Historia Médica del Paciente Externo/Formulario de Evaluación ...
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<strong>Historia</strong> Médica <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>Paciente</strong> <strong>Externo</strong>/<strong>Formulario</strong> <strong>de</strong> Evaluación<br />
A ser completado por el paciente<br />
Nombre <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>Paciente</strong>:_____________________________________ Idioma Hablado:________________________________<br />
Contacto <strong>de</strong> Emergencia:________________________________ Teléfono # :____________________________________<br />
Médico <strong>de</strong> Familia/Internista:____________________________ Teléfono # :____________________________________<br />
Necesida<strong>de</strong>s Religiosas/Culturales : NO SÍ Por favor Explique:____________________________________________<br />
Necesida<strong>de</strong>s Especiales <strong>de</strong> Aprendizaje: NO SÍ Por favor Explique:____________________________________________<br />
Fecha <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> sintomas:_________________________<br />
¿Por qué está usted aquí__________________________________________________________________________________<br />
Datos Médicos:<br />
SÍ NO SÍ NO<br />
Hipertensión (pression arterial alta)<br />
Alzheimers<br />
Hipotensión (pression arterial baja)<br />
Falta <strong>de</strong> Respiración<br />
Marcapasos<br />
Dolor <strong>de</strong> Pecho /Angina /Ataque al Corazón<br />
Enfisema /Asma<br />
Urgencia Urinaria / Incontinencia<br />
Sangrado / Hematomas (historia reciente)<br />
¿Está Usted Embarazada<br />
<strong>Historia</strong>l <strong>de</strong> diabetes<br />
¿Ha tenido/tiene un Derrame Cerebral<br />
Hipoglucemia<br />
Lesión Cerebral<br />
Cáncer / Tumores / Crecimientos Esclerosis Múltiple<br />
Trastorno activo <strong>de</strong> convulsión<br />
Lesión <strong>de</strong> la Médula Espinal<br />
Osteoporosis<br />
<strong>Historia</strong>l <strong>de</strong> úlceras <strong>de</strong> presión<br />
Hinchazón <strong>de</strong> Extremida<strong>de</strong>s<br />
Otro_______________________<br />
Fracturas<br />
¿Tiene usted dolores<br />
FECHA:_________ ZONA:________<br />
Lugar <strong><strong>de</strong>l</strong> dolor________________________________<br />
FECHA:_________ ZONA:________<br />
_____________________________________________<br />
Articulaciones Artificiales<br />
Si respondió sí a alguno <strong>de</strong> arriba:<br />
Mareo ¿Está bajo el cuidado <strong>de</strong> un SÍ NO<br />
Ataques Ansiedad / Pánico (recientes)<br />
médico por estas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
Depresión (reciente)<br />
Alergias: ______________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________<br />
Cirugía(s) en los últimos 3 meses - Incluya Fechas: _________________________________________________________<br />
¿Cuáles son los objetivos <strong>de</strong> su tratamiento:____________________________________________________________________<br />
Si necesita información acerca <strong>de</strong> Directivas Avanzadas, por favor contacte al Ayudante <strong>de</strong> Admisión/Oficina <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
lugar. No se aceptan Directivas Avanzadas en el Marco <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>Paciente</strong> <strong>Externo</strong>.<br />
PG 1 OF 2
EVALUACIÓN DE RIESGO DE CAÍDA*:<br />
¿Se ha caído durante el último año<br />
Si sí, ¿cuántas veces __________<br />
¿Ha resultado alguna <strong>de</strong> estas caídas en una<br />
lesión durante el último año<br />
¿Tiene miedo <strong>de</strong> caerse<br />
¿Se ha sentido inseguro recientemente <strong>de</strong> pie o<br />
en su silla <strong>de</strong> ruedas<br />
¿Sufre mareo o vértigo<br />
¿Tiene problemas <strong>de</strong> visión que<br />
no se corrigen con lentes<br />
¿Usa sedantes que afectan a su<br />
nivel <strong>de</strong> alerta durante el día<br />
¿Tiene dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
memoria / cognitivas<br />
¿Tiene una incapacidad en la<br />
extremidad inferior que afecte el caminar<br />
CRITERIOS DE ESCRUTINIO DE CAÍDA SEGÚN CMS<br />
*Se consi<strong>de</strong>ra al paciente un riesgo <strong>de</strong> caída si se ha caído dos o más<br />
veces durante el pasado año<br />
EVALUACIÓN NUTRICIONAL<br />
SÍ NO SÍ NO<br />
¿Pérdida <strong>de</strong> peso inesperada<br />
(>5% en los últimos 30 días)<br />
¿Pérdida <strong>de</strong> apetito reciente/<br />
aversión a la comida<br />
¿Tiene dificultad para tragar<br />
¿Disminución en la ingestión <strong>de</strong> comida(
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