Contenido en PDF - Sala de Estudios Latinoamericano
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TAREAS N°130<br />
INDICE<br />
Panamá, septiembre - diciembre 2008<br />
SALUD<br />
Francisco Díaz M.<br />
Vic<strong>en</strong>te Navarro<br />
Julio A. Osorio B.<br />
Crítica a la concepción <strong>de</strong> los mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> Panamá 5<br />
¿Qué es una política nacional<br />
<strong>de</strong> salud 39<br />
La salud ¿Un bi<strong>en</strong> social o un<br />
bu<strong>en</strong> negocio 59<br />
ENTREVISTA<br />
Kurt Dillon y<br />
Un <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con José R<strong>en</strong>án<br />
Jorge V<strong>en</strong>tocilla Esquivel 75<br />
HOMENAJE<br />
Mario Amorós Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong> ante el mundo 85<br />
NUESTRA AMERICA<br />
Alvaro García Linera Marxismo e indianismo 107<br />
Héctor Alimonda<br />
¿Una ecología política <strong>en</strong> la<br />
revista Amauta 121<br />
TAREAS SOBRE LA MARCHA<br />
Theotonio Dos Santos André Gun<strong>de</strong>r Frank 139<br />
Relator especial ONU<br />
Violación <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos humanos<br />
<strong>en</strong> Bocas <strong>de</strong>l Toro 143<br />
Los artículos que publica la revista TAREAS son <strong>de</strong> la exclusiva responsabilidad <strong>de</strong> sus autores y no expresan necesariam<strong>en</strong>te<br />
el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l comité editorial.<br />
Para toda reproducción parcial o total <strong>de</strong> los trabajos aquí publicados, solicitamos que se haga m<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la fu<strong>en</strong>te y se <strong>en</strong>víe<br />
copia a la redacción.
Pres<strong>en</strong>tación<br />
CELA<br />
“Justo Arosem<strong>en</strong>a”<br />
Apartado 0823-01959<br />
Panamá, R. <strong>de</strong> Panamá<br />
Comité directivo: Marco A. Gandásegui, h., Carm<strong>en</strong> A.<br />
Miró G., Miguel A. Candanedo, Kurt Dillon E. y Jorge<br />
V<strong>en</strong>tocilla. Secretaría administrativa: Gabriela Rodríguez<br />
F. Publicaciones: Valeria Neumann G. y Enrique<br />
Chuez. Docum<strong>en</strong>tación: Azael Carrera, Samuel Pinto y<br />
Deilys Avilés. Investigadores asociados: Enoch Adames<br />
M., Hil<strong>de</strong>brando Araica A., Magela Cabrera A., Juana<br />
Camargo, Azael Carrera, Alfredo Castillero C., Dídimo Castillo,<br />
Janio Castillo C., Bolívar Franco R., Françoise Guionneau,<br />
Ligia Herrera J., Juan Jované, Edwin Land, Raúl<br />
Leis, Gerardo Maloney, Luis Pulido R., George Priestley y<br />
Alvaro Uribe.<br />
Teléfono: 223-0028<br />
Fax: 269-2032<br />
cela@cableonda.net<br />
www.clacso.org.ar/cela<br />
Los primeros ocho meses <strong>de</strong> 2008 resultaron muy difíciles para<br />
el gobierno nacional. Más aún, para los distintos sectores sociales<br />
<strong>de</strong>l país la situación fue incluso peor. La inflación continuó<br />
golpeando la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los trabajadores y <strong>de</strong> los sectores<br />
populares. A<strong>de</strong>más, la política neoliberal recortó los servicios <strong>de</strong><br />
salud, <strong>de</strong> educación y <strong>de</strong> seguridad social. Para colmo, los servicios<br />
<strong>de</strong> transporte público se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran a punto <strong>de</strong> colapsar.<br />
El sector empresarial tampoco se salvó <strong>de</strong> la crisis. La tasa <strong>de</strong><br />
crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s asociadas con el comercio marítimo<br />
(Canal <strong>de</strong> Panamá) ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a disminuir. La burbuja inmobiliaria sigue<br />
avanzando bajo la mirada <strong>de</strong> un gobierno indol<strong>en</strong>te que no toma<br />
medidas para evitar la crisis anunciada.<br />
A los problemas sociales y económicos <strong>de</strong> los sectores populares<br />
se agregaron los proyectos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cretos-ley que pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong> legalizar<br />
la represión contra qui<strong>en</strong>es protestan. La legislación <strong>de</strong>l Ejecutivo<br />
quiere crear un aparato <strong>de</strong> seguridad e intelig<strong>en</strong>cia emulando a<br />
EEUU. Entre los problemas que ocupan las posiciones prioritarias<br />
<strong>de</strong> la ag<strong>en</strong>da, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra el <strong>de</strong> la salud. Hay una línea muy clara<br />
<strong>en</strong>tre la pequeña minoría que <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> las políticas <strong>de</strong> privatización<br />
y, <strong>de</strong>l otro lado, la gran mayoría <strong>de</strong> los panameños que lucha por un<br />
plan <strong>de</strong> salud basado <strong>en</strong> los recursos <strong>de</strong>l país.<br />
En este número 130 <strong>de</strong> la revista Tareas se ha hecho un esfuerzo<br />
para someter a discusión la situación <strong>de</strong> la salud <strong>en</strong> el país.<br />
Ésta se inicia con un trabajo <strong>de</strong>l salubrista público y médico,<br />
Francisco Díaz Mérida. Con un acumulado <strong>de</strong> 30 años al servicio<br />
<strong>en</strong> la Caja <strong>de</strong> Seguro Social (CSS), Díaz M. pres<strong>en</strong>ta una visión <strong>de</strong><br />
la crisis <strong>de</strong>l sector <strong>de</strong> salud resultado <strong>de</strong> las políticas <strong>de</strong> ajuste<br />
neoliberales. Recomi<strong>en</strong>da una revisión <strong>de</strong> las políticas equivocadas.<br />
Tareas también trae a sus páginas al salubrista Vic<strong>en</strong>te Navarro<br />
qui<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ta un trabajo sobre las modalida<strong>de</strong>s para organizar un<br />
programa <strong>de</strong> salud nacional. La salud pública, dice Navarro, ti<strong>en</strong>e<br />
como objetivo garantizar una población <strong>en</strong> óptimas condiciones para<br />
producir las riquezas que requiere un país, <strong>en</strong> un marco <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar<br />
material y cultural.<br />
En años reci<strong>en</strong>tes se ha querido construir mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> salud
pública que facilitan la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> ganancias para los sectores<br />
empresariales. Sobre este problema conflictivo, Julio Osorio, médico<br />
y dirig<strong>en</strong>te <strong>de</strong> COMENENAL, aporta un artículo que analiza la<br />
coyuntura panameña y las luchas <strong>en</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la seguridad social<br />
<strong>de</strong> los trabajadores.<br />
Tareas también se propuso llevar a sus lectores un m<strong>en</strong>saje <strong>de</strong><br />
José R<strong>en</strong>án Esquivel, el salubrista público más <strong>de</strong>stacado <strong>de</strong><br />
Panamá. Kurt Dillon y Jorge V<strong>en</strong>tocilla, miembros <strong>de</strong>l Comité<br />
Directivo <strong>de</strong>l CELA, se s<strong>en</strong>taron a conversar con Esquivel y se produjo<br />
un docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> incalculable valor. El eje c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l mismo <strong>de</strong>staca<br />
el compromiso social que <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er el trabajador <strong>de</strong> la salud.<br />
En honor a su c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ario, la portada <strong>de</strong> este número <strong>de</strong> Tareas<br />
es ilustrada por una foto <strong>de</strong> Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>, fallecido a raíz <strong>de</strong>l<br />
golpe <strong>de</strong> Estado perpetrado por los militares <strong>en</strong> Chile, hace 35 años.<br />
All<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>en</strong>carna el compromiso social <strong>de</strong>l médico y <strong>de</strong> todo ser<br />
humano que lucha por una mejor sociedad. Mario Amorós pres<strong>en</strong>ta<br />
una síntesis biográfica <strong>de</strong> All<strong>en</strong><strong>de</strong>, el médico, el socialista, el<br />
presid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Chile, el mártir cuyo sacrificio abrirá las gran<strong>de</strong>s<br />
alamedas por don<strong>de</strong> avanzarán los nuevos hombres y mujeres libres<br />
latinoamericanos.<br />
En la sección Nuestra América, Tareas pres<strong>en</strong>ta una confer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l vicepresid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Bolivia, Álvaro García Linera, qui<strong>en</strong> analiza<br />
la relación <strong>en</strong>tre el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to marxista y las teorías surgidas <strong>de</strong><br />
las experi<strong>en</strong>cias indíg<strong>en</strong>as <strong>en</strong> Los An<strong>de</strong>s. El trabajo <strong>de</strong> García Linera<br />
repres<strong>en</strong>ta un aporte significativo al mejor conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
problemas actuales y, a<strong>de</strong>más, a la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los avances <strong>de</strong><br />
las transformaciones sociales que caracterizan a Bolivia.<br />
Héctor Alimonda aborda la cuestión ambi<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> la obra <strong>de</strong><br />
Mariátegui, el p<strong>en</strong>sador marxista latinoamericano más <strong>de</strong>stacado<br />
<strong>de</strong> la primera mitad <strong>de</strong>l siglo XX. Alimonda revisa la teoría ecológica<br />
<strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sador peruano dándole seguimi<strong>en</strong>to a sus publicaciones <strong>en</strong><br />
la revista Amauta.<br />
La sección cierra con un artículo-hom<strong>en</strong>aje a la memoria <strong>de</strong><br />
André G. Frank, preparado por Theotonio dos Santos. Ambos<br />
mantuvieron una relación <strong>de</strong> trabajo y amistad por casi 50 años y<br />
han contribuido <strong>de</strong> manera significativa a la teoría <strong>de</strong> la <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia.<br />
En Tareas sobre la Marcha se reproduce un comunicado <strong>de</strong>l<br />
Relator especial <strong>de</strong> la ONU sobre Asuntos Indíg<strong>en</strong>as d<strong>en</strong>unciando<br />
la persecución <strong>de</strong> comunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l pueblo Ngobe, <strong>en</strong> la provincia<br />
<strong>de</strong> Bocas <strong>de</strong>l Toro, por una empresa extranjera interesada <strong>en</strong><br />
construir una represa hidroeléctrica.<br />
SALUD<br />
CRÍTICA A LA CONCEPCIÓN DE<br />
LOS MODELOS DE ATENCIÓN EN<br />
SALUD EN PANAMÁ*<br />
Francisco Díaz Mérida**<br />
Mi<strong>en</strong>tras la creación y el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> unas<br />
condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>c<strong>en</strong>tes para todas las personas<br />
no sean reconocidos como una obligación natural por todos<br />
los pueblos y países -mi<strong>en</strong>tras tanto- no podremos hablar,<br />
con un cierto grado <strong>de</strong> justificación, <strong>de</strong> una<br />
humanidad civilizada.<br />
Albert Einstein, 1945.<br />
1. Introducción<br />
H<strong>en</strong><strong>de</strong>rson <strong>en</strong> el docum<strong>en</strong>to La salud pública más allá <strong>de</strong>l<br />
año 2000 1 se pregunta “¿es la salud pública una parte <strong>de</strong> la<br />
medicina Según el autor “tradicionalm<strong>en</strong>te, la mayoría <strong>de</strong><br />
los programas <strong>de</strong> salud se han configurado y administrado<br />
como dos activida<strong>de</strong>s in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes: una, relacionada con<br />
la medicina curativa y la otra con las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud<br />
pública. Basándose <strong>en</strong> el razonami<strong>en</strong>to lógico <strong>de</strong> que, al fin y<br />
al cabo, el objetivo <strong>de</strong> ambas activida<strong>de</strong>s es la salud y el bi<strong>en</strong>estar<br />
<strong>de</strong> la sociedad <strong>en</strong> su totalidad, los funcionarios <strong>de</strong> salud<br />
han realizado esfuerzos periódicos por fusionar las dos activida<strong>de</strong>s<br />
y, <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos, le han asignado las res-<br />
*En este número, por razones <strong>de</strong> espacio, Tareas pres<strong>en</strong>ta sólo la primera<br />
parte <strong>de</strong>l artículo original.<br />
**Médico, salubrista público.<br />
5
ponsabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud pública a los médicos que están a<br />
cargo <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción curativa”. Prosigue afirmando<br />
que, <strong>en</strong>tonces, “no es sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te que los resultados<br />
hayan sido <strong>de</strong>cepcionantes”. Los fracasos para crear un sistema<br />
<strong>de</strong> salud unitario, capaz <strong>de</strong> reunir armónicam<strong>en</strong>te a los<br />
programas curativos y <strong>de</strong> salud pública <strong>en</strong> forma efectiva, se<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong>, según este autor, a la falta <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión sobre la<br />
naturaleza difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> ambas activida<strong>de</strong>s.<br />
Nadie pue<strong>de</strong> negar que la salud pública y la medicina curativa,<br />
tal como las conocemos <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te, pudieron alcanzar<br />
su <strong>de</strong>sarrollo actual únicam<strong>en</strong>te a partir <strong>de</strong> los numerosos<br />
pu<strong>en</strong>tes prácticos y conceptuales que establecieron a lo<br />
largo <strong>de</strong> su historia. Empero, aceptar que ambas disciplinas<br />
han estado siempre estrecham<strong>en</strong>te ligadas no implica que,<br />
necesariam<strong>en</strong>te, alguna <strong>de</strong> ellas sea o haya sido parte <strong>de</strong> la<br />
otra. En apoyo <strong>de</strong> esta hipótesis pued<strong>en</strong> esgrimirse algunos<br />
datos históricos. El esfuerzo <strong>de</strong> la sociedad por <strong>de</strong>sarrollar instrum<strong>en</strong>tos<br />
capaces <strong>de</strong> salvaguardar la salud <strong>de</strong> sus miembros<br />
ha seguido dos estrategias, es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te distintas, a través<br />
<strong>de</strong> su historia: por un lado, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una<br />
práctica y un saber basados <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los <strong>en</strong>fermos, con<br />
el propósito explícito <strong>de</strong> restablecer <strong>en</strong> ellos aquellas condiciones<br />
anatómicas y funcionales cuya pres<strong>en</strong>cia es reconocida<br />
socialm<strong>en</strong>te como salud y cuya pérdida llamamos <strong>en</strong>fermedad.<br />
Por <strong>de</strong>finición, esta estrategia trabaja con el <strong>en</strong>fermo y su principal<br />
objeto <strong>de</strong> estudio es la <strong>en</strong>fermedad. Este objeto <strong>de</strong> estudio<br />
<strong>de</strong>termina la lógica <strong>de</strong> su <strong>de</strong>sarrollo y el conjunto <strong>de</strong> métodos y<br />
técnicas que <strong>de</strong>be <strong>de</strong>splegar para su estudio.<br />
En resum<strong>en</strong>, el saber <strong>de</strong> la medicina es un saber sobre la<br />
<strong>en</strong>fermedad y su ámbito <strong>de</strong> acción es la persona <strong>en</strong>ferma;<br />
esta precisa <strong>de</strong>limitación metodológica y conceptual ha sido<br />
probablem<strong>en</strong>te una <strong>de</strong> las razones <strong>de</strong>l <strong>en</strong>orme éxito <strong>de</strong> la<br />
medicina para cont<strong>en</strong><strong>de</strong>r con su objeto <strong>de</strong> transformación. La<br />
segunda estrategia, por su parte, está ori<strong>en</strong>tada a dotar a todos<br />
los miembros <strong>de</strong> la sociedad <strong>de</strong> aquellas condiciones capaces<br />
<strong>de</strong> salvaguardar su salud antes <strong>de</strong> que ésta se pierda.<br />
Esta provisión <strong>de</strong> condiciones <strong>de</strong> protección (que se <strong>de</strong>spliega<br />
principalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las estructuras administrativa, política<br />
y económica <strong>de</strong> la sociedad), constituye lo que tradicionalm<strong>en</strong>te<br />
se ha llamado salud pública. En este caso, el objeto <strong>de</strong><br />
estudio no es la <strong>en</strong>fermedad, sino la salud consi<strong>de</strong>rada como<br />
un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o colectivo, y el espacio <strong>de</strong> las acciones <strong>de</strong>splegadas<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el ámbito poblacional”. Esta disyuntiva<br />
<strong>en</strong>tre salud pública y medicina curativa ha sido la espada <strong>de</strong><br />
Damocles <strong>de</strong>l sistema público <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l país, <strong>en</strong> cuanto<br />
que si es bi<strong>en</strong> cierto se han hecho avances importantes <strong>en</strong> el<br />
terr<strong>en</strong>o <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> términos globales no lo ha sido<br />
así localm<strong>en</strong>te. Las asimetrías y <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> salud prev<strong>en</strong>tiva<br />
como curativa son <strong>en</strong>ormes <strong>en</strong>tre las difer<strong>en</strong>tes regiones<br />
<strong>de</strong>l país y d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las mismas. En este esc<strong>en</strong>ario el<br />
peso mayor <strong>de</strong>l gasto público <strong>en</strong> salud ha sido ori<strong>en</strong>tado a las<br />
instalaciones <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> mediana y alta complejidad (policlínicas,<br />
c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> salud, hospitales) a exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> las instalaciones<br />
para los pobres y <strong>de</strong>sfavorecidos socialm<strong>en</strong>te. En efecto,<br />
a pesar <strong>de</strong> que la estrategia <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong>finida<br />
<strong>en</strong> Alma- Ata (1978) se sust<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> una visión holística <strong>de</strong><br />
salud, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la década <strong>de</strong> 1980 se <strong>de</strong>sarrolló una práctica sanitaria<br />
basada <strong>en</strong> la concepción <strong>de</strong> “at<strong>en</strong>ción primaria primitiva”<br />
o “at<strong>en</strong>ción primaria para pobres”. 2 En el primer caso, el<br />
autor indica que “la contextualización <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria<br />
<strong>de</strong> salud está dada, <strong>en</strong> primera instancia, por el sistema<br />
<strong>de</strong> salud <strong>en</strong> que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra inserta. Ese sistema es el que<br />
concreta la significación <strong>de</strong> dicha at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> el nivel <strong>de</strong> la<br />
organización sectorial: es <strong>de</strong>cir, la at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud<br />
pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un significado concreto, el que le otorga su<br />
inserción <strong>en</strong> un sistema <strong>de</strong> salud o t<strong>en</strong>er un significado abstracto,<br />
que correspon<strong>de</strong> a su <strong>de</strong>finición i<strong>de</strong>ológica con una<br />
propuesta aislada tal como se ha tratado <strong>de</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>en</strong> el país<br />
por el Ministerio <strong>de</strong> Salud (MINSA) y la Caja <strong>de</strong> Seguro Social<br />
(CSS) <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong> 20 años. La clave <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong>scansa<br />
<strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción para evitar errores diagnósticos<br />
y terapéuticos Si se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria<br />
como la puerta <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada al sistema <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud<br />
(<strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo o <strong>de</strong>l sano) las funciones a <strong>de</strong>sarrollar <strong>en</strong> este<br />
nivel <strong>de</strong>be ser dada por personal <strong>de</strong> alta calificación para lo<br />
cual exist<strong>en</strong> diversas opciones organizativas.<br />
En un país como Panamá con un sistema <strong>de</strong> salud difer<strong>en</strong>ciado<br />
que privilegia a los sectores socialm<strong>en</strong>te más favorecidos<br />
(basta p<strong>en</strong>sar dón<strong>de</strong> se conc<strong>en</strong>tran los recursos humanos<br />
tecnológicos e instalaciones) la at<strong>en</strong>ción primaria se<br />
6 7
transforma <strong>en</strong> un mecanismo <strong>de</strong> focalización para los m<strong>en</strong>os<br />
favorecidos sobre la base <strong>de</strong> dos consi<strong>de</strong>raciones fundam<strong>en</strong>tales:<br />
1. El diseño <strong>de</strong> una at<strong>en</strong>ción primaria como forma <strong>de</strong> disminuir<br />
el gasto social para la salud aunque ello signifique<br />
inefici<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el sistema 3 y<br />
2. El uso <strong>de</strong> recursos m<strong>en</strong>os especializados<br />
En el contexto actual, lo anterior explica, porque <strong>de</strong> las<br />
837 instalaciones <strong>de</strong> salud exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el país (2005), 520<br />
correspond<strong>en</strong> a subc<strong>en</strong>tros y puestos <strong>de</strong> salud. Es <strong>de</strong>cir, el 62<br />
por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> las mismas. Estas instalaciones funcionan<br />
con recursos humanos <strong>de</strong> baja calificación y <strong>de</strong> baja<br />
tecnología sanitaria y correspond<strong>en</strong> al único servicio disponible<br />
para dichas poblaciones. El autor concluye que la difer<strong>en</strong>cia<br />
sustantiva <strong>en</strong>tre “at<strong>en</strong>ción primaria y la at<strong>en</strong>ción primitiva<br />
está dada por el <strong>de</strong>recho real <strong>de</strong>l usuario <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r a<br />
toda la red asist<strong>en</strong>cial”, lo cual implica la dotación presupuestaria<br />
requerida. No es casual el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los Programas<br />
<strong>de</strong> At<strong>en</strong>ción Integral <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> Salud (PAISS) mediante<br />
las opciones privatizadoras <strong>de</strong> las organizaciones extrainstitucionales<br />
(OEI) responsables <strong>de</strong> lo acontecido <strong>en</strong> Chirú (comarca<br />
Ngöbe Buglé) <strong>en</strong> 2007. Cabe <strong>de</strong>stacar que <strong>en</strong> dicha comarca<br />
el 88 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las instalaciones <strong>de</strong> salud correspond<strong>en</strong><br />
a la at<strong>en</strong>ción primitiva.<br />
Los problemas que afectan al sistema <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l país datan<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 50 años como resultado <strong>de</strong> la incapacidad <strong>de</strong>l mismo,<br />
<strong>de</strong> adaptarse a los cambios que ocurr<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista <strong>de</strong>mográfico y epi<strong>de</strong>miológico pero sobre todo <strong>de</strong> lo que<br />
ocurre <strong>en</strong> la base <strong>de</strong> la economía <strong>de</strong> la sociedad y <strong>en</strong> el mundo.<br />
Ello ha conducido a que <strong>en</strong> muchas ocasiones se plante<strong>en</strong><br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> salud que han fracasado <strong>en</strong> otros países (como<br />
cobertura y prestaciones) o se recurra a mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
que <strong>en</strong> su mom<strong>en</strong>to correspondían a un avance cualitativo<br />
<strong>en</strong> las prestaciones <strong>en</strong> salud pero que <strong>en</strong> la actualidad están<br />
<strong>de</strong>sfasadas <strong>en</strong> sus cont<strong>en</strong>idos programáticos. Por otro lado,<br />
se han planteado diversas opciones para la organización <strong>de</strong><br />
las prestaciones <strong>en</strong> salud que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la óptica privatizadora<br />
oculta hasta las formas más ost<strong>en</strong>sibles <strong>de</strong> este proceso,<br />
8<br />
pasando por los int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> colapsar la CSS. En efecto se ha<br />
planteado y se sigue planteando que la CSS asuma la responsabilidad<br />
<strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> toda la población panameña y el<br />
MINSA como autoridad rectora <strong>de</strong> formular políticas y estrategias,<br />
supervisar hospitales y la supuesta excel<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las<br />
prestaciones médicas. En este contexto se afirma que cada<br />
institución financiaría lo que le correspon<strong>de</strong> <strong>en</strong> relación a su<br />
población, 70 por ci<strong>en</strong>to la CSS y 30 por ci<strong>en</strong>to el MINSA, <strong>en</strong><br />
2006. 4 Sin embargo, ¿qué garantía se ti<strong>en</strong>e <strong>de</strong> que el Estado<br />
pagaría sus compromisos <strong>en</strong> efectivo y no <strong>en</strong> bonos redimibles<br />
En este último caso sería, <strong>en</strong>tonces, la CSS quién asumiría<br />
esa responsabilidad financiera y cuando requiriera <strong>de</strong><br />
efectivo el Estado respon<strong>de</strong>ría con más bonos redimibles. En<br />
consecu<strong>en</strong>cia, esta opción conspira contra la CSS, vulnera<br />
los fondos <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Enfermedad y Maternidad (PEM) y<br />
<strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Riesgos Profesionales (PRP) y conduciría a<br />
un traslado <strong>de</strong> funciones <strong>de</strong> producción, sobre todo la at<strong>en</strong>ción<br />
discrecional al sector privado <strong>de</strong> la salud, como una supuesta<br />
forma <strong>de</strong> salvar a la CSS. En otros planteami<strong>en</strong>tos, se<br />
ti<strong>en</strong>e como opción, a partir <strong>de</strong> premisas que son correctas<br />
pero que no compartimos sus conclusiones, un sistema mixto<br />
<strong>de</strong> salud público–privado <strong>en</strong> el que se integra el sector privado<br />
al sistema <strong>de</strong> salud público, vía licitaciones. En este<br />
último caso, hay que <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> la reforma<br />
<strong>de</strong> salud, según Sergio <strong>de</strong>l Prete hay “dos corri<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to:<br />
La corri<strong>en</strong>te neoliberal y la corri<strong>en</strong>te sanitaria. 4a<br />
La primera, por lo g<strong>en</strong>eral, presiona <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el exterior al<br />
sistema <strong>de</strong> salud público y se <strong>en</strong>marca <strong>en</strong> la economía <strong>de</strong><br />
mercado y procura <strong>en</strong>contrar soluciones financieras y estructurales<br />
a las complejas relaciones y dinámica <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> salud sobre la base <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes cuatro principios:<br />
1. La administración privada <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud<br />
2. La libertad <strong>de</strong> mercados para las aseguradoras<br />
3. La libre elección <strong>de</strong>l individuo<br />
4. El rol subsidiario <strong>de</strong>l estado<br />
La segunda corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, visualiza la necesidad<br />
<strong>de</strong> reformar el mo<strong>de</strong>lo sanitario <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los problemas inher<strong>en</strong>tes al sector que incluy<strong>en</strong> cam-<br />
9
ios <strong>en</strong> la organización y financiami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud , sin <strong>de</strong>jar<br />
<strong>de</strong> lado el paradigma que <strong>de</strong>fine la salud como un proceso<br />
<strong>de</strong> construcción social perman<strong>en</strong>te vinculado a la capacidad<br />
<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er las raíces sociales y culturales <strong>de</strong> la organización<br />
sanitaria, su relación estrecha con el <strong>de</strong>sarrollo económico,<br />
el crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>mográfico y la percepción <strong>de</strong> las <strong>de</strong>mandas<br />
que surg<strong>en</strong> <strong>de</strong> la población. Este mo<strong>de</strong>lo d<strong>en</strong>ominado<br />
sanitario, procura crear un nexo coher<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los valores<br />
