papel de la fisioterapia respiratoria en el pulmon ... - Neumosur
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NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.8, NUMERO 1, MARZO 1996<br />
PAPEL DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL<br />
PULMON PERIOPERATORIO<br />
F. Mayordomo Riera, M.D. Prieto Almeda*, 1. Huertos Rodríguez*, M.T. Muñoz García*, A. Alcal<strong>de</strong> Pérez, F. Cerezo Madueños.<br />
Servicio <strong>de</strong> Rehabilitación. *Fisioterapeuta Servicio <strong>de</strong> Cirugía Torácica. Hospital Regional Reina Sofía. Córdoba.<br />
La <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> medidas <strong>en</strong>caminadas a facilitar <strong>el</strong> ac<strong>la</strong>rami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
secreciones bronquiales, mejorar <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción y aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los músculos<br />
respiratorios. Estas técnicas incluy<strong>en</strong>: dr<strong>en</strong>aje postural, percusión, vibración, tos, ejercicios respiratorios y<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to respiratorio. Estas modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te han sido valoradas ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te y se<br />
han establecido sus indicaciones, <strong>la</strong>s cuales resumimos <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1. A <strong>el</strong><strong>la</strong>s, se les pue<strong>de</strong>n asociar métodos <strong>de</strong><br />
expansión <strong>pulmon</strong>ar que como indica su nombre han sido <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos para aum<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> volum<strong>en</strong> <strong>pulmon</strong>ar. La<br />
"Intermittm<strong>en</strong>t Positive Pressure Breathing" o IPP13, se ha utilizado ext<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te con esta finalidad y más<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, han aparecido como métodos alternativos, <strong>el</strong> Espirómetro Inc<strong>en</strong>tivo, y <strong>la</strong> terapia con presión positiva<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> vía aérea (PEP, EPAP, BiPAP, CPAP) (1-2) .<br />
Tab<strong>la</strong> 1.<br />
INDICACIONES PARA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA<br />
Categoría<br />
Cuadros Agudos:<br />
‣ Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> secreciones.<br />
‣ Fallo respiratorio agudo con ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> secreciones.<br />
‣ At<strong>el</strong>ectasia lobar aguda.<br />
‣ Anormalidad V/Q causada por <strong>en</strong>fermedad <strong>pulmon</strong>ar uni<strong>la</strong>teral.<br />
Cuadros Crónicos:<br />
‣ Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> secreciones.<br />
‣ EPOC con patrón respiratorio inefici<strong>en</strong>te o disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> ejercicio.<br />
Uso prev<strong>en</strong>tivo:<br />
‣ Complicaciones <strong>respiratoria</strong>s postoperatorias.<br />
‣ Enfermeda<strong>de</strong>s neuromuscu<strong>la</strong>res<br />
‣ Exacerbación <strong>de</strong> EPOC<br />
Las complicaciones <strong>pulmon</strong>ares postoperatorias tras toracotomía, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te at<strong>el</strong>ectasia y neumonía,<br />
son una causa importante <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad. Las recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong><br />
<strong>respiratoria</strong> y expansión <strong>pulmon</strong>ar <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes se v<strong>en</strong> limitadas por los escasos trabajos efectuados <strong>en</strong> los<br />
mismos, ya que, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s investigaciones se han llevado a cabo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a cirugía<br />
abdominal. A continuación expondremos cuatro <strong>de</strong> los estudios más significativos; dos <strong>de</strong> <strong>el</strong>los incluy<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
sometidos a cirugía torácica y abdominal y los otros dos, sólo <strong>en</strong>fermos some tidos a cirugía abdominal.<br />
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NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.8, NUMERO 1, MARZO 1996<br />
Lars Thor<strong>en</strong> (3) <strong>en</strong> 1954 y tras un estudio contro<strong>la</strong>do y randomizado <strong>en</strong> 343 paci<strong>en</strong>tes interv<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> vesícu<strong>la</strong><br />
biliar observó que <strong>la</strong>s complicaciones <strong>respiratoria</strong>s postoperatorias <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>dían <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un 47% <strong>en</strong> los sujetos<br />
