Uncommon Oncology - Grupo Gethi

Volumen 2 • Número 2 • Abril 2013
Uncommon
Oncology
Editores:
Dr. Javier Martínez Trufero
Dr. Antonio Antón Torres
Con el auspicio de:
Con el aval científico de:

Uncommon Oncology
equipo editorial
Dr. Javier Martínez Trufero
Servicio de Oncología Médica
Hospital Miguel Servet
Zaragoza
Dr. Antonio Antón Torres
Servicio de Oncología Médica
Hospital Miguel Servet
Zaragoza
consejo editorial
Vicente Alberola Candel
Antonio Antón Torres
Jaume Capdevila Castillón
Juan Jesús Cruz Hernández
Josefina Cruz Jurado
Ricardo Cubero Cervera
Roberto Díaz Beveridge
José Gómez Codina
Enrique Grande Pulido
Federico Longo Muñoz
Carlos López López
Javier Martín Broto
Javier Martínez Trufero
José Andrés Moreno Nogueira
Roberto Pazo Cid
Ramón de las Peñas Bataller
Natalia Ramírez Merino
Nuria Rodríguez Salas
Juan Antonio Virizuela
UNCOMMON ONCOLOGY N 2.
ABRIL 2013
ISSN: 2254-6820
Depósito Legal: M-38.457-2012
C/Orense 16,
2ª planta (Oficinas)
28020 Madrid
© 2013 Springer Healthcare
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Los autores han recibido honorarios por su participación en este número de
UNCOMMON ONCOLOGY.
Esta publicación está financiada por el Grupo GETHI (Grupo Español de Tumores
Huérfanos e Infrecuentes). El Grupo GETHI ha recibido subvenciones de Pfizer,
Fundación Hospital de Alcorcón y AstraZéneca.
Esta publicación es un medio de información del Grupo GETHI, no sometida a revisión
por pares.
El contenido de UNCOMMON ONCOLOGY ha sido desarrollado de forma independiente
por los Editores y Autores de la publicación, con ayuda editorial y en la producción de
InScience Communications.
Coordinación editorial: InScience Communications (Soledad Santos)
Producción: InScience Communications (Rosa Bonelli)

Uncommon Oncology
índice
Editorial ................................................................................................................................................................. 3
Javier Martínez Trufero, Antonio Antón Torres
ARTÍCULO DE REVISIÓN
TUMORES RAROS DEL OVARIO ................................................................................................................. 5-12
Jesús García-Donas, Iván Díaz-Padilla, Juan Francisco Rodríguez Moreno,
Lucas Minig y María Guadalupe Patrono
CASOS CLÍNICOS
LA AMENORREA Y LA ELEVACIÓN DE LA INHIBINA ASOCIADA
A ENFERMEDADES MALIGNAS ................................................................................................................... 13-16
Nuria Pardo Aranda, José Luis Cuadra Urteaga y Carmen Balaña Quintero
MASA PÉLVICA EN PACIENTE POSMENOPÁUSICA OOFORECTOMIZADA.
LA OTRA CARA DE LA MONEDA: TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA
DEL OVARIO CON UN CURSO AGRESIVO............................................................................................... 17-20
Aránzazu González Vicente, Cynthia Scarlet González Rivas, Verónica Conde Herrero,
Jesús Soberino García y Javier Valdivia Bautista
DISGERMINOMA OVÁRICO EN MUJER ADOLESCENTE ................................................................... 21-23
Víctor Manuel Oyervides Juárez
MUJER DE 41 AÑOS CON TUMOR DE LA GRANULOSA OVÁRICA TRATADO
CON KETOCONAZOL........................................................................................................................................ 24-27
Alicia Hurtado Nuño, Sandra Falagán Martínez, Clara Olier Gárate y Adriana Rosero Rodríguez
CÁNCER DE OVARIO EN PACIENTE CON MUTACIÓN BRCA .......................................................... 28-31
Nuria Romero Laorden y Susana Hernando Polo
TUMORES BORDERLINE DE OVARIO. ¿SON TAN BENIGNOS COMO PARECEN .................. 32-36
Susana Hernando Polo, Judit Albareda Landivar, Sandra Falagan MartÍnez,
Alejandro Velastegui Ordoñez y Patricia Dhimes Tejeda

UncommonOncology(2013);2:3
Editorial
Editorial
Javier Martínez Trufero, Antonio Antón Torres
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
Estimados lectores:
Nos disponemos a mostraros con satisfacción nuestro segundo número de la Revista Uncommon
Oncology. Esta vez abordamos el tema de los tumores raros de ovario. Creemos que es importante
abordar esta patología, ya que se trata de un grupo de tumores complejo y heterogéneo, que afecta
a mujeres jóvenes en una gran mayoría, poniendo en riesgo su vida, y donde no es fácil encontrar
directrices de manejo y tratamiento.
La revisión del tema ha sido llevada a cabo por el Dr. García Donas y su equipo del Hospital Universitario
Sanchinarro en Madrid. Allí se nos ofrece una visión completa y práctica de esta patología.
Queremos destacar el esfuerzo de este equipo en la investigación de estos tumores, como emprendedores
de los ensayos GREKO I y GREKO II en tumores de la granulosa ovárica. Estos ensayos, cuyo
promotor es el Grupo Español de Tumores Huérfanos e Infrecuentes (GETHI), y en el que participan
múltiples hospitales de toda España, ofrecen nuevas oportunidades de tratamiento a estas
pacientes, y abren vías de investigación para el futuro. Todos los que trabajamos en Oncología sabemos
lo compleja y dificultosa que resulta la investigación clínica en España, en estos terrenos en que
la Industria farmacéutica no tiene especial interés en trabajar. Solamente la vocación altruista de
beneficio al paciente explica que se lleguen a realizar estos trabajos. Por ello, animamos desde nuestra
Revista a promocionar este tipo de iniciativas, y a contactar con los promotores del ensayo en
caso de que tengáis pacientes que se puedan beneficiar del mismo.
Como siempre, fieles a la esencia de nuestra Revista, varios casos clínicos, en gran parte provenientes
de nuestro Foro de Debate anual organizado por el Hospital Miguel Servet de Zaragoza,
ilustran de forma práctica los problemas de manejo y los retos que nos plantea este tipo de patología.
Esperamos que este número aporte su granito de arena a la divulgación y la investigación de los
tumores raros de ovario.
Javier Martínez Trufero
Antonio Antón Torres
Correspondencia:
Javier Martínez Trufero
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Miguel Servet
Avda. Isabel la Católica, 1-3 (50009) Zaragoza
Correo electrónico: jmtrufero@seom.org

UncommonOncology(2013);2:5-12
Artículo de revisión
Tumores raros del ovario
Jesús García-Donas 1 , Iván Díaz-Padilla 2 , Juan Francisco Rodríguez Moreno 3 ,
Lucas Minig 4 y María Guadalupe Patrono 4
1 Director de la Unidad de Tumores Ginecológicos y Genitourinarios, Coordinador del Programa de Tumores Raros y Cáncer Familiar,
Centro Integral Oncológico Clara Campal, Hospital Universitario Madrid Sanchinarro, Madrid
2
Programa de Tumores Ginecológicos, Centro Integral Oncológico Clara Campal,
Hospital Universitario Madrid Sanchinarro, Madrid
3 Unidad de Tumores Ginecológicos y Genitourinarios, Programa de Tumores Raros y Cáncer Familiar,
Centro Integral Oncológico Clara Campal. Hospital Universitario Madrid Sanchinarro, Madrid
4
Unidad de Ginecología Oncológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Universitario Madrid Sanchinarro, Madrid
RESUMEN
El cáncer de ovario es de por sí una patología poco frecuente, en la que la mayoría de los casos de tumores
invasivos tiene un origen epitelial. Sin embargo, existen otras neoplasias ováricas, aún más raras,
bien definidas y cuyo manejo difiere entre sí.
Por otro lado, dentro de las pacientes que desarrollan tumores epiteliales existe una subpoblación
formada por aquellas que presentan un síndrome de cáncer hereditario. Las peculiaridades de su tratamiento
y el alto riesgo de desarrollar otras neoplasias les confiere un carácter único.
En este artículo abordaremos ambas vertientes del cáncer de ovario raro, centrándonos en su manejo
práctico.
INTRODUCCIÓN
Los tumores del ovario presentan una incidencia
relativamente baja, con 57 casos por 100.000 ha -
bi tantes, y constituyen la quinta causa de mortalidad
por cáncer 1 . Su alto potencial metastásico y
la larga evolución que suelen tener con los tratamientos
actuales, les convierten en una patología
habitual en las consultas de Oncología.
Sin embargo, dentro de este epígrafe se agrupan
entidades muy diversas, algunas de las cuales
requieren un manejo radicalmente distinto
al de las neoplasias epiteliales invasivas, que
deben ser reconocidas y tratadas como enfermedades
independientes.
En esta revisión sobre los “tumores raros del
ovario” abordaremos tanto los tumores poco
frecuentes por su histología (tumores borderline,
de la granulosa y germinales) como aquellos
que se desarrollan en un contexto poco
habitual (el de los síndromes de cáncer hereditario).
Correspondencia:
Jesús García-Donas
Director de la Unidad de Tumores Ginecológicos y Genitourinarios, Coordinador del Programa de Tumores Raros y
Cáncer Familiar, Centro Integral Oncológico Clara Campal, Hospital Universitario Madrid Sanchinarro
C/ Oña, 10. (28050) Madrid
Correo electrónico: jgarciadonas@gmail.com