sociales y la estructura y organización <strong>de</strong> las instituciones<br />
<strong>de</strong> salud. Se dirige no solo a obt<strong>en</strong>er mejor efici<strong>en</strong>cia y calidad<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción, sino a vincularse estrecham<strong>en</strong>te con los<br />
problemas reales y concretos <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> salud, no<br />
solo financieros, tecnológicos, organizacionales, sino a vincularse<br />
<strong>en</strong> compon<strong>en</strong>tes propios epi<strong>de</strong>miológicos, <strong>de</strong>mográficos,<br />
sociales y culturales” En este s<strong>en</strong>tido es necesario admitir<br />
que por “regla g<strong>en</strong>eral , los países <strong>en</strong> los cuales el sistema<br />
<strong>de</strong> salud ha sido el resultado <strong>de</strong> normas liberales y autorreguladas<br />
<strong>en</strong>tre un oligopolio <strong>de</strong> proveedores, por una parte, y un<br />
oligopsonio <strong>de</strong> financiadores/aseguradoras están muy lejos<br />
<strong>de</strong> la equidad”. 4b En este s<strong>en</strong>tido es obvio que el mo<strong>de</strong>lo solidario<br />
basado <strong>en</strong> que los costos <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong> la salud sean<br />
subsidiados <strong>en</strong> forma cruzada y progresiva <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los jóv<strong>en</strong>es<br />
a los ancianos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los ricos a los pobres y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los sanos a<br />
los <strong>en</strong>fermos, seguirá si<strong>en</strong>do la única manera que el estado<br />
garantice la equidad.<br />
2. Salud pública, medicina prev<strong>en</strong>tiva<br />
y medicina curativa<br />
Según Fr<strong>en</strong>k 5 cualquier proyecto para r<strong>en</strong>ovar la salud<br />
pública sería inútil si no partiera <strong>de</strong> un esfuerzo sistemático<br />
por precisar su significado actual y <strong>de</strong>slindarlo <strong>de</strong> concepciones<br />
obsoletas. Debido a ello int<strong>en</strong>taremos primero <strong>de</strong>finir las<br />
dos caras <strong>de</strong> la salud pública: como campo <strong>de</strong> investigación y<br />
como ámbito para la acción. En el caso <strong>de</strong> la investigación<br />
propondremos una tipología y haremos una reflexión sobre la<br />
contribución <strong>de</strong> las distintas disciplinas ci<strong>en</strong>tíficas a la salud<br />
pública. También examinaremos las razones por las cuales<br />
consi<strong>de</strong>ramos que el término “salud pública” <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse.<br />
En efecto, siempre que se le <strong>de</strong>fina con rigor, este término<br />
resulta superior a las alternativas que han propuesto otros<br />
proyectos r<strong>en</strong>ovadores. La actualización que hoy exige la salud<br />
pública <strong>de</strong>be ser realm<strong>en</strong>te conceptual y no únicam<strong>en</strong>te<br />
terminológica.<br />
Ahora bi<strong>en</strong>, un <strong>de</strong>sarrollo conceptual completo no pue<strong>de</strong><br />
limitarse a las <strong>de</strong>finiciones, sino que <strong>de</strong>be también abordar<br />
los mo<strong>de</strong>los que han guiado a la salud pública.<br />
Definición <strong>de</strong> salud pública<br />
El término salud pública está cargado <strong>de</strong> significados ambiguos.<br />
En su historia han sido particularm<strong>en</strong>te promin<strong>en</strong>tes<br />
cinco connotaciones. La primera equipara el adjetivo pública<br />
con la acción gubernam<strong>en</strong>tal, esto es, el sector público.<br />
El segundo significado es un poco más amplio, pues incluye<br />
no sólo la participación <strong>de</strong>l gobierno sino <strong>de</strong> la comunidad organizada,<br />
es <strong>de</strong>cir, el público. El tercer uso id<strong>en</strong>tifica la salud<br />
pública con los llamados servicios no personales <strong>de</strong> salud, es<br />
<strong>de</strong>cir, aquellos que se aplican al ambi<strong>en</strong>te (por ejemplo, el<br />
saneami<strong>en</strong>to) o a la colectividad (por ejemplo, la educación <strong>de</strong><br />
las masas <strong>de</strong> modo que acept<strong>en</strong> los programas <strong>de</strong> salud) y que<br />
por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. El<br />
sigui<strong>en</strong>te uso va un poco más allá <strong>de</strong>l tercero, al cual le aña<strong>de</strong><br />
una serie <strong>de</strong> servicios personales <strong>de</strong> naturaleza prev<strong>en</strong>tiva<br />
dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción materno-infantil). Por último, la expresión problema<br />
<strong>de</strong> salud pública se usa a m<strong>en</strong>udo, sobre todo <strong>en</strong> el l<strong>en</strong>guaje<br />
común, para referirse a pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia<br />
o peligrosidad.<br />
También exist<strong>en</strong> asociaciones <strong>en</strong>tre estos difer<strong>en</strong>tes significados.<br />
Por ejemplo, <strong>en</strong> algunos países industrializados ha<br />
habido una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a que el sector privado preste la mayor<br />
parte <strong>de</strong> los servicios terapéuticos personales, mi<strong>en</strong>tras que el<br />
sector público ha asumido la responsabilidad <strong>de</strong> los servicios<br />
prev<strong>en</strong>tivos y no personales, los cuales suel<strong>en</strong> ocuparse <strong>de</strong> problemas<br />
que se produc<strong>en</strong> con alta frecu<strong>en</strong>cia. Ello ha reforzado<br />
la noción <strong>de</strong> la salud pública como un subsistema separado <strong>de</strong><br />
servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corri<strong>en</strong>te<br />
principal <strong>de</strong> la medicina curativa <strong>de</strong> alta tecnología.<br />
¿Qué es salud pública Esta pregunta no ti<strong>en</strong>e una respuesta<br />
fácil. Diversas <strong>de</strong>finiciones se han planteado para int<strong>en</strong>tar<br />
especificar este concepto. Uno <strong>de</strong> los principales innovadores<br />
<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo conceptual <strong>de</strong> la salud pública fue, <strong>en</strong><br />
10 11
1920, C. E. Winslow. 6 Según Winslow, la salud pública es la<br />
ci<strong>en</strong>cia y el arte <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, prolongar la<br />
vida y fom<strong>en</strong>tar la salud y la efici<strong>en</strong>cia física mediante esfuerzos<br />
organizados <strong>de</strong> la comunidad para sanear el medio<br />
ambi<strong>en</strong>te, controlar las infecciones <strong>de</strong> la comunidad y educar<br />
al individuo <strong>en</strong> cuanto a los principios <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e personal;<br />
organizar servicios médicos y <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería para el<br />
diagnóstico precoz y el tratami<strong>en</strong>to prev<strong>en</strong>tivo <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s,<br />
así como <strong>de</strong>sarrollar la maquinaria social que le<br />
asegure a cada individuo <strong>de</strong> la comunidad un nivel <strong>de</strong> vida<br />
a<strong>de</strong>cuado para el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud”.<br />
12<br />
Concepto <strong>de</strong> salud pública <strong>de</strong> Winslow<br />
La salud pública es el arte y la ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s,<br />
prolongar la vida y fom<strong>en</strong>tar la salud y la efici<strong>en</strong>cia<br />
física y m<strong>en</strong>tal, mediante el esfuerzo organizado <strong>de</strong><br />
la comunidad para el saneami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l medio, el control <strong>de</strong><br />
los pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos transmisibles, la educación <strong>de</strong> los individuos<br />
<strong>en</strong> higi<strong>en</strong>e personal, la organización <strong>de</strong> los servicios<br />
médicos y <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería para el diagnóstico temprano y el<br />
tratami<strong>en</strong>to prev<strong>en</strong>tivo <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, y el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel<br />
<strong>de</strong> vida a<strong>de</strong>cuado para la conservación <strong>de</strong> la salud. Organizando<br />
estos b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong> tal modo que cada ciudadano se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre <strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong> gozar <strong>de</strong> su <strong>de</strong>recho natural a<br />
la salud y a la longevidad.<br />
Fu<strong>en</strong>te: Revista Salud Pública y Nutrición, vol.2, Nº1, <strong>en</strong>ero-marzo 2001.<br />
Esta concepción <strong>de</strong> Winslow:<br />
....subordina el amplio campo <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción médica, <strong>en</strong><br />
una forma un tanto artificial, a la salud pública, pues la<br />
primera es básicam<strong>en</strong>te un campo interdisciplinario <strong>en</strong> don<strong>de</strong><br />
intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> un conjunto <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> distintas<br />
disciplinas y la at<strong>en</strong>ción médica es impartida por un conjunto<br />
homogéneo <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> la salud altam<strong>en</strong>te<br />
especializados, que manejan complejos y costosos<br />
aparatos <strong>de</strong> diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to, auxiliados por<br />
profesionales paramédicos.<br />
Si se siguiera la línea marcada por el concepto anterior<br />
resultaría por <strong>de</strong>más difícil subordinar a los profesionales<br />
<strong>de</strong> la medicina, sobre todo a los superespecialistas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
un <strong>en</strong>foque restringido y a veces elitista <strong>de</strong> sus respectivos<br />
campos <strong>de</strong> acción.<br />
Estas difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> criterio han contribuido a la disociación<br />
<strong>de</strong> la salud pública y la at<strong>en</strong>ción médica, las cuales<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar completam<strong>en</strong>te coordinadas. En última instancia,<br />
la pot<strong>en</strong>ciación <strong>de</strong> las acciones conjuntas produce mayor<br />
b<strong>en</strong>eficio a m<strong>en</strong>or costo. 7<br />
En 1990 Milton Terris introdujo una modificación a la <strong>de</strong>finición<br />
<strong>de</strong> salud pública que había formulado Winslow <strong>en</strong> 1920.<br />
Así escribió Terris:<br />
… es necesario modificar la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> Winslow <strong>de</strong><br />
manera que tome <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los reci<strong>en</strong>tes acontecimi<strong>en</strong>tos.<br />
He int<strong>en</strong>tado hacerlo <strong>de</strong>l sigui<strong>en</strong>te modo: La salud<br />
pública es la ci<strong>en</strong>cia y el arte <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir las dol<strong>en</strong>cias<br />
y las discapacida<strong>de</strong>s, prolongar la vida, y fom<strong>en</strong>tar la<br />
salud y la efici<strong>en</strong>cia física y m<strong>en</strong>tal, mediante esfuerzos<br />
organizados <strong>de</strong> la comunidad para sanear el medio<br />
ambi<strong>en</strong>te, controlar las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s infecciosas y no<br />
infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo<br />
<strong>en</strong> los principios <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e personal, organizar los<br />
servicios para el diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
y para la rehabilitación, así como <strong>de</strong>sarrollar<br />
la maquinaria social que le asegure a cada miembro <strong>de</strong><br />
la comunidad un nivel <strong>de</strong> vida a<strong>de</strong>cuado para el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la salud. 8<br />
Esta nueva <strong>de</strong>finición incorpora la at<strong>en</strong>ción médica y la<br />
rehabilitación como parte <strong>de</strong> la salud pública.<br />
La confusión y el abuso <strong>de</strong> la terminología medicalizada<br />
ha conducido a confundir la salud pública con medicina prev<strong>en</strong>tiva,<br />
medicina comunitaria y medicina social. A este propósito<br />
Milton Terris 9 afirma “que los términos <strong>de</strong> salud pública<br />
y medicina social o comunitaria o prev<strong>en</strong>tiva no son sinónimos”.<br />
Hablar <strong>de</strong> salud pública, según el autor, es hablar <strong>de</strong><br />
“salud” y no “medicina”. Por lo tanto la medicina es un área<br />
<strong>de</strong> la salud pública. De la misma manera distintas ramas (aunque<br />
con id<strong>en</strong>tidad propia) se han querido difer<strong>en</strong>ciar <strong>de</strong> la<br />
salud pública tales como salud comunitaria, salud familiar y<br />
13
salud <strong>de</strong> los trabajadores, cuando no son otra cosa que la expresión<br />
y aplicación <strong>de</strong> los principios <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong><br />
las comunida<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> la familia y <strong>en</strong> los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> trabajo y<br />
trabajadores. Es necesario compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r que la medicina comunitaria,<br />
la medicina familiar y la medicina <strong>de</strong> los trabajadores<br />
o <strong>de</strong>l trabajo son los equival<strong>en</strong>tes médicos <strong>de</strong> estas ramas.<br />
La medicina prev<strong>en</strong>tiva es la parte <strong>de</strong> la medicina <strong>en</strong>cargada<br />
<strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s basada <strong>en</strong> un conjunto<br />
<strong>de</strong> actuaciones y consejos médicos. Salvo excepciones,<br />
es muy difícil separar la medicina prev<strong>en</strong>tiva <strong>de</strong> la medicina<br />
curativa, porque cualquier acto médico previ<strong>en</strong>e una situación<br />
clínica <strong>de</strong> peor pronóstico. El campo <strong>de</strong> actuación <strong>de</strong> la<br />
medicina prev<strong>en</strong>tiva es mucho más restringido que el <strong>de</strong> la<br />
salud pública, <strong>en</strong> la que intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> esfuerzos organizativos<br />
<strong>de</strong> la comunidad o los gobiernos.<br />
La medicina prev<strong>en</strong>tiva se aplica <strong>en</strong> el nivel asist<strong>en</strong>cial <strong>en</strong><br />
at<strong>en</strong>ción especializada u hospitalaria y constituye el eje cardinal<br />
<strong>de</strong> la medicina <strong>en</strong> la estrategia <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria.<br />
H<strong>en</strong><strong>de</strong>rson 10 señala:<br />
..el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la medicina está constituido por el<br />
progreso <strong>de</strong> un saber especial (ya sea <strong>en</strong> forma<br />
acumulativa o mediante saltos) <strong>en</strong>caminado a la at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, consi<strong>de</strong>rados<br />
individualm<strong>en</strong>te. El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la salud pública, <strong>en</strong><br />
cambio, pue<strong>de</strong> resumirse como el progreso <strong>de</strong> otro saber<br />
especial, <strong>en</strong> este caso <strong>en</strong>caminado a la conservación<br />
<strong>de</strong> aquellas condiciones <strong>en</strong> las que la salud, consi<strong>de</strong>rada<br />
<strong>en</strong> su expresión colectiva, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra protegida.<br />
Para distinguir claram<strong>en</strong>te esta relación pue<strong>de</strong> seguirse<br />
la separación galénica <strong>de</strong>l pathos y el nosos. Mi<strong>en</strong>tras<br />
que la medicina curativa se <strong>en</strong>carga <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong>l<br />
pathos (la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> facto, es <strong>de</strong>cir, la <strong>en</strong>fermedad<br />
como un ev<strong>en</strong>to real, as<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> un organismo biológico),<br />
la salud pública se <strong>en</strong>carga <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong>l nosos<br />
(es <strong>de</strong>cir, la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>cia, como posibilidad).<br />
En este caso, el objeto <strong>de</strong> estudio (la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong><br />
pot<strong>en</strong>cia) está ubicado no sólo <strong>en</strong> el interior sino, sobre<br />
todo, <strong>en</strong> el exterior <strong>de</strong>l organismo biológico. La <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>cia es lo que actualm<strong>en</strong>te llamamos riesgo,<br />
<strong>en</strong> su s<strong>en</strong>tido más amplio. La salud pública no es<br />
parte <strong>de</strong> la medicina curativa. Ambas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el compromiso<br />
<strong>de</strong> lograr el máximo grado posible <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la<br />
población y sus miembros, pero sus objetos <strong>de</strong> estudio<br />
son muy difer<strong>en</strong>tes.<br />
Según el m<strong>en</strong>cionado autor:<br />
La aparición <strong>de</strong> una autoridad sanitaria que no es<br />
propiam<strong>en</strong>te una autoridad médica (y que, incluso <strong>en</strong><br />
ocasiones, no es un médico) y que posee el carácter <strong>de</strong><br />
autoridad social capaz <strong>de</strong> emitir un reglam<strong>en</strong>to, formular<br />
una ley y tomar <strong>de</strong>cisiones relativas a un campo que<br />
rebasa el cuerpo <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo, constituye propiam<strong>en</strong>te<br />
el mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el que se inaugura la salud pública <strong>en</strong><br />
su s<strong>en</strong>tido mo<strong>de</strong>rno. A partir <strong>de</strong>l surgimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la medicina<br />
<strong>de</strong> Estado, las acciones <strong>de</strong> salud involucrarán,<br />
formalm<strong>en</strong>te, todos aquellos espacios restringidos para<br />
la medicina curativa. Los campos <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción sanitaria<br />
ahora serán mucho más que los que son propios<br />
<strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo: la autoridad <strong>de</strong> salud pública t<strong>en</strong>drá responsabilidad<br />
sobre el aire, el agua, las construcciones,<br />
el trabajo, etc.<br />
Debemos reconocer que existe un grave problema <strong>de</strong> salud<br />
pública <strong>en</strong> el país y que los <strong>en</strong>foques tradicionales <strong>de</strong> la<br />
salud pública han sido superados por los cambios que se han<br />
producido <strong>en</strong> la sociedad y <strong>en</strong> el mundo. No es casual que se<br />
hayan <strong>de</strong>finidos como las principales categorías <strong>de</strong> las funciones<br />
es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> salud pública (FESP), <strong>en</strong> el estudio Delphi<br />
<strong>de</strong> la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud (OMS), <strong>en</strong> 1998, las<br />
sigui<strong>en</strong>tes:<br />
• Monitoreo <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong> salud<br />
• Protección <strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te<br />
• Promoción <strong>de</strong> la salud<br />
• Prev<strong>en</strong>ción, vigilancia y control <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
transmisibles<br />
• Legislación y regulación <strong>de</strong> la salud pública<br />
• Salud ocupacional<br />
• Servicios <strong>de</strong> salud pública<br />
• Ger<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la salud pública<br />
• At<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> poblaciones vulnerables y <strong>de</strong> alto riesgo<br />
14 15
En nuestra opinión a tales funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud<br />
pública hay que agregarle dos más. La garantía <strong>de</strong> la medicina<br />
asist<strong>en</strong>cial a toda la población y la rehabilitación <strong>de</strong><br />
las personas con discapacidad para evitar los efectos <strong>de</strong> la<br />
discrecionalidad (modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> privatización) <strong>de</strong> la reforma<br />
neoliberal <strong>en</strong> salud. El <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población, bi<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido y aplicado, no <strong>de</strong>ja fuera <strong>de</strong> la responsabilidad estatal<br />
y <strong>de</strong> las funciones <strong>de</strong> la salud pública la función<br />
asist<strong>en</strong>cial<br />
Según el docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la Organización Panamericana <strong>de</strong><br />
la Salud (OPS), Las funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública:<br />
Las actuaciones <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> salud pública se llevan<br />
a cabo sobre objetos sustantivos <strong>de</strong> su campo <strong>de</strong><br />
actuación, tales como la salud ambi<strong>en</strong>tal, salud ocupacional,<br />
salud materno infantil, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s crónicas,<br />
etc. La interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> esas áreas <strong>de</strong> actuación es posible<br />
gracias a la ejecución <strong>de</strong> funciones g<strong>en</strong>éricas que<br />
se aplican sobre los diversos campos <strong>de</strong> actuación específicos<br />
o programáticos. Estas funciones g<strong>en</strong>éricas<br />
conforman así el núcleo <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> actuación <strong>de</strong><br />
la salud pública. Son ejemplos <strong>de</strong> estas funciones el<br />
seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud, la vigilancia <strong>de</strong> la salud<br />
pública, la regulación y fiscalización, etc. Si las funciones<br />
es<strong>en</strong>ciales son <strong>de</strong>finidas a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te e incluy<strong>en</strong><br />
las capacida<strong>de</strong>s requeridas para la bu<strong>en</strong>a práctica<br />
<strong>de</strong> la salud pública, su funcionami<strong>en</strong>to apropiado<br />
estará asegurado <strong>en</strong> todas y cada una <strong>de</strong> las áreas <strong>de</strong><br />
trabajo.<br />
Las funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública, según la OPS,<br />
tampoco toman <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las dos funciones que hemos añadido<br />
anteriorm<strong>en</strong>te.<br />
Funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública (FESP)<br />
FESP 1 Seguimi<strong>en</strong>to, evaluación y análisis <strong>de</strong> la situa<br />
ción <strong>de</strong> salud<br />
FESP 2 Vigilancia <strong>de</strong> la salud pública, investigación y<br />
control <strong>de</strong> riesgos y daños <strong>en</strong> salud pública<br />
FESP 3<br />
FESP 4<br />
FESP 5<br />
FESP 6<br />
FESP 7<br />
FESP 8<br />
FESP 9<br />
FESP 10<br />
FESP 11<br />
Promoción <strong>de</strong> la salud<br />
Participación <strong>de</strong> los ciudadanos <strong>en</strong> la salud<br />
Desarrollo <strong>de</strong> políticas y capacidad institucional<br />
<strong>de</strong> planificación y gestión <strong>en</strong> materia <strong>de</strong><br />
salud pública<br />
Fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la capacidad institucional<br />
<strong>de</strong> regulación y fiscalización <strong>en</strong> materia <strong>de</strong><br />
salud pública<br />
Evaluación y promoción <strong>de</strong>l acceso equitativo<br />
a los servicios <strong>de</strong> salud necesarios<br />
Desarrollo <strong>de</strong> recursos humanos y capacitación<br />
<strong>en</strong> salud pública<br />
Garantía y mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> los<br />
servicios <strong>de</strong> salud<br />
Investigación <strong>en</strong> salud pública<br />
Reducción <strong>de</strong>l impacto <strong>de</strong> las emeg<strong>en</strong>cias y<br />
<strong>de</strong>sastres <strong>en</strong> la salud<br />
Las funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública no son sinónimo<br />
<strong>de</strong> las prácticas sociales que afectan la salud. Las prácticas<br />
sociales configuran ámbitos mucho más amplios que el<br />
<strong>de</strong> las funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública y son actuaciones<br />
<strong>de</strong> toda la sociedad aunque las realic<strong>en</strong>, específicam<strong>en</strong>te,<br />
unos sectores o actores particulares. En cambio, las<br />
funciones es<strong>en</strong>ciales son las actuaciones <strong>de</strong> un segm<strong>en</strong>to<br />
específico y funcional <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud. Sin embargo, las<br />
prácticas sociales <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> salud y las funciones es<strong>en</strong>ciales<br />
<strong>de</strong> la salud pública están íntimam<strong>en</strong>te vinculadas, ya<br />
que ambas pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a la sociedad y las prácticas sociales<br />
son la matriz principal para la conformación <strong>de</strong> las funciones,<br />
a la vez que éstas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> servir como instrum<strong>en</strong>to para<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> aquéllas. En efecto, las funciones es<strong>en</strong>ciales<br />
<strong>de</strong> la salud pública <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser vistas e id<strong>en</strong>tificadas, <strong>en</strong> primer<br />
lugar, como funciones que nac<strong>en</strong> <strong>de</strong> las prácticas sociales<br />
y al mismo tiempo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como uno <strong>de</strong> sus fines principales<br />
promover y reforzar prácticas sociales saludables. Es <strong>de</strong>cir,<br />
que integr<strong>en</strong> y promuevan simultáneam<strong>en</strong>te las prácticas<br />
sociales. Asimismo, uno <strong>de</strong> los fines estratégicos principales<br />
<strong>de</strong> la salud pública es, concretam<strong>en</strong>te, la compr<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> las prácticas sociales y la contribución para el <strong>de</strong>sarrollo<br />
16 17
<strong>de</strong> sus b<strong>en</strong>eficios para la salud. La práctica <strong>de</strong> la salud pública,<br />
a través <strong>de</strong> sus funciones es<strong>en</strong>ciales, vi<strong>en</strong>e así a formar<br />
parte <strong>de</strong> las prácticas sociales <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> salud, que <strong>en</strong><br />
último término la <strong>de</strong>terminan y, al mismo tiempo, están<br />
afectadas por ella. 11<br />
Para cualquiera estudioso <strong>de</strong> la salud pública se hace evid<strong>en</strong>te<br />
que la separación <strong>en</strong>tre salud pública y provisión <strong>de</strong><br />
servicios <strong>de</strong> salud o medicina curativa <strong>en</strong> nuestro país es<br />
una falacia, ya que <strong>de</strong>snaturaliza la primera <strong>de</strong> la cual hace<br />
parte la segunda. Cuales son las razones que se muev<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
este s<strong>en</strong>tido, a nuestro juicio, son las sigui<strong>en</strong>tes:<br />
- Aum<strong>en</strong>tar la inefici<strong>en</strong>cia e ineficacia <strong>de</strong>l sistema<br />
público <strong>de</strong> salud<br />
- Trasladar las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mayor costo a la seguridad<br />
social con el objeto <strong>de</strong> lograr su colapso<br />
- Profundizar el proceso <strong>de</strong> traslado <strong>de</strong> funciones <strong>de</strong> producción<br />
<strong>en</strong> salud <strong>de</strong>l Estado al sector privado<br />
- Producir cambios <strong>en</strong> las relaciones laborales <strong>de</strong>l sector<br />
salud con miras a su abaratami<strong>en</strong>to<br />
- Priorizar las acciones <strong>de</strong> salud individuales sobre las<br />
colectivas<br />
Hay que <strong>de</strong>stacar que d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las cuatro opciones i<strong>de</strong>ológicas<br />
<strong>de</strong> la salud pública: 1) Médico liberal <strong>de</strong> Pareto, 2) Médico<br />
social <strong>de</strong> Marx, 3) Holístico-liberal <strong>de</strong> Weber y 4) Holístico<br />
comunitario <strong>de</strong> Durkheim, la salud pública nacional se ubica<br />
<strong>en</strong> la médico liberal <strong>de</strong> Pareto. Es <strong>de</strong>cir, <strong>en</strong> la fragm<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> lo colectivo <strong>de</strong> lo individual con mayor énfasis <strong>en</strong> esta última.<br />
Esta constituye la base i<strong>de</strong>ológica que, hasta la fecha, ha<br />