controles a 27% si <strong>la</strong> <strong>fisioterapia</strong> com<strong>en</strong>zaba tras cirugía y al 12% si <strong>la</strong> terapia com<strong>en</strong>zaba antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía. La<br />
<strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong> consistía <strong>en</strong> dr<strong>en</strong>ajes posturales, respiraciones profundas y estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> tos.<br />
M. Stein y B.L. Cassara <strong>en</strong> 1970 (4) <strong>de</strong>mostraron un <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> <strong>el</strong> número <strong>de</strong> complicaciones <strong>pulmon</strong>ares<br />
postoperatorias <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> alto riesgo sometidos a toracotomía o cirugía abdominal alta. Las complicaciones<br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>dían <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un 60% <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo control a un 22% <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo que recibía tratami<strong>en</strong>to combinado, consist<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>: abandono <strong>de</strong>l tabaco, antibióticos, broncodi<strong>la</strong>tadores, aerosoles y <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong>.<br />
D.R. Gracey et al. <strong>en</strong> 1979 (5) publicaron <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones <strong>respiratoria</strong>s postoperatorias tras<br />
administrar tratami<strong>en</strong>to perioperatorio a 157 paci<strong>en</strong>tes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)<br />
sometidos a distintos tipos <strong>de</strong> cirugía (torácica, abdominal alta y baja, cabeza, cu<strong>el</strong>lo y articu<strong>la</strong>r). El tratami<strong>en</strong>to<br />
consistía <strong>en</strong>: aerosoles con broncodi<strong>la</strong>tadores, <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong> y teofilina oral. Las complicaciones<br />
postoperatorias aparecieron <strong>en</strong> <strong>el</strong> 19%, porc<strong>en</strong>taje muy inferior al 43% hal<strong>la</strong>do <strong>en</strong> un estudio previo efectuado <strong>en</strong> su<br />
misma institución sobre 463 paci<strong>en</strong>tes con EPOC que no recibieron tratami<strong>en</strong>to preoperatorio.<br />
Roukema y co<strong>la</strong>boradores (6) divulgaron <strong>en</strong> 1980 un estudio randomizado <strong>de</strong> 153 paci<strong>en</strong>tes que sufrieron cirugía<br />
abdominal alta y que carecían <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo preoperatorios. Ses<strong>en</strong>ta y nueve paci<strong>en</strong>tes recibieron <strong>fisioterapia</strong><br />
pre y postoperatoria, consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> respiraciones profundas y estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> tos y <strong>de</strong> <strong>el</strong>los <strong>el</strong> 19% pres<strong>en</strong>taron<br />
complicaciones <strong>respiratoria</strong>s por <strong>el</strong> 60% <strong>de</strong> 84 paci<strong>en</strong>tes que no recibieron tratami<strong>en</strong>to ni pre ni postoperatorio.<br />
Concluy<strong>en</strong> que <strong>la</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong> es <strong>de</strong> valor <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> complicaciones <strong>respiratoria</strong>s<br />
postoperatorias, incluso si <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te carece <strong>de</strong> alteración <strong>pulmon</strong>ar.<br />
B. C<strong>el</strong>li <strong>el</strong> al. (7) efectuaron un trabajo randomizado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes interv<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> cirugía abdominal. Los<br />
objetivos eran: por un <strong>la</strong>do, <strong>de</strong>terminar si <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> tres métodos difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong> (espirómetro<br />
inc<strong>en</strong>tivo, lPPB, respiraciones profundas) disminuían <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> complicaciones <strong>respiratoria</strong>s postoperatorias <strong>en</strong><br />
re<strong>la</strong>ción con un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que no recibían tratami<strong>en</strong>to; por otro <strong>la</strong>do, comprobar <strong>la</strong>s tres formas <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>terminar si uno era superior al otro y apreciar si <strong>la</strong> aplicación rutinaria <strong>de</strong> estos métodos disminuía <strong>la</strong><br />