6 UncommonOncology(2013);2:5-12
TUMORES BORDERLINE DE OVARIO
Epidemiología
Los tumores borderline de ovario (TBO) comprenden
el 15-20% de los tumores epiteliales 2 . A
diferencia del cáncer de ovario invasivo, estos
tumores se diagnostican en estadios iniciales en
el 80% de los casos 3 . La edad media de presentación
es de 40 años, pero casi el 30% de las
mujeres se diagnostica antes de llegar a esa
edad 4,5 . Aunque no se han identificado claros
factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad,
parece que la paridad podría tener un
efecto protector 6 .
Histología y caracterización molecular
Los TBO se caracterizan histológicamente por la
presencia de células epiteliales con atipia
nuclear y actividad mitótica en el 10% o más
del tumor, pero sin invasión del estroma ovárico
3,7 . Los subtipos histológicos de TBO epiteliales
son: seroso, mucinoso, endometrioide, de
células claras y de transición (tumores de Brenner).
Las primeras dos variantes comprenden el
95% del total 4 .
Quizás uno de los puntos más relevantes de
estos tumores es que podrían formar un continuo
con los carcinomas clásicos de ovario
actualmente denominados tipo I o de bajo
grado 8 . Así, compartirían con ellos tanto características
clínicas como el curso indolente y la
resistencia a quimioterapia, como moleculares
(mutaciones en la vía de KRAS, BRAF, PTEN y
B-catenina) que podrían tener implicaciones
terapéuticas en un futuro próximo 9 .
Diagnóstico y estadificación
Dado que los TBO suelen seguir un curso insidioso,
no es infrecuente que sean hallazgos incidentales
en pruebas realizadas por otro motivo
o, en caso de producir síntomas, estos sean de
carácter local con largos periodos de evolución.
El diagnóstico definitivo es siempre anatomopatológico,
y tanto el panel de exploraciones
complementarias como el sistema de estadificación
se superponen a los propuestos para el carci -
noma invasivo (tabla 1).
Tratamiento
La cirugía constituye el pilar del tratamiento de
los TBO, y es igual a la practicada en el cáncer
invasor (extirpación de toda la enfermedad
macroscópicamente visible incluyendo histerectomía,
salpingo-ooforectomía bilateral, omentectomía,
biopsias peritoneales múltiples, citología
peritoneal y, en casos de tumores mucinosos,
apendicectomía). La linfadenectomía pélvica y
paraórtica, sin embargo, no se recomiendan por
no mejorar la supervivencia global 10 .
En aquellos casos en los que el diagnóstico se
haga de forma incidental tras una anexectomía
simple, por sospecha de quiste ovárico, se recomienda
completar la cirugía reglada en un
segundo tiempo 11 . Aun así, se podría contemplar
la posibilidad de una cirugía preservadora
de fertilidad en casos puntuales de enfermedad
precoz (estadio I) sin factores de riesgo (presencia
de microinvasión, patrón papilar o implantes
peritoneales invasivos).
En cuanto al tratamiento quimioterápico, los
escasos estudios disponibles no han demostrado
que aporte beneficio en el contexto adyuvante,
independientemente del estadio, aunque sigue
empleándose en casos de enfermedad metastásica
dada la ausencia de otras alternativas 12 .
TUMORES GERMINALES OVÁRICOS
Epidemiología
Los tumores de células germinales (TCG) constituyen
menos del 3% de las neoplasias del ovario.
Sin embargo, su adecuado manejo es crucial
para poder alcanzar unas altas tasas de curación,
permitiendo en muchos casos incluso la preservación
de la fertilidad.

UncommonOncology(2013);2:5-12 7
Tabla 1. Sistema de estadificación de la FIGO para tumores del ovario
Estadio
I
Ia
Ib
Ic*
II
IIa
IIb
IIc*
III
IIIa
IIIb
IIIc
IV
Tumor limitado al ovario
Tumor limitado a un ovario, ausencia de células malignas en el líquido ascítico, cápsula intacta
sin extensión tumoral en la superficie ovárica
Tumor limitado a ambos ovarios, ausencia de células malignas en el líquido ascítico, cápsula
intacta sin extensión tumoral en la superficie ovárica
Presencia de células tumorales en el líquido ascítico o lavado peritoneal, presencia de tumor en
la superficie ovárica de uno o ambos ovarios, cápsula rota
Afección de uno o ambos ovarios con extensión pélvica
Extensión y/o metástasis al útero y/o trompas de Falopio
Extensión a otros tejidos pélvicos
IIa o IIb con presencia de células tumorales en el líquido ascítico o lavado peritoneal, presencia
de tumor en la superficie ovárica de uno o ambos ovarios, cápsula rota
El tumor compromete uno o ambos ovarios con implantes peritoneales confirmados histológicamente
fuera de la pelvis y/o ganglios linfáticos pélvicos positivos. Las metástasis hepáticas
superficiales corresponden al estadio III. El tumor está limitado a la pelvis verdadera, pero con
extensión maligna confirmada histológicamente al intestino delgado o el omento
Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, implantes peritoneales positivos o extensión
al intestino delgado o el mesenterio
Afección de uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirmados, metástasis
peritoneales positivas, ninguna superior a 2 cm de diámetro; los ganglios son negativos
Metástasis peritoneal más allá de la pelvis > 2 cm de diámetro y/o positivos los ganglios linfáticos
regionales
Afección de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Derrame pleural positivo. Metástasis
del parénquima hepático
Tanto su comportamiento biológico como el
manejo terapéutico son muy similares a los de
los tumores germinales del varón, apareciendo
típicamente en mujeres jóvenes, en torno a los
20 años de edad 13 .
Histología y caracterización molecular
Los tipos histológicos de los TCG del ovario
siguen una clasificación similar a la de los
tumores testiculares, dividiéndose las neoplasias
malignas en dos grandes grupos: disgerminomas
(que serían el homólogo del seminoma
testicular) y los no disgerminomas. Sin
embargo, la variante más habitual es el teratoma
maduro.
A día de hoy no se han identificado alteraciones
moleculares susceptibles de ser consideradas
como potenciales “dianas” terapéuticas.
Diagnóstico y estadificación
La presentación clínica más común es en forma
de tumoración abdominal (85% de los casos),
seguida de ascitis (20%), ruptura o torsión del
pedículo ovárico (20%) y fiebre o sangrado vaginal
(5%) 14 .
En algunos casos pueden aparecer anormalidades
menstruales cuando las células de sincitiotroflasto
producen grandes cantidades de
β-HCG.
En lo referente a los estudios de extensión se
siguen los mismos procedimientos que en el cáncer
epitelial, añadiendo la determinación de LDH,
AFP y β-HCG. La estadificación sigue la clasificación
de la FIGO (tabla 1) para tumores ováricos y
debe basarse en una cirugía de citorreducción primaria,
reservándose la linfadenectomía para casos
en los que se detecta afectación macroscópica.

8 UncommonOncology(2013);2:5-12
Sin embargo, la cirugía conservadora de fertilidad
puede ser realizada con bajas tasas de
recurrencia tumoral 15 .
Tratamiento
La quimioterapia sigue las mismas pautas y
esquemas que en el cáncer germinal testicular.
Se consideran pacientes de alto riesgo de recurrencia,
y por tanto susceptibles de un tratamiento
adyuvante aquellas diagnosticadas de
disgerminomas estadios IC-IV, tumores con com -
po nente histológico de carcinoma embrionario
o del seno endodermal o teratoma inmaduro
grado 2-3 16 . Por el contrario, los casos con teratoma
inmaduro de bajo grado en estadio I pueden
ser seguidos tras la cirugía sin tratamiento
quimioterápico 17 .
El esquema de elección es bleomicina, etopósido
y cisplatino (BEP), con el que se han
comunicado supervivencias de hasta el 91% tras
administrar tres ciclos en estadios I-III 18 .
TUMORES DE LOS CORDONES
SEXUALES
Epidemiología
Los denominados “tumores de los cordones
sexuales” comprenden tres subtipos: de la granulosa,
teca-granulosa y de células de Sertolli-Leydig.
De ellos, los tumores de la granulosa son los
más frecuentes y representan alrededor del 5%
de las neoplasias del ovario. Con una incidencia
en torno al 0,4-1,2 casos por 100.000 habitantes/año,
está reconocida como una enfermedad
rara (Orphanet ID: ORPHA99915). Los apartados
siguientes se centrarán en esta variante.
Diagnóstico y estadificación
Típicamente los síntomas al diagnóstico son de
carácter local, producidos por el crecimiento
indolente de grandes masas anexiales (dolor
abdominal, estreñimiento) o secundarios a la
producción hormonal del tumor: alteraciones
de la menstruación, hiperplasia endometrial o
galactorrea en caso de producción de estrógenos
o progesterona, o virilización/hirsutismo en
los casos en que se producen andrógenos.
Aunque la mayor parte de los casos son identificados
en estadios iniciales y pueden resolverse
mediante la resección quirúrgica, se han
descrito recidivas a distancia incluso 10 años
tras la extirpación del tumor primario. En estadios
avanzados constituye una enfermedad
letal.
Tratamiento
Como en el resto de los tumores del ovario la
estadificación es quirúrgica y debe seguir las
pautas establecidas en el cáncer epitelial invasivo,
con la excepción de la linfadenectomía,
que no debe practicarse 19 .
Dado que suelen comportarse como tumores
de lenta evolución, la cirugía preservadora de
fertilidad es una alternativa aceptada en estadios
precoces 20 .
En relación con los estadios avanzados, la
única evidencia de que disponemos para su
manejo procede de la comunicación de casos
aislados, estudios retrospectivos o ensayos clínicos
fase II de más de una década de antigüedad.
De forma resumida, el Gynecologic Oncology
Group comunicó en 1999 los resultados del
mayor estudio fase II realizado hasta la fecha en
esta patología. Incluyeron un total de 75
pacientes con diferentes tumores del estroma
ovárico, recidivantes o resecados de forma
incompleta. Dieciocho de los casos fueron
finalmente excluidos por corresponder a tumores
epiteliales, y de los restantes solo 48 eran
tumores de la granulosa. Se administraron 4
ciclos del esquema BEP, produciéndose dos
muertes tóxicas que obligaron a modificar la
dosis de bleomicina inicialmente prevista. Además
se registró una tasa de toxicidad hematológica
grado 4 del 60%. A pesar de la elevada tasa
de efectos adversos se alcanzaron respuestas