sust<strong>en</strong>tado los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción como expresión <strong>de</strong> la salud<br />
pública nacional.<br />
“La medicalización <strong>de</strong> la salud pública, al compartir la<br />
medicina mayoritariam<strong>en</strong>te los principios <strong>de</strong>l experim<strong>en</strong>talismo<br />
positivista, limita <strong>en</strong> la salud pública el uso <strong>de</strong> los <strong>en</strong>foques<br />
que provi<strong>en</strong><strong>en</strong> tanto <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales (especialm<strong>en</strong>te<br />
los no positivistas) como <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias morales y política”.<br />
12<br />
Como resultado <strong>de</strong> lo anterior, las propuestas <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción realizadas hasta la fecha y <strong>en</strong> incipi<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong>scansan <strong>en</strong> los llamados “médicos <strong>de</strong> cabecera” como instrum<strong>en</strong>tos<br />
para la prev<strong>en</strong>ción secundaria aj<strong>en</strong>os a la prev<strong>en</strong>ción<br />
primaria, a la promoción <strong>de</strong> la salud y rompi<strong>en</strong>do todo vínculo<br />
<strong>de</strong> carácter epi<strong>de</strong>miológico con su población <strong>de</strong> cobertura.<br />
En este esc<strong>en</strong>ario es imperativo <strong>de</strong>stacar que a partir <strong>de</strong><br />
la década <strong>de</strong> 1990 ha surgido una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia sanitaria d<strong>en</strong>ominada<br />
“medicina basada <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia”. Según los estudios<br />
<strong>de</strong> Cochrane, 13 se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir la medicina basada <strong>en</strong> la<br />
evid<strong>en</strong>cia como “el int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> usar la mejor información, fruto<br />
<strong>de</strong> los metaanálisis <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos controlados y<br />
aleatorizados como base para el diseño <strong>de</strong> estrategias y guías<br />
<strong>de</strong> práctica clínica, <strong>en</strong> aras <strong>de</strong> cerrar o aminorar el vacío exist<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>tre la teoría racionalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>mostrada y la práctica<br />
clínica intuitiva. En ocasiones la mejor información no provi<strong>en</strong>e<br />
<strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos y hay que recogerla <strong>de</strong> estudios<br />
con m<strong>en</strong>or nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia”. 14<br />
La medicina basada <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia correspon<strong>de</strong> al<br />
neopositivismo o positivismo lógico que se ha <strong>de</strong>sarrollado<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el siglo XIX, cuyo impacto <strong>en</strong> la gestión sanitaria y clínica<br />
pue<strong>de</strong> producir problemas <strong>de</strong> carácter ético - organizativo,<br />
ya que se privilegian “los hechos que hayan sido contrastados<br />
o hayan <strong>de</strong>mostrados ser las mejores soluciones, <strong>de</strong>jando<br />
<strong>de</strong> lado las percepciones s<strong>en</strong>soriales”. 15 Las críticas hacia la<br />
medicina basada <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia nac<strong>en</strong> <strong>de</strong> la escuela <strong>de</strong><br />
Francfort que señala los sigui<strong>en</strong>tes hechos:<br />
- El int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una explicación matemática <strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia<br />
- La g<strong>en</strong>eralización <strong>de</strong> la práctica ci<strong>en</strong>tífica <strong>en</strong> la vida<br />
cotidiana<br />
- La aplicación <strong>de</strong> conceptos éticos a unos valores que<br />
estaban <strong>de</strong>terminados previam<strong>en</strong>te a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
-<br />
No cabe la m<strong>en</strong>or duda <strong>de</strong> que las críticas que nac<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la filosofía hacia la medicina basada <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong>stacan<br />
sus <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong>s y la necesidad <strong>de</strong> adoptar posturas relativas<br />
<strong>de</strong> sus resultados; <strong>de</strong> suerte que se transforme <strong>en</strong> bu<strong>en</strong><br />
elem<strong>en</strong>to <strong>de</strong> juicio a la hora <strong>de</strong> la gestión sanitaria y/o clínica.<br />
Para concluir nos parece que solo armados <strong>de</strong> <strong>en</strong>foques<br />
18 19
epi<strong>de</strong>miológicos no tradicionales, tomando <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración<br />
la vida cotidiana <strong>de</strong> las personas <strong>en</strong> sus distintos esc<strong>en</strong>arios:<br />
el ambi<strong>en</strong>te natural, el trabajo, la familia, la escuela, el ambi<strong>en</strong>te<br />
social, cultural, <strong>en</strong> otras palabras los factores <strong>de</strong>terminantes<br />
<strong>de</strong> la salud, estaremos <strong>en</strong> grado <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ir para<br />
que no se produzca la <strong>en</strong>fermedad y estar <strong>de</strong> lado <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción<br />
sin <strong>de</strong>scuidar la curación y la rehabilitación.<br />
3. Sistema <strong>de</strong> salud y estrategia <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria<br />
El sistema <strong>de</strong> salud abarca todas las organizaciones, las<br />
instituciones y los recursos <strong>de</strong> los que emanan iniciativas<br />
cuya principal finalidad es mejorar la salud. 16 Es <strong>de</strong>cir, el sistema<br />
<strong>de</strong> salud está integrado por todos los elem<strong>en</strong>tos sectoriales<br />
y extrasectoriales que pued<strong>en</strong> influir sobre la salud,<br />
incluye la totalidad <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos o compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l sistema<br />
social que se relacionan, <strong>en</strong> forma directa o indirecta, con la<br />
salud <strong>de</strong> la población. Por sistema <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción sanitaria, <strong>en</strong> cambio,<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos las instituciones, las personas y los recursos<br />
implicados <strong>en</strong> la prestación <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> salud a los<br />
individuos. En este contexto “los disp<strong>en</strong>sadores <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
sanitaria suel<strong>en</strong> participar <strong>en</strong> la promoción <strong>de</strong> <strong>en</strong>tornos favorables<br />
a la salud <strong>en</strong> la comunidad. Es más, esta relación <strong>en</strong>tre<br />
la función <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a los paci<strong>en</strong>tes y la función <strong>de</strong> salud pública<br />
constituye uno <strong>de</strong> los rasgos <strong>de</strong>finitorios <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria.<br />
17 En este esc<strong>en</strong>ario es imperativo esclarecer algunos<br />
conceptos relativos al <strong>en</strong>foque sistémico <strong>de</strong> salud:<br />
1. Sistema <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> salud: son los mecanismos sectoriales<br />
y extrasectoriales que se combinan que se combinan<br />
para que los factores <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> la salud logr<strong>en</strong> su objetivo<br />
2. El sistema <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud correspon<strong>de</strong> a los compon<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong>l sistema social que se han difer<strong>en</strong>ciado, formal o<br />
informalm<strong>en</strong>te, para brindar acciones <strong>de</strong> salud a una población.<br />
Está compuesto por el sistema institucional <strong>de</strong> servicios<br />
<strong>de</strong> salud, el sistema tradicional comunitario y el sistema<br />
popular<br />
3. El sistema <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud como el conjunto <strong>de</strong> recursos<br />
<strong>de</strong>stinados a producir y ofrecer servicios a los seres humanos<br />
, al ambi<strong>en</strong>te tanto <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to reproductivo y productivo<br />
<strong>de</strong>l ciclo vital humano, para satisfacer las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> promoción, prev<strong>en</strong>ción y recuperación y rehabilitación<br />
<strong>de</strong> la salud<br />
4. El término <strong>de</strong> sistema nacional <strong>de</strong> salud varía según el país.<br />
A veces es usado como sinónimo <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong><br />
salud y <strong>en</strong> otros se refiere a la parte estatal <strong>de</strong>l sistema<br />
5. El sistema <strong>de</strong> prestaciones <strong>en</strong> salud <strong>de</strong>fine las modalida<strong>de</strong>s<br />
y tipo <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción que brindan los servicios <strong>de</strong> salud<br />
La estrategia <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud (APS) <strong>de</strong>finida<br />
<strong>en</strong> Alma–Ata (Primera Confer<strong>en</strong>cia Internacional sobre<br />
At<strong>en</strong>ción Primaria <strong>de</strong> Salud, efectuada <strong>en</strong> Alma-Ata,<br />
Kazajistán, <strong>en</strong> 1978) fue consi<strong>de</strong>rada como un instrum<strong>en</strong>to<br />
válido para el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cobertura poblacional y una mayor<br />
equidad sanitaria. Sin embargo, su <strong>en</strong>foque integral se ha<br />
ido paulatinam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sintegrando para transformarse <strong>en</strong> el<br />
primer nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción, prev<strong>en</strong>ción primaria, sin servicios<br />
básicos <strong>de</strong> salud o canasta básica <strong>de</strong> salud.<br />
“Tal como fue propuesto <strong>en</strong> Alma-Ata, el concepto <strong>de</strong> APS<br />
t<strong>en</strong>ía fuertes implicaciones sociopolíticas. Primero, apuntaba<br />
explícitam<strong>en</strong>te la necesidad <strong>de</strong> una estrategia <strong>de</strong> salud<br />
integral que no sólo abasteciera <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud, sino<br />
que afrontara las causas fundam<strong>en</strong>tales, sociales, económicas<br />
y políticas <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> salud. En concreto, tal como se<br />
concibió <strong>en</strong> Alma-Ata, dicha estrategia <strong>de</strong>bía promover una<br />
distribución más justa <strong>de</strong> los recursos. Aunque <strong>en</strong> una forma<br />
ambival<strong>en</strong>te la APS también hacía hincapié <strong>en</strong> la estrecha<br />
relación <strong>en</strong>tre salud y <strong>de</strong>sarrollo <strong>en</strong> los sectores más empobrecidos<br />
<strong>de</strong> la comunidad. La Declaración <strong>de</strong> Alma-Ata también<br />
manti<strong>en</strong>e que, para plantear y llevar a la práctica <strong>de</strong><br />
forma eficaz la APS, la participación comunitaria ha <strong>de</strong> ser<br />
fundam<strong>en</strong>tal.<br />
La notable participación <strong>de</strong> los usuarios había sido un signo<br />
común <strong>de</strong> los programas basados <strong>en</strong> la comunidad que<br />
habían sido estudiados <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> elaboración <strong>de</strong> la Declaración.<br />
Esta afirma que “la autoestima y la conci<strong>en</strong>cia social<br />
son factores clave <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo humano” y recalca la<br />
importancia <strong>de</strong> “la participación comunitaria <strong>en</strong> la <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> las estrategias y <strong>en</strong> planificar, poner <strong>en</strong> marcha y controlar<br />
los programas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
20 21
Los programas comunitarios <strong>de</strong> salud que fueron la inspiración<br />
para la APS no eran sólo iniciativas sobre salud. Formaban<br />
parte <strong>de</strong> una lucha más amplia <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>te marginada<br />
por mejorar su bi<strong>en</strong>estar y sus <strong>de</strong>rechos. Como tales, se <strong>en</strong>contraban<br />
a m<strong>en</strong>udo con una seria oposición. Incluso, programas<br />
que no proponían <strong>de</strong> forma explícita cambios sociales<br />
<strong>en</strong> sus objetivos suponían una am<strong>en</strong>aza para los intereses<br />
creados, por su insist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> señalar las causas originales<br />
<strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> salud y por querer “poner primero a los últimos”.<br />
Tanto la organización comunitaria, como la forma <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar<br />
conci<strong>en</strong>cias dirigidas a ese fin, eran vistas a m<strong>en</strong>udo por<br />
las autorida<strong>de</strong>s locales como una fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> problemas. Los<br />
esfuerzos <strong>de</strong> las bases para poner la salud <strong>en</strong> manos <strong>de</strong>l pueblo<br />
se convirtieron <strong>en</strong> una seria am<strong>en</strong>aza no sólo para las<br />
elites y los gobiernos, sino también para la clase médica que<br />
durante largo tiempo había mant<strong>en</strong>ido un po<strong>de</strong>roso monopolio<br />
<strong>de</strong>l saber y <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> curar. Su aversión a abandonar<br />
este control, combinado con los procedimi<strong>en</strong>tos burocráticos<br />
<strong>de</strong> los gobiernos, acarreó gran<strong>de</strong>s obstáculos al <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> estos nuevos programas.<br />
Ahora, casi dos décadas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la Declaración <strong>de</strong> Alma-<br />
Ata, muchos críticos han concluido que la APS fue un experim<strong>en</strong>to<br />
que fracasó. Otros argum<strong>en</strong>tan que, <strong>en</strong> su s<strong>en</strong>tido pl<strong>en</strong>o,<br />
liberador, la at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud nunca se int<strong>en</strong>tó<br />
llevar a cabo. Sin embargo, el peor ataque a la APS vino <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el propio sistema internacional <strong>de</strong> salud pública. Las po<strong>de</strong>rosas<br />
instituciones mundiales <strong>de</strong> salud pusieron <strong>en</strong> marcha<br />
una campaña internacional para <strong>de</strong>spojar a la APS <strong>de</strong> sus<br />
compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> más alcance, pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te revolucionarios,<br />
y reducirla así a un planteami<strong>en</strong>to limitado con el cual<br />
las estructuras <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r nacionales y mundiales pudieran<br />
s<strong>en</strong>tirse más cómodas<br />
Por las razones que hemos com<strong>en</strong>tado, el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Alma-<br />
Ata <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud fue atacado casi <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
principio. Este ataque surgió incluso <strong>de</strong>l mismo sector <strong>de</strong> la<br />
salud pública. Ya <strong>en</strong> 1979, antes <strong>de</strong> que la crisis <strong>de</strong> la <strong>de</strong>uda y<br />
los programas <strong>de</strong> ajuste estructural fueran usados como argum<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> contra, Julia A. Walsh y K<strong>en</strong>neth S. Warr<strong>en</strong> <strong>de</strong> la<br />
Fundación Rockefeller argum<strong>en</strong>taban que la versión integral<br />
<strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud (APS-I) <strong>en</strong>unciada <strong>en</strong> la <strong>de</strong>claración<br />
<strong>de</strong> Alma-Ata era <strong>de</strong>masiado cara y poco realista. Si<br />
se querían mejorar las estadísticas <strong>de</strong> salud, planteaban, habría<br />
que “apuntar” a los grupos <strong>de</strong> alto riesgo mediante interv<strong>en</strong>ciones<br />
efici<strong>en</strong>tes elegidas con mucho cuidado. Esta nueva<br />
interv<strong>en</strong>ción más limitada se conoce como at<strong>en</strong>ción primaria<br />
<strong>de</strong> salud selectiva (APS-S).<br />
Este nuevo planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>spoja a la APS <strong>de</strong> sus conceptos<br />
clave. La insist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo social y económico<br />
fue eliminada, <strong>de</strong> la misma forma que lo fue la necesidad <strong>de</strong><br />
incluir a todos los sectores relacionados con la salud <strong>en</strong> el<br />
planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los programas. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>sapareció la piedra<br />
angular que era la participación <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
la planificación, <strong>de</strong>cisión y control <strong>de</strong> la APS. Esta versión<br />
selectiva y sin cont<strong>en</strong>ido político (y por tanto inof<strong>en</strong>siva) <strong>de</strong> la<br />
APS se redujo así a unas pocas interv<strong>en</strong>ciones tecnológicas<br />
<strong>de</strong> alta prioridad, <strong>de</strong>terminadas no por las comunida<strong>de</strong>s sino<br />
por expertos internacionales <strong>en</strong> salud. De esta forma, la at<strong>en</strong>ción<br />
primaria <strong>de</strong> salud selectiva, fue rápidam<strong>en</strong>te aceptada<br />
por gobiernos nacionales, ministros <strong>de</strong> salud y muchas <strong>de</strong> las<br />
organizaciones internacionales más gran<strong>de</strong>s e importantes. 18<br />
Si se consi<strong>de</strong>ra la Declaración <strong>de</strong> ALMA-ATA <strong>de</strong> 1978 se<br />
<strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> por at<strong>en</strong>ción primaria como estrategia<br />
la asist<strong>en</strong>cia sanitaria es<strong>en</strong>cial basada <strong>en</strong> métodos<br />
y tecnologías prácticos, ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te fundados y socialm<strong>en</strong>te<br />
aceptables, puesto al alcance <strong>de</strong> todos los<br />
individuos y familias <strong>de</strong> la comunidad, mediante su pl<strong>en</strong>a<br />
participación y a un costo que la comunidad y el país<br />
pueda soportar <strong>en</strong> todas y cada una <strong>de</strong> las etapas <strong>de</strong> su<br />
<strong>de</strong>sarrollo con un espíritu <strong>de</strong> auto - responsabilidad y<br />
auto<strong>de</strong>terminación.<br />
La at<strong>en</strong>ción primaria forma parte integrante tanto<br />
<strong>de</strong>l sistema nacional <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>l que constituye la<br />
función c<strong>en</strong>tral y el núcleo principal, como el <strong>de</strong>sarrollo<br />
social y económico global <strong>de</strong> la comunidad. Repres<strong>en</strong>ta<br />
el primer nivel <strong>de</strong> contacto <strong>de</strong> los individuos, la familia<br />
y la comunidad con el sistema nacional <strong>de</strong> salud, llevando<br />
lo más cerca posible la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> salud al lugar<br />
don<strong>de</strong> resid<strong>en</strong> y trabajan las personas y constituye el<br />
primer elem<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un proceso perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia<br />
sanitaria”.<br />
22 23
Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> el porqué <strong>de</strong> las criticas a su actual concepción<br />
selectiva y no integral. Al confundir la at<strong>en</strong>ción primaria<br />
con el primer nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción y vaciar sus cont<strong>en</strong>idos<br />
programáticos como estrategia <strong>de</strong> salud lo que se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> es<br />
la segm<strong>en</strong>tación y diversificación <strong>de</strong> los servicios médicos y<br />
<strong>de</strong> salud según el patrón <strong>de</strong> estratificación social vig<strong>en</strong>te. Es<br />
lo que Mario Testa (P<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> salud) d<strong>en</strong>omina la “at<strong>en</strong>ción<br />
primitiva” o “at<strong>en</strong>ción para los pobres”, según otros autores,<br />
cuyo significado expresa como diseño <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria<br />
la disminución <strong>de</strong>l gasto <strong>en</strong> salud y como opción para las<br />
poblaciones m<strong>en</strong>os favorecidas. Esta es la razón <strong>de</strong> las d<strong>en</strong>ominadas<br />
canastas básicas <strong>de</strong> prestaciones o paquetes <strong>de</strong><br />
servicios <strong>de</strong> salud (PAISS) que se plantean <strong>en</strong> el Programa<br />
Multifásico (PN-0076) firmado por el Ministerio <strong>de</strong> Salud y el<br />
Banco Interamericano <strong>de</strong> Desarrollo (BID) y que se constituy<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> parte integrante <strong>de</strong> los planteami<strong>en</strong>tos relativos a la<br />
integración <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud. Por otro lado, <strong>en</strong> el l<strong>en</strong>guaje<br />
<strong>de</strong>l Banco Mundial este planteami<strong>en</strong>to implica servicios<br />
clínicos es<strong>en</strong>ciales para las poblaciones m<strong>en</strong>os favorecidas.<br />
De suerte que los servicios discrecionales serían ofertados<br />
a los grupos sociales más favorecidos económicam<strong>en</strong>te<br />
configurando así una oferta cada vez más difer<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong>tre<br />
opciones privadas y públicas <strong>de</strong> diverso grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>en</strong><br />
función <strong>de</strong> su nivel adquisitivo y la capacidad efectiva <strong>de</strong> cobertura<br />
<strong>de</strong> la modalidad <strong>de</strong> financiación. El concepto <strong>de</strong> integral<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido como la disposición <strong>de</strong>l sistema para garantizar<br />
las respuestas sanitarias que requiera la población <strong>en</strong><br />
cualquier mom<strong>en</strong>to le son secuestradas y focalizadas <strong>en</strong> grupos<br />
vulnerables. Por otro lado se confun<strong>de</strong> lo integral tanto <strong>en</strong><br />
términos individuales como colectivos <strong>en</strong> cuanto que se excluye:<br />
1. El ciclo vital humano <strong>en</strong> sus dos compon<strong>en</strong>tes: Las condiciones<br />
<strong>de</strong> producción y las condiciones <strong>de</strong> reproducción. 19<br />
Se excluye el trabajo como categoría histórica <strong>de</strong>terminante<br />
<strong>de</strong>l proceso salud –<strong>en</strong>fermedad<br />
2. El ciclo vital familiar, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido como la secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estadios<br />
que atraviesa la familia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su establecimi<strong>en</strong>to hasta<br />
su disolución. 20<br />
A pesar <strong>de</strong> los graves cambios introducidos <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción<br />
primaria <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1978 y hasta la fecha, el Banco Mundial<br />
se ha visto cada vez más involucrado <strong>en</strong> cuestiones sobre<br />
políticas <strong>de</strong> salud para el Tercer Mundo, tanto a través <strong>de</strong><br />
créditos para programas <strong>de</strong> salud como incluy<strong>en</strong>do reformas<br />
<strong>de</strong> la política sanitaria <strong>en</strong> las condiciones <strong>de</strong> los préstamos <strong>de</strong><br />
ajuste estructural. Los objetivos <strong>de</strong>l Banco para rectificar las<br />
políticas sanitarias y reestructurar los sistemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l<br />
Tercer Mundo se expon<strong>en</strong> <strong>en</strong> su informe sobre el <strong>de</strong>sarrollo<br />
mundial <strong>de</strong> 1993, titulado Investing in Health (Inversión <strong>en</strong><br />
salud). Este informe ha t<strong>en</strong>ido (y continúa t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do) una profunda<br />
influ<strong>en</strong>cia sobre las políticas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los países sub<strong>de</strong>sarrollados.<br />
Los países dispuestos a llevar a cabo las políticas<br />
recom<strong>en</strong>dadas por el Banco son consi<strong>de</strong>rados candidatos<br />
a<strong>de</strong>cuados para la ayuda oficial, y el Banco recomi<strong>en</strong>da a otras<br />
instituciones donantes que ayud<strong>en</strong> a estos países a financiar<br />
los costes <strong>de</strong>l cambio estructural <strong>de</strong>l sector <strong>de</strong> la salud.<br />
Este organismo, bajo el pretexto <strong>de</strong> promover sistemas <strong>de</strong><br />
salud económicam<strong>en</strong>te r<strong>en</strong>tables, <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizados y apropiados<br />
para cada país, ha hecho recom<strong>en</strong>daciones que han disminuido<br />
los niveles <strong>de</strong> salud allí don<strong>de</strong> han sido aplicadas.<br />
Según la receta <strong>de</strong>l Banco Mundial, con el fin <strong>de</strong> ahorrar “millones<br />
<strong>de</strong> vidas y miles <strong>de</strong> millones <strong>de</strong> dólares”, los gobiernos<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> adoptar un planteami<strong>en</strong>to triple para sus políticas <strong>de</strong><br />
reforma sanitaria:<br />
1. Fom<strong>en</strong>tar un ambi<strong>en</strong>te que permita a las familias mejorar<br />
su salud es una vuelta al <strong>de</strong>sarrollo que “gotea <strong>de</strong>s<strong>de</strong> arriba”.<br />
Las políticas para el crecimi<strong>en</strong>to macroeconómico son<br />
prioritarias. La salud <strong>de</strong> la familia mejorará cuando los<br />
ingresos <strong>de</strong> sus miembros comi<strong>en</strong>c<strong>en</strong> a aum<strong>en</strong>tar.<br />
2. Aum<strong>en</strong>tar el gasto gubernam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> salud significa ajustar<br />
el gasto pasando <strong>de</strong> ofrecer un servicio integral a un<br />
pequeño número <strong>de</strong> programas planificados <strong>de</strong> forma vertical,<br />
seleccionados según su relación coste-efectividad:<br />
<strong>en</strong> otras palabras, una nueva forma <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong><br />
salud selectiva. También significa cobrar a los usuarios,<br />
pidi<strong>en</strong>do a las familias <strong>de</strong>sfavorecidas que pagu<strong>en</strong> sus propios<br />
gastos sanitarios, pese al hecho <strong>de</strong> que para muchos<br />
el coste <strong>de</strong> los servicios sanitarios será prohibitivo.<br />
3. Facilitar la participación <strong>de</strong>l sector privado significa <strong>en</strong>tre-<br />
24 25
gar a los médicos y empresas privadas y lucrativas la mayoría<br />
<strong>de</strong> los servicios gubernam<strong>en</strong>tales que at<strong>en</strong>dían a los<br />
pobres <strong>de</strong> forma gratuita o subv<strong>en</strong>cionada... <strong>en</strong> otras palabras,<br />
privatización <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los servicios médicos y <strong>de</strong><br />
salud. Esto pondría los precios <strong>de</strong> muchas interv<strong>en</strong>ciones<br />
fuera <strong>de</strong>l alcance <strong>de</strong> los más necesitados.<br />
Con su petición <strong>de</strong> “mayor diversidad y compet<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la<br />
oferta <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud, promovi<strong>en</strong>do activida<strong>de</strong>s g<strong>en</strong>eradoras<br />
<strong>de</strong> competitividad, (y) fom<strong>en</strong>tando una mayor participación<br />
<strong>de</strong> organizaciones no gubernam<strong>en</strong>tales y otras <strong>de</strong> carácter<br />
privado”, la nueva política <strong>de</strong>l Banco para el Tercer Mundo<br />
recuerda al mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> Estados Unidos. Argum<strong>en</strong>ta<br />
que la oferta sanitaria privada da mayor satisfacción y po<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> elección al individuo y es más efici<strong>en</strong>te. Pero hay muy<br />
pocas evid<strong>en</strong>cias que apoy<strong>en</strong> esta afirmación. El sistema <strong>de</strong><br />
salud estadounid<strong>en</strong>se, dominado por un po<strong>de</strong>roso sector privado<br />
hambri<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ganancias, es con mucho el más caro <strong>de</strong>l<br />