estancia hospita<strong>la</strong>ria. Al c<strong>en</strong>trarse <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes sometidos a cirugía abdominal alta, apreciaron que:<br />
1.- La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones clínicas fue significativam<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> todos los grupos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
con respecto al grupo control y no se constataron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre grupos.<br />
2.- La administración <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong> <strong>de</strong>termina una disminución <strong>en</strong> <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria <strong>en</strong> los<br />
grupos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to comparándolos al grupo control; aunque sólo se <strong>en</strong>contró valor estadísticam<strong>en</strong>te significativo<br />
<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes tratados con espirómetro inc<strong>en</strong>tivo. Todo <strong>el</strong>lo les lleva a concluir que <strong>el</strong> espirómetro inc<strong>en</strong>tivo, <strong>la</strong>s<br />
respiraciones profundas y IPPB son simi<strong>la</strong>res <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> complicaciones postoperatorias tras cirugía<br />
abdominal. Debido al costo y los frecu<strong>en</strong>tes efectos secundarios <strong>de</strong> IPPB, consi<strong>de</strong>ran al espirómetro inc<strong>en</strong>tivo y <strong>la</strong>s<br />
respiraciones profundas como técnicas <strong>de</strong> <strong>el</strong>ección. Estos resultados reconcilian <strong>la</strong> práctica europea don<strong>de</strong> los<br />
ejercicios diafragmáticos son preferidos con <strong>la</strong> práctica americana que utiliza fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> espirómetro<br />
inc<strong>en</strong>tivo.<br />
En <strong>la</strong> corrección <strong>de</strong> <strong>la</strong> at<strong>el</strong>ectasia lobar <strong>la</strong>s medidas conservadoras tales como <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong><br />
broncodi<strong>la</strong>tadores y <strong>la</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong>, han <strong>de</strong>mostrado ser un tratami<strong>en</strong>lo eficaz <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes ingresados <strong>en</strong><br />
UCI, pero no exist<strong>en</strong> estudios sobre paci<strong>en</strong>tes toracotomizados.<br />
A pesar <strong>de</strong> los pocos estudios exist<strong>en</strong>tes y dada <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones <strong>pulmon</strong>ares, es<br />
necesario dar unas pautas <strong>de</strong> actuación. Basándonos <strong>en</strong> <strong>el</strong>los y <strong>en</strong> nuestra propia experi<strong>en</strong>cia, recom<strong>en</strong>damos (8-9) :<br />
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1. Todos los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> espera <strong>de</strong> toracotomía reg<strong>la</strong>da <strong>de</strong>b<strong>en</strong> recibir tratami<strong>en</strong>to preoperatorio<br />
consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>: tos dirigida, dr<strong>en</strong>aje postural y respiraciones profundas y/o espirómetro inc<strong>en</strong>tivo.<br />
2. En <strong>el</strong> posoperatorio <strong>de</strong>be continuar con una o ambas modalida<strong>de</strong>s, asociadas a una movilización<br />
precoz.<br />
3. El uso profiláctico <strong>en</strong> <strong>la</strong>s complicaciones <strong>pulmon</strong>ares con BIPAP o CPAP, <strong>de</strong>be reservarse para<br />
aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes incapaces <strong>de</strong> cooperar <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong> o espirómetro inc<strong>en</strong>tivo.<br />
4. La aparición <strong>de</strong> at<strong>el</strong>ectasia lobar <strong>de</strong>be tratarse agresivam<strong>en</strong>te mediante <strong>fisioterapia</strong> <strong>respiratoria</strong> y<br />
espirómetros inc<strong>en</strong>tivo. Si <strong>la</strong> at<strong>el</strong>ectasia ocurre <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes tratados <strong>de</strong> dicha forma está indicada <strong>la</strong><br />
adición <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> presión positiva <strong>en</strong> vía aérea. Si no se aprecia una rápida mejoría o existe una<br />
alteración <strong>en</strong> <strong>el</strong> estado v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>torio, al paci<strong>en</strong>te se le <strong>de</strong>be practicar una broncoscopia o intubarlo para<br />
inicar v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
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