UncommonOncology(2013);2:5-12 9
objetivas hasta en el 56% de las pacientes.
Lamentablemente no se realizaron subanálisis
por subtipos histológicos 21 .
Ese mismo año la European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC)
publicó los resultados de otro ensayo fase II con
la combinación cisplatino, vinblastina y bleomicina
(PVB) en tumores de la granulosa ovárica.
Se incluyeron 38 pacientes, con una tasa
de respuestas en torno al 64% 22 .
Aunque se han comunicado diversas experiencias
con otros esquemas, generalmente
incorporando taxanos, solo existe un ensayo
clínico en marcha que, en relación con el papel
de la quimioterapia, está comparando el
esquema BEP con la combinación de paclitaxel
más carboplatino (GOG protocol 187) 23 .
Numerosos investigadores han explorado la
posibilidad de diferentes tipos de hormonoterapia,
aunque de forma poco sistemática y con
escaso número de casos. Así se han comunicado
respuestas con la administración de medroxiprogesterona
y antagonistas de la GnRH 24,-27 . En
1996 Fishman publicó sus resultados en 6 casos
tratados con leuprolide: dos pacientes alcanzaron
una respuesta objetiva y tres estabiliza -
ciones prolongadas 28 .
Sin embargo, la comunicación más relevante
en tumores de la granulosa, y que podría cambiar
su manejo, se produjo en el año 2009,
cuando Shah et al publicaron en New England
Journal of Medicine la identificación de una
mutación puntual en el gen FOXL2 (402C→G
[C134W]) patognomónica de esta entidad 29 .
FOXL2 es una proteína que interacciona
directamente con el factor esteroidogénico-1
(SF-1) reprimiendo la transcripción de los genes
encoding steroidogenic acute regulatory protein
(STAR) y la enzima CYP17.
CYP17 es la proteína responsable de la conversión
de pregnelonona y progesterona en sus
formas 17-hidroxiladas. Además transforma la
17-OH-progesterona en androstendiona, de
la que se derivan el resto de andrógenos. En
función del papel clave de la CYP17 en la síntesis
de andrógenos, desde hace más de 10 años se
vienen empleando inhibidores de esta enzima,
ketoconazol o más recientemente abiraterona,
en el tratamiento del cáncer de próstata 30,31 .
Con este racional, el Grupo Español de Tumores
Huérfanos e Infrecuentes (GETHI), ha diseñado
dos ensayos clínicos que explorarán la utilidad
terapéutica de los inhibidores de CYP17 en
los tumores de la granulosa. El primero de ellos
(denominado GREKO I, del acrónimo Granulosa
Et KetOconazol) emplea ketoconazol y el segundo
(GREKO II) orteronel (un compuesto de acción
muy similar a abiraterona).
Dada la baja incidencia de este tumor, colabo -
rarán en su desarrollo varios centros distribuidos
por toda la geografía española. La derivación
a dichos centros de los casos con
enfermedad avanzada se recomienda como la
única forma de ofrecer a los pacientes un tratamiento
dentro de ensayo clínico y de poder
avanzar en el manejo de esta entidad.
CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO
El cáncer de ovario aparece como parte de un
síndrome de cáncer hereditario en una de cada
10 pacientes diagnosticadas de esta enfermedad.
Aunque las características histopatológicas de
los tumores hereditarios son idénticas a las de los
esporádicos, su perfil molecular parece distinto y
podría ser objeto de maniobras terapéuticas específicas
en los próximos años. Por último, tanto el
cribado como la cirugía preventiva parecen reducir
la mortalidad de la enfermedad.
Cuándo sospechar un cáncer familiar
Si bien existen complejos algoritmos y herramientas
informáticas que permiten evaluar la
probabilidad de un sujeto de padecer cáncer en
función de sus antecedentes familiares, el punto
clave es establecer una sospecha clínica inicial
que nos lleve a remitir a la paciente a una consulta
de cáncer familiar 32,33 .

10 UncommonOncology(2013);2:5-12
Las características que deben alertarnos de la
posibilidad de que nos encontremos ante un
caso familiar serían:
— Aparición de múltiples casos de cáncer en
los ascendientes o descendientes, fundamentalmente
cánceres de ovario, mama o
colon, aunque no de forma exclusiva.
— Diagnóstico de cáncer en edades tempranas.
— Presencia en el mismo sujeto de varios
tumores, metacrónicos o sincrónicos.
El síndrome de cáncer de mama y ovario
hereditario es el más habitual y se caracteriza
por presentar mutaciones en los genes BRCA1 o
BRCA2. También se ha descrito en este síndrome
una incidencia aumentada de cáncer de
próstata, cérvix, útero, estómago y páncreas.
Recientemente se han identificado mutaciones
de alta penetrancia en el gen RAD51C en un
pequeño porcentaje de familias con cáncer de
mama y ovario 34 .
Implicaciones clínicas
La probabilidad de desarrollar cáncer de ovario a
lo largo de la vida es mayor en portadoras de
mutaciones BRCA1 con respecto a BRCA2. El
riesgo acumulado a la edad de 70 años de padecer
un cáncer de ovario es del 40-50% para las portadoras
de mutaciones en BRCA1 y del 10-25% para
las portadoras de mutaciones en BRCA2.
Asimismo, las mutaciones en BRCA1 se asocian
a una edad más joven al diagnóstico, que se
estima en 52 años para las portadoras de mutaciones
en BRCA1 y 62 años para las portadoras de
mutaciones en BRCA2. No obstante, el riesgo
de desarrollar un cáncer de ovario por debajo de
los 30 años en pacientes portadoras es muy bajo.
Cribado y prevención
Aunque clásicamente las estrategias de cribado
en cáncer de ovario se han considerado ineficientes,
empieza a haber evidencia de que en
pacientes con alto riesgo de desarrollar la enfermedad
sí podría tener utilidad. Así, la realización
de una ecografía transvaginal anual o semestral
y una determinación del marcador Ca 125 cada
4 meses permitiría hacer el diagnóstico en etapas
precoces en esta subpoblación 35 .
Por otro lado, la salpingooferectomía profiláctica
bilateral ha demostrado reducir claramente
la aparición del cáncer de ovario y debe
recomendarse al alcanzar los 35 años de edad en
cualquier mujer portadora de mutaciones patológicas
en los genes BRCA1 o BRCA2 36 .
Implicaciones terapéuticas
En relación con la enfermedad avanzada, la evidencia
actual apunta a una ventaja en supervivencia
de las portadoras de mutaciones en
BRCA que podría estar relacionada con una sensibilidad
aumentada al tratamiento con platino
37 . A pesar de que hoy en día no disponemos
de suficiente evidencia como para que la
presencia de estas mutaciones modifique la actitud
terapéutica, fármacos con mecanismos de
acción específicos (como los inhibidores de PARP)
abren un nuevo camino para la investigación
en estas familias 38 .
Otros síndromes hereditarios
El síndrome de Lynch (o cáncer colorrectal
hereditario no polipósico) se produce por mutaciones
en genes reparadores de los desapareamientos
de bases del ADN (Mismatch Repair
Genes o MMR). El cáncer de ovario aparece en el
2-20% de las pacientes, sin claras diferencias en
cuanto a la supervivencia.
El síndrome de ataxia-telangiectasia es una
enfermedad autosómica dominante asociada a
mutaciones en el gen AT, que produce un riesgo
aumentado de degeneración cerebelosa progresiva,
telangiectasias, inmunodeficiencias y
aumento de la sensibilidad a radiaciones ionizantes.
Aunque los tumores más frecuentemente
asociados a este síndrome son los hematológicos,
se ha descrito un aumento en la
incidencia de cáncer de ovario.

UncommonOncology(2013);2:5-12 11
El síndrome de Peutz-Jeghers es un trastorno
con herencia autosómica dominante
caracterizado por pólipos hamartomatosos
digestivos e hiperpigmentación en los dedos y
en la región peribucal, causado por mutaciones
germinales en el gen STK11 localizado en el cromosoma
19. En estas familias el riesgo de desarrollar
cáncer de ovario a la edad de 65 años es
del 20%, aunque la mayoría de los casos son
tumores de los cordones sexuales.
Conflictodeintereses:Ninguno.
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UncommonOncology(2013);2:13-16
Caso clínico
La amenorrea y la elevación de la inhibina asociada
a enfermedades malignas
Nuria Pardo Aranda, José Luis Cuadra Urteaga y Carmen Balaña Quintero
Servicio de Oncología Médica, ICO Badalona, Hospital Germans Trias y Pujol. Badalona, Barcelona
RESUMEN
Los tumores estromales de los cordones sexuales son tumores infrecuentes que engloban menos de un
5%. La paciente es una mujer joven que comienza con amenorrea siendo intervenida en su país de origen
por la aparición de una lesión en el ovario. La paciente recibe tratamiento con sustancias productoras
de estrógenos durante 5 años. A los 7 años de la intervención presenta una recidiva tumoral detectada
por clínica, marcadores e imagen. Se interviene y recibe quimioterapia adyuvante por ser estadio IIIC.
La paciente vuelve a presentar dos nuevas recidivas locales con exactamente la misma histología, siendo
nuevamente intervenidas, y con posterior tratamiento adyuvante. Ambas se produjeron a los 11 y 13
años del diagnóstico respectivamente. Todas las recaídas pudieron ser rescatadas quirúrgicamente, pero
dado el estadio avanzado en el que se encontraban necesitaron tratamiento adyuvante. En nuestro caso
el marcador de la inhibina fue clave a la hora de la sospecha diagnóstica, que finalmente conllevaba
la confirmación diagnóstica.
INTRODUCCIÓN
Los tumores estromales de los cordones sexuales
engloban diferentes tipos de tumores, entre
ellos el tumor de células de la granulosa, cuya
prevalencia alcanza el 1,5%. Su etiología es desconocida,
pero numerosos estudios sugieren
que el tratamiento con inductores de la ovulación
(clomifeno) aumenta el riesgo de este tipo
de tumor 1 . La mayoría producen estrógenos y
sustancias como la inhibina o el factor mulleriano
inhibitorio, útiles en el seguimiento de los
pacientes. La manifestación inicial puede ser
amenorrea (mujer puberal), metrorragias (mujer
posmenopáusica) o alteraciones en la pubertad
(niñas). Existen, por tanto, tumores de la granulosa
juveniles y tumores de la granulosa del
adulto.
Correspondencia:
Nuria Pardo Aranda
Servicio de Oncología Médica, ICO Badalona, Hospital Germans Trias y Pujol,
Carretera del Canyet s/n. (08916) Badalona - Barcelona
Correo electrónico: Nurix84@gmail.com

14 UncommonOncology(2013);2:13-16
CASO CLÍNICO
Mujer de 34 años, diagnosticada en Holanda en
1996 de un tumor de células de la granulosa. Se
le realizó ofoorectomía y tratamiento posterior
con anticonceptivos hasta el 2001 por amenorrea
persistente, momento en el que se suspende la
administración por presentar crisis hipertensivas.
En 2001 inicia tratamiento con clomifeno durante
tres meses, siendo suspendido por metrorragias.
En 2003, tras consultar con el Servicio de Endocrinología,
reinicia la toma de anticonceptivos
logrando menstruaciones regulares.
Sin embargo, en junio de 2003 la paciente
consulta por distensión abdominal, aumento
del perímetro y nuevo episodio de amenorrea.
Se le realiza una tomografía computarizada (TC)
abdominal.
En esta se objetiva una masa pararrenal derecha
de 9 x 11 x 6 cm (fig. 1) que es intervenida
quirúrgicamente, siendo compatible con un tu -
mor de células de la granulosa tipo adulto (tumor
estromal de los cordones sexuales). Se orienta
como un pT3pN1 (10 ganglios afectos de 10 ganglios
extraídos) (estadio IIIC) y se deriva a nuestro
centro para tratamiento complementario.
Realiza quimioterapia adyuvante según el
esquema bleomicina-etopósido-cisplatino durante
tres ciclos con estupenda tolerancia. Durante todo
el periodo de tratamiento presenta valores negativos
de inhibina (fig. 2). En abril de 2007 se le realiza
una nueva TC de control, donde se informa de
Figura 1. Masa pararrenal derecha de 11 cm.
600
Chart Title
500
Arts Title
400
300
200
100
0
abr 07
oct 07
abr 08
oct 08
abr 09
oct 09
abr 10
oct 10
abr 11
oct 11
abr 12
oct 12
abr 07 oct 07 abr 08 oct 08 abr 09 jun 09 oct 10 abr 11 oct 12
Inhibina A 23 9 13 30 38 68 13 9 10
Inhibina B 66 88 0 85 215 482 65 66 10
Figura 2. Evolución de la inhibina.

