a nivel comunitario y valorar las
necesidades de la comunidad, de cara a
integrar esta información en los procesos de
elaboración de planes nacionales. Las
comunidades deben ser informadas y tomar
conciencia de sus Derechos en temas de
salud, toma de decisiones y otros ámbitos.
Los donantes deben designar suficiente ayuda
a fortalecer a la sociedad civil, cerciorándose
de que las oportunidades de financiación están
repartidas correctamente y son accesibles y
claras. Las OSC deben asegurarse de que sus
propuestas son sistemáticas y tienen una base
empírica.
■
■
■
Gobiernos y donantes deben difundir
información sobre la ayuda y procurar que sea
transparente de acuerdo con sus compromisos
con la Iniciativa Internacional sobre la
Transparencia de la Ayuda (IATI, por sus siglas
en inglés). En ocasiones habrá que traducir los
compromisos y políticas de los gobiernos al
idioma local, utilizando un estilo simple y
explicaciones localmente relevantes.
La sociedad civil debe esforzarse más en la
investigación y recogida sistemática de datos
sobre el terreno como método para preparar
pruebas que contribuyan a los procesos de
elaboración de políticas y planes. Para facilitar
este proceso, puede ser útil el apoyo de los
donantes a las OSC para desarrollar este tipo
de capacidades. Asimismo, los donantes
pueden apoyar también a las OSC para que
preparen informes que ‘sigan de cerca’ los
documentos gubernamentales oficiales sobre
el progreso del desarrollo.
Es necesario encontrar soluciones para
incorporar los puntos de vista de los
representantes de la sociedad civil que tengan
‘recursos limitados’ o no hablen el 'lenguaje'
de la ayuda internacional puesto que pueden
tener opiniones y contribuciones interesantes
que aportar para mejorar el sector salud y la
eficacia de la ayuda. Tales soluciones exigen
un cierto grado de esfuerzo y ‘mentalidad
abierta’ y podrían suponer, por ejemplo, que
los donantes aprendiesen a comunicarse con
más eficacia con la sociedad civil, tanto desde
un punto de vista cultural como lingüístico.
RENDIMIENTO Y RESULTADOS
■
■
■
La sociedad civil y los donantes deben abogar
por que la participación de las OSC en foros de
salud con múltiples actores sea un requisito
formal en cada país.
Mientras que sólo existen pruebas anecdóticas
del impacto de la participación de la sociedad
civil en el rendimiento y los resultados de
salud, es importante que se mantengan los
avances hechos hasta ahora. Es necesario un
estudio más exhaustivo para depurar las
lecciones aprendidas, comprender mejor la
influencia de la sociedad civil en el rendimiento
y los resultados, e identificar caminos
concretos de influencia.
Deben identificarse mecanismos para garantizar
que las recomendaciones de las OSC
resultantes de los foros conjuntos son tomadas
en serio y trabajadas, incluyendo un mecanismo
de rendición de cuentas que permita a las OSC
hacer un seguimiento del proceso
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22 LA EFICACIA DE LA AYUDA
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS
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ACCESO UNIVERSAL

Acción por la salud Global (ApSG) es una red europea de
ONG que se dedica a hacer incidencia política para que la
Unión Europea y sus estados miembros jueguen un papel
más prominente en la mejora de la salud en países en
desarrollo. Mil millones de personas en todo el mundo no
tienen acceso a ningún tipo de cuidados en salud y
nosotros creemos firmemente que Europa puede hacer
más para cambiar esta realidad. Europa es el líder mundial
en gasto en Ayuda Oficial al Desarrollo y, sin embargo, se
queda atrás si nos fijamos en la proporción que de esta
ayuda se dedica a salud.
ApSG está formada por organizaciones de desarrollo y
organizaciones de salud, incluidas expertas en VIH,
tuberculosis o salud sexual y reproductiva; que, juntas,
organizamos nuestro trabajo en torno a un enfoque más
amplio hacia la salud y la garantía del derecho a la salud
para todos y todas. ApSG trabaja para que se reconozcan
las interrelaciones entre indicadores y problemas de salud
enfocándonos en tres necesidades específicas: lograr más
financiación para la salud, hacer accesibles los sistemas
salud para aquellos que más los necesitan y fortalecerlos
para que estén en mejor situación para responder a las
necesidades de las comunidades.
La apropiación democrática de los procesos de desarrollo
implica a los miembros del parlamento, la sociedad civil y el
sector privado. Sin embargo, en la práctica y con
demasiada frecuencia, el principio de apropiación es
interpretado únicamente como apropiación ‘por parte del
Gobierno’. Basado en tres estudios de caso llevados a cabo
en El Salvador, Mozambique y Nepal y en el análisis de
bibliografía general, el presente informe ofrece una
perspectiva global de los últimos progresos y del status
quo de la participación de la sociedad civil en los procesos
de desarrollo.
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