mundo y, aún así, las estadísticas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> ese país se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong>tre las peores <strong>de</strong> los países industrializados.<br />
Es más, Washington DC, que posee mucha población con bajos<br />
ingresos, ti<strong>en</strong>e peores tasas <strong>de</strong> mortalidad materno infantil<br />
que Jamaica. La política <strong>de</strong>l Banco Mundial es poco<br />
más que vino viejo <strong>en</strong> botellas nuevas: una mezcla <strong>de</strong> las<br />
estrategias conservadoras que han dado al traste con la at<strong>en</strong>ción<br />
primaria <strong>de</strong> salud integral a las que se han añadido elem<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong>l ajuste estructural. Es una versión <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción<br />
primaria <strong>de</strong> salud selectiva “amiga <strong>de</strong>l mercado”, complem<strong>en</strong>tada<br />
con privatización <strong>de</strong> servicios médicos y recuperación<br />
<strong>de</strong> costes a cargo <strong>de</strong> los usuarios. Como otros esquemas <strong>de</strong><br />
APS-S, se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> las interv<strong>en</strong>ciones tecnológicas y pasa<br />
por alto los <strong>de</strong>terminantes sociales y legislativos <strong>de</strong> la salud.<br />
David Legge observa que el informe <strong>de</strong>l Banco Mundial está<br />
“ori<strong>en</strong>tado sobre todo a medidas técnicas antes que cualquier<br />
análisis <strong>de</strong> las causas estructurales <strong>de</strong> la mala salud <strong>de</strong> los<br />
pobres; se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> una pobreza más saludable”. 21<br />
En este esc<strong>en</strong>ario don<strong>de</strong> se observa a qué se ha reducido<br />
la estrategia <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> Alma–Ata, se requiere<br />
rescatar los cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> esa Declaración exigi<strong>en</strong>do la puesta<br />
<strong>en</strong> marcha <strong>de</strong> aspectos fundam<strong>en</strong>tales para dicha estrategia:<br />
1. La at<strong>en</strong>ción primaria no es primer nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción, por lo<br />
tanto no son los subc<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> salud o puestos <strong>de</strong> salud los<br />
instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> su <strong>de</strong>sarrollo<br />
2. La at<strong>en</strong>ción primaria no es el uso <strong>de</strong> baja tecnología y <strong>de</strong><br />
personal no calificado <strong>en</strong> salud<br />
3. La at<strong>en</strong>ción primaria exige la asignación <strong>de</strong> recursos económicos,<br />
humanos etc. sufici<strong>en</strong>te para obt<strong>en</strong>er el mejor<br />
sistema <strong>de</strong> salud para la población<br />
4. La at<strong>en</strong>ción primaria exige que el costo per cápita <strong>en</strong> salud<br />
esté <strong>en</strong> función <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s y los distintos niveles<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción y <strong>de</strong> complejidad, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong><br />
la salud hasta las más finas inversiones tecnológicas<br />
5. La at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>scansa <strong>en</strong> la participación<br />
social <strong>de</strong> la población <strong>en</strong> la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones sobre<br />
su salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nivel más periférico.<br />
6. La at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud exige que la red <strong>de</strong> instalaciones<br />
<strong>de</strong> salud <strong>en</strong> sus distintos niveles estén disponible<br />
para la población in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la naturaleza <strong>de</strong><br />
los problemas <strong>de</strong> salud<br />
7. Para lograr, lo anterior se requiere, <strong>en</strong>tre otras, las sigui<strong>en</strong>tes<br />
condiciones:<br />
- Democracia participativa<br />
- Lucha real contra la pobreza<br />
- Distribución equitativa <strong>de</strong>l ingreso<br />
- Sistema educativo liberador<br />
De manera que, a la hora <strong>de</strong> evaluar cualquier estrategia <strong>de</strong><br />
salud o <strong>de</strong>sarrollo, <strong>de</strong>beríamos preguntarnos constantem<strong>en</strong>te:<br />
¿Hasta qué punto la estrategia promueve la participación activa<br />
y significativa y la capacitación <strong>de</strong> aquellos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
peor salud (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te los miembros más pobres y con<br />
m<strong>en</strong>os po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la sociedad) ¿Sirv<strong>en</strong> los métodos usados para<br />
ayudar o para obstaculizar el proceso a largo plazo <strong>de</strong> corrección<br />
<strong>de</strong> las causas sociales, económicas y políticas que subyac<strong>en</strong><br />
bajo la falta <strong>de</strong> salud<br />
Observando el proceso <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>ciación y liberación <strong>de</strong><br />
grupos marginados, po<strong>de</strong>mos apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r algo <strong>de</strong> las estrategias y<br />
métodos que parec<strong>en</strong> funcionar. La tesis que subyace <strong>en</strong> este<br />
26 27
escrito es que la salud para todos sólo se pue<strong>de</strong> lograr mediante<br />
una distribución más justa <strong>de</strong> la riqueza, los recursos, las oportunida<strong>de</strong>s<br />
y, <strong>en</strong> último término, <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r. Si esto es así, ¿cómo<br />
se pued<strong>en</strong> realizar los profundos cambios sociales necesarios<br />
para realizar este objetivo Hay personas <strong>de</strong>sfavorecidas y g<strong>en</strong>te<br />
comprometida <strong>de</strong> todo el mundo buscando formas <strong>de</strong> forjar<br />
una vía alternativa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo que nos lleve a una comunidad<br />
mundial más sana, más compasiva y más sost<strong>en</strong>ible. En<br />
este s<strong>en</strong>tido cuando nos toque valorar cualquiera iniciativa <strong>en</strong><br />
salud <strong>de</strong>beríamos respon<strong>de</strong>r a las sigui<strong>en</strong>tes preguntas:<br />
- ¿Ayuda esta iniciativa a que la g<strong>en</strong>te logre más control<br />
sobre su salud y su vida<br />
- ¿Les ayuda a <strong>de</strong>sarrollar la confianza y habilidad colectiva<br />
para resolver sus propios problemas y <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r sus <strong>de</strong>rechos<br />
- ¿Ayuda a los más <strong>de</strong>sfavorecidos a adquirir las habilida<strong>de</strong>s<br />
analíticas, organizativas, comunicativas y <strong>de</strong> otro tipo que<br />
necesitarán para <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r sus <strong>de</strong>rechos<br />
- ¿Refuerza la base económica o increm<strong>en</strong>ta la influ<strong>en</strong>cia<br />
política <strong>de</strong> los miembros más débiles <strong>de</strong> la comunidad respecto<br />
a los más fuertes<br />
- ¿Facilita o impi<strong>de</strong> los cambios estructurales a largo plazo<br />
necesarios para lograr mejoras importantes y dura<strong>de</strong>ras <strong>en</strong><br />
la salud<br />
David Saun<strong>de</strong>rs 22 ha propuesto algunas estrategias para<br />
mejorar y <strong>de</strong>mocratizar el sector sanitario tanto <strong>en</strong> los países<br />
<strong>de</strong>sarrollados como sub<strong>de</strong>sarrollados que incluy<strong>en</strong>:<br />
· Lucha por el control <strong>de</strong>mocrático <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> salud mediante<br />
repres<strong>en</strong>tantes <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong>l pueblo <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> por los <strong>de</strong>signados<br />
por el estado;<br />
· Disminución <strong>de</strong>l monopolio <strong>de</strong> la profesión médica sobre el conocimi<strong>en</strong>to<br />
médico, que les permite mant<strong>en</strong>er un control sobre la<br />
at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> salud;<br />
· Limitación <strong>de</strong> los abusos <strong>de</strong> las empresas <strong>de</strong> salud (públicas y<br />
privadas) exponi<strong>en</strong>do sus operaciones a la vista <strong>de</strong>l público.<br />
He aquí las bases para la recuperación <strong>de</strong> la estrategia <strong>de</strong><br />
la at<strong>en</strong>ción primaria:<br />
- La participación activa <strong>de</strong> la población <strong>en</strong> el quehacer <strong>de</strong> la<br />
salud pública<br />
- Desarrollo <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología comunitaria <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva<br />
<strong>de</strong> la población<br />
- Democratización <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>sburocratizando la<br />
toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
- La r<strong>en</strong>dición <strong>de</strong> cu<strong>en</strong>tas <strong>en</strong> función <strong>de</strong> lo planificado con la<br />
población<br />
- La at<strong>en</strong>ción primaria integral <strong>de</strong>sechando la at<strong>en</strong>ción primaria<br />
selectiva<br />
La política sanitaria <strong>de</strong>l país ha carecido <strong>de</strong> un sust<strong>en</strong>to<br />
epi<strong>de</strong>miológico que lleve a cabo programas perman<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción y at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> la población. En cambio, son las<br />
políticas <strong>de</strong> corte clínico y la at<strong>en</strong>ción basada <strong>en</strong> la prescripción<br />
<strong>de</strong> medidas curativas <strong>en</strong> las que se ha sust<strong>en</strong>tado la<br />
política sanitaria <strong>de</strong>l país. Basta ver la manera <strong>en</strong> que se ha<br />
privilegiado la investigación clínica <strong>en</strong> <strong>de</strong>trim<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la valoración<br />
social <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y muerte. Asimismo, el <strong>de</strong>stino<br />
<strong>de</strong> la inversión <strong>en</strong> salud hacia una infraestructura <strong>en</strong>cargada<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong><strong>de</strong>r a la <strong>en</strong>fermedad y no la prev<strong>en</strong>ción y manejo<br />
comunitario <strong>de</strong> medidas que ali<strong>en</strong>t<strong>en</strong> la toma <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia<br />
a favor <strong>de</strong> la salud como un problema y como un bi<strong>en</strong> social.<br />
Según Francisco Rojas Ochoa 23<br />
..las estrategias <strong>de</strong>b<strong>en</strong> cubrir un amplio rango <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminantes<br />
<strong>de</strong> la salud: 1) ingreso y posición social, 2)<br />
educación, 3) <strong>en</strong>torno físico, 4) empleo y condiciones <strong>de</strong><br />
trabajo, 5) características biológicas y condición g<strong>en</strong>ética,<br />
6) <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l niño sano, 7) re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo social,<br />
8) servicios <strong>de</strong> salud. El sector salud no pue<strong>de</strong> actuar<br />
solo, porque la mayoría <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong>terminantes<br />
<strong>de</strong> la salud están fuera <strong>de</strong> su compet<strong>en</strong>cia. Esto revela<br />
la necesidad <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque intersectorial. La estrategia<br />
para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la política <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población<br />
contempla al m<strong>en</strong>os tres direcciones: 1) fortalecer la<br />
compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la población sobre los factores <strong>de</strong>terminantes<br />
<strong>de</strong> la salud, y promover la participación popular<br />
<strong>en</strong> acciones que mejor<strong>en</strong> la salud <strong>de</strong> la población, 2)<br />
fortalecer la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong>terminantes<br />
<strong>de</strong> la salud y apoyar el <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la pobla-<br />
28 29
ción <strong>en</strong> otros sectores <strong>de</strong> gobierno, distinto al <strong>de</strong> salud<br />
y <strong>en</strong> organismos <strong>de</strong> masa y sociales, 3) promover y <strong>de</strong>sarrollar<br />
iniciativas integrales, interdisciplinarias e intersectoriales<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población para priorida<strong>de</strong>s<br />
clave que pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te puedan repercutir <strong>de</strong> modo<br />
importante <strong>en</strong> la salud <strong>de</strong> la población).<br />
El autor sosti<strong>en</strong>e que el siglo XXI será el siglo <strong>de</strong> la aplicación<br />
<strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales a la solución <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong><br />
salud:<br />
La tarea consiste, <strong>en</strong> primer término, <strong>en</strong> el estudio <strong>de</strong><br />
la salud y las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s como estados <strong>de</strong> la vida<br />
humana <strong>de</strong> todas las épocas y culturas, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te la condición al mismo tiempo biológica,<br />
social y personal <strong>de</strong>l hombre. Ello significa analizar<br />
las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s como realida<strong>de</strong>s biológicas cambiantes<br />
y sometidas a circunstancias ambi<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>terminadas,<br />
como f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os sociales condicionados por<br />
estructuras socioeconómicas e integrados <strong>en</strong> patrones<br />
socioculturales concretos y como viv<strong>en</strong>cias personales<br />
exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> cada situación histórica. 24<br />
En todas las socieda<strong>de</strong>s la medicina se ocupa <strong>de</strong> la lucha<br />
contra las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, no obstante se ha abierto paso, <strong>de</strong><br />
modo l<strong>en</strong>to, pero firme, el criterio <strong>de</strong> que la salud humana<br />
requiere que la organización <strong>de</strong> la sociedad <strong>de</strong>dique at<strong>en</strong>ción,<br />
con prioridad, a prev<strong>en</strong>ir la <strong>en</strong>fermedad y promover la salud.<br />
Los sistemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>rados simultáneam<strong>en</strong>te<br />
como sistemas sociales y culturales. No sólo sistemas<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica curativa. 25<br />
“En ningún sitio se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra la <strong>en</strong>fermedad humana<br />
como ‘mera naturaleza’, ya que siempre está condicionada y<br />
modificada por la actividad social y por el ambi<strong>en</strong>te cultural<br />
que crea tal actividad”. 26<br />
El <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población se difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l concepto<br />
tradicional <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica <strong>en</strong> dos aspectos principales:<br />
- Las estrategias <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población abordan un amplio<br />
rango <strong>de</strong> los patrones <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> la salud. La at<strong>en</strong>ción<br />
tradicional se concreta <strong>en</strong> los riesgos y los factores clínicos<br />
relacionados con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s específicas.<br />
- Las estrategias <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población están diseñadas<br />
para llegar a toda la población. La at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> salud está dirigida<br />
a las personas <strong>en</strong> forma individual, frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a<br />
aquellas que ya pres<strong>en</strong>tan un problema <strong>de</strong> salud o para las<br />
cuales el riesgo <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar un problema es significativo.<br />
Invertir <strong>en</strong> un <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población ofrece b<strong>en</strong>eficios<br />
<strong>en</strong> tres áreas principales. Mayor prosperidad, ya que<br />
una población sana contribuye a una economía dinámica.<br />
M<strong>en</strong>ores gastos <strong>en</strong> salud y problemas sociales. A<strong>de</strong>más, un<br />
clima g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> estabilidad social y bi<strong>en</strong>estar para los países.<br />
27<br />
¿Cuáles son los <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> la salud, que <strong>en</strong> un<br />
amplio rango <strong>de</strong>berán condicionar las estrategias sectoriales<br />
El docum<strong>en</strong>to citado propone:<br />
1. Ingreso y posición social. Este es el <strong>de</strong>terminante más importante.<br />
El estado <strong>de</strong> salud mejora con el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
ingresos y más elevada posición social.<br />
2. Educación. El estado <strong>de</strong> salud mejora con un nivel <strong>de</strong> educación<br />
más alto.<br />
3. Entorno físico. La calidad <strong>de</strong>l agua, <strong>de</strong>l suelo y <strong>de</strong>l aire son<br />
influ<strong>en</strong>cias claves <strong>en</strong> la salud.<br />
4. Empleo y condiciones <strong>de</strong> trabajo. Las personas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
un mayor control <strong>de</strong> las circunstancias <strong>de</strong> su trabajo y ambi<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> trabajo sano y saludable<br />
5. Características biológicas y dotación g<strong>en</strong>ética. La dotación<br />
g<strong>en</strong>ética <strong>de</strong>l individuo y los procesos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo y <strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to<br />
son factores fundam<strong>en</strong>tales que <strong>de</strong>terminan la<br />
salud.<br />
6. Hábitos personales <strong>de</strong> salud y aptitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> adaptación. Los<br />
ambi<strong>en</strong>tes sociales y estilos <strong>de</strong> vida sanos, al igual que conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
comportami<strong>en</strong>tos y aptitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> adaptación<br />
para hacer fr<strong>en</strong>te a la vida <strong>de</strong> manera sana, son influ<strong>en</strong>cias<br />
claves <strong>en</strong> la salud.<br />
7. Desarrollo <strong>de</strong>l niño sano. El efecto ulterior <strong>de</strong> las experi<strong>en</strong>cias<br />
pr<strong>en</strong>atales y <strong>de</strong> la infancia temprana <strong>en</strong> la salud, el<br />
bi<strong>en</strong>estar, las aptitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> adaptación y la compet<strong>en</strong>cia, es<br />
muy fuerte.<br />
8. Re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo social. El apoyo <strong>de</strong> las familias, los amigos y<br />
30 31
las comunida<strong>de</strong>s va asociado a un mejor estado <strong>de</strong> salud.<br />
9. Servicios <strong>de</strong> salud. Los servicios <strong>de</strong> salud, <strong>en</strong> particular los<br />
diseñados para mant<strong>en</strong>er y promover la salud y prev<strong>en</strong>ir<br />
las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, contribuy<strong>en</strong> a la salud <strong>de</strong> la población.<br />
En este esc<strong>en</strong>ario hay que t<strong>en</strong>er cuidado <strong>de</strong>l “discurso<br />
neoliberal ya que este pue<strong>de</strong> asumir como propio el <strong>en</strong>foque<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población e introducir distorsiones como la <strong>de</strong><br />
no tomar acciones <strong>en</strong> relación a la asist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los <strong>en</strong>fermos<br />
y discapacitados, <strong>de</strong>jando esta esfera a la práctica privada.<br />
Tal es la concepción que nos ofrece la tesis <strong>de</strong> las funciones<br />
es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública. Al <strong>en</strong>umerarlas no la incluye<br />
y <strong>de</strong>fine otras once, ciertas, pero <strong>de</strong>jando la cuestión<br />
asist<strong>en</strong>cial a la reforma neoliberal que privatiza estos servicios<br />
y otros que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser públicos. El <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la<br />
población, bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido y aplicado, no <strong>de</strong>ja fuera <strong>de</strong> la responsabilidad<br />
estatal y <strong>de</strong> las funciones <strong>de</strong> la salud pública la<br />
función asist<strong>en</strong>cial”. 28<br />
La radiografía nacional <strong>de</strong> instalaciones <strong>de</strong> salud, recurso<br />
humanos especializado o calificados <strong>en</strong> salud <strong>de</strong>muestra su<br />
conc<strong>en</strong>tración <strong>en</strong> las áreas <strong>de</strong> mayor conc<strong>en</strong>tración poblacional<br />
y con mayores ingresos (aún si al interno <strong>de</strong> ellas se<br />
manifiestan situaciones similares a las <strong>de</strong> mayor pobreza).<br />
En 30 años, <strong>en</strong> Panamá, se ha avanzado muy poco <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria como estrategia, El énfasis mayor<br />
se ha hecho <strong>en</strong> una APS <strong>de</strong> tipo selectiva (at<strong>en</strong>ción primitiva)<br />
y no integral, según el mandato <strong>de</strong> los organismos internacionales.<br />
4. Globalización y neoliberalismo <strong>en</strong> salud<br />
De las difer<strong>en</strong>tes versiones o f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os explicativos <strong>de</strong><br />
la globalización se <strong>de</strong>stacan dos: una está dada por la sucesiva<br />
expansión <strong>de</strong>l sistema capitalista, como lo ve el <strong>en</strong>foque<br />
<strong>de</strong>l sistema-mundo. 29 La otra correspon<strong>de</strong> a la revolución tecnológica<br />
y electrónica actual, que soporta re<strong>de</strong>s complejas que<br />
atrapan a todos los individuos <strong>en</strong> los mercados financieros y<br />
<strong>en</strong> los medios <strong>de</strong> comunicación, incluidos los actores sociales,<br />
culturales y políticos y no solo los económicos. 30<br />
Lo político ha sido subordinado a lo económico, al interés<br />
universalista <strong>de</strong> las fuerzas económicas y <strong>de</strong>l capital financiero<br />
internacional. Esta es la cara perversa <strong>de</strong> la globalización:<br />
la <strong>de</strong> “no hay alternativa”, la <strong>de</strong> “m<strong>en</strong>os Estado y más<br />
mercado”, 31 la <strong>de</strong>l “p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to único”, que oculta las trem<strong>en</strong>das<br />
<strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el mundo, <strong>en</strong>tre el c<strong>en</strong>tro<br />
y la periferia. Al respecto, Monsalve 32 recoge varias interpretaciones<br />
sobre las t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la globalización <strong>en</strong> una<br />
sociedad capitalista:<br />
- La globalización podría <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rse como una mega cognición,<br />
como el planetarismo o como la totalidad (compr<strong>en</strong>sión):<br />
consiste <strong>en</strong> superar marcos locales, regionales…<br />
- “Las distancias se acortan dramáticam<strong>en</strong>te, el tiempo se<br />
conc<strong>en</strong>tra… vivimos <strong>en</strong> directo acontecimi<strong>en</strong>tos lejanos…<br />
el mundo inmerso <strong>en</strong> nuestra casa (<strong>en</strong> nuestra privacidad)…”<br />
- “Conjunto <strong>de</strong> interacciones económicas, políticas, culturales<br />
y valorativas a nivel planetario”.<br />
- Globalización: conjunto <strong>de</strong> procesos, conocimi<strong>en</strong>tos y valores<br />
particulares que se universalizan y <strong>de</strong> universalismos<br />
que se localizan.<br />
- Conjunto <strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s interrelacionadas, cruzadas <strong>de</strong> conflictos<br />
y problemas transnacionales (distintos a los nacionales).<br />
En la globalización se <strong>en</strong>trecruzan: economía <strong>de</strong> mercado<br />
transnacional, profundas asimetrías, aparición <strong>de</strong> órd<strong>en</strong>es<br />
jurídicos estatales supranacionales. Florec<strong>en</strong> las autonomías,<br />
la cultura <strong>de</strong>l consumismo, la informática y los medios <strong>de</strong><br />
comunicación electrónicos a escala mundial (conci<strong>en</strong>cia global).<br />
Se universalizan el conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico-técnico y<br />
los problemas que atañ<strong>en</strong> a la humanidad <strong>en</strong> conflicto.<br />
Se globalizan la economía <strong>de</strong> mercado, las corporaciones<br />
transnacionales y el consumismo. Se localizan <strong>en</strong>claves <strong>de</strong><br />
libre comercio, agotami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> recursos naturales y la <strong>de</strong>gradación<br />
ambi<strong>en</strong>tal. Sus expresiones:<br />
- Expansión <strong>de</strong> la economía <strong>de</strong> mercado<br />
- Desmonte y crisis <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar<br />
- Orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s bloques económicos y políticos <strong>en</strong> el<br />
mundo<br />
32 33
- Pauperización y marginación <strong>de</strong> los Estados periféricos<br />
(ajuste estructural)<br />
- Pérdida <strong>de</strong> soberanía <strong>de</strong> los Estados<br />
- Expansión <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> “<strong>de</strong>mocracia norteamericana” <strong>en</strong><br />
el mundo<br />
- Globalización <strong>de</strong> valores e i<strong>de</strong>ologización (colonización <strong>de</strong>l<br />
mundo <strong>de</strong> la vida por los subsistemas <strong>de</strong> la economía y la<br />
administración <strong>de</strong> políticas)<br />
- Alternativos: globalización <strong>de</strong> localismos positivos y <strong>de</strong>mocráticos,<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos, liberta<strong>de</strong>s y solidaridad<br />
La expansión <strong>de</strong>l neoliberalismo <strong>en</strong> América latina se dio<br />
<strong>en</strong> la década <strong>de</strong> 1980 a partir <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> las reformas<br />
<strong>de</strong> ajuste estructural (ajuste económico) para superar la “crisis”:<br />
reformas promovidas por el Banco Mundial y el Fondo<br />
Monetario Internacional (FMI) que se fueron convirti<strong>en</strong>do <strong>en</strong><br />
la receta para superar el déficit público y estabilizar las economías.<br />
Esas propuestas fueron posteriorm<strong>en</strong>te d<strong>en</strong>ominadas<br />
“Cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> Washington” por John Williamson, investigador<br />
<strong>de</strong>l Institute for Internacional Economies <strong>en</strong> Estados<br />
Unidos (ITE), que se sintetizan <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes diez puntos:<br />
1. Establecer una disciplina fiscal<br />
2. Priorizar el gasto público <strong>en</strong> educación y salud <strong>de</strong> tipo<br />
focalizada<br />
3. Llevar a cabo una reforma tributaria<br />
4. Establecer tasas <strong>de</strong> interés positivas, <strong>de</strong>terminadas<br />
por el mercado<br />
5. Lograr tipos <strong>de</strong> cambio competitivos<br />
6. Desarrollar políticas comerciales liberales<br />
7. Una mayor apertura a la inversión extranjera<br />
8. Privatizar las empresas públicas<br />
9. Llevar a cabo una profunda <strong>de</strong>sregulación<br />
10. Garantizar la protección <strong>de</strong> la propiedad privada<br />
El Cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> las reformas y la retórica neoliberal<br />
para su legitimación <strong>en</strong> el contin<strong>en</strong>te, con argum<strong>en</strong>tos como<br />
el <strong>de</strong> que las políticas neoliberales pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er un costo social<br />
alto (<strong>en</strong> el mediano plazo) pero (<strong>en</strong> el largo plazo) son la única<br />
salida para obt<strong>en</strong>er las condiciones necesarias para un<br />
<strong>de</strong>sarrollo con equidad. El resultado no se hizo esperar:<br />
reducción <strong>de</strong>l gasto público como porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>l PIB, privatización<br />
y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l gasto familiar, segm<strong>en</strong>tación y dualización<br />
<strong>de</strong> servicios sociales, con difer<strong>en</strong>ciaciones urbano-rurales<br />