UncommonOncology(2013);2:13-16 15
la presencia de una adenopatía paraaórtica, confirmándose
la recidiva con una tomografía por
emisión de positrones (PET) (fig. 3).
La paciente presentaba amenorrea y positivización
de la inhibina desde ese mismo mes. En
julio de 2007 se realiza intervención quirúrgica
encontrándose una masa de 2,2 cm paraaórtica
izquierda renal, siendo compatible con metástasis
de tumor de células de la granulosa; inhibina,
CD99 y calretinina positivo (fig. 4).
La paciente realiza nuevamente tratamiento
adyuvante según el esquema de cisplatino +
taxol 4 ciclos con buena tolerancia. Tras la finalización
del tratamiento recupera la menstruación
y los niveles de inhibina descienden.
En junio de 2009, en un nuevo control con
una TC, se observan adenopatías retroperito -
neales de tamaño significativo, que se vuelven a
confirmar mediante una PET (fig. 5).
Figura 5. Adenopatías retroperitoneales.
Figura 3. Adenopatia paraaórtica.
Se realiza linfadenectomía retroperitoneal,
obteniendo tres ganglios con afectación extracapsular
que resultan ser metástasis compatibles
con tumor de células de la granulosa, encontrando
la misma histología que el primario.
Realiza radioterapia complementaria con 45 Gy
en las cadenas ganglionares paraaórticas e iliacas
bilaterales.
Actualmente la paciente se encuentra asintomática,
con marcadores de inhibina negativos y
libre de enfermedad con controles semestrales.
DISCUSIÓN
Figura 4. Células pequeñas, sin atipias ni mitosis.
Los tumores de la granulosa son de lenta evolución
y presentan una mayor supervivencia que

16 UncommonOncology(2013);2:13-16
los tumores epiteliales del ovario. Se trata de
tumores productores de estrógenos. Las mujeres
suelen presentar sangrado vaginal causado por
la hiperplasia endometrial, consecuencia de la
producción estrogénica 2 .
Más de un 25% de los pacientes presenta
recidiva pélvica o a distancia a los 10 años del
diagnóstico. En la actualidad, la estadificación
se considera el factor pronóstico más importante,
siendo necesario tratamiento complementario
en estadios III y IV. La cirugía es el tratamiento
más efectivo que existe y sigue siendo
la primera opción, incluso en las recaídas 3 .
Sin embargo, no existe un claro consenso
sobre el tratamiento estándar de quimioterapia,
aunque se haya demostrado la eficacia de tratamientos
con platino como el esquema bleomicina-etopósido-platino,
que ofrece una respuesta
del 83% 4 . De momento no existen
nuevas terapias asociadas al tratamiento y sería
necesaria la creación de ensayos clínicos para
valorar nuevos tratamientos en un futuro.
Nuestra paciente presentó tres recidivas,
siendo la primera a los 7 años de la primera
intervención. Las tres fueron rescatadas quirúrgicamente
y todas ellas necesitaron tratamiento
complementario por ser estadios III y IV. Estos
tumores se caracterizan por recidivar pasados
varios años del diagnóstico 5 . La inhibina es un
buen marcador de seguimiento. Hay dos tipos
de inhibina, A y B; son producidas por el tumor,
pero la tipo B es la predominante. Su elevación
en sangre va a ser un indicador de recaída,
siendo por lo tanto un buen marcador de seguimiento.
La inhibina en nuestra paciente fue utilizada
como seguimiento, confirmando la recidiva
tumoral 6,7 .
Conflictodeintereses:Ninguno.
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UncommonOncology(2013);2:17-20
Caso clínico
Masa pélvica en paciente posmenopáusica
ooforectomizada. La otra cara de la moneda:
tumor de células de la granulosa del ovario
con un curso agresivo
Aránzazu González Vicente 1 , Cynthia Scarlet González Rivas 2 , Verónica Conde Herrero 2 ,
Jesús Soberino García 2 y Javier Valdivia Bautista 2
1 Oncología Médica, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante
2
Oncología Médica, Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
Servicio de Oncología Medica. ICO Badalona
Hospital Germans Trias Y Pujol
RESUMEN
Los tumores estromales del ovario incluyen los tumores de las células de la granulosa, que son frecuentemente
malignos, los tecomas y los fibromas. Los tumores de las células de la granulosa son neoplasias
ováricas muy poco frecuentes productoras de estrógenos, que se diagnostican en estadios precoces, con
tendencia a las recurrencias tardías. No existen datos de estudios amplios bien diseñados que establezcan
el papel de la quimioterapia adyuvante en estos tumores, si bien se recomienda a partir de estadios IC.
Tampoco existe un esquema de quimioterapia estándar, aunque los más utilizados son combinaciones
basadas en platino como bleomicina-etopósido-cisplatino (BEP), y es interesante el esquema carboplatino-paclitaxel
por su mejor perfil de toxicidad. Los datos sobre radioterapia adyuvante son contradictorios
y provienen de estudios retrospectivos, aunque ha mostrado eficacia en algunos casos con enfermedad
residual limitada a la pelvis. Se ha descrito actividad de la terapia hormonal con agonistas de las
gonadotropinas, tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa que podría tener su papel en pacientes
refracta rias a platino. Actualmente se está evaluando el papel del bevacizumab en un ensayo fase II. Presentamos
a continuación el caso de una paciente de 52 años que comienza con la clínica típica de estos
tumores, pero presenta un curso agresivo con recaída precoz y resistencia a quimioterapia.
HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 52 años con antecedentes de hipertensión
arterial al diagnóstico, histerectomía y
doble anexectomía por miomatosis y endometriosis.
Historia oncológica
El 15 de junio de 2010 acudió a Urgencias por
emesis y distensión abdominal.
Refería dolor hipogástrico, sensación de
distensión abdominal con saciedad precoz y
Correspondencia:
Aránzazu González Vicente
Oncología Médica, Hospital General Universitario de Elche
Camino de la Almazara, s/n. (03202) Elche - Alicante
Correo electrónico: aranzazu.gonzalez@gmail.com

18 UncommonOncology(2013);2:17-20
pérdida ponderal de unos 7 kg de dos semanas
de evolución.
Exploración física
Al ingreso en el Servicio de Digestivo destacaba un
ECOG 2, con signos de ligera desnutrición, palpándose
una masa en el mesogastrio y la pelvis.
Pruebas complementarias
— Analítica: hemoglobina 9,9 g/dl, resto de
parámetros dentro de la normalidad.
— Marcadores tumorales: Ca 125 de 625 mg/ml.
— Tomografía computarizada (TC) abdominal:
masa pélvica y engrosamiento peritoneal,
sugerente de neoplasia pélvica con implantes
y diseminación peritoneal (fig. 1).
— Tomografía por emisión de positrones/TC:
masa hipermetabólica en la pelvis junto a
dos focos de moderada actividad en el epigastrio,
sobre fundus gástrico.
— Gastroscopia: sin hallazgos patológicos.
Tratamiento quirúrgico
Ante estos hallazgos se realizó laparoscopia
exploradora (28 de junio de 2010): abundante
cantidad de líquido ascítico sero-sanguinolento.
Fue imposible explorar la pelvis por adherencias
antiguas. La citología del líquido resultó nega-
Figura 1. Masa pélvica y engrosamiento peritoneal.
tiva para malignidad. La punción-aspiración
con aguja fina de la masa pélvica reveló un
tumor seroso papilar compatible con carcinoma
seroso primario peritoneal.
Con dicho diagnóstico, el 10 de septiem -
bre de 2010 la paciente se sometió a exéresis de
la tumo ración pélvica, junto con resección de la
cúpula vesical (por infiltración macroscópica),
apendicectomía, omentectomía y toma de biopsias
peritoneales.
Anatomía patológica
Tumor tecagranuloso de patrón predominante
de células de la granulosa del adulto de 24 x 19 x
16 cm de diámetro mayor, rodeado de una cápsula
íntegra. Fragmento de pared vesical de 5 x
4 cm con inflamación crónica inespecífica. El
resto de estructuras remitidas no mostraron
alteraciones histológicas.
Diagnóstico
Tumor de células de la granulosa del adulto de
24 x 19 x 16 cm, T2bN0M0, estadio IIB.
Tratamiento complementario
En la primera visita en el Servicio de Oncología
Médica la paciente se encontraba asintomática y la
exploración era normal. En la analítica destacaba
únicamente un Ca 125 de 46,6 mg/ml y la TC posquirúrgica
no reveló hallazgos significativos.
Tras revisar la evidencia de que se disponía, se
decidió iniciar tratamiento quimioterápico
adyuvante el 14 de octubre de 2010 con carboplatino
AUC 5 y paclitaxel 175 mg/m 2 el primer
día cada 21 días durante 6 ciclos. Tras el primer
ciclo se produjo un descenso del marcador Ca 125
hasta 26,7 mg/ml, reduciéndose posteriormente
hasta 22,4 mg/ml. La paciente recibió los 6 ciclos
previstos con buena tolerancia clínica y hematológica,
presentando tan solo neurotoxicidad y
emesis grado 1. Posteriormente se le emplazó a
mantener revisiones periódicas.

