Folleto informativo - Comunidad de Madrid

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Datos del solicitante principal
* Apellido 1 * Apellido 2 * Nombre
* DNI *NIE * Fecha de nacimiento E-mail:
* Domicilio:
* Localidad: * C.P. * Teléfono 1: Teléfono 2:
* Pensionista de (jubilación, viudedad, etc.)
Viaja con acompañante Sí: No:
Datos del Acompañante
* Apellido 1 * Apellido 2 * Nombre
* DNI *NIE * Pasaporte * Fecha de nacimiento
* Domicilio: E-mail:
* Localidad: * C.P. * Teléfono 1: Teléfono 2:
* Relación con el Solicitante Principal: Cónyuge Unión de Hecho Otros
(*) Para la validez de esta solicitud, es imprescindible el cumplimentar los campos marcados con un asterisco.
Dado que los requisitos del Programa indican que cada usuario solo podrá estar inscrito en un único formulario de solicitud,
en el caso que una misma persona se inscriba con dos o más números de D.N.I., NIE o Pasaporte diferentes será
automáticamente excluido de su participación en el Programa de Rutas Culturales para Mayores.
Declaración del solicitante principal
Declaro:
• Que son ciertos mis datos consignados y del solicitante acompañante, en su caso, y que soy conocedor que la ocultación
o falsedad de los mismos puede ser motivo de la no adjudicación o de la cancelación de la plaza obtenida.
• Que puedo valerme por mí mismo y no padezco enfermedad contagiosa o alteraciones de comportamiento que impidan
la normal convivencia durante la estancia en el hotel o desarrollo del viaje.
• Doy mi conformidad para el tratamiento de los datos informáticos, a los únicos fines de este programa, y autorizo a la
Comunidad de Madrid para que pueda verificar la veracidad de los mismos.
Firma del solicitante principal
En Madrid, a de de 2012
Sus datos personales serán incorporados y tratados en el fichero o tratamiento cuyo responsable es
Halconviajes.com debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, cuya finalidad es la
gestión de los servicios socilitados por usted. Dichos datos serán cedidos a la Dirección General del Mayor
de la Comunidad de Madrid, en virtud de lo dispuesto en el art. 11.2.c) de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Usted podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable
del fichero en la siguiente dirección de correo electrónico atencion.lopd@globalia-corp.com o por correo
postal a la dirección de: LOPD Globalia Corporación, Polígono Son Noguera, Carretera Arenal-Llucmajor,
km. 21,5 – C.P. 07620, Llucmajor, Islas Baleares, de todo lo cual se le informa en cumplimiento del artículo
5 de la citada Ley Orgánica.
COMUNIDAD DE MADRID [RUTAS CULTURALES 2012] 11