y por clase social, y empeorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> los<br />
servicios. 33<br />
Las recom<strong>en</strong>daciones hechas <strong>en</strong> la década <strong>de</strong> 1980 por el<br />
Banco Mundial<br />
..se refier<strong>en</strong> a la eliminación <strong>de</strong>l déficit fiscal, estabilización<br />
<strong>de</strong> los precios, comercio internacional, así como,<br />
<strong>de</strong> manera muy puntual, a la reducción <strong>de</strong>l papel <strong>de</strong>l<br />
Estado <strong>en</strong> la política social y <strong>en</strong> la economía. Sin<br />
embargo, las consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> estas<br />
medidas que teóricam<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ían el cometido <strong>de</strong> superar<br />
la crisis, fueron el empobrecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> amplios sectores<br />
<strong>de</strong> la población, pues aunque se logró reducir los niveles<br />
<strong>de</strong> inflación que se t<strong>en</strong>ían, el comportami<strong>en</strong>to<br />
macroeconómico se mantuvo lejos <strong>de</strong> las aspiraciones<br />
previstas y supuso, como <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> México, privilegiar<br />
el <strong>de</strong>stino <strong>de</strong> recursos al pago <strong>de</strong> la <strong>de</strong>uda externa, <strong>en</strong><br />
aras <strong>de</strong> sanear la economía disminuy<strong>en</strong>do los<br />
<strong>de</strong>sequilibrios financieros. Como contrapartida, se<br />
redujo el gasto social, si<strong>en</strong>do la salud una <strong>de</strong> las áreas<br />
más afectadas y más vulnerables por las condiciones<br />
<strong>de</strong> vida <strong>en</strong> que sobrevive la población. Por otro lado, es<br />
importante advertir la manera <strong>en</strong> que el trabajo <strong>de</strong><br />
organismos como la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud<br />
(OMS), el Fondo <strong>de</strong> Naciones Unidas para la Infancia<br />
(UNICEF) y el programa <strong>de</strong> las Naciones Unidas para el<br />
Desarrollo (PNUD), <strong>en</strong>tre los <strong>de</strong> mayor pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el<br />
ámbito mundial, han sujetado su trabajo y las líneas <strong>de</strong><br />
la política sanitaria internacional a las disposiciones<br />
<strong>de</strong> los organismos financieros con influ<strong>en</strong>cias<br />
supranacionales.<br />
En el caso particular que nos ocupa, la propuesta <strong>de</strong><br />
una at<strong>en</strong>ción sanitaria focalizada, hecha por el Banco<br />
Mundial, supone una manera <strong>de</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar los problemas<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una óptica <strong>de</strong> costo/eficacia, c<strong>en</strong>trando<br />
su at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> la disminución <strong>de</strong> la incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad y la muerte, sobre todo <strong>de</strong> ciertos<br />
pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos, a partir <strong>de</strong> un paquete básico <strong>de</strong> servicios<br />
y at<strong>en</strong>ción. 34<br />
34 35
En lo que a la salud se refiere, las pruebas acumuladas<br />
hasta el mom<strong>en</strong>to muestran que la globalización ti<strong>en</strong>e poco<br />
interés por la promoción <strong>de</strong> una sociedad saludable. Es más,<br />
los efectos <strong>de</strong> la globalización han perjudicado las condiciones<br />
<strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> muchas partes <strong>de</strong>l mundo.<br />
Las relaciones <strong>en</strong>tre globalización y salud no son<br />
bu<strong>en</strong>as. Con la globalización se comprueba la relación<br />
<strong>en</strong>tre los planes <strong>de</strong> ajuste estructural y la ruptura <strong>de</strong><br />
las re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> protección social y el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
exclusión; las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s aum<strong>en</strong>tan con la exportación<br />
legal e ilegal <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es, como drogas y tabaco; el<br />
movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> personas facilita la transmisión <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s;<br />
con la <strong>de</strong>gradación ambi<strong>en</strong>tal se <strong>de</strong>teriora<br />
la salud; la política <strong>de</strong> pat<strong>en</strong>tes se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta con la incapacidad<br />
<strong>de</strong> millones <strong>de</strong> personas <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r a las nuevas<br />
medicinas. 35<br />
El conjunto <strong>de</strong> los sectores públicos y privados que<br />
están <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> la globalización gastan 1300 billones<br />
anuales <strong>en</strong> investigación sanitaria, pero lo distribuy<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> modo injusto, ya que las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s que causan<br />
el 90 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la mortalidad e incapacidad <strong>en</strong> el<br />
mundo sólo recib<strong>en</strong> el 10 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ese dinero, porque<br />
la mayor parte <strong>de</strong> los presupuestos <strong>de</strong> investigación está<br />
<strong>en</strong> manos <strong>de</strong> unos pocos países, que dan prioridad a<br />
sus propios problemas sanitarios. Los países <strong>de</strong> r<strong>en</strong>tas<br />
bajas y medias agrupan al 85 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la población<br />
mundial y soportan el 92 ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la d<strong>en</strong>ominada carga<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad (estimada a partir <strong>de</strong> la mortalidad<br />
prematura, la incapacidad y la pérdida <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> vida<br />
por causas patológicas), mi<strong>en</strong>tras que los países ricos,<br />
con el 15 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la población mundial, soportan<br />
sólo el 8 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> esa carga. 36<br />
El discurso globalizador int<strong>en</strong>ta responsabilizar a la seguridad<br />
social <strong>de</strong> la crisis económica. Aunque la doctrina neoliberal<br />
pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er dificulta<strong>de</strong>s para <strong>de</strong>smantelar estos sistemas<br />
<strong>de</strong> protección <strong>en</strong> países don<strong>de</strong> están muy arraigados,<br />
como es el caso <strong>de</strong> Panamá, poco a poco se van introduci<strong>en</strong>do<br />
reformas parciales que abr<strong>en</strong> el camino a la mercantilización<br />
<strong>de</strong> los servicios públicos. Hay planes privados <strong>de</strong> p<strong>en</strong>siones<br />
(sistema <strong>de</strong> capitalización individual), gestión privada <strong>de</strong><br />
servicios públicos externalización tercerización (caso <strong>de</strong>l<br />
Hospital San Miguel Arcángel (HISMA) y otros.<br />
En 1987, el Banco Mundial, <strong>en</strong> su docum<strong>en</strong>to “Financiación<br />
<strong>de</strong> los servicios sanitarios <strong>de</strong> los países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo”<br />
plantea un programa <strong>de</strong> reformas y recomi<strong>en</strong>da: 1) trasladar<br />
a los usuarios los gastos <strong>en</strong> la utilización <strong>de</strong> las prestaciones,<br />
2) ofrecer esquemas <strong>de</strong> asegurami<strong>en</strong>to para los principales<br />
casos <strong>de</strong> riesgo, 3) utilizar <strong>de</strong> forma eficaz los recursos privados<br />
y 4) <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizar los servicios sanitarios públicos.<br />
Notas bibliográficas<br />
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crisis <strong>de</strong> la salud pública: reflexiones para el <strong>de</strong>bate, Washington, D. C.,<br />
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540), 1992, pp. 97-98.<br />
2. Testa, M., P<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> salud, Lugar Editorial, 1993, pp. 161-176.<br />
3. Ibid.<br />
4. Caja <strong>de</strong> Seguro Social, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Estadísticas, Boletín 2000-<br />
2006<br />
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4b. I<strong>de</strong>m.<br />
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9. I<strong>de</strong>m.<br />
10. H<strong>en</strong><strong>de</strong>rson, D., “La salud pública más allá <strong>de</strong>l año 2000”, <strong>en</strong> OPS, La<br />
crisis <strong>de</strong> la salud pública: reflexiones para el <strong>de</strong>bate, Washington, D.<br />
C., Organización Panamericana <strong>de</strong> la Salud (Publicación Ci<strong>en</strong>tífica<br />
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11. Alvarez-Dar<strong>de</strong>t Díaz, C., La salud pública. Proyecto doc<strong>en</strong>te, Universidad<br />
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12. I<strong>de</strong>m.<br />
13. Ortega Calvo, M., Cayuela Domínguez, A., “Medicina basada <strong>en</strong> la<br />
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2, 2002, pp. 115-120. Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo <strong>de</strong> España.<br />
14. I<strong>de</strong>m.<br />
15. I<strong>de</strong>m.<br />
16. Informe sobre la salud <strong>en</strong> el mundo 2000 – Mejorar el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> los<br />
sistemas <strong>de</strong> salud. Ginebra, 2000, Organización Mundial <strong>de</strong> la Sa-<br />
36 37
lud.<br />
17. I<strong>de</strong>m.<br />
18. Werner, David y David San<strong>de</strong>rs. Cuestionando la solución: Las políticas<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud y superviv<strong>en</strong>cia infantil, 2000, Health<br />
Wrights.<br />
19. Díaz Mérida, F., “Elem<strong>en</strong>tos fundam<strong>en</strong>tales para el abordaje <strong>en</strong> salud<br />
<strong>de</strong> los trabajadores”, Salud y seguridad <strong>en</strong> el trabajo, 2005, Editora<br />
Geminis.<br />
20. Zurro M., At<strong>en</strong>ción primaria: Conceptos, organización y práctica clínica,<br />
1999, Harcourt Broce, IV edición.<br />
21. Werner, David y David San<strong>de</strong>rs. Cuestionando la solución: Las políticas<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud y superviv<strong>en</strong>cia infantil, 2000, Health<br />
Wrights.<br />
22. I<strong>de</strong>m.<br />
23. Rojas Ochoa, F., “El compon<strong>en</strong>te social <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> el<br />
siglo XXI”. Revista Cubana <strong>de</strong> Salud Pública, 2004, 30, (3)<br />
24. López Piñero, J.M., “Los estudios históricos sociales sobre medicina”,<br />
<strong>en</strong> Lesky, E., Medicina social. <strong>Estudios</strong> y testimonios históricos, Madrid,<br />
Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo, 1984, p 29.<br />
25. Rojas Ochoa, F., “El compon<strong>en</strong>te social <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> el<br />
siglo XXI”. Revista Cubana <strong>de</strong> Salud Pública, 2004, 30, (3)<br />
26. Ros<strong>en</strong>, G., “Análisis histórico <strong>de</strong>l concepto medicina social”, <strong>en</strong>:<br />
Lesky, E., Medicina social. <strong>Estudios</strong> y testimonios históricos, Madrid,<br />
Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo; 1984, p. 21<br />
27. Health Canadá, OPS, Salud <strong>de</strong> la población. Conceptos y estrategias<br />
para las políticas públicas saludables: la perspectiva canadi<strong>en</strong>se.<br />
Washington, D.C., OPS, 2000, p. 8,13<br />
28. Rojas Ochoa, F., “El compon<strong>en</strong>te social <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> el<br />
siglo XXI”. Revista Cubana <strong>de</strong> Salud Pública, 2004, 30, (3)<br />
29. Sarmi<strong>en</strong>to, L., Sistema mundo capitalista. Fábrica <strong>de</strong> riqueza y miseria,<br />
Bogotá, Ediciones Des<strong>de</strong> Abajo, 2004. y Gray, J., Falso amanecer. Los<br />
<strong>en</strong>gaños <strong>de</strong>l capitalismo global, Barcelona, Piados, 2000, p. 266.<br />
30. Hayek, F., Los fundam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la libertad, Madrid, Unión Editorial,<br />
1998.<br />
31. Monsalve A., Estado, sociedad internacional y <strong>de</strong>recho humanos <strong>en</strong> un<br />
mundo globalizado. Un estudio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la ética argum<strong>en</strong>tativa, Me<strong>de</strong>llín:<br />
Editorial Universidad <strong>de</strong> Antioquia, 1998.<br />
32. Echavarría, J., Telepolis, Barcelona, Destino, 1994.<br />
33. Giraldo A., Franco, Pres<strong>en</strong>tación realizada <strong>en</strong> el IV Congreso Internacional<br />
<strong>de</strong> Salud Pública: Globalización Estado y Salud, organizado<br />
por la Facultad Nacional <strong>de</strong> Salud Pública <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong><br />
Antioquia, Colombia, noviembre 2005.<br />
34. González, N., “Epi<strong>de</strong>miología y salud pública fr<strong>en</strong>te al proyecto<br />
neoliberal <strong>en</strong> México Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el XXII Congreso <strong>de</strong><br />
ALAS, celebrado <strong>en</strong> octubre <strong>de</strong> 1999, Concepción, Chile.<br />
35. Aguirre, M., “La globalización <strong>en</strong> el espejo <strong>de</strong> la salud”, El País, 18-<br />
04-01, p. 12.<br />
36. Palomo, L., La globalización <strong>de</strong> la salud, Fe<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> Asociaciones<br />
para la Def<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la Sanidad Pública, 2005.<br />
¿QUÉ ES UNA POLÍTICA<br />
NACIONAL DE SALUD*<br />
Vic<strong>en</strong>te Navarro**<br />
Desafortunadam<strong>en</strong>te, la mayoría <strong>de</strong> los estados nación han<br />
interpretado “política <strong>de</strong> salud” como homologables a “política<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción medica”. La política <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción medica es<br />
sin embargo una sola variable d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l la ecuación <strong>de</strong> la<br />
salud nacional. El artículo <strong>de</strong>scribe cuales <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser los<br />
principales compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> una política nacional <strong>de</strong> salud,<br />
incluy<strong>en</strong>do, 1) los <strong>de</strong>terminantes políticos, económicos,<br />
sociales y culturales <strong>de</strong> la salud que son los más importantes<br />
<strong>en</strong> cualquier país <strong>en</strong> explicar el nivel <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> un país, 2)<br />
los estilos <strong>de</strong> vida que son los compon<strong>en</strong>tes más visibles <strong>de</strong><br />
las políticas <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> la salud y 3) la socialización y<br />
el empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to (empowerm<strong>en</strong>t) <strong>de</strong>l individuo y <strong>de</strong> la<br />
población y que un<strong>en</strong> los primeros con los segundos<br />
compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> una política nacional <strong>de</strong> salud, es <strong>de</strong>cir, las<br />
interv<strong>en</strong>ciones individuales y colectivas. El autor discute<br />
*Este artículo es una versión <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción realizada ante la Asociación<br />
Internacional <strong>de</strong> Políticas <strong>en</strong> Salud <strong>en</strong> Barcelona, España el 21 <strong>de</strong><br />
agosto <strong>de</strong> 2006, b<strong>en</strong>eficiado con los aportes <strong>de</strong> Bo Burstrom y Margaret<br />
Whitehead. Traducción <strong>de</strong> Giovanni Apráez Ippolito.<br />
**Profesor <strong>de</strong> Política Pública, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona y<br />
Johns Hopkins University, Baltimore.<br />
38 39
cuales <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser los indicadores para cada compon<strong>en</strong>te y<br />
para cada interv<strong>en</strong>ción. La viabilidad <strong>de</strong> este <strong>en</strong>foque <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
<strong>en</strong> gran manera <strong>en</strong> la voluntad <strong>de</strong> las autorida<strong>de</strong>s nacionales<br />
así como <strong>de</strong> la amplitud <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to exist<strong>en</strong>te sobre<br />
los <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> la salud. Un bu<strong>en</strong> ejemplo es el Plan<br />
Nacional <strong>de</strong> Política <strong>de</strong> Salud que <strong>de</strong>sarrolló el gobierno sueco<br />
a principios <strong>de</strong> los años 2000. Este artículo se construye y<br />
se expan<strong>de</strong> sobre dicho mo<strong>de</strong>lo.<br />
Un objetivo fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> una política nacional <strong>de</strong> salud<br />
<strong>de</strong>be ser el crear las condiciones que asegur<strong>en</strong> la bu<strong>en</strong>a<br />
salud para toda la población. Ni que <strong>de</strong>cir ti<strong>en</strong>e que todos los<br />
sectores y las ag<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la sociedad <strong>de</strong>b<strong>en</strong> se responsables<br />
<strong>de</strong> crear esas condiciones, pero la responsabilidad primera<br />
<strong>de</strong> asegurar las condiciones para t<strong>en</strong>er bu<strong>en</strong>a salud recae <strong>en</strong><br />
las ag<strong>en</strong>cias o instituciones colectivas que repres<strong>en</strong>tan los<br />
intereses <strong>de</strong> la población (expresada librem<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong><br />
instituciones <strong>de</strong>mocráticas) –esto es, las autorida<strong>de</strong>s públicas<br />
y su administración publica. El Gobierno (<strong>en</strong> el nivel nacional,<br />
regional y local), por tanto, es la ag<strong>en</strong>cia primaria responsable<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una política nacional <strong>de</strong> salud.<br />
¿Cuáles son los principales compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> una política<br />
nacional <strong>de</strong> salud Son tres tipos principales. El primer compon<strong>en</strong>te<br />
incluye interv<strong>en</strong>ciones públicas dirigidas al establecimi<strong>en</strong>to,<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to y fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes<br />
estructurales <strong>de</strong> la bu<strong>en</strong>a salud; a saber interv<strong>en</strong>ciones<br />
políticas, económicas, sociales y culturales <strong>en</strong>caminadas a<br />
mejorar la salud. Son llamados estructurales porque ellos forman<br />
parte <strong>de</strong> la estructura política, social y económica <strong>de</strong> la<br />
sociedad y <strong>de</strong> la cultura que los <strong>de</strong>terminan. Rara vez están<br />
incluidos <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los planes nacionales <strong>de</strong> salud a<br />
pesar <strong>de</strong> que son las políticas públicas más importantes <strong>en</strong> la<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población. Existe una<br />
robusta evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica que muestra por ejemplo, que<br />
países con m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> clase, género y raza <strong>en</strong><br />
los estándares <strong>de</strong> vida ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mejores niveles <strong>de</strong> salud. 1 Las<br />
políticas públicas dirigidas a reducir las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s sociales<br />
son, por tanto, compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> una política nacional <strong>de</strong> salud.<br />
El segundo tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones incluye políticas públicas<br />
dirigidas a individuos y están <strong>en</strong>focadas <strong>en</strong> lograr cambios<br />
<strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to individual y <strong>de</strong> los estilos <strong>de</strong> vida.<br />
Estos estilos <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>terminantes son también muy importantes<br />
y han t<strong>en</strong>ido mayor visibilidad <strong>en</strong> las políticas <strong>de</strong> salud.<br />
Una razón <strong>de</strong> la mayor visibilidad <strong>de</strong> las interv<strong>en</strong>ciones<br />
<strong>de</strong> este tipo es que qui<strong>en</strong>es formulan las políticas <strong>de</strong> salud los<br />
percib<strong>en</strong> como <strong>de</strong>terminantes más manejables y más fáciles<br />
<strong>de</strong> acordar que los <strong>de</strong>l primer tipo, los <strong>de</strong>terminantes estructurales.<br />
No po<strong>de</strong>mos excluir la posibilidad <strong>de</strong> otra razón para<br />
esta difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> visibilidad y frecu<strong>en</strong>cia, y es que los estilos<br />
<strong>de</strong> vida <strong>en</strong>focan la responsabilidad <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> la población<br />
<strong>en</strong> el individuo <strong>en</strong> vez <strong>de</strong> hacerlo sobre las instituciones<br />
públicas que son primariam<strong>en</strong>te responsables <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes<br />
estructurales. Esta es una razón <strong>de</strong>l porqué gobiernos<br />
conservadores y liberales (y también, <strong>en</strong> muchas ocasiones,<br />
gobiernos progresistas) ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a <strong>en</strong>fatizar el segundo<br />
tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones sobre las <strong>de</strong>l primer tipo (las cuales<br />
son actualm<strong>en</strong>te las más efectivas para lograr el mejorami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> la población)<br />
El tercer tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción pública, a la cual yo d<strong>en</strong>omino<br />
como socialización y empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>terminantes<br />
conectan el segundo tipo (estilos <strong>de</strong> vida) con el primer tipo<br />
(<strong>de</strong>terminantes estructurales). Las interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> socialización<br />
y empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to establec<strong>en</strong> la relación <strong>en</strong>tre las<br />
responsabilida<strong>de</strong>s colectivas e individuales para la creación<br />
<strong>de</strong> las condiciones que asegur<strong>en</strong> bu<strong>en</strong>a salud. Este tipo <strong>de</strong><br />
interv<strong>en</strong>ción incluye el al<strong>en</strong>tar y animar a los individuos para<br />
llegar a involucrarse <strong>en</strong> los esfuerzos colectivos para mejorar<br />
los <strong>de</strong>terminantes estructurales <strong>de</strong> la salud, como lo es la<br />
reducción <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s sociales <strong>en</strong> nuestras socieda<strong>de</strong>s<br />
o la eliminación <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> opresión, discriminación,<br />
explotación o marginalización que produc<strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedad.<br />
Por ejemplo, animar a individuos que están explotados<br />
a respon<strong>de</strong>r a la explotación, no solo individualm<strong>en</strong>te sino<br />
también colectivam<strong>en</strong>te (con otras personas qui<strong>en</strong>es son similarm<strong>en</strong>te<br />
explotadas) es una interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> política <strong>de</strong><br />
salud extremadam<strong>en</strong>te importante uni<strong>en</strong>do el mejorami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la salud individual con el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> la<br />
población explotada.<br />
Ejemplos <strong>de</strong> estas socializaciones y empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong>terminantes son muchos. Por ejemplo, cuando las Panteras<br />
Negras controlaron parte <strong>de</strong> los barrios negros <strong>de</strong> Balti-<br />
40 41
more (una ciudad con una población <strong>de</strong> un 75 por ci<strong>en</strong>to afroamericana),<br />
<strong>en</strong> la década <strong>de</strong> 1960 y principios <strong>de</strong> la década <strong>de</strong><br />
1970, movilizando jóv<strong>en</strong>es negros <strong>de</strong>sempleados, <strong>de</strong>clinó la<br />
adicción a las drogas dramáticam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los jóv<strong>en</strong>es, y<br />
también <strong>en</strong> toda la población negra <strong>de</strong>l oeste <strong>de</strong> Baltimore. 2<br />
Otro ejemplo es el que ocurrió <strong>en</strong>tre los mineros <strong>de</strong>l carbón<br />
<strong>en</strong> Appalachia (zona occid<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Virginia) <strong>en</strong> la década <strong>de</strong><br />
1970, cuando ellos se movilizaron y fueron a la huelga para<br />
protestar contra las insalubres condiciones <strong>de</strong> trabajo. 3 Paralizaron<br />
las operaciones mineras durante varios meses creando<br />
una situación <strong>en</strong> la cual los propietarios <strong>de</strong> la mina y los<br />
empleados estuvieron cerca <strong>de</strong> per<strong>de</strong>r el control y llamaron al<br />
ejército para que asumieran el control <strong>de</strong> las minas. En aquella<br />
movilización, cada minero luchó no solo individualm<strong>en</strong>te<br />
sino también colectivam<strong>en</strong>te para mejorar la situación <strong>de</strong><br />
salud <strong>de</strong> todos los mineros <strong>de</strong>l carbón y <strong>en</strong> esa lucha su propia<br />
salud mejoró como también mejoró la salud <strong>de</strong> la población<br />
<strong>en</strong>tera. Como ambos casos muestran, facilitar la unión <strong>de</strong> los<br />
individuos que luchan por mejorar la salud con la lucha colectiva<br />
por mejor salud es una interv<strong>en</strong>ción pública extremadam<strong>en</strong>te<br />
importante para lograr este objetivo.<br />
El empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> poblaciones vulnerables es <strong>en</strong>tonces<br />
un compon<strong>en</strong>te es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> una política nacional <strong>de</strong> salud.<br />
Educar a la g<strong>en</strong>te para actuar no solo individualm<strong>en</strong>te sino<br />
colectivam<strong>en</strong>te, hace que ellos tom<strong>en</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lo común<br />
<strong>de</strong> sus problemas y los ali<strong>en</strong>ta a actuar tanto individual<br />
como colectivam<strong>en</strong>te para resolverlos, es una importante dim<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> una política nacional <strong>de</strong> salud. A<strong>de</strong>más, la unión<br />
<strong>de</strong>l individuo con la colectividad es una importante función<br />
<strong>de</strong> las interv<strong>en</strong>ciones públicas <strong>de</strong> salud. Permítanme ahora<br />
analizar cada tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> mayor <strong>de</strong>talle.<br />
I. Determinantes estructurales: políticos, económicos,<br />
sociales y culturales <strong>en</strong> las interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> política<br />
<strong>de</strong> salud<br />
Los ag<strong>en</strong>tes que llevan a cabo las interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> este<br />
tipo son colectivos (no son personas individuales) con personalidad<br />
institucional incluy<strong>en</strong>do partidos políticos, sindicatos,<br />
asociaciones vecinales y otros. Los sujetos <strong>de</strong> estas interv<strong>en</strong>ciones<br />
tampoco son individuales, pero son las instituciones<br />
públicas y privadas cuyas acciones afectan las condiciones<br />
que aseguran una bu<strong>en</strong>a salud para toda la población.<br />
Estas acciones pued<strong>en</strong> resumirse como sigue.<br />
Políticas públicas dirigidas a promover la participación y la influ<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> la sociedad. Estas interv<strong>en</strong>ciones extremadam<strong>en</strong>te<br />
importantes están dirigidas a facilitar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> instituciones<br />
y prácticas que cre<strong>en</strong> las condiciones para que las<br />
personas (como miembros <strong>de</strong> clases sociales, géneros, razas,<br />
etnias, regiones y naciones) tom<strong>en</strong> <strong>de</strong>cisiones sobre ellos y<br />
sobre el control <strong>de</strong> sus propias vidas. Interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> este<br />
tipo están dirigidas al establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> instituciones y prácticas<br />
que minimic<strong>en</strong> la ali<strong>en</strong>ación <strong>de</strong> la población y la pérdida<br />