UncommonOncology(2013);2:17-20 19
Figura 2. Metástasis hepáticas.
Evolución
En la primera revisión, en marzo de 2011, se objetivó
un leve aumento de bilirrubina a 1,4 mg/ml,
con un marcador Ca 125 de 19,3 mg/ml. La TC
evidenció múltiples lesiones hepáticas compatibles
con metástasis (fig. 2). Ante la recurrencia
de la enfermedad se inició quimioterapia con
esquema BEP. La reevaluación tras tres ciclos
informó de progresión de la enfermedad con
aumento del número y tamaño de las metástasis
hepáticas, así como la aparición de nódulos
peritoneales compatibles con carcinomatosis.
En ese momento la paciente mantenía un
ECOG 0, por lo que se decidió iniciar tratamiento
con anastrozol 1 mg/día con buena
tolerancia, pero progresivo deterioro clínico.
Finalmente, ingresó por un cuadro confusional
secundario a hipocalcemia e importante deterioro
clínico. A pesar de las medidas implantadas,
la evolución fue tórpida y la paciente entró
en encefalopatía irreversible y falleció a los 10
meses del diagnóstico de la recaída.
DISCUSIÓN
Los tumores estromales de los cordones sexuales
del ovario representan el 1,2% de los tumores
del ovario, siendo de los más frecuentes los
tumores de las células de la granulosa 1 . Aunque
pueden diagnosticarse a cualquier edad, suelen
presentarse en la perimenopausia con síntomas
de hiperestrogenismo como metrorragia o,
como en nuestro caso, dolor abdominal y masa
palpable. Habitualmente se diagnostican en
estadios precoces y raramente se presentan con
metástasis; sin embargo, tienen tendencia a un
curso clínico indolente con recaídas tardías
(hasta un 26% después de 10 años). Cuando se
producen metástasis estas suelen aparecer en el
peritoneo, el hígado, el pulmón y el hueso. La
realización de ecografía, TC de abdomen-pelvis
y radiografía de tórax suele ser suficiente 2 para
el diagnóstico prequirúrgico. La producción de
estradiol e inhibina se ha asociado a estos tumores
en algunas series y se ha postulado su uso en
el diagnóstico y seguimiento. Sin embargo,
hasta un 30% de los tumores de células de la
granulosa no secretan estradiol y la inhibina no
es específica de los mismos, pudiendo elevarse
en tumores de estirpe epitelial 1 .
La cirugía es el pilar fundamental del tratamiento,
e imprescindible también en el diagnóstico
histopatológico y en la correcta estadificación.
El procedimiento es el mismo que en los
tumores epiteliales, si bien no existe consenso
sobre la necesidad de linfadenectomía sistemática
3 . La cirugía conservadora del útero y del
ovario contralateral es posible en pacientes
jóvenes con estadios I que quieran preservar la
fertilidad.
Anatomopatológicamente son características
las células claras con núcleo en grano de café,
y la expresión de inhibina y negatividad para
citoqueratinas 1 facilita el diagnóstico dife -
rencial con los tumores epiteliales.
El estadio continúa siendo el factor pronóstico
más importante 1 , con diferencias que oscilan
entre el 95% de la tasa de supervivencia a
los 10 años en estadios I frente al 17% en estadios
III-IV. La edad menor de 50 años 2,3 y, en
algunas series, el tamaño menor de 10 cm, la
ausencia de enfermedad residual 3 o el bajo
índice mitótico determinan, a su vez, un mejor
pronóstico.
Dada la infrecuencia de estos tumores y el
largo seguimiento que precisan, por su tendencia

20 UncommonOncology(2013);2:17-20
a las recaídas tardías, resulta difícil desarrollar
ensayos clínicos aleatorizados, por lo que la evidencia
disponible es escasa y, en su mayoría,
obtenida de estudios retrospectivos. A pesar de
que el beneficio de la quimioterapia adyuvante
no está claramente demostrado, y de que no
existe un tratamiento estándar, en general, se
recomienda su uso en estadios IC II, III y IV 1 .
En enfermedad metastásica o recurrente
doxorrubicina y ciclofosfamida demostraron eficacia
en monoterapia. Posteriormente se usaron
combinaciones de estos y otros fármacos con platino,
como CAP o platino-vinblastina-bleomicina
(PVB), este último con tasas de respuesta de
más del 60%. Buscando menor toxicidad se
introdujo el esquema BEP con tasas de respuesta
en torno al 58-84%, siendo el más extendido en
la actualidad. No obstante, y siguiendo el intento
de disminuir la toxicidad, se ha utilizado la combinación
de carboplatino-paclitaxel (como así
lo reflejan las guías de la ESMO y la NCCN) y
el grupo GOG está llevando a cabo un estudio
fase II de dicha combinación frente a BEP en
pacientes no pretratados con quimioterapia y
enfermedad metastásica o recurrente 2 .
La radioterapia puede inducir respuesta y
ocasionalmente remisiones largas, especialmente
en pacientes con cirugía citorreductora 4 .
Datos experimentales y pequeñas series
sugieren resultados de eficacia con tratamientos
hormonales (análogos LH-RH, tamoxifeno,
acetato de megestrol, inhibidores de aromatasa)
5 .
Bevacizumab ha demostrado beneficio clínico
en algunos casos, estando actualmente en
marcha un estudio fase II llevado a cabo por el
grupo GOG 6 .
En nuestro caso la paciente se presentó con
un estadio avanzado que no siguió el curso
indolente habitual de estos tumores, mostrándose
resistente a la quimioterapia, pese al uso de
los regímenes con actividad documentada.
Finalmente, se pautó un inhibidor de la aromatasa
con evolución tórpida y el desenlace fatal
posterior.
Conflictodeintereses:Ninguno.
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UncommonOncology(2013);2:21-23
Caso clínico
Disgerminoma ovárico en mujer adolescente
Víctor Manuel Oyervides Juárez
Centro Universitario Contra el Cáncer, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González",
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México
RESUMEN
Presentamos el caso de una mujer de 17 años que comenzó con una masa abdominal de origen ginecológico
que condicionaba sintomatología por ocupación local. El estudio radiológico inicial mostró
datos compatibles con un disgerminoma ovárico, y pudo ser manejada con cirugía preservadora de fertilidad,
así como con quimioterapia adyuvante, encontrándose libre de enfermedad dos años después.
INTRODUCCIÓN
Los tumores de células germinales (TCG) de
ovario derivan de las células germinales primordiales
y ocupan el 5% de todas las neoplasias
ováricas. Ocurren generalmente en la segunda y
tercera décadas de la vida. El disgerminoma
ocupa el 34% de los TGC del ovario 1 .
CASO CLÍNICO
Una paciente de 17 años de edad, sin antecedentes
familiares o personales de interés oncológico,
consultó en nuestro centro por una sensación
de molestia abdominal baja con un
inicio insidioso y 5 meses de evolución, que
progresó hasta una sensación de plenitud posprandial,
estreñimiento y dolor abdominal ocasional.
A la exploración física presentaba una
tumoración abdominal en el hipogastrio, móvil
y dolorosa a la palpación. Se realizó ultrasonido
abdominal con los siguientes hallazgos: tumoración
ovárica derecha de 18,5 cm, sólida, multilobulada;
en el ovario izquierdo no se encontraron
alteraciones. Además se constató
abundante líquido de ascitis. La tomografía
computarizada (TC) describe una lesión tumoral
dependiente del ovario derecho, heterogénea,
de septos gruesos y que capta contraste (fig. 1).
Se realizó una analítica con marcadores tumorales,
lactato deshidrogenasa (LDH): 876 UI/l,
gonadotropina coriónica humana (HCG) fracción
β y alfafetoproteína (AFP) en rangos normales.
La paciente fue intervenida quirúrgicamente
Correspondencia:
Víctor Manuel Oyervides Juárez
Centro Universitario Contra el Cáncer. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Universidad Autónoma de
Nuevo León. Monterrey Nuevo León, México
Avda. Madero y Gonzalitos, s/n. Monterrey, Nuevo León. (64460) México
Correo electrónico: vmoyervidesjuarez@hotmail.com

22 UncommonOncology(2013);2:21-23
DISCUSIÓN
Figura 1. Estudio tomográfico contrastado inicial.
con una salpingooforectomía unilateral derecha,
con preservación del útero y del anexo contralateral.
Los hallazgos fueron abundante
líquido de ascitis en la cavidad abdominal, una
gran tumoración dependiente del ovario derecho
de 20 cm aproximadamente, multilobulada,
de aspecto blanquecino y zonas necróticas, con
un peso a la resección de 3.600 mg. En el
omento y correderas no había evidencia de
implantes macroscópicos. La anatomía patológica
de la pieza reportó un tumor ovárico
derecho de 17 cm, con cápsula ovárica rota,
multi lo bu lado, de aspecto cremoso pálido.
Microscópicamente presentaba células grandes,
vesiculares con citoplasma claro y núcleo central
de aspecto en “huevos fritos”; en el estroma se
identificó abundante infiltración linfocitaria y
granulomas difusos, líquido de ascitis positivo
y tejido referido como peritoneo negativo. Se
estadificó de acuerdo a la clasificación de la
FIGO para tumores ováricos como estadio IC. Se
administró tratamiento adyuvante con quimioterapia
con esquema bleomicina (30 UI días 1, 8
y 15), cisplatino (20 mg/m 2 ) y etopósido (100
mg/m 2 días 1-5) (BEP) por tres ciclos con adecuada
tolerancia. Actualmente se encuentra en
su vigésimo mes posterior al tratamiento libre de
enfermedad y mantiene ciclos menstruales normales;
la vigilancia actual se establece cada 6
meses, con niveles de LDH, HCG y AFP además
de TC anual.
La presentación de nuestro caso corresponde a
una mujer de temprana edad, con una masa
abdominal de origen ovárico, considerando
como principal sospecha clínica un tumor de
origen no epitelial de células germinales del
ovario, ya que la variedad epitelial y de los
tumores originados de las células de la granulosa
se presentan sobre todo entre la la quinta y
la sexta décadas de la vida 1 .
Aunque el tipo histológico más común de
los TCG es el teratoma, nuestra paciente presentó
la variedad histológica de TCG de disgerminoma,
que es el más habitual de los tumores
malignos y que constituyen la contraparte
femenina de los seminomas en el hombre 1 .
Clínicamente se presentó con una tumoración
abdominal y sintomatología de compresión
secundaria a órganos vecinos. Esta presentación
es la más habitual en un 85% de los
casos. Otra sintomatología como fiebre o sangrado
vaginal se presentan en el 10% de los
casos; ascitis, ruptura y torsión del pedículo vascular
ovárico son descritas en 20, 20 y 5% de los
casos respectivamente.
Histológicamente nuestro caso fue disgerminoma,
cuyo crecimiento es generalmente rápido,
y los pacientes típicamente se presentan con
grandes masas abdominales y dolor secundario a
torsión del pedículo vascular y ruptura del
tumor. La alteración en la analítica presentada en
la paciente también es concordante con lo comunicado
en la literatura: elevación de fosfatasa
alcalina y LDH por la producción de las células
de sincitiotrofoblasto que contienen los disgerminomas.
En cuanto a marcadores tumorales los
disgerminomas, al igual que su contraparte masculina,
no producen fetoproteína, y su elevación
está en relación con un componente mixto; la
HCG solo está elevada en un 3-5% de los casos 2,3 .
La intervención quirúrgica realizada tenía
como objetivo establecer el diagnóstico, estadificación
y tratamiento. Al igual que sucede en la
variedad epitelial, la cirugía recomendada es una

UncommonOncology(2013);2:21-23 23
citorreducción primaria que comprende una
histerectomía, salpingooferectomía bilateral,
omentectomía y recolección de ascitis si está
presente; si no hay ascitis se realiza lavado peritoneal
de la cavidad abdominal, corredereas
parietocólicas y diafragma. Sin embargo, nuestra
paciente recibió cirugía conservadora de fertilidad
con resección de ovario y trompa unilateral,
la cual está considerada como adecuada si
la paciente no tiene paridad satisfecha. De
hecho, al ser un tumor en una edad temprana
(primera y segunda décadas de la vida), es el
procedimiento más realizado como tratamiento
quirúrgico de los TCG. La exploración ganglionar
pélvica y retroperitoneal está indicada, sin
embargo los ganglios solo se resecan si están
macroscópicamente afectos.
La quimioterapia como tratamiento adyuvante
es comparada a la administrada en el cáncer
de testículo, y los agentes basados en platino son
la primera elección. En series quirúrgicas retrospectivas
de seguimiento y análisis multivariados
se consideran como pacientes de alto riesgo para
la recurrencia aquellos con etapas FIGO IC, II-IV,
metástasis ganglionares retroperitoneales y metástasis
a distancia fuera del pulmón 4 , que justifica el
uso de quimioterapia adyuvante.
En nuestro caso empleamos el esquema BEP
por ser el de elección en la literatura. En un
estudio llevado a cabo por el Gynecologic Oncology
Group (GOG) 93 pacientes de estadios I-III
recibieron tres ciclos postoperatorios de BEP
reportando una supervivencia del 91% 4,5 .
La paciente se encuentra en seguimiento y
libre de enfermedad, aunque sabemos que la
mayoría de las recurrencias (90%) ocurren en los
primeros dos años posteriores al tratamiento inicial;
deberá tener un seguimiento prolongado,
porque al igual que sucede en los seminomas testiculares
la aparición de recurrencias tardías después
de dos años es esperada hasta en un 10% 5 .
CONCLUSIONES
La estadificación adecuada de los TCG debe ser
quirúrgica, la intervención mínima es con salpingooferectomía
unilateral. La variedad histológica
maligna de TCG más común es el disgerminoma.
El tratamiento adyuvante se lleva a
cabo en un paciente con estadificación quirúrgica
adecuada basada en las características de
riesgo. El tratamiento activo más adecuado es
con esquema BEP. Aunque la mayoría de las
pacientes tienen una curación por encima del
90%, la vigilancia activa debe llevarse a cabo
con monitorización de los marcadores tumorales
y vigilancia radiológica.
Conflictodeintereses:Ninguno.
BIBLIOGRAFÍA
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UncommonOncology(2013);2:24-27
Caso clínico
Mujer de 41 años con tumor de la granulosa ovárica
tratado con ketoconazol
Alicia Hurtado Nuño, Sandra Falagán Martínez, Clara Olier Gárate y Adriana Rosero Rodríguez
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid
RESUMEN
Los tumores de la granulosa ovárica constituyen un tipo de cáncer de ovario poco frecuente, y son englobados
dentro del grupo de tumores estromales de los cordones sexuales. Se clasifican como tumores de
células de la granulosa los constituidos totalmente, o en al menos un 10%, por células de la granulosa
en un contexto fibrotecomatoso, y representan el 1,5% de todos los tumores ováricos.
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Se trata de una mujer de 41 años con antecedentes
de quistectomía de ovario izquierdo, realizada
en otro centro por vía laparoscópica en 2002,
con anatomía patológica de tumor de células de
la granulosa con áreas tecaluteinizantes.
Posteriormente continuó revisiones periódicas
en nuestro hospital, hasta que en una ecografía
realizada en abril de 2006 por estudio de
esterilidad en la Unidad de Reproducción se
objetivó una tumoración adyacente al ovario
derecho.
Exploración física
Consciente y orientada. Buen estado general.
ECOG 0. No se objetivaban adenopatías palpables.
En la exploración abdominal no se encontraron
hallazgos de interés.
Pruebas complementarias
— Analítica: sin alteraciones relevantes.
— Marcadores tumorales negativos.
— Ecografía ginecológica (15 de marzo de
2006): útero en anteversión, de 67 x 34 x
33 mm. En Douglas se identifica ovario
derecho de 23 x 22 mm, con folículos de
Correspondencia:
Alicia Hurtado Nuño
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
C/ Budapest s/n. (28922) Alcorcón - Madrid
Correo electrónico: ahurtado@fhalcorcon.es

UncommonOncology(2013);2:24-27 25
4 mm. Adyacente al mismo se identifica
tumoración de 58 x 59 mm, sólida, con ecogenicidad
similar al miometrio, muy vascularizada.
Tratamiento
Ante la evidencia mediante ecografía de una
posible recidiva se decidió realizar histerec -
tomía total con doble anexectomía, linfade -
nectomía pélvica y paraaórtica hasta la arteria
mesentérica inferior.
Anatomía patológica
El informe de anatomía patológica demostró la
presencia de restos tumorales en el ovario
izquierdo, compatibles con tumor de células de la
granulosa (tumor estromal de los cordones sexuales).
El resto de las piezas remitidas no mostraban
proliferación neoplásica. En las linfadenectomías
pélvica y paraaórtica se aislaron un total de 32
ganglios linfáticos sin evidencia de malignidad.
Diagnóstico
Recidiva de tumor de células de la granulosa
ovárica, estadio IC de la FIGO.
Posteriormente, en la revisión de enero de
2011 se hallaron tres implantes peritoneales
en la fosa ilíaca izquierda que se resecaron,
con anatomía patológica compatible con recidiva
del tumor de la granulosa. En esta ocasión
se decidió no administrar tratamiento
adyuvante.
Seis meses después apareció una nueva lesión
peritoneal en la zona perihepática (fig. 1), por lo
que, ante el corto intervalo libre de enfermedad,
se desestimó intervención quirúrgica.
Tras realizar un análisis genético del tumor
primario se halló una mutación somática en el
gen FOXL2Cys134Trp (c.402C_G). Esta mutación,
por mecanismos que se discutirán más
adelante, parece aumentar de forma indirecta
la expresión de CYP17 (enzima implicada en la
síntesis de las hormonas esteroideas) hasta 5
veces.
Teniendo en cuenta esta circunstancia se
decidió iniciar tratamiento con ketoconazol, un
potente inhibidor de CYP17, a dosis de 400 mg
tres veces diarias junto con hidrocortisona.
Dicha terapia fue iniciada en agosto de 2011,
obteniendo una estabilización de la lesión que
se ha mantenido hasta el momento actual
(fig. 2).
Evolución
Tras la intervención quirúrgica se completó el
estudio de extensión mediante la realización de
una tomografía axial computarizada toracoabdominal,
en la que no se hallaron signos de
afectación tumoral locorregional ni a distancia.
Por tanto, se administraron tres ciclos de quimioterapia
adyuvante con esquema bleomicina-etopósido-cisplatino
(BEP).
En mayo de 2009 se detectó un implante
peritoneal único en la zona esplénica, que fue
intervenido mediante esplenectomía, con anatomía
compatible con metástasis subserosa del
tumor de células de la granulosa, por lo que fue
tratada con otros tres ciclos de BEP.
Figura 1. Recidiva tumoral perihepática.

26 UncommonOncology(2013);2:24-27
Figura 2. Estabilización prolongada tras el tratamiento
con ketoconazol.
Situación clínica actual
Tras 18 meses de tratamiento la paciente continúa
asintomática y sin evidencia de progresión,
con controles mensuales.
COMENTARIOS/DISCUSIÓN
El caso clínico presentado se corresponde, en
muchos aspectos, con el comportamiento típico
de los tumores de la granulosa ovárica. La enfermedad
fue diagnosticada de forma incidental
en una resección de lo que se presumía como
un quiste ovárico, y la recidiva de la enfermedad
fue relativamente tardía (4 años tras el
comienzo de la misma), habiéndose descrito
casos con intervalos libres de enfermedad de
hasta más de 10 años 1 .
Si bien el valor de la metastasectomía no está
establecido en esta patología, el prolongado
tiempo hasta la progresión apoyaba un abordaje
con intención radical, especialmente en el contexto
de una cirugía inicial limitada. De igual
forma, aunque tampoco existe clara evidencia
del beneficio del uso de la quimioterapia adyuvante,
los resultados positivos de dos ensayos
fase II en enfermedad metastásica, con tripletes
con platino 2,3 , apoyaron su utilización en un
intento por evitar nuevas recaídas.
Sin embargo, ninguna de estas maniobras
consiguió evitar la aparición de la enfermedad
por tercera vez.
Basándonos en los conocimientos actuales
sobre la biología molecular de estos tumores decidimos
ofrecerle tratamiento con ketoconazol.
De forma resumida, se ha determinado que
los tumores de la granulosa ovárica presentan
una mutación somática puntual en el gen
FOXL2, denominada 402C G (C134W) 4 . Esta
mutación condiciona un cambio de aminoácido
que impide que la proteína sintetizada por
dicho gen ejerza su función reguladora sobre el
factor esteroidogénico 1 (SF-1). Esta falta de
inhibición tiene como consecuencia una mayor
transcripción del gen CYP17 que, de forma
secundaria, queda sobreexpresado 5 . Esta enzima
es el punto clave en la síntesis de hormonas
esteroideas y podría justificar los síndromes de
hiperproducción hormonal que frecuentemente
se asocian a estos tumores.
El gen FOXL2 es además un marcador precoz
de diferenciación ovárica, siendo imprescin -
dible para el correcto desarrollo de las células de
la granulosa, por lo que su disregulación producida
por la mutación 402C G (C134W), junto
con la sobreexpresión de CYP17 asociada, parecen
ser clave en el desarrollo y progresión de la
enfermedad.
Basándonos tanto en la capacidad de ketoconazol
de inhibir CYP17 como en los resultados
positivos obtenidos con esta estrategia en cáncer
de próstata, se decidió iniciar dicho tratamiento,
obteniendo como resultado una estabilización
prolongada sin datos de progresión tras
18 meses de seguimiento 6 .
Conflictodeintereses:Ninguno.
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UncommonOncology(2013);2:28-31
Caso clínico
Cáncer de ovario en paciente con mutación BRCA
Nuria Romero Laorden 1 y Susana Hernando Polo 2
1 Centro Integral Oncológico Clara Campal, Hospital Universitario Madrid Sanchinarro, Madrid
2
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid
RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer de 48 años diagnosticada de cistoadenocarcinoma seroso de ovario
estadio IV, tratada con cirugía óptima y con una importante sensibilidad a platino. Destacan entre sus
antecedentes familiares su hermana diagnosticada de cáncer de ovario a los 64 años y una sobrina con
cáncer de mama a los 32 años, por lo que se indicó realizar estudio de genes BRCA, encontrando mutación
en BRCA 1.
Encontrar a pacientes portadoras de mutaciones en línea germinal asociadas a un síndrome hereditario
es infrecuente, probablemente en relación con una alta tasa de infradiagnóstico. Sin embargo, se
ha descrito que hasta una de cada 10 pacientes diagnosticadas de cáncer de ovario serán posibles portadoras,
por lo que será esencial dirigir la anamnesis en busca de historia familiar de cáncer.
Las mutaciones más frecuentes se han descrito en los genes BRCA, asociándose característicamente
a una mayor incidencia de cáncer de mama, aunque también se ha observado un aumento de la incidencia
de tumores de cérvix, endometrio, próstata, páncreas y estómago.
A pesar de que se ha descrito una mayor sensibilidad a la quimioterapia basada en platino, que
podría conferir un pronóstico más favorable, el tratamiento sigue siendo el estándar de los tumores esporádicos,
y a día de hoy la única recomendación aceptada es la implementación de medidas de prevención
para las pacientes y sus familiares.
Un mayor esfuerzo en el estudio de la farmacogenética relacionada con el cáncer de ovario hereditario
será necesario para individualizar el tratamiento de estas mujeres en un futuro no muy lejano.
CASO CLÍNICO
Mujer de 48 años que acude a urgencias por
dolor abdominal, con cuadro clínico compatible
con obstrucción intestinal.
Antecedentes personales
Fumadora de 20 cigarrillos/día. No hipertensa
ni diabética. Bronquitis crónica en tratamiento
Correspondencia:
Nuria Romero Laorden
Centro Integral Oncológico Clara Campal, Hospital Universitario Madrid Sanchinarro
C/ Oña 10. (28050) Madrid
Correo electrónico: nuriaromerolaorden@gmail.com