<strong>de</strong> su po<strong>de</strong>r –condiciones que causan una <strong>en</strong>orme cantidad<br />
<strong>de</strong> patología y <strong>en</strong>fermedad. 4 De particular importancia son<br />
las interv<strong>en</strong>ciones dirigidas a proveer instrum<strong>en</strong>tos políticos<br />
y sociales (como partidos políticos, los sindicatos, las asociaciones<br />
<strong>de</strong> vecinos, movimi<strong>en</strong>tos sociales, grupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes)<br />
a la población y a sus difer<strong>en</strong>tes compon<strong>en</strong>tes. Estos instrum<strong>en</strong>tos<br />
facilitan y estimulan que la población se involucre<br />
activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> sus órganos políticos y <strong>en</strong> la vida social,<br />
<strong>de</strong>cidi<strong>en</strong>do sobre las materias que afectan sus vidas.<br />
De especial importancia es la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> instrum<strong>en</strong>tos<br />
políticos y sociales que permitan a los grupos que pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong><br />
marginación, discriminación, opresión y explotación para<br />
po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r sus intereses lo cual es un elem<strong>en</strong>to clave<br />
para su completa realización (alcanzando la salud <strong>de</strong> estas<br />
poblaciones). Es importante para estos grupos, establecer<br />
alianzas con otros grupos que experim<strong>en</strong>tan similares condiciones,<br />
por tanto <strong>en</strong>sanchando su base social para fortalecer<br />
sus po<strong>de</strong>res. En este respecto, la segregación <strong>de</strong> las acciones<br />
políticas <strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>tos sociales como es el caso <strong>de</strong> EEUU,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> muchos “movimi<strong>en</strong>tos ori<strong>en</strong>tados a un tema especifico”<br />
como los movimi<strong>en</strong>tos feministas, <strong>de</strong> adultos mayores,<br />
<strong>de</strong> minorías étnicas y otros pero sin estar basados fuertem<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> un movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> clase o partidos como los partidos<br />
políticos que pued<strong>en</strong> relacionar difer<strong>en</strong>te tipos <strong>de</strong> explotación,<br />
pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er m<strong>en</strong>ores resultados <strong>en</strong> el mejorami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la salud que si fueran un gran movimi<strong>en</strong>to y partido<br />
político que pue<strong>de</strong> movilizarse a través <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes temas.<br />
42 43
Movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> mujeres, <strong>de</strong> adultos mayores, <strong>de</strong> afroamericanos<br />
y <strong>de</strong> otras minorías <strong>en</strong> EEUU han conseguido m<strong>en</strong>ores<br />
<strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> salud y peores indicadores <strong>de</strong> salud que sus<br />
contrapartes <strong>en</strong> países con m<strong>en</strong>or po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
fem<strong>en</strong>ino, <strong>de</strong> adultos mayores o <strong>de</strong> minorías pero están basados<br />
fuertem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>tos y partidos <strong>de</strong> clase, como<br />
<strong>en</strong> Suecia por ejemplo. 5 Hacer esta observación (empíricam<strong>en</strong>te<br />
comprobable) no es caer <strong>en</strong> un reduccionismo <strong>de</strong> clase<br />
sino clarificar que la mayoría <strong>de</strong> las mujeres, los adultos<br />
mayores y las minorías están <strong>en</strong>tre las clases trabajadoras y<br />
que si estos grupos combinan su lucha por mejor salud, trabajando<br />
<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>tos sociales y políticos comunes, ellos<br />
pued<strong>en</strong> llegar a t<strong>en</strong>er mayor influ<strong>en</strong>cia y po<strong>de</strong>r que hoy ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
automizados <strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>tos sociales. Actualm<strong>en</strong>te,<br />
existe una robusta evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica que muestra la directa<br />
relación <strong>en</strong>tre la duración <strong>de</strong>l gobierno <strong>de</strong> un país por partidos<br />
(comprometidos con la redistribución <strong>de</strong> los recursos<br />
ori<strong>en</strong>tados hacia la disminución <strong>de</strong> las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s sociales<br />
y el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> su población.<br />
6<br />
Indicadores <strong>de</strong> estos <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> salud son:<br />
1. Indicadores <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> clase, género grupo poblacional,<br />
como años <strong>de</strong> gobierno <strong>de</strong> partidos políticos progresistas,<br />
fortalecimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> los sindicatos <strong>de</strong> clase<br />
y otros.<br />
2. Tipos <strong>de</strong> instituciones <strong>de</strong>mocráticas que facilitan la<br />
repres<strong>en</strong>tatividad como la repres<strong>en</strong>tación proporcional<br />
(basados <strong>en</strong> una persona un voto).<br />
3. Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> barreras para la participación electoral.<br />
4. Diversidad y pluralidad i<strong>de</strong>ológica <strong>en</strong> los medios <strong>de</strong><br />
información y accesibilidad a los medios para todos<br />
los sectores <strong>de</strong> la población.<br />
La limitada exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos elem<strong>en</strong>tos (como es el caso<br />
<strong>de</strong> EEUU) restringe consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te la posibilidad <strong>de</strong> una<br />
población fragm<strong>en</strong>tada y ali<strong>en</strong>ada para lograr bu<strong>en</strong>a salud.<br />
En los países <strong>de</strong>sarrollados, <strong>de</strong> hecho, la evid<strong>en</strong>cia muestra<br />
que cuánto más <strong>de</strong>mocrática es una sociedad, más sana es. 6<br />
Los pobres indicadores <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> EEUU están basados también<br />
<strong>en</strong> su muy limitada <strong>de</strong>mocracia. 7 Si la población si<strong>en</strong>te<br />
que ti<strong>en</strong>e bu<strong>en</strong>as instituciones e instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> repres<strong>en</strong>tación,<br />
ellos si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> mayor confianza <strong>en</strong> que pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er el<br />
control <strong>de</strong> sus propias vidas y mejorar su propia salud. El hecho<br />
<strong>de</strong> que la mayoría <strong>de</strong> las personas <strong>en</strong> Suecia confí<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
sus instituciones repres<strong>en</strong>tativas (con una alta participación<br />
electoral) mi<strong>en</strong>tras que la mayoría <strong>de</strong> la población <strong>en</strong> EEUU<br />
se si<strong>en</strong>te negativa fr<strong>en</strong>te a sus instituciones repres<strong>en</strong>tativas<br />
(con una muy baja participación electoral) explican las<br />
bajas tasas <strong>de</strong> ali<strong>en</strong>ación y <strong>de</strong> impot<strong>en</strong>cialidad (powerlessness)<br />
<strong>de</strong> la población <strong>en</strong> Suecia <strong>en</strong> contraste con EEUU. 8 Esto ti<strong>en</strong>e<br />
<strong>en</strong>ormes consecu<strong>en</strong>cias para la salud <strong>de</strong> las poblaciones que<br />
viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> estos países: con muy bu<strong>en</strong>os indicadores <strong>en</strong> Suecia<br />
e indicadores muy pobres <strong>en</strong> EEUU.<br />
Determinantes económicos y sociales.<br />
Estas son interv<strong>en</strong>ciones que se dirig<strong>en</strong> al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
seguridad y que facilitan su realización. Incluy<strong>en</strong>: Políticas<br />
<strong>de</strong> pl<strong>en</strong>o empleo dirigidas a crear bu<strong>en</strong>os puestos <strong>de</strong> trabajo,<br />
bi<strong>en</strong> pagados y satisfactorios. Políticas <strong>de</strong> pl<strong>en</strong>o empleo que<br />
son bu<strong>en</strong>as para la salud <strong>de</strong> todos, incluy<strong>en</strong>do para qui<strong>en</strong>es<br />
no están empleados. Acceso a trabajos <strong>en</strong> cantidad sufici<strong>en</strong>te<br />
da a todos una s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> seguridad incluy<strong>en</strong>do a qui<strong>en</strong>es<br />
actualm<strong>en</strong>te no t<strong>en</strong>gan trabajo (porque ellos si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> que pued<strong>en</strong><br />
conseguirlo fácilm<strong>en</strong>te si buscan uno, lo que no sería<br />
posible con altas tasas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempleo o bajas tasas <strong>de</strong> empleo).<br />
No llegar a trabajar porque no se pueda conseguir un empleo<br />
g<strong>en</strong>era <strong>en</strong>ormes problemas <strong>de</strong> salud. 9 Estas son las no saludables<br />
consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempleo que no solo g<strong>en</strong>era falta<br />
<strong>de</strong> recursos sino también la s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> inseguridad que<br />
conlleva el <strong>de</strong>sempleo <strong>en</strong> sí mismo. Indicadores <strong>de</strong> estas políticas<br />
incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> población adulta que trabaja e indicadores <strong>de</strong><br />
dispersión salarial<br />
2. Niveles <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempleo<br />
3. Niveles <strong>de</strong> empleo<br />
Las políticas <strong>de</strong> seguridad social y <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar<br />
<strong>de</strong> tipo universal prove<strong>en</strong> una s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> seguridad a qui<strong>en</strong>es<br />
están <strong>en</strong> riesgo, proveyéndoles <strong>de</strong> instrum<strong>en</strong>tos, cono-<br />
44 45
cimi<strong>en</strong>tos, prácticas y recursos que hac<strong>en</strong> que se si<strong>en</strong>tan<br />
seguros y que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> oportunidad <strong>de</strong> progresar. Los indicadores<br />
<strong>de</strong> estas interv<strong>en</strong>ciones son los <strong>de</strong>rechos sociales que<br />
están <strong>de</strong>sarrollados <strong>en</strong> una sociedad (acceso a la at<strong>en</strong>ción<br />
médica, educación, at<strong>en</strong>ción domiciliaria <strong>en</strong> el hogar, at<strong>en</strong>ción<br />
infantil, servicios sociales, vivi<strong>en</strong>da pública y p<strong>en</strong>siones<br />
para adultos mayores y discapacitados) y los recursos para el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estos <strong>de</strong>rechos. Las poblaciones <strong>de</strong> los países<br />
con mayores <strong>de</strong>rechos sociales y mayores recursos públicos<br />
sociales (incluy<strong>en</strong>do fondos públicos y legislación para el ejercicio<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r social) están más sanas que aquellas poblaciones<br />
<strong>de</strong> países con m<strong>en</strong>ores protecciones sociales. Son indicadores<br />
<strong>de</strong> estas políticas:<br />
1. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población <strong>de</strong> ancianos y población con<br />
discapacidad que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> a<strong>de</strong>cuadas p<strong>en</strong>siones públicas.<br />
2. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población cubierta por la at<strong>en</strong>ción<br />
médica pública y cantidad <strong>de</strong> recursos públicos para<br />
la at<strong>en</strong>ción médica.<br />
3. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> niños con at<strong>en</strong>ción pública infantil y<br />
<strong>en</strong> educación primaria, secundaria, terciaria (incluy<strong>en</strong>do<br />
educación vocacional y universitaria) y recursos<br />
públicos invertidos <strong>en</strong> estos servicios.<br />
4. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> población <strong>de</strong> ancianos y población con<br />
discapacidad que recib<strong>en</strong> servicios <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> el<br />
hogar y cantidad <strong>de</strong> recursos públicos invertidos <strong>en</strong><br />
estos servicios.<br />
Políticas <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s.<br />
Las políticas para reducir las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s sociales (incluy<strong>en</strong>do<br />
las inequida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el ingreso <strong>de</strong> la r<strong>en</strong>ta) por clase,<br />
género, raza, etnia y región. Las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s sociales pued<strong>en</strong><br />
causar patologías y reducir las oportunida<strong>de</strong>s para que<br />
las personas llegu<strong>en</strong> a ser más sanas. 10 Las políticas para la<br />
reducción <strong>de</strong> las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>b<strong>en</strong> incluir las medidas<br />
ori<strong>en</strong>tadas a la reducción <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>cias sociales <strong>en</strong>tre<br />
todas las clases y los grupos sociales, y no solo <strong>en</strong>tre ricos y<br />
pobres. Existe una fuerte evid<strong>en</strong>cia empírica que indica que<br />
la política pública más efectiva para salvar vidas y disminuir<br />
la mortalidad, <strong>en</strong> cualquier país, es aquella que garantizara<br />
una tasa <strong>de</strong> mortalidad para todas las clases sociales igual<br />
que la mortalidad <strong>de</strong> las clases más favorecidas. 11 En este<br />
s<strong>en</strong>tido, los programas anti-pobreza y los dirigidos a la prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> la exclusión social (<strong>en</strong>foque que ha caracterizado<br />
el Gobierno <strong>de</strong> Blair para reducir las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> Gran<br />
Bretaña) son muy importantes como compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la reducción<br />
<strong>de</strong> las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s, pero son solo uno <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> estas políticas públicas y no son las más efectivas.<br />
Las estrategias dirigidas a la reducción <strong>de</strong> las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s<br />
<strong>en</strong>tre todos los sectores <strong>de</strong> la población (esto es políticas universales<br />
o g<strong>en</strong>erales para todos <strong>en</strong> vez <strong>de</strong> políticas anti-pobreza<br />
o anti-exclusión) como aquellas que son llevadas a cabo<br />
por los gobiernos social<strong>de</strong>mócratas <strong>en</strong> Suecia son más efectivas<br />
<strong>en</strong> reducir mortalidad y morbilidad (incluy<strong>en</strong>do <strong>en</strong>tre los<br />
pobres y los grupos excluidos) que las políticas ori<strong>en</strong>tadas a<br />
los pobres. 12 Los principales indicadores para este tipo <strong>de</strong> políticas<br />
son:<br />
1. El impacto redistributivo <strong>de</strong> las interv<strong>en</strong>ciones públicas<br />
<strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar (por ejemplo, cambios <strong>en</strong><br />
la distribución <strong>de</strong>l ingreso medidos por el coefici<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> Gini o el indicador <strong>de</strong> Theil, antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las<br />
interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar). Estas políticas<br />
públicas, promulgadas para reducir las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s<br />
sociales, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser parte <strong>de</strong> una política amplia<br />
dirigida a las causas <strong>de</strong> estas <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s, incluy<strong>en</strong>do<br />
la reducción y eliminación <strong>de</strong> las relaciones <strong>de</strong><br />
opresión, explotación y discriminación.<br />
2. Cambios <strong>en</strong> el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>l ingreso nacional prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> los salarios. Evid<strong>en</strong>cia empírica muestra que<br />
países con mayor cantidad <strong>de</strong> ingreso nacional atribuido<br />
a la propiedad y m<strong>en</strong>or cantidad <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l trabajo<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> peores indicadores <strong>de</strong> salud. A este respecto<br />
EEUU y Suecia repres<strong>en</strong>tan los dos extremos <strong>de</strong>l<br />
espectro. 13 Políticas dirigidas a disminuir el porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> r<strong>en</strong>ta nacional <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong>l capital y a increm<strong>en</strong>tar<br />
el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l trabajo<br />
así como también políticas económicas y fiscales<br />
ori<strong>en</strong>tadas a la redistribución <strong>de</strong> los recursos son efectivas<br />
<strong>en</strong> el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> la población.<br />
46 47
Interv<strong>en</strong>ciones culturales.<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones culturales saludables están dirigidas<br />
a la creación <strong>de</strong> una cultura <strong>de</strong> la solidaridad <strong>en</strong> vez <strong>de</strong> a una<br />
cultura <strong>de</strong> la competición. Una fuerte s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> competición<br />
crea una inseguridad y estrés <strong>en</strong>ormes, lo cual produce<br />
muchas <strong>de</strong> las patologías. Esto fue lo que se mostró cuando<br />
las políticas liberales <strong>de</strong> Tatcher fueron establecidas y <strong>de</strong>sarrolladas<br />
<strong>en</strong> Gran Bretaña, con la consecu<strong>en</strong>te caída <strong>de</strong> las<br />
tasas <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> la mortalidad, tasas que disminuyeron<br />
<strong>en</strong> todos los grupos <strong>de</strong> edad. 14 Una cultura <strong>de</strong> la alta competición<br />
se <strong>en</strong>foca <strong>en</strong> la competitividad individual (reflejada <strong>en</strong> el<br />
eslogan “cada cual <strong>de</strong>be volar por su cu<strong>en</strong>ta” (everyone should<br />
fly on their own) es insano, y esto crea ansiedad y frustración.<br />
Algunos rasgos culturales también pued<strong>en</strong> ser muy insanos,<br />
como lo es la excesiva comercialización <strong>en</strong> la sociedad y la<br />
prepon<strong>de</strong>rancia <strong>de</strong> valores como el egoc<strong>en</strong>trismo, narcisismo,<br />
viol<strong>en</strong>cia y hedonismo, lo cual también crea estrés y frustración.<br />
La contaminación <strong>de</strong> valores insolidarios y egocéntricos<br />
es uno los nuevos retos <strong>de</strong> salud pública <strong>en</strong> la sociedad, si<strong>en</strong>do<br />
necesario que las autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud pública interv<strong>en</strong>gan<br />
<strong>en</strong> establecer valores solidarios y sociales favorables a la<br />
salud, iniciándose ya <strong>en</strong> la escuela e incluy<strong>en</strong>do los medios<br />
<strong>de</strong> comunicación <strong>de</strong>sal<strong>en</strong>tando y eliminando valores insanos.<br />
Entre ellos, la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> belleza como “jov<strong>en</strong> y sexy”, por<br />
ejemplo, es muy explotadora, g<strong>en</strong>era gran frustración <strong>en</strong>tre<br />
la mayoría <strong>de</strong> las personas que no son jóv<strong>en</strong>es ni sexys (pero<br />
que si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> esforzarse para parecerlo para ser<br />
aceptados <strong>en</strong> nuestra sociedad). También la ubicua pres<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los países, <strong>de</strong> miembros <strong>de</strong> clase media<br />
alta como las principales personajes <strong>en</strong> los programas <strong>de</strong> televisión<br />
también crean frustración <strong>en</strong>tre los televid<strong>en</strong>tes, la<br />
mayoría <strong>de</strong> los cuales son <strong>de</strong> la clase trabajadora (y cuya vida<br />
es raram<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> los medios). Los indicadores <strong>de</strong><br />
estas interv<strong>en</strong>ciones incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Número <strong>de</strong> programas educativos que se basan <strong>en</strong><br />
la solidaridad <strong>en</strong> vez <strong>de</strong> la compet<strong>en</strong>cia.<br />
2. Grado <strong>de</strong> viol<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los programas <strong>de</strong> televisión.<br />
3. Grado <strong>de</strong> reproducción <strong>de</strong> estereotipos <strong>de</strong> clase,<br />
género o raza <strong>en</strong> los medios.<br />
Interv<strong>en</strong>ciones para una vida laboral saludable<br />
Estas interv<strong>en</strong>ciones se dirig<strong>en</strong> a crear un trabajo seguro,<br />
satisfaci<strong>en</strong>te, creativo y agradable. Existe una fuerte evid<strong>en</strong>cia<br />
que indica que la naturaleza, las condiciones y el tipo<br />
<strong>de</strong> trabajo están <strong>en</strong>tre las variables más importantes que <strong>de</strong>terminan<br />
el nivel <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> una población. 15 Indicadores <strong>de</strong><br />
este tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Autoreporte <strong>de</strong>l trabajo relacionando con el nivel<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
2. Indicadores <strong>de</strong> acumulación <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo<br />
<strong>en</strong> el trabajo<br />
3. Indicadores <strong>de</strong> condiciones <strong>de</strong> trabajo insalubres<br />
4. Indicadores <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong> los trabajadores con<br />
su trabajo.<br />
5. Autopercepción <strong>de</strong> los trabajadores <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong><br />
control <strong>de</strong> sus condiciones <strong>de</strong> trabajo.<br />
Protección ambi<strong>en</strong>tal y <strong>de</strong> los consumidores.<br />
La protección está dirigida a mejorar el ambi<strong>en</strong>te físico<br />
<strong>de</strong> trabajadores, consumidores y resid<strong>en</strong>tes, asegurando las<br />
condiciones que protejan y promuevan la salud. Indicadores<br />
<strong>de</strong> tales interv<strong>en</strong>ciones incluy<strong>en</strong>:<br />
1. 1 Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población expuesto a niveles<br />
insanos <strong>de</strong> ruido.<br />
2. Niveles <strong>de</strong> dióxido <strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> lugares al aire<br />
libre.<br />
3. Niveles <strong>de</strong> sustancias químicas persist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
la leche materna.<br />
4. Incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> accid<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> trabajo y <strong>en</strong> otros lugares<br />
(muertes y número <strong>de</strong> lesiones tratadas <strong>en</strong><br />
instituciones <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica) por 100.000<br />
personas <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes ambi<strong>en</strong>tes.<br />
Condiciones durante la infancia y la adolesc<strong>en</strong>cia.<br />
Interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> este tipo están <strong>en</strong>tre las más efectivas<br />
para reducir la pobreza y prev<strong>en</strong>ir la exclusión social. Existe<br />
pl<strong>en</strong>a evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que los niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> familias<br />
que son pobres serán pobres <strong>en</strong> edad madura. 15 De ahí que<br />
sea <strong>de</strong> gran importancia proveer una bu<strong>en</strong>a educación reparadora<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nacimi<strong>en</strong>to a los 18 años (incluy<strong>en</strong>do bu<strong>en</strong>os<br />
48 49
servicios <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción infantil) y bu<strong>en</strong>os trabajos para sus padres<br />
(especialm<strong>en</strong>te madres solteras) para prev<strong>en</strong>ir la exclusión<br />
social. Indicadores <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> niños (0-3 años) <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros públicos<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción infantil por clases sociales.<br />
2. Nivel <strong>de</strong> la educación pre-escolar.<br />
3. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> jóv<strong>en</strong>es que finalizan la educación<br />
primaria y secundaria y que <strong>en</strong>tran y completan<br />
la educación terciaria, por clase social.<br />
4. Indicadores <strong>de</strong> la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estudiantes y profesores<br />
<strong>en</strong> la escuela.<br />
Interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> salud que promuev<strong>en</strong> la salud.<br />
Estas políticas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>en</strong>fatizar las interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> salud<br />
pública, tanto fuera como d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los servicios médicos<br />
que cubr<strong>en</strong> toda la población. Los servicios <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar diseñados <strong>de</strong> una manera que facilit<strong>en</strong> el acceso,<br />
confort y satisfacción <strong>de</strong> los usuarios y <strong>de</strong> la población<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral. También, la promoción <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>be ser un<br />
elem<strong>en</strong>to clave <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica y <strong>de</strong> todo el<br />
personal <strong>de</strong> salud (particularm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> médicos y otros profesionales<br />
<strong>de</strong> la salud) que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ados <strong>en</strong> los <strong>de</strong>terminantes<br />
políticos, sociales, económicos y culturales <strong>de</strong> la<br />
salud como también <strong>en</strong> las interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong>l estilo <strong>de</strong> vida.<br />
Indicadores <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población cubierta por el sistema público<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica y por los servicios <strong>de</strong> salud<br />
pública.<br />
2. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población adulta que trabaja <strong>en</strong> el sistema<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
3. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>l presupuesto público <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong><br />
salud que se gasta <strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción primaria.<br />
4. Indicadores <strong>de</strong> accesibilidad a los servicios <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
5. Indicadores <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> las ag<strong>en</strong>cias públicas<br />
para sancionar conductas insalubres <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>cias,<br />
grupos empresariales y corporativos.<br />
6. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población que es fumadora o alcohólica.<br />
7. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> embarazos no <strong>de</strong>seados.<br />
8. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> radio y televisión <strong>de</strong>dicado a<br />
promover la salud.<br />
9. Tasas <strong>de</strong> intoxicación alim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> la población.<br />
10. Niveles <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong> los ciudadanos con la at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> salud recibida y la información proveída.<br />
11. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población vacunada contra <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
transmisibles.<br />
12. Tasas <strong>de</strong> VIH-Sida.<br />
II. Interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> los estilos <strong>de</strong> vida.<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong>l estilo <strong>de</strong> vida, como su nombre lo<br />
indica, están ori<strong>en</strong>tadas al cambio <strong>de</strong> los comportami<strong>en</strong>tos<br />
no saludables <strong>de</strong> los individuos. Estas son las interv<strong>en</strong>ciones<br />
más clásicas y los más visibles compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la promoción<br />
<strong>de</strong> la salud, incluy<strong>en</strong>:<br />
Interv<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong> comportami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas<br />
sexuales y bu<strong>en</strong>a salud reproductiva<br />
Estas interv<strong>en</strong>ciones están dirigidas a <strong>de</strong>sarrollar la<br />
sexualidad como un <strong>de</strong>recho humano, separando lo agradable<br />
y plac<strong>en</strong>tero <strong>de</strong> la reproducción. La sexualidad <strong>de</strong>be ser vista<br />
como una actividad agradable y un compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l cuidado<br />
humano. La información sobre sexualidad <strong>de</strong>be estar disponible<br />
para todos los grupos <strong>de</strong> edad empezando por los jóv<strong>en</strong>es.<br />
Las personas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser capaces <strong>de</strong> expresar su id<strong>en</strong>tidad<br />
sexual librem<strong>en</strong>te, sin discriminación. La información y<br />
la at<strong>en</strong>ción sobre salud sexual y reproductiva <strong>de</strong>be estar disponible<br />
para todas las personas que puedan b<strong>en</strong>eficiarse <strong>de</strong><br />
ello. Indicadores <strong>de</strong> estas interv<strong>en</strong>ciones incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Número <strong>de</strong> embarazos y abortos por 1.000 mujeres<br />
m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 20 años.<br />
2. Incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infecciones por clamidia <strong>en</strong> los grupos<br />
<strong>de</strong> edad <strong>en</strong>tre 15 y 29 años.<br />
3. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población que recibe información<br />
sobre sexo y sexualidad.<br />
4. Disponibilidad <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong> anticoncepción para<br />
la población.<br />
5. Análisis <strong>de</strong> los cont<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> los medios <strong>de</strong> información<br />
para evaluar programas <strong>de</strong> radio y televi-<br />
50 51
sión. Evitar la comercialización, explotación y estereotipos<br />
<strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>tos sexuales.<br />
6. Re<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> los estándares <strong>de</strong> explotación <strong>de</strong><br />
la belleza (como cuando se los equipara a jov<strong>en</strong> y<br />
sexy) que crean frustración <strong>en</strong> la población.<br />
Increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la actividad física<br />
Esta es una interv<strong>en</strong>ción importante que previ<strong>en</strong>e, <strong>en</strong>tre<br />
otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, la hipert<strong>en</strong>sión y la diabetes mellitas<br />
tipo 2, las cuales están increm<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong>tre las personas<br />
obesas y sed<strong>en</strong>tarias. Las autorida<strong>de</strong>s públicas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> promover<br />
la actividad física <strong>en</strong> jardines, escuelas, c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> trabajo<br />
y formación y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> al<strong>en</strong>tar el uso <strong>de</strong> bicicletas y <strong>de</strong>l caminar.<br />
Indicadores <strong>de</strong> estas interv<strong>en</strong>ciones incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población físicam<strong>en</strong>te activa por<br />
al m<strong>en</strong>os 30 minutos al día.<br />
2. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> jóv<strong>en</strong>es (15-29 años) que han t<strong>en</strong>ido<br />
exam<strong>en</strong> físico.<br />
3. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>l espacio físico <strong>en</strong> un c<strong>en</strong>tro urbano<br />
que es <strong>de</strong>dicado a la actividad física.<br />
4. Disponibilidad <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> ejercicio físico por 10<br />
mil habitantes/año.<br />
5. Disponibilidad <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> ejercicio físico adaptados<br />
para ancianos y personas con discapacidad.<br />
6. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población que usa el caminar o la<br />
bicicleta <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> los métodos <strong>de</strong> transporte personal.<br />
Bu<strong>en</strong>os hábitos <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación y comida segura<br />
Esta interv<strong>en</strong>ción se ori<strong>en</strong>ta a uno <strong>de</strong> los aspectos más<br />
importantes para mejorar la salud, pues al m<strong>en</strong>os 30 por ci<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s están relacionadas con comportami<strong>en</strong>tos<br />
alim<strong>en</strong>ticios, si<strong>en</strong>do hoy el sobrepeso uno <strong>de</strong> los principales<br />
problemas <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados. Es imperativo,<br />
por tanto, que a) bu<strong>en</strong>a y saludable alim<strong>en</strong>tación este<br />
ampliam<strong>en</strong>te disponible para toda la población, incluy<strong>en</strong>do<br />
una amplia variedad <strong>de</strong> opciones alim<strong>en</strong>ticias, b) la comida<br />
<strong>de</strong>be ser higiénica y saludable, con una fuerte p<strong>en</strong>alización<br />
para el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>lincu<strong>en</strong>cial corporativo como es el<br />
caso <strong>de</strong> restaurantes responsables <strong>de</strong> intoxicaciones alim<strong>en</strong>tarias,<br />
c) el público <strong>de</strong>be ser informado sobre el cont<strong>en</strong>ido calórico<br />
y la composición <strong>de</strong> todos los productos alim<strong>en</strong>ticios, d)<br />
el público <strong>de</strong>be ser informado <strong>de</strong> la relación exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre<br />
alim<strong>en</strong>tos y salud. Los indicadores <strong>de</strong> estas interv<strong>en</strong>ciones<br />
incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Indice <strong>de</strong> masa corporal <strong>de</strong> la población.<br />
2. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población que consume al m<strong>en</strong>os<br />
500 gr. <strong>de</strong> frutas y/o vegetales todos los días.<br />
3. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> lactancia infantil (exclusiva hasta<br />
la edad <strong>de</strong> 4 a 6 meses).<br />
4. Incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la infección por campilobacter y salmonela.<br />
Reducción <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l tabaco y alcohol,<br />
uso <strong>de</strong> drogas y exceso <strong>de</strong>l juego<br />
El tabaquismo es una adicción que <strong>de</strong>be ser curada ayudando<br />
al control individual <strong>de</strong> la adicción y <strong>de</strong>be prohibirse<br />
que la industria <strong>de</strong>l tabaco ali<strong>en</strong>te esta adicción. La publicidad<br />
<strong>de</strong>l tabaco dirigida a los jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong>be ser ilegal, la publicidad<br />
<strong>de</strong>be estar restringida a ciertos foros con restricción <strong>de</strong><br />
los anuncios comerciales <strong>de</strong> radio y televisión. El tabaco <strong>de</strong>be<br />
t<strong>en</strong>er altos impuestos que permitan recolectar fondos y asignarlos<br />
a programas <strong>de</strong> curación <strong>de</strong>l tabaquismo. Las contribuciones<br />
<strong>de</strong> la industria <strong>de</strong>l tabaco a partidos políticos o candidatos<br />
o causas sociales o políticas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser prohibidas. El<br />
fumar <strong>de</strong>be estar prohibido <strong>en</strong> todos los espacios públicos como<br />
restaurantes, calles, teatros y lugares <strong>de</strong> trabajo. El consumo<br />
<strong>de</strong> alcohol <strong>de</strong>be ser reducido. Las bebidas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser objeto <strong>de</strong><br />
una tasa impositiva proporcional a su cont<strong>en</strong>ido alcohólico.<br />
El consumo <strong>de</strong> alcohol solo <strong>de</strong>be permitirse <strong>en</strong> áreas restringidas<br />
y no <strong>en</strong> lugares públicos como calles, teatros o foros<br />
<strong>de</strong>portivos.<br />
Los individuos adictos a las drogas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser asistidos y<br />
no p<strong>en</strong>alizados (excepto cuando son consumidores <strong>de</strong> drogas<br />
<strong>en</strong> lugares públicos). Es la distribución <strong>de</strong> drogas la que <strong>de</strong>be<br />
ser fuertem<strong>en</strong>te p<strong>en</strong>alizada. Los indicadores <strong>de</strong> estas interv<strong>en</strong>ciones<br />
incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Autoreporte <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l tabaco.<br />
2. Autoreporte <strong>de</strong> la exposición a ambi<strong>en</strong>tes con humo<br />
<strong>de</strong> tabaco.<br />
52 53
54<br />
3. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> restaurantes y lugares públicos que<br />
violan las restricciones para el consumo <strong>de</strong> tabaco,<br />
alcohol y drogas.<br />
4. Consumo total <strong>de</strong> alcohol.<br />
5. Mortalidad y lesiones <strong>de</strong>bidas al consumo <strong>de</strong> alcohol.<br />
6. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> conductores intoxicados por alcohol.<br />
7. Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población que consum<strong>en</strong> drogas (<br />
autoreporte e informes policíacos).<br />
8. Mortalidad <strong>de</strong>bida a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s o lesiones relacionadas<br />
con narcóticos.<br />
9. Preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> juego excesivo (azar)<br />
III. Estrategias <strong>de</strong> empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to<br />
Las estrategias <strong>de</strong> empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ayudar a los<br />
individuos a unir su lucha personal por el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la salud con la lucha colectiva por el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud<br />
<strong>de</strong> todos. Existe una fuerte evid<strong>en</strong>cia que muestra que los<br />
individuos que son consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> sus limitaciones <strong>en</strong> salud<br />
y <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong> esas limitaciones, pued<strong>en</strong> mejorar su salud<br />
si ellos un<strong>en</strong> su lucha por mejorar la salud con la lucha <strong>de</strong><br />
otras personas que compart<strong>en</strong> sus limitaciones. Como ya señalé<br />
antes, jóv<strong>en</strong>es que eran adictos a las drogas se convirtieron<br />
<strong>en</strong> Panteras Negras <strong>en</strong> las décadas <strong>de</strong> 1960 y 1970<br />
mejorando su propia salud (susp<strong>en</strong>dieron el consumo <strong>de</strong> drogas)<br />
y la salud <strong>de</strong> sus vecindarios: las áreas controladas por<br />
las Panteras Negras llegaron a estar libres <strong>de</strong> drogas. Y los<br />
mineros <strong>de</strong>l carbón <strong>de</strong> Virginia Occid<strong>en</strong>tal cuando se fueron<br />
a la huelga para mejorar sus condiciones <strong>de</strong> trabajo, mejoraron<br />
tanto su propia salud como la <strong>de</strong> su comunidad.<br />
El compromiso personal para mejorar la salud <strong>de</strong> otras<br />
personas mejora la propia salud. Esto es, compromiso y solidaridad<br />
son parte <strong>de</strong> la bu<strong>en</strong>a salud. Compromiso significa el<br />
<strong>de</strong>seo <strong>de</strong> servir a otros y solidaridad significa <strong>de</strong>sarrollar re<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> apoyo para luchar unidos por la causa <strong>de</strong> mejorar la<br />
salud individual y colectivam<strong>en</strong>te. Lo que es más, una respuesta<br />
colectiva alim<strong>en</strong>ta los esfuerzos individuales para ganar<br />
po<strong>de</strong>r, logrando, por lo tanto, el empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to individual.<br />
Estas conexiones <strong>en</strong>tre la respuesta individual y colectiva<br />
basadas <strong>en</strong> compromiso y solidaridad son elem<strong>en</strong>tos críticos<br />
para llegar a los <strong>de</strong>terminantes estructurales <strong>de</strong> una<br />
bu<strong>en</strong>a salud. La acción colectiva (el empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to político,<br />
usando el término político <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido amplio <strong>de</strong> la expresión<br />
colectiva <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r) es <strong>de</strong> extrema importancia <strong>en</strong> la conformación<br />
<strong>de</strong> una sociedad sana. Estas políticas públicas se<br />
opon<strong>en</strong> tanto a la aceptación conformista <strong>de</strong> la situación como<br />
a la ali<strong>en</strong>ación (individual y colectiva) * . La aceptación, <strong>de</strong> una<br />
realidad <strong>de</strong> explotación, sin embargo, pue<strong>de</strong> no ser insana si<br />
la persona que es explotada fuera inconsci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> su explotación.<br />
Una persona pue<strong>de</strong> creer que ella vive <strong>en</strong> la pobreza, por<br />
ejemplo, porque Dios quiere que ella sea pobre (lo que Madre<br />
Teresa llamaba el regalo <strong>de</strong> la pobreza). La pobreza es vista<br />
como una etapa bi<strong>en</strong>v<strong>en</strong>ida que ayuda a los individuos a llegar<br />
al cielo, su final y más importante <strong>de</strong>stino (su estado <strong>en</strong><br />
la tierra es meram<strong>en</strong>te transitorio). Esta situación es altam<strong>en</strong>te<br />
improbable hoy <strong>en</strong> el mundo, puesto que, la pobreza y<br />
la <strong>de</strong>sigualdad no son bi<strong>en</strong>v<strong>en</strong>idas por aquellos que las sufr<strong>en</strong>.<br />
En realidad, pobreza y <strong>de</strong>sigualdad <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser resistidas<br />
porque toda la información disponible muestra que las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s<br />
(y la distancia social que ésta crea) está basada<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la explotación. Esto es, las clases ricas<br />
son más saludables porque las clases pobres ti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>os riqueza<br />
y m<strong>en</strong>os salud. La percepción <strong>de</strong> la distancia social como<br />
explotación es la base <strong>de</strong> la amplia opinión <strong>en</strong> las socieda<strong>de</strong>s<br />
occid<strong>en</strong>tales que la sociedad no es justa y que <strong>en</strong> ellas hay<br />
una excesiva <strong>de</strong>sigualdad. Las <strong>en</strong>cuestas <strong>de</strong> opinión muestran<br />
que las gran<strong>de</strong>s mayorías <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados<br />
cre<strong>en</strong> que exist<strong>en</strong> <strong>de</strong>masiadas <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> sus socieda<strong>de</strong>s.<br />
16 Es <strong>de</strong> esperar que el 20 o 25 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la población<br />
con más altos ingresos (que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>orme po<strong>de</strong>r e influ<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> las socieda<strong>de</strong>s occid<strong>en</strong>tales y que son los sectores <strong>de</strong><br />
la población con mayor salud) quier<strong>en</strong> que el otro 75 a 80 por<br />
ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la población crea que ellos están <strong>en</strong> la cima por<br />
mérito y que ellos merec<strong>en</strong> estar ahí, que la distancia <strong>en</strong> el<br />
estatus es un ev<strong>en</strong>to natural y que el ord<strong>en</strong> social actual requiere<br />
<strong>de</strong> esa aceptación para el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l ser social.<br />
El problema para ellos es que hay un número creci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> per-<br />
∗<br />
Ali<strong>en</strong>ación: Proceso mediante el cual el individuo o una colectividad<br />
transforman su conci<strong>en</strong>cia hasta hacerla contradictoria con lo que <strong>de</strong>bía<br />
esperarse <strong>de</strong> su condición. ( N <strong>de</strong>l T)<br />
55
sonas que no cre<strong>en</strong> que el mérito condicione la jerarquía social.<br />
La conci<strong>en</strong>ciación <strong>de</strong> la explotación es una <strong>de</strong> las mayores<br />
am<strong>en</strong>azas para aquellos qui<strong>en</strong>es están <strong>en</strong> esa cima <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r.<br />
La respuesta <strong>de</strong> una conci<strong>en</strong>ciación <strong>de</strong> la explotación pue<strong>de</strong><br />
ser doble: una pue<strong>de</strong> ser individual, lo cual pue<strong>de</strong> crear<br />
serias patologías (tanto a nivel individual como colectivo) como<br />
consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la frustración. Contrario a las i<strong>de</strong>as culturales<br />
preval<strong>en</strong>tes, como la imag<strong>en</strong> <strong>de</strong>l cowboy solitario que<br />
solo con sus manos se <strong>de</strong>shace <strong>de</strong> una banda <strong>de</strong> chicos malos,<br />
la respuesta individual es insufici<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> valor limitado.<br />
La respuesta individual <strong>de</strong> las personas negras <strong>en</strong> el este<br />
<strong>de</strong> Baltimore fr<strong>en</strong>te a la explotación es insana; toma la forma<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>ojo, frustración, alcoholismo, drogadicción y crim<strong>en</strong>. Esta<br />
<strong>en</strong>orme <strong>en</strong>ergía individualm<strong>en</strong>te canalizada es <strong>de</strong> limitado<br />
valor y es improductiva para la sociedad. La otra posible respuesta<br />
a su condición <strong>de</strong> explotación es que las personas jóv<strong>en</strong>es<br />
se junt<strong>en</strong> <strong>en</strong> un grupo para respon<strong>de</strong>r y luchar juntos<br />
contra esa explotación. Esta es una alternativa saludable.<br />
El s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> compromiso, lucha, solidaridad y esperanza<br />
<strong>en</strong> un futuro mejor son las coord<strong>en</strong>adas que un<strong>en</strong> los <strong>de</strong>terminantes<br />
individuales <strong>de</strong>l estilo <strong>de</strong> vida con los <strong>de</strong>terminantes<br />
estructurales.<br />
Esta larga tradición <strong>de</strong> conexión <strong>de</strong> la lucha individual<br />
con la colectiva (la cual ha caracterizado la historia <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to<br />
obrero y <strong>de</strong> otros movimi<strong>en</strong>tos progresistas) prece<strong>de</strong><br />
al <strong>de</strong>fectuoso concepto <strong>de</strong> “capital social” usado por algunos<br />
investigadores <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sigualdad, concepto que<br />
trivializa el concepto <strong>de</strong> solidaridad. La famosa visión Putnam<br />
17 <strong>de</strong> al<strong>en</strong>tar al capital social a fin <strong>de</strong> ser aun mejores<br />
capitalistas (es una <strong>de</strong> las frases usadas <strong>en</strong> el título <strong>de</strong> sus<br />
capítulos) y ganar <strong>en</strong> un mundo competitivo, es difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l<br />
concepto <strong>de</strong> solidaridad. Eso es lo opuesto a lo que <strong>de</strong>be ser el<br />
comportami<strong>en</strong>to social sano y es lo opuesto por lo que abogamos<br />
aquí. Nosotros proponemos facilitar la conexión <strong>en</strong>tre la<br />
lucha por la salud a nivel individual con la lucha colectiva. El<br />
objetivo no <strong>de</strong>be ser la realización <strong>de</strong> la competitividad <strong>en</strong><br />
nuestras socieda<strong>de</strong>s sino la realización <strong>de</strong> la solidaridad. 18<br />
También estoy <strong>en</strong> <strong>de</strong>sacuerdo con el amplio uso <strong>de</strong>l concepto<br />
<strong>de</strong> “cohesión social”, al cual yo consi<strong>de</strong>ro como profundam<strong>en</strong>te<br />
conservador. De hecho, este concepto fue establecido por<br />
los tradicionales conservadores y las <strong>de</strong>mocracias cristianas<br />
como respuesta al movimi<strong>en</strong>to obrero que luchaba para cambiar<br />
la sociedad. 19 La cohesividad social pue<strong>de</strong> existir, uno al<br />
lado <strong>de</strong>l otro, con <strong>en</strong>orme explotación. Exist<strong>en</strong> muchas socieda<strong>de</strong>s<br />
cohesivas don<strong>de</strong> el ord<strong>en</strong> social es ampliam<strong>en</strong>te aceptado,<br />
pero don<strong>de</strong> la cohesividad <strong>en</strong>mascara una <strong>en</strong>orme explotación<br />
y altos niveles <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad. De hecho, una interv<strong>en</strong>ción<br />
saludable pue<strong>de</strong> ser el facilitar una respuesta colectiva<br />
<strong>de</strong> aquellos qui<strong>en</strong>es son explotados y romper con aquella<br />
cohesión. Esto muestra la necesidad <strong>de</strong> favorecer el concepto<br />
y uso <strong>de</strong> la solidaridad y <strong>de</strong> una sociedad solidaria como alternativa<br />
a una sociedad altam<strong>en</strong>te competitiva <strong>en</strong> la cual el<br />
capital social ayuda a los individuos a competir mejor.<br />
Las i<strong>de</strong>as resumidas <strong>en</strong> este artículo pres<strong>en</strong>tan una<br />
alternativa para la visión dominate y hegemónica <strong>en</strong> nuestras<br />
socieda<strong>de</strong>s. Aún más, nosotros hemos sido reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
testigos <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong>sarrollos que son al<strong>en</strong>tadores, <strong>en</strong>tre ellos<br />
el Plan Nacional <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l Gobierno sueco, el cual incluye<br />
muchos <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes estructurales e individuales<br />
<strong>de</strong> la salud y repres<strong>en</strong>ta un paso gigante <strong>en</strong> la dirección<br />
correcta. Es importante expandirse más <strong>en</strong> estas líneas<br />
resumidas <strong>de</strong> este artículo, como incluir las estrategias <strong>de</strong><br />
empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to referidas también aquí. El Plan Nacional <strong>de</strong><br />
Salud sueco es el más progresista <strong>de</strong> los planes exist<strong>en</strong>tes.<br />
Aquí lo expando <strong>en</strong> el int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> romper con una visión errónea<br />
y reduccionista <strong>de</strong> lo que es un plan <strong>de</strong> salud limitando este a<br />
planes <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia médica. Todavía se necesita hacer más<br />
y yo espero que este artículo ayu<strong>de</strong> a poner puntos <strong>de</strong> trazo<br />
para una carrera hacia una mejor salud.<br />
Notas bibliográficas<br />
1. Navarro, V., y C. Muntaner, (eds.), Political and Economic Determinants<br />
of Population Health and Well-Being. Baywood, Amityville, N.Y., 2004.<br />
2. Navarro, V., The Health Situation of East Baltimore, Departm<strong>en</strong>t of Health<br />
Policy and Managem<strong>en</strong>t, School of Hygi<strong>en</strong>e and Public Health, Johns<br />
Hopkins University, 1978.<br />
3. Navarro, V. “Crisis, Work and Health”, <strong>en</strong> Crisis, Health and Medicine:<br />
A Social Critique, ed. V. Navarro. Tavistock, London, 1986.<br />
4. Marmot, M., The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health<br />
and Longevity, Owl Books, New York, 2004.<br />
5. Navarro, V., et al., The Politics of Health Policy, Lancet, 2006.<br />
6. Navarro, V. (ed.), The Political and Social Contexts of Health. Baywood,<br />
Amityville, N.Y., 2005, p.234.<br />
56 57
7. Navarro, V., Dangerous to Your Health: Capitalism in Health Care. Monthly<br />
Review Press, New York, 1998.<br />
8. Vagero, D., “Do health inequalities persist in the new global or<strong>de</strong>r A<br />
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Verso, London, 2006.<br />
9. Burström, B., et al., Winners and losers in flexible labor markets: The<br />
fate of wom<strong>en</strong> with chronic illness in contrasting policy <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>ts –<br />
Swed<strong>en</strong> and Britain. Int. J. Health Serv. 33:199-218, 2003.<br />
10. Wilkinson, R., The Impact of Inequality: How to Make Sick Societies<br />
Healthier, New Press, N. Y., 2005.<br />
11. B<strong>en</strong>ach, J., “Analysis of Mortality Differ<strong>en</strong>tials by Social Class”,<br />
Papers of the Departm<strong>en</strong>t of Health Policy, Pompeu Fabra University,<br />
Barcelona, 2005.<br />
12. Whitehead, M., B. Burström, Evaluation of the UK and of the Swedish<br />
Health Policies, Seminar on Health Inequalities, Johns Hopkins<br />
University Fall Institute, Barcelona, 4 <strong>de</strong> noviember <strong>de</strong> 2005.<br />
13. Navarro, V. (ed.), The Political and Social Contexts of Health. Baywood,<br />
Amityville, NY, 2005.<br />
14. Wilkinson, R., Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality, Routledge,<br />
London,1996.<br />
15. “A Child C<strong>en</strong>tered Social Investm<strong>en</strong>t Strategy”, <strong>en</strong> Why We Need a<br />
New Welfare State, ed. G. Esping-An<strong>de</strong>rs<strong>en</strong>, Oxford University Press,<br />
Oxford, 2002.<br />
16. The International Value Survey, 2003 y 2005.<br />
17. Putnam, R. Bowling Alone: The Collapse and Revival of American Community,<br />
Simonand Schuster, New York, 2000.<br />
18. Navarro, V., “A critique of social capital”, <strong>en</strong> The Political Economy of<br />
Social Inequalities: Consequ<strong>en</strong>ces for Health and Quality of Life, ed. V.<br />
Navarro. Baywood, Amityville, NY, 2002.<br />
19. Navarro. V., Why Some Countries Have National Health Insurance, others<br />
Have National Health Services, and the United States Has Neither, Int.<br />
J. Health Serv. 19:383-404, 1989.<br />
LA SALUD ¿UN BIEN SOCIAL<br />
O UN BUEN NEGOCIO<br />
Julio A. Osorio B.*<br />
I. Marco i<strong>de</strong>ológico<br />
El mundo se <strong>de</strong>bate <strong>en</strong>tre dos visiones filosóficas por<br />
más <strong>de</strong> una c<strong>en</strong>turia. Una cree que el libre mercado es capaz<br />
<strong>de</strong> regular efici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te todas las esferas <strong>de</strong> la vida<br />
cotidiana. La otra cree <strong>en</strong> un mundo más justo, para lo cual<br />
es necesario un Estado con leyes que protejan a los más<br />
débiles <strong>de</strong> la sociedad.<br />
La primera, correspon<strong>de</strong> a la visión <strong>de</strong> un Estado<br />
neoliberal, que premia el esfuerzo, competitividad, efici<strong>en</strong>cia<br />
y capacidad <strong>de</strong> los empr<strong>en</strong><strong>de</strong>dores (empresarios gran<strong>de</strong>s y<br />
pequeños). Cree que el bi<strong>en</strong>estar provi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>l esfuerzo<br />
individual. Consi<strong>de</strong>ra que el Estado paternalista premia la<br />
holgazanería y a los vagos y <strong>de</strong>sinc<strong>en</strong>tiva a los empr<strong>en</strong><strong>de</strong>dores<br />
al crear leyes que proteg<strong>en</strong> a los trabajadores. La segunda,<br />
*Médico, especialista <strong>en</strong> medicina interna y cuidados int<strong>en</strong>sivos <strong>en</strong> el<br />
Hospital Regional <strong>de</strong> Chiriquí, miembro directivo <strong>de</strong> la Comisión Médica<br />
Nacional (COMENENAL) y presid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la Asociación <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong>l<br />
Hospital Regional <strong>de</strong> Chiriquí (AMEHR)<br />
58 59
concuerda con la visión <strong>de</strong>l Estado social (o Estado <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar)<br />
que <strong>de</strong>be dar cobertura social a todos los miembros <strong>de</strong> la<br />
sociedad. Las leyes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> contemplar una seguridad social<br />
expresada <strong>en</strong> función <strong>de</strong>:<br />
1. Estabilidad laboral<br />
2. Trabajo formal con pago <strong>de</strong> una cuota para asegurar y cubrir<br />
las jubilaciones y p<strong>en</strong>siones, una cuota para asegurar<br />
y cubrir la <strong>en</strong>fermedad y una cuota para asegurar y cubrir<br />
los riesgos <strong>de</strong> accid<strong>en</strong>tes laborales<br />
3. Derecho a una educación pública gratuita, que permita<br />
escalar socialm<strong>en</strong>te<br />
4. Pl<strong>en</strong>os <strong>de</strong>rechos humanos<br />
5. Seguridad pública<br />
6. Visión ecologista <strong>de</strong>l mundo<br />
7. Seguridad y soberanía alim<strong>en</strong>taria<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> esta controversia global se <strong>en</strong>marca la política<br />
neoliberal <strong>de</strong> los “ajustes estructurales” <strong>de</strong>l cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> Washington<br />
<strong>de</strong> 1989, sintetizada por John Williamson, 1 que estableció:<br />
a) Disciplina presupuestaria, b) Cambios <strong>de</strong> prioridad <strong>de</strong>l<br />
gasto público, c) Reforma fiscal, d) Liberación financiera (tipos<br />
<strong>de</strong> interés), e) Tipos <strong>de</strong> cambio competitivos, f) Liberación<br />
comercial, g) Apertura a inversiones directas, h) Privatizaciones,<br />
i) Desregulación <strong>de</strong>l mercado y capital y J) Garantía<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> propiedad.<br />
Se le impone a los Estados gastar proporcionalm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>os<br />
<strong>en</strong> salud y educación, reconocidos como los pilares <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>sarrollo social. Estos presupuestos son sacrificados para<br />
pagar la <strong>de</strong>uda externa o, <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> Panamá, para po<strong>de</strong>r<br />
invertir <strong>en</strong> la ampliación <strong>de</strong>l Canal.<br />
Consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, las instituciones financieras internacionales<br />
(IFI) establecieron estos conceptos 2 como precondición<br />
para que los países puedan ser sujeto <strong>de</strong> crédito.<br />
Marco nacional<br />
El problema se agrava cuando el costo total <strong>de</strong> la ampliación <strong>de</strong>l<br />
Canal <strong>de</strong> Panamá será superior a los 5,250 millones <strong>de</strong> dólares. Se<br />
estima <strong>en</strong>tre 8,000 y 13,000 millones <strong>de</strong> dólares, 3 producto <strong>de</strong>:<br />
a. Subestimación <strong>de</strong> costos (para manipular la opinión ante<br />
el referéndum <strong>de</strong>l 2006).<br />
b. Sobre-costos por inflación y especulación <strong>en</strong> los combustibles<br />
y materias primas.<br />
c. Un mal cálculo al p<strong>en</strong>sar que los fondos <strong>de</strong> p<strong>en</strong>siones serían<br />
sufici<strong>en</strong>tes para financiar la obra, basados <strong>en</strong> experi<strong>en</strong>cias<br />
anteriores. En el caso <strong>de</strong> los fondos <strong>de</strong> p<strong>en</strong>siones<br />
<strong>de</strong> la ciudad <strong>de</strong> Nueva York que han respaldado el financiami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la guerra <strong>de</strong> EEUU <strong>en</strong> Irak.<br />
El apego a estos “ajustes estructurales” <strong>en</strong> el sector salud se<br />
<strong>de</strong>muestra al analizar el gasto <strong>de</strong> las dos instituciones que brindan<br />
at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> Panamá. El Ministerio <strong>de</strong> Salud (MIN-<br />
SA) ha disminuido el monto per cápita (cuadro 1) y el monto<br />
total (cuadro 2) 4 aportado para la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los “no asegurados”.<br />
Por el contrario, la Caja <strong>de</strong> Seguro Social (CSS), los ha<br />
aum<strong>en</strong>tado, cargándole el costo <strong>de</strong> esta at<strong>en</strong>ción.<br />
Cuadro 1<br />
Aportes anuales per cápita <strong>de</strong>l MINSA y CSS<br />
(<strong>en</strong> millones <strong>de</strong> dólares)<br />
Año MINSA CSS<br />
2000 306.4 164.0<br />
2001 242.0 179.0<br />
2002 262.2 206.0<br />
2003 212.5 182.2<br />
2004 190.1 206.5<br />
2006 170.3 237.9<br />
Fu<strong>en</strong>te: Contraloría G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> la República.<br />
La consecu<strong>en</strong>cia directa <strong>de</strong> esta política ha sido el <strong>de</strong>sabastecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> equipos e insumos <strong>en</strong> el MINSA, con presupuestos<br />
que <strong>en</strong> agosto-septiembre <strong>de</strong> cada año se agotan. En 2005 y<br />
2006 se empezaron a susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r las cirugías electivas <strong>en</strong> Veraguas<br />
y Azuero, respectivam<strong>en</strong>te, a partir <strong>de</strong> esos meses.<br />
Pero como esta medida es totalm<strong>en</strong>te impopular, se siguió<br />
cargando el gasto a la CSS, situación que ha res<strong>en</strong>tido<br />
las finanzas <strong>de</strong> la institución porque se le suman:<br />
60 61
1. Un pésimo sistema <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> costos y comp<strong>en</strong>saciones<br />
por los servicios brindados por la CSS a los no asegurados.<br />
2. Los costos <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los b<strong>en</strong>eficiarios que, al no ser cotizantes,<br />
<strong>de</strong>bieron ser cubiertos por el presupuesto <strong>de</strong>l MINSA.<br />
3. Una <strong>de</strong>sastrosa política fiscal para recuperar lo a<strong>de</strong>udado<br />
a la CSS.<br />
Cuadro 2<br />
Aportes anuales <strong>de</strong>l MINSA y CSS (<strong>en</strong> millones<br />
<strong>de</strong> dólares)<br />
Año Total MINSA CSS<br />
2000 620.8 291.4 329.4<br />
2001 604.0 253.7 350.3<br />
2002 692.5 289.4 403.1<br />
2003 604.3 249.1 355.2<br />
2004 675.2 254.0 421.2<br />
2006 715.9 182.8 533.1<br />
Fu<strong>en</strong>te: Contraloría G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> la República.<br />
Anteced<strong>en</strong>tes inmediatos:<br />
En 2006, luego <strong>de</strong> la tragedia <strong>de</strong>l <strong>en</strong>v<strong>en</strong><strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to masivo<br />
<strong>de</strong> la población con dietil<strong>en</strong>glicol, cont<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> medicam<strong>en</strong>tos<br />
producidos <strong>en</strong> el laboratorio c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> la CSS, el gobierno<br />
inició una campaña multimillonaria para conv<strong>en</strong>cer<br />
al país <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> una reforma al sistema <strong>de</strong> salud.<br />
La Comisión Médica Negociadora Nacional (COMENENAL),<br />
organización colegiada que aglutina a los gremios médicos<br />
<strong>en</strong> Panamá, aclaró a la ciudadanía que:<br />
1. La tragedia era consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> haberse violado leyes,<br />
normas y protocolos <strong>de</strong> bioseguridad y calidad <strong>en</strong> la elaboración<br />
<strong>de</strong> productos para el consumo humano.<br />
2. Que una reforma al sistema público <strong>de</strong> salud no garantizaría<br />
que esto no volviera a suce<strong>de</strong>r hasta tanto no se cumpliera<br />
con las leyes. Es <strong>de</strong>cir:<br />
a. Destinar a este aspecto <strong>de</strong> la salud pública todos los recursos<br />
necesarios.<br />
b. Respetar la autonomía e in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l laboratorio<br />
<strong>de</strong> vigilancia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Panamá.<br />
c. Abandonar la politización <strong>de</strong> los puestos <strong>de</strong> mando y realizar<br />
nombrami<strong>en</strong>tos ganados por concurso con base <strong>en</strong><br />
méritos académicos.<br />
3. Para hacer una investigación objetiva e imparcial <strong>de</strong> la<br />
tragedia, como <strong>de</strong>be ser <strong>en</strong> un “país <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho”, <strong>de</strong>bían ser<br />
separadas <strong>de</strong> sus cargos las máximas autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la CSS<br />
y <strong>de</strong>l MINSA, directam<strong>en</strong>te implicadas <strong>en</strong> los hechos.<br />
4. Nuestro sistema público <strong>de</strong> salud ti<strong>en</strong>e <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias importantes<br />
<strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> una falta <strong>de</strong> financiami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado<br />
y falta <strong>de</strong> una administración transpar<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>spolitizada.<br />
A pesar <strong>de</strong> ello, Panamá ti<strong>en</strong>e índices <strong>de</strong> mortalidad<br />
infantil, mortalidad materna y expectativa <strong>de</strong> vida, que<br />
nos coloca <strong>en</strong> los primeros puestos <strong>de</strong> América Latina, según<br />
la Organización Panamericana <strong>de</strong> la Salud (OPS).<br />
5. Siempre nos llamó la at<strong>en</strong>ción la asociación <strong>de</strong> catástrofes<br />
nacionales con los intereses <strong>de</strong> las esferas <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r.<br />
a. Transporte urbano, interés <strong>en</strong> un transmil<strong>en</strong>io y la tragedia<br />
<strong>de</strong> bus quemado.<br />
b. Sistema sanitario, interés <strong>en</strong> privatizar la salud y la tragedia<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>v<strong>en</strong><strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to masivo con dietil<strong>en</strong>glicol.<br />
El empeño <strong>de</strong>l gobierno <strong>en</strong> justificar la necesidad <strong>de</strong> una<br />
reforma al sistema público <strong>de</strong> salud, llevó a la COMENENAL a<br />
hacer un análisis <strong>de</strong> estas reformas <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los países<br />
<strong>de</strong> América Latina. Llegamos a una conclusión reveladora.<br />
El interés <strong>de</strong> fondo es privatizar, externalizar, terciarizar<br />
y concesionar los servicios públicos <strong>de</strong> salud, como ha sido la<br />
constante <strong>en</strong> la región.<br />
II. Políticas neoliberales <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> América Latina<br />
El mo<strong>de</strong>lo neoliberal para la salud se aplicó por primera<br />
vez <strong>en</strong> Chile <strong>en</strong> 1981, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> una dictadura militar.<br />
Tras su aplicación <strong>en</strong> muchos países <strong>de</strong> América Latina, a<br />
partir <strong>de</strong> 1988, 5 y al no po<strong>de</strong>r solucionar el problema <strong>de</strong> la<br />
cobertura universal, se implantó una nueva versión 2.0 <strong>de</strong>l<br />
mismo, llamado “pluralismo estructurado”. 6 Esta versión se<br />
estr<strong>en</strong>ó <strong>en</strong> Colombia <strong>en</strong> 1993 con la Ley 100. Al igual que <strong>en</strong><br />
Panamá, <strong>en</strong> aquel <strong>en</strong>tonces, se manejaron nociones como<br />
humanismo, cali<strong>de</strong>z humana, calidad, at<strong>en</strong>ción universal,<br />
equidad y, a<strong>de</strong>más, mayor efici<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los sistemas sanita-<br />
62 63
ios. 7 Sin embargo, lo que sucedió <strong>en</strong> realidad fue lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
1. En Colombia la cobertura <strong>de</strong>l seguro social <strong>de</strong> casi el 82 por<br />
ci<strong>en</strong>to, antes <strong>de</strong> la reforma, disminuyó a casi el 63 por ci<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> la actualidad (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 15 años).<br />
2. La salud se privatizó <strong>en</strong> su modalidad <strong>de</strong> externalizar, terciarizar<br />
o dar <strong>en</strong> concesiones administrativas los servicios<br />
públicos <strong>de</strong> salud.<br />
3. Se crearon, como intermediarios, compañías <strong>de</strong> seguros<br />
(algunas creadas sólo para tal efecto como forma <strong>de</strong> negocio<br />
nuevo) que administran los fondos públicos para contratar<br />
a los proveedores privados.<br />
4. Los fondos se <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizaron hasta el nivel <strong>de</strong> los municipios<br />
con lo cual se atomizó y se difundió por todo el país la<br />
corrupción. Las compañías <strong>de</strong> seguros dan coimas al gobierno<br />
para ser los elegidos para administrar los fondos<br />
públicos <strong>de</strong> salud. A su vez, las compañías proveedoras dan<br />
coimas a las compañías <strong>de</strong> seguros para ser los elegidos.<br />
5. Las ganancias <strong>de</strong> estas compañías intermediarias provi<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> dos fu<strong>en</strong>tes:<br />
a. Pagando m<strong>en</strong>os a los trabajadores <strong>de</strong> la salud. Se les recorta<br />
el salario a médicos, <strong>en</strong>fermeras, técnicos, paramédicos,<br />
administrativos y trabajadores manuales. No se<br />
les brinda seguro social ni se contempla el riesgo profesional.<br />
Se les paga a <strong>de</strong>stajo por su trabajo, se obvian las<br />
vacaciones proporcionales, sus días libres y pre-avisos.<br />
b. Dando cada vez m<strong>en</strong>os servicios <strong>de</strong> salud y cubri<strong>en</strong>do m<strong>en</strong>os<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y sacrificando la calidad <strong>de</strong> los insumos,<br />
medicam<strong>en</strong>tos y equipos para gastar m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> salud.<br />
En pocas palabras, sacrificando al pueblo y <strong>de</strong>jando<br />
morir a muchos por no t<strong>en</strong>er cobertura.<br />
Esta aberración se pue<strong>de</strong> resumir <strong>en</strong> 5 puntos:<br />
1. Se creó la “cartera <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s”, que significa que <strong>de</strong><br />
las 10,000 <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s humanas se especifica una lista<br />
<strong>de</strong> exclusiones, como <strong>en</strong> los seguros privados.<br />
2. Se creó la “cartera <strong>de</strong> servicios”, que significa que incluso<br />
para una <strong>en</strong>fermedad cubierta, hay una serie <strong>de</strong> servicios<br />
que no están cubiertos, porque no se ti<strong>en</strong>e <strong>de</strong>recho o porque<br />
no lo oferta el sistema público <strong>de</strong> salud. Tal como <strong>en</strong> los<br />
seguros privados.<br />
3. Se creó la figura <strong>de</strong>l “co-pago”. Es <strong>de</strong>cir, aunque la <strong>en</strong>fermedad<br />
está cubierta y los servicios necesarios están cubiertos,<br />
hay que hacer un aporte o pago adicional por cada<br />
uno <strong>de</strong> ellos, como <strong>en</strong> los seguros privados. Se legitima por<br />
ley el “gasto <strong>de</strong> bolsillo” <strong>en</strong> salud, que empobrece más a las<br />
capas medias y a los trabajadores.<br />
4. Se crearon 6 categorías <strong>de</strong> ciudadanos, <strong>de</strong> acuerdo a lo que<br />
cada uno aporta o pue<strong>de</strong> aportar m<strong>en</strong>sualm<strong>en</strong>te para salud:<br />
a. Personas con ingresos <strong>de</strong>finidos como <strong>de</strong> extrema pobreza<br />
(15 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la población).<br />
b. Personas d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l rango <strong>de</strong> pobreza (40 por ci<strong>en</strong>to).<br />
c. Personas ap<strong>en</strong>as por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> la línea <strong>de</strong> pobreza (20<br />
por ci<strong>en</strong>to).<br />
d. Personas <strong>de</strong> las capas medias que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> otros medios<br />
<strong>de</strong> ingresos (12 por ci<strong>en</strong>to).<br />
e. Personas solv<strong>en</strong>tes por participar <strong>en</strong> compañías <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
áreas <strong>de</strong> la economía (10 por ci<strong>en</strong>to).<br />
f. Ricos, etc. (3 por ci<strong>en</strong>to).<br />
5. En Colombia y otros países, no sólo se “privatizó la medicina<br />
pública” sino que también se “socializó la medicina privada”:<br />
a. La población empobrecida por el “gasto <strong>de</strong> bolsillo” creci<strong>en</strong>te,<br />
cada vez tuvo m<strong>en</strong>os para comprar servicios <strong>en</strong> el<br />
sector privado.<br />
b. Las compañías <strong>de</strong> seguro que pagaban 50 pesos (<strong>en</strong> Colombia)<br />
por cirugía cesárea <strong>en</strong> el sector público (con jugosas<br />
ganancias por lo ahorrado), al fortalecerse y empezar<br />
a construir monopolios, recapacitan ¿porqué pagar tanto<br />
(1,200.00 pesos) <strong>en</strong> el sector privado si son los mismos<br />
trabajadores (médicos, <strong>en</strong>fermeras, técnicos) y se impusieron<br />
honorarios cada vez más bajos.<br />
Las consecu<strong>en</strong>cias sociales <strong>en</strong> salud han sido nefastas<br />
<strong>en</strong> toda América Latina como lo muestran algunos estudios<br />
<strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Salud Pública <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Texas 8 y<br />
<strong>de</strong>l C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>Estudios</strong> Públicos <strong>de</strong> Chile. 9<br />
III. La reforma propuesta <strong>en</strong> Panamá: Sistema<br />
público unificado <strong>de</strong> salud (SPUS)<br />
64 65
Las autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud han difundido <strong>en</strong> 2008 la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong><br />
que sus objetivos <strong>de</strong> salud incluy<strong>en</strong> universalidad, cobertura<br />
total y oportuna, solidaridad y calidad, cali<strong>de</strong>z humana.<br />
La concat<strong>en</strong>ación <strong>de</strong> acontecimi<strong>en</strong>tos es más que <strong>de</strong>mostrativa<br />
<strong>de</strong>l verda<strong>de</strong>ro interés:<br />
1. En vez <strong>de</strong> separar a los altos funcionarios <strong>de</strong> la salud ante<br />
la tragedia <strong>de</strong>l dietil<strong>en</strong>glicol, cumplir las leyes exist<strong>en</strong>tes y<br />
reorganizar los procesos <strong>de</strong> salud para evitar que vuelva a<br />
suce<strong>de</strong>r, las autorida<strong>de</strong>s promuev<strong>en</strong> una reforma con elem<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> la ag<strong>en</strong>da p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> compromisos adquiridos<br />
con el Banco Interamericano <strong>de</strong> Desarrollo (BID).<br />
2. En 1997, el Gobierno, con el apoyo <strong>de</strong>l BID, promulgó la ley<br />
que creó la Coordinadora Nacional <strong>de</strong> Salud (CONSALUD) 10<br />
y la ley <strong>de</strong>l Hospital Integrado San Miguel Arcángel (HIS-<br />
MA) 11 . El mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> externalización <strong>de</strong> servicios a través <strong>de</strong><br />
las 16 compañías que funcionan <strong>en</strong> el HISMA ti<strong>en</strong>e las sigui<strong>en</strong>tes<br />
características:<br />
a. Violando la misma ley, se contrataron compañías privadas<br />
con fines <strong>de</strong> lucro y no las ONG que estipula la ley.<br />
b. Se <strong>en</strong>tregó el presupuesto público <strong>de</strong> 13 millones <strong>de</strong> balboas<br />
(6.5 <strong>de</strong> la CSS y 6.5 <strong>de</strong>l MINSA) a un patronato (embrión<br />
<strong>de</strong> una compañía privada o compañía aseguradora)<br />
que, a su vez, sub-contrató a 16 compañías privadas para<br />
proveer los servicios (privatización).<br />
c. Las ganancias provi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>l pago a <strong>de</strong>stajo que se hace a<br />
los médicos y a los <strong>de</strong>más trabajadores <strong>de</strong> la salud. El gobierno<br />
actual y sus altos funcionarios se “escandalizan”<br />
cuando <strong>en</strong> la Mesa <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> las Naciones<br />
Unidas para el Desarrollo (PNUD) “se <strong>en</strong>teran” que<br />
no se les paga seguro social ni riesgos profesionales a los<br />
trabajadores <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> las 16 empresas.<br />
d. El MINSA no pagó a tiempo su parte, por lo cual ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>mandas<br />
por meses <strong>de</strong> atraso <strong>en</strong> los pagos a las empresas.<br />
e. En los inicios <strong>de</strong> este gobierno, se <strong>de</strong>jó para el final el<br />
pago a una compañía cercana a un partido opositor.<br />
f. Exist<strong>en</strong> <strong>de</strong>mandas por mala práctica, por no at<strong>en</strong><strong>de</strong>r a<br />
paci<strong>en</strong>tes que llegaron graves o que se agravaron <strong>en</strong> sus<br />
instalaciones.<br />
g. Exist<strong>en</strong> 18 distorsiones, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las m<strong>en</strong>cionadas, relacionadas<br />
a procedimi<strong>en</strong>tos tasados como más costosos<br />
para po<strong>de</strong>r facturar más por las compañías <strong>de</strong> proveedores.<br />
3. En 2002 para la creación <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo Paquete Integral <strong>de</strong><br />
Servicios <strong>de</strong> Salud (PAISS), <strong>de</strong> corte neoliberal, 12 con un<br />
costo <strong>de</strong> 50 millones <strong>de</strong> dólares pagados por los contribuy<strong>en</strong>tes,<br />
nos volvieron a comprometer con la reforma <strong>en</strong><br />
salud.<br />
4. Se otorgaron préstamos para el programa <strong>de</strong> organizaciones<br />
externalizadas <strong>de</strong> servicios – privadas- (OES) para las<br />
comarcas indíg<strong>en</strong>as, <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> lado el programa FOGI, público,<br />
más completo <strong>en</strong> su cobertura.<br />
5. Entre 2000 y 2007, los gobiernos diminuyeron los fondos<br />
<strong>de</strong>stinados al MINSA (cuadros 1 y 2).<br />
6. El primer borrador <strong>de</strong> ley que se pres<strong>en</strong>tó a los garantes el<br />
4 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2006 hablaba <strong>de</strong> concesionar los servicios<br />
a compañías no gubernam<strong>en</strong>tales, mercantiles, y “no<br />
sin fines <strong>de</strong> lucro”. Un sector <strong>de</strong> los garantes rechazó esta<br />
opción privatizadora y recom<strong>en</strong>dó que el mo<strong>de</strong>lo CONSA-<br />
LUD <strong>de</strong>be <strong>de</strong>saparecer. La reacción fue crear el “Diálogo 2”<br />
<strong>de</strong>l PNUD y proponer un sistema único <strong>de</strong> salud.<br />
7. El borrador <strong>de</strong> ley que pres<strong>en</strong>tó el gobierno <strong>en</strong> noviembre<br />
<strong>de</strong> 2007, 13 propuso recortar todos los <strong>de</strong>rechos anteriores<br />
<strong>de</strong> los trabajadores <strong>de</strong> la salud.<br />
8. El nuevo reglam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la CSS, que actualm<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>bate<br />
<strong>en</strong> su Junta directiva, int<strong>en</strong>ta eliminar el <strong>de</strong>recho a huelga<br />
<strong>de</strong> los trabajadores <strong>de</strong> la salud.<br />
9. A pesar <strong>de</strong> que el Gobierno concertó con la COMENENAL,<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l acuerdo <strong>de</strong> levantami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l paro, no privatizar,<br />
ni externalizar, ni terciarizar, ni otorgar <strong>en</strong> concesiones<br />
administrativas los servicios públicos <strong>de</strong> salud, ni sinónimos<br />
ni similares, 14 los últimos 3 conceptos no aparec<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> el anteproyecto <strong>de</strong> ley <strong>de</strong> la reforma <strong>de</strong>l servicio público<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
10. El financiami<strong>en</strong>to, elem<strong>en</strong>to sin el cual todo lo <strong>de</strong>más será<br />
letra muerta, no ha sido a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te estructurado ni<br />
garantizado <strong>en</strong> el borrador <strong>de</strong> ley, <strong>de</strong>jando la puerta abierta<br />
para recostar sobre la CSS los gastos <strong>de</strong> la salud pública.<br />
11. En 2007, cuando <strong>en</strong> Colón se necesitó dar mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>-<br />
66 67
to a los quirófanos, se licitó este servicio y lo ganó un<br />
hospital que estaba interv<strong>en</strong>ido por el Ministerio <strong>de</strong> Economía<br />
y Finanzas (MEF). Rápidam<strong>en</strong>te, agilizaron el <strong>de</strong>s<strong>en</strong>lace<br />
<strong>de</strong>l pleito para <strong>de</strong>clararlo quebrado e insubsist<strong>en</strong>te<br />
para que asumiera su lugar el segundo postor, un hospital<br />
con socios <strong>en</strong> altas esferas <strong>de</strong>l gobierno.<br />
12. Des<strong>de</strong> 2007 se alquilaron las máquinas <strong>de</strong> anestesia que<br />
se usan <strong>en</strong> los hospitales <strong>de</strong> la CSS <strong>de</strong>scartando máquinas<br />
que aún estaban <strong>en</strong> uso y g<strong>en</strong>erando así un negocio<br />
para los dueños <strong>de</strong> una empresa.<br />
13. El 24 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008, El Siglo publicó un acuerdo <strong>en</strong>tre el<br />
MINSA y la Fundación Carso <strong>de</strong>l multimillonario mexicano<br />
Carlos Slim. Por Panamá el acuerdo lo suscribió la<br />
Ministra <strong>de</strong> Salud y la primera dama <strong>de</strong> la República como<br />
testigo <strong>de</strong> honor. 16 El Instituto Carso ti<strong>en</strong>e un “mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
franquicias <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> salud” (Espacios Casalud), “especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> aquellos mo<strong>de</strong>los dirigidos a las áreas<br />
rurales <strong>de</strong> difícil acceso.” 17<br />
IV. Los mo<strong>de</strong>los sanitarios<br />
Como ha puntualizado el Dr. Ramón Ramón, un mo<strong>de</strong>lo<br />
sanitario es el conjunto <strong>de</strong> criterios o fundam<strong>en</strong>tos doctrinales<br />
<strong>en</strong> los que están cim<strong>en</strong>tados los sistemas sanitarios. Son<br />
el resultado <strong>de</strong> un largo <strong>de</strong>sarrollo histórico. No se aplican<br />
estrictam<strong>en</strong>te y aunque prevalezcan las características <strong>de</strong><br />
uno <strong>de</strong> ellos, recog<strong>en</strong> algo <strong>de</strong> otros mo<strong>de</strong>los. 18<br />
Las características <strong>de</strong> los principales mo<strong>de</strong>los sanitarios<br />
<strong>en</strong> el mundo son:<br />
1. Mo<strong>de</strong>lo Bismarck, inspirado <strong>en</strong> la legislación social <strong>de</strong> Alemania<br />
<strong>de</strong> 1883, se caracteriza por una financiación mediante<br />
cuotas obligatorias pagadas por las empresas y los<br />
trabajadores a unos fondos públicos, gestionados por repres<strong>en</strong>tantes<br />
<strong>de</strong> los asegurados. La población que no ti<strong>en</strong>e acceso<br />
a este tipo <strong>de</strong> fondos, pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er cobertura mediante<br />
el sistema impositivo o a través <strong>de</strong> los seguros privados.<br />
Los profesionales son retribuidos mediante acto médico y las<br />
instituciones hospitalarias recib<strong>en</strong> un presupuesto global.<br />
2. Mo<strong>de</strong>lo Beveridge, inspirado <strong>en</strong> el informe Beveridge, <strong>de</strong><br />
1942, al parlam<strong>en</strong>to inglés, que formalizó la organización<br />
adoptada por Suecia <strong>en</strong> la década <strong>de</strong> 1930.<br />
Este mo<strong>de</strong>lo se distingue por t<strong>en</strong>er una financiación pública<br />
a través <strong>de</strong> impuestos y mediante presupuestos estatales,<br />
control parlam<strong>en</strong>tario, libertad <strong>de</strong> acceso <strong>de</strong> toda la<br />
población, gestión y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te prestación <strong>de</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> salud por parte <strong>de</strong> empleados públicos, profesionales<br />
sanitarios asalariados o retribuidos mediante capitación,<br />
presupuesto global limitado para las instituciones hospitalarias,<br />
propiedad estatal <strong>de</strong> los medios <strong>de</strong> producción,<br />
aunque existe un sector privado.<br />
3. Mo<strong>de</strong>lo Semashko, instaurado <strong>en</strong> los países ex–socialistas.<br />
Este mo<strong>de</strong>lo se realiza con cargo a los presupuestos <strong>de</strong>l Estado.<br />
Se caracteriza por un acceso libre y gratuito para toda<br />
la población, un control gubernam<strong>en</strong>tal mediante un sistema<br />
<strong>de</strong> planificación c<strong>en</strong>tral, empleados retribuidos mediante<br />
salario y un sector privado prácticam<strong>en</strong>te inexist<strong>en</strong>te.<br />
4. Mo<strong>de</strong>lo público unificado, el Estado financia y suministra<br />
servicios <strong>de</strong> salud directam<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong> un sistema único<br />
integrado verticalm<strong>en</strong>te. En Cuba y Costa Rica cumpl<strong>en</strong><br />
muchas <strong>de</strong> estas premisas.<br />
5. Mo<strong>de</strong>lo segm<strong>en</strong>tado, es el mo<strong>de</strong>lo más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te utilizado<br />
<strong>en</strong> América Latina. Se hace distinción <strong>en</