UncommonOncology(2013);2:28-31 29
con terbutalina a demanda. Depresión en tratamiento
con escitalopram.
Entre sus antecedentes familiares destacan
su hermana diagnosticada de cáncer de ovario a
los 64 años y una sobrina con cáncer de mama
a los 32 años (fig. 1).
Exploración física
Afebril. Tensión arterial 110/71 con frecuencia
cardiaca 85 latidos por minuto (lpm). Saturación
de O 2
basal 95%.
La paciente se encuentra consciente y orientada
en las tres esferas. Bien hidratada, nutrida y
perfundida. Coloración normal de piel y mucosas.
Auscultación cardiaca normal. Auscultación
pulmonar: hipoventilación de la base pulmonar
izquierda. Abdomen distendido, duro y doloroso
a la palpación, timpánico a la percusión en el
epigastrio, matidez en flancos. Sin presencia de
ruidos hidroaéreos abdominales. No se evidencian
edemas periféricos.
Pruebas complementarias
— Electrocardiograma: ritmo sinusal a 90 lpm.
—Analítica. Hemograma: leucocitos 9.740/ml
(90% polimorfonucleares), hemoglobina 12 g/dl,
plaquetas 142.000/ml. Bioquímica: glucosa
96.00 mg/dl, urea 33,00 mg/dl, creatinina 0,73 mg/dl,
albúmina 3,60 g/dl, sodio 142,00 mmol/l, potasio
3,80 mmol/l, lactato deshidrogenasa 943,00
U/l. Perfil hepático normal.
— Marcadores tumorales: CA 125 397 U/ml.
— Radiografía de tórax: derrame pleural izquierdo,
pinzamiento del seno costofrénico derecho.
— Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal
con contraste: obstrucción de intestino delgado
y colon derecho, probablemente secun -
daria a atrapamiento de asas por implantes
peritoneales. Abundante ascitis. Tumoracio -
nes anexiales. En los cortes de las bases pulmo -
nares se objetiva derrame pleural izquierdo y
mínimo derrame pleural derecho (fig. 2).
Intervención quirúrgica y anatomía patológica
Tras el diagnóstico de obstrucción intestinal secundaria
a carcinomatosis peritoneal de probable
origen ovárico la paciente es intervenida en
octubre de 2006, practicándose histerectomía,
doble anexectomía y exploración de la cavidad
Figura 1. Árbol genealógico de la familia de la paciente. El primer caso diagnosticado fue el de Julia, que con 48 años
fue diagnosticada de un cáncer de ovario. Destaca la presencia de tumores de mama y ovario a una edad menor de la
habitual. Se intentó buscar una posible asociación respecto al patrón de herencia con la Corea de Huntington, sin
encontrar un modelo claro.

30 UncommonOncology(2013);2:28-31
Tratamiento y evolución
Figura 2. En la imagen correspondiente a la TAC de
diagnóstico de la paciente se observa abundante ascitis y
tumoraciones anexiales, con signos de obstrucción
intestinal, probablemente secundaria a atrapamiento de
asas por implantes peritoneales.
peritoneal. Entre los hallazgos intraoperatorios
destacan la presencia de pelvis congelada y dos
tumoraciones anexiales sólido-quísticas (en el
ovario derecho de 15 x 12 mm y en el ovario
izquierdo de 12 x 12 mm, más irregular y adherido
al útero y al sigma, al cual desplaza y parece
englobar). Se encuentra asimismo epiplón en
coraza, con diseminación miliar en cúpulas diafragmáticas,
hígado, bazo e intestino delgado y
grueso, asociando abundante ascitis. Se con -
sigue realizar una cirugía óptima.
Informe de anatomía patológica: cistoadenocarcinoma
seroso bilateral con cápsula rota en
ambos ovarios e implantes peritoneales; invasión
de la serosa uterina.
IHQ: RE: +50%; RP: +95%.
Juicio diagnóstico
Cistoadenocarcinoma de ovario estadio IV
(derrame pleural) tratado con cirugía óptima.
Inicia tratamiento quimioterápico adyuvante
con el esquema paclitaxel + carboplatino x 6
ciclos que finaliza en marzo de 2007. Evaluación
de respuesta (TAC): disminución del derrame
pleural con respecto al estudio previo. No se evidencian
signos de carcinomatosis peritoneal ni
líquido libre. Normalización de marcador tumoral.
Se solicita estudio de BRCA al tratarse de una
familia de alto riesgo (dos familiares de primer
grado con cáncer de ovario), encontrando mutación
en el intrón 5, y se indica asociar a las revisiones
cribado de cáncer de mama.
Pasa a seguimiento periódico hasta marzo de
2008 (intervalo libre de progresión de un año),
cuando en el contexto de progresiva elevación
del CA 125 reaparece ascitis y adenopatías retroperitoneales.
Reinicia entonces quimioterapia
con esquema paclitaxel + carboplatino x 6
ciclos. Evaluación de respuesta (TAC): respuesta
parcial mayor con desaparición del líquido libre
y disminución de adenopatías.
Continúa revisiones hasta febrero de 2009,
cuando se objetiva en la TAC de reevaluación la
progresión de su enfermedad de base, con
extenso derrame pleural izquierdo, ascitis masiva
y nodularidad peritoneal difusa compatible con
carcinomatosis peritoneal con adenopatías de
tamaño significativo axilares, retroperitoneales,
ilíacas e inguinales. Es tratada entonces con carboplatino
+ gemcitabina x 6 ciclos, de nuevo con
importante respuesta parcial, persistiendo únicamente
escaso derrame pleural izquierdo.
Tres meses después de haber suspendido la
quimioterapia ingresa por obstrucción intestinal
secundaria a atrapamiento de asas por implantes
peritoneales, recibiendo entonces paclitaxel +
farletuzumab dentro de ensayo clínico, obteniendo
respuesta clínica y parcial radiológica.
En febrero de 2010 progresa de nuevo la enfermedad
peritoneal, recibiendo la paciente doxorrubicina
liposomal, sin respuesta. A continuación,
dada la sensibilidad previa obtenida con
platino, se decide reanudar carboplatino, que

UncommonOncology(2013);2:28-31 31
tuvo que ser suspendido tras el segundo ciclo por
reacción alérgica grave y mala tolerancia hematológica,
a pesar de obtener respuesta clínica.
Posteriormente recibió topotecán semanal
obteniendo respuesta clínica, pero con mala tolerancia,
por lo que la paciente decidió suspender el
tratamiento. Su estado general se deteriora progresivamente
y fallece en noviembre de 2010.
DISCUSIÓN
El cáncer de ovario hereditario es una entidad
poco común, probablemente porque existe un
alto índice de infradiagnóstico. Sin embargo, se
ha descrito que entre el 5-10% de las pacientes
diagnosticadas de cáncer de ovario serán portadoras
de mutaciones asociadas a síndromes
hereditarios, por lo que será esencial dirigir la
anamnesis en busca de historia familiar de cáncer.
Es característico de estas familias la pre -
sencia de un elevado número de tumores, aparición
a una edad más temprana y el desarrollo
de tumores sincrónicos o metacrónicos.
De acuerdo con lo anterior, nuestra paciente
era una mujer joven para la edad media del diagnóstico
de cáncer de ovario esporádico, que se
sitúa en torno a 63 años, lo que es especialmente
relevante en el caso de las mutaciones en BRCA1
que se asocian a una mayor incidencia de cáncer
de ovario y una edad media de 52 años al diagnóstico.
Además, la presencia de otros casos de
tumores de mama y ovario en familiares igualmente
jóvenes aumentaba las probabilidades de
que se tratara de un caso BRCA.
El tumor de nuestra paciente era de estirpe epitelial
seroso, lo que coincide con lo publicado en la
literatura sobre la biología tumoral del cáncer de
ovario hereditario, encontrando en más del 90%
de los casos de las mujeres con mutaciones en
BRCA1 tumores serosos. También se han descrito
característicamente la presencia de tumores de alto
grado y bilaterales. En nuestro caso la paciente presentó
al diagnóstico un estadio IV y en la cirugía se
encontraron tumoraciones en ambos ovarios.
El tratamiento que se llevó a cabo en nuestra
paciente fue la terapia estándar indicada en el
cáncer de ovario esporádico, ya que a día de hoy
no existe evidencia suficiente para individualizar
el tratamiento de las mujeres con tumores
“BRCAness”. Destaca en el caso presentado la
sensibilidad a platino, ya que en esta paciente
se empleó quimioterapia basada en platino
hasta en 4 ocasiones, y en todas ellas se obtuvo
una buena respuesta, suspendiéndose finalmente
el tratamiento por toxicidad.
A pesar de que el pronóstico del cáncer de
ovario continúa siendo pobre, diversos estudios
han sugerido una mayor supervivencia en
pacientes portadoras de mutaciones BRCA a
5 años que se ha relacionado precisamente con
una mayor sensibilidad al tratamiento con platino,
habiéndose encontrado un descenso en la
tasa de mortalidad de hasta el 28%, independientemente
de otros factores pronósticos.
Conflictodeintereses:Ninguno.
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BRCA2 penetrance. J Clin Oncol. 2007;25:1329.
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Caso clínico
Tumores borderline de ovario.
¿Son tan benignos como parecen
Susana Hernando Polo, Judit Albareda Landivar, Sandra Falagan Martínez,
Alejandro Velastegui Ordoñez y Patricia Dhimes Tejeda
Unidad de Oncología Médica, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid
RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer de 75 años diagnosticada de tumor borderline seroso de ovario, tratada
con cirugía conservadora y que tras 10 meses sin enfermedad presenta recidiva con múltiples
implantes invasivos peritoneales. A pesar de la resección óptima y del tratamiento adyuvante, la
paciente recidiva nuevamente y fallece a consecuencia de la enfermedad.
Los tumores borderline de ovario (TBO) representan el 15% de los tumores ováricos y predominan
en mujeres jóvenes. Se consideran tumores de bajo potencial de malignidad, pero con posibles implantes
peritoneales invasivos. Su pronóstico es muy favorable incluso en estadios avanzados. Entre los factores
de peor pronóstico se describen la edad avanzada, Ca 125 elevado y componente micropapilar.
Aunque históricamente se han considerado precursores de los carcinomas de alto grado, los nuevos estudios
los identifican como una entidad propia con diferentes patrones de alteración génica.
Se presenta un TBO seroso típico, limitado a un ovario y resecado completamente. A pesar de que su
pronóstico esperable sería favorable, con una supervivencia del 97% a los 10 años, se objetiva una mala
evolución clínica, con un intervalo libre de progresión de 10 meses y una supervivencia global de 31 meses.
Los TBO son un grupo heterogéneo de tumores, considerados prácticamente benignos, pero que engloban
todo un espectro de agresividad, desde los cistoadenomas con focos de TBO menor del 10%, considerados
benignos, hasta tumores de comportamiento agresivo y letal como el caso que se discute. Sin embargo, no
despiertan el interés en la investigación oncológica contemporánea, no disponiendo de estudios aleatorizados.
La clasificación y recomendaciones terapéuticas se extrapolan del manejo de los carcinomas ováricos
de alto grado. Ahora que cada vez hay más estudios que apoyan que tienen diferente origen morfológico y
distintas vías génicas implicadas, sería interesante la exploración de nuevas terapias específicas, así como
la determinación de factores pronósticos y predictivos que permita una mejor clasificación de los mismos.
CASO CLÍNICO
Mujer de 75 años remitida a Ginecología por el
hallazgo ecográfico rutinario de tumoración ovárica
quística.
Antecedentes personales
Sin hábitos tóxicos. Nulípara. Anticonceptivos
orales. Menarquia a los 13 años y menopausia a
los 52 años. Deterioro cognitivo leve.
Correspondencia:
Susana Hernando Polo
Unidad de Oncología Médica, Hospital Universitario Fundación Alcorcón
C/ Budapest nº 1. (28922) Alcorcón - Madrid
Correo electrónico: shernando@fhalcorcon.es

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Anamnesis
Asintomática.
Exploración física
Constantes normales. Auscultación cardiopulmonar
sin alteraciones. Abdomen blando y
depresible, no doloroso, sin masas ni megalias.
Pruebas complementarias
— Analítica: sin alteraciones.
— Marcadores tumorales: Ca 125 12 U/ml.
— Radiografía de tórax: normal.
— Ecografía pélvica: lesión quística en la zona
anexial izquierda de 100 mm.
Laparoscopia diagnóstica
En la laparoscopia diagnóstica realizada el 11 de
julio de 2008 se objetiva un ovario izquierdo de
100 mm, con cápsula lisa, adherido a ligamento
ancho. Ausencia de ascitis e implantes peritoneales.
Biopsia intraoperatoria: cistoadenoma
seroso. Anexectomía izquierda.
Informe anatomopatológico
TBO seroso (TBO-S). Márgenes libres. Trompa
izquierda normal.
La paciente deniega su consentimiento para
ampliar la cirugía. Pasa a revisiones.
pararrectal derecha alta, sugerente de implante
peritoneal (fig. 1).
Cirugía de la recidiva
El 26 de junio de 2009 se practica cirugía oncológica
óptima vía laparotomía. Histerectomía y
anexectomía derecha, linfadenectomía pélvica
y paraaórtica, omentectomía y apendicectomía.
Resección anterior baja por implante prerrectal
y resección del resto de implantes visibles, sin
enfermedad residual.
Informe anatomopatológico
Implante no invasivo de TBO-S (desmoplásico)
en la serosa uterina; ovario y trompa derechas
normales. Implantes peritoneales invasivos de
TBO-S en pieza de resección anterior baja y
colon sigmoide. Metástasis en 3 de 6 ganglios
aislados.
Se administran 5 ciclos de quimioterapia
adyuvante hasta agosto de 2009 con esquema
paclitaxel (175 mg/m 2 ) y carboplatino (AUC 6);
presenta neutropenia febril tras el quinto ciclo.
Tras 14 meses de seguimiento se objetiva
nueva recidiva peritoneal.
La TAC realizada el 6 de octubre de 2010
muestra una masa hipodensa de 64 x 72 mm en
Juicio diagnóstico
TBO-S estadio I tratado con cirugía conservadora.
Evolución
Tras 10 meses libre de enfermedad se objetiva
recidiva peritoneal.
La tomografía axial computarizada (TAC)
anteroposterior, realizada el 19 de mayo de 2009,
revela una lesión hipodensa de 23 x 29 mm,
Figura 1. Tomografía axial computarizada
anteroposterior: implante prerrectal alto.

34 UncommonOncology(2013);2:32-36
la línea media peritoneal, que produce efecto
masa (fig. 2).
Cirugía de la segunda recidiva
El 4 de noviembre de 2010 se practica nueva
laparotomía, objetivándose una masa sólidoquística
de 100 mm paraumbilical derecha, íntimamente
adherida a las asas intestinales. Se
considera irresecable. Se remite biopsia que es
informada como implante invasivo de TBO-S.
La paciente permanece con mala situación
clínica residual, decidiéndose abstención terapéutica.
Fallece en febrero de 2011.
DISCUSIÓN
Los TBO se describieron inicialmente en 1929
por Taylor 1 , pero hasta 1971 y 2003 no son
reconocidos por la FIGO y la OMS, respectivamente.
En el año 2003 se celebra en Bethesda la
primera y única reunión de consenso sobre
tumores borderline 2 .
También conocidos como neoplasias de bajo
potencial de malignidad, se caracterizan por presentar
proliferación epitelial atípica, sin invasión
estromal. Predomina el subtipo seroso y mucinoso,
siendo más infrecuentes los endometrioides,
células claras y de Brenner o células transicionales.
El pronóstico en todos los subtipos
y estadios es muy favorable. En una serie de
2.818 casos la supervivencia a 10 años fue del
97% en estadio I y del 69% en estadio IV 3 .
Suponen el 15% de los tumores ováricos y predominan
en mujeres jóvenes entre los 40 y 60
años. Comparten con los carcinomas de ovario
algunos factores de protección (lactancia, ligadura
de trompas, multiparidad). Menos clara parece la
implicación de mutación BRCA en los TBO. En el
caso que se discute se detectan como factores de
riesgo la nuliparidad y la menopausia tardía.
Históricamente se han considerado precursores
de carcinomas de alto grado; sin embargo,
los últimos estudios los definen como entidades
diferentes. El riesgo de malignización de TBO
Figura 2. Tomografía axial computarizada: recidiva
pélvica.
en series de casos se aproxima al 2%. Sin
embargo, pudieran tratarse de segundos primarios
ováricos o peritoneales.
Las alteraciones genéticas y vías moleculares
implicadas en ambas entidades parecen diferentes.
Así, la teoría del modelo de patogénesis dual
los divide en dos grupos 4 :
— Tipo 1: tumores indolentes. Incluye los TBO
y los carcinomas ováricos de bajo grado de
malignidad. Predominan las mutaciones en
KRas, BRaf, Erbb2, PI3KCA y PTEN y son
genéticamente estables 5 .
— Tipo 2: tumores agresivos, frecuentemente
diseminados al diagnóstico; predominan las
mutaciones en p53. Son genéticamente inestables.
Derivan de carcinomas intraepiteliales
tubáricos que posteriormente se depositan
y crecen en el ovario 4 .
Clínicamente son indolentes y se comportan
como cualquier masa ovárica. Se detectan
mediante ultrasonografía, aunque sin características
patognómicas. Requieren estudio anatomopatológico
preferiblemente con múltiples
cortes, para descartar la existencia de tumores
de mayor agresividad en la pieza.

UncommonOncology(2013);2:32-36 35
Tabla 1. Clasificación FIGO de los tumores ováricos.
Estadio I: Tumor limitado a los ovarios
IA: Limitado a un ovario.
IB: Ambos ovarios.
IC: IA o IC pero con tumor en la superficie, cápsula rota o ascitis.
Estadio II: Extensión a la pelvis
IIA: Invade útero y/o trompas de Falopio.
IIB: Otros tejidos pélvicos.
IIC: IIA o IIB que además tiene tumor en la superficie, cápsula rota o ascitis.
Estadio III: Implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios linfáticos positivos
IIA: Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con afectación microscópica de las superficies peritoneales
abdominales confirmadas.
IIB: Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con implantes abdominales que no superan los 2 cm de diámetro.
IIC: Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm de diámetro y/o con afectación ganglionar.
Estadio IV: Metástasis con órganos a distancia
IVA: Derrame pleural y/o metástasis supraclavicular.
IVB: Otros órganos a distancia.
La estadificación sigue el sistema TNM y
FIGO establecido para cáncer de ovario (tabla 1).
Al diagnóstico el 70% se presentan en estadio I
y menos del 1% en estadio IV.
El tratamiento de elección es la cirugía y se
recomienda seguir las guías establecidas por la
FIGO para el cáncer ovárico invasivo. A pesar del
excelente pronóstico, la cirugía de máximo
esfuerzo tiene relevancia para conseguir una adecuada
estadificación, detectar implantes peritoneales
invasivos y carcinoma de alto grado.
Excepcionalmente, en mujeres en edad fértil
puede hacerse cirugía conservadora tipo anexectomía,
con buenos resultados incluso en los
estadios II y III. Cuando estas mujeres hayan
cubierto su deseo genésico puede plantearse
completar la cirugía, aunque esta opción es controvertida.
En la recidiva la resección quirúrgica estaría
indicada como tratamiento de elección.
El caso que se presenta se trató inicialmente
con cirugía conservadora, procedimiento considerado
seguro en estadios I. Por presentar como
factor de mal pronóstico la edad avanzada se
propuso ampliar la cirugía, procedimiento que
fue rechazado por la paciente.
La quimioterapia administrada con intención
adyuvante no tiene un papel destacado en
los TBO, dado su buen pronóstico. No existen
estudios aleatorizados. En práctica clínica se
recomienda administrar quimioterapia adyuvante
en TBO con implantes peritoneales invasivos
(recomendación 1B), así como con otros
factores de riesgo (edad avanzada, Ca 125 elevado,
histología micropapilar).
En este caso no se planteó adyuvancia tras la
cirugía inicial por ser un estadio I, pero sí tras
la primera recidiva con implantes invasivos.
De los factores de mal pronóstico para los
TBO solo encontramos en este caso la edad
avanzada. Sería interesante disponer de nuevos
factores pronósticos moleculares que permitieran
detectar casos como el presentado, para
plantear un manejo más agresivo inicial, así
como la posibilidad de explorar nuevas dianas
terapéuticas para entidad específica de tumores.
Conflictodeintereses:Ninguno.

36 UncommonOncology(2013);2:32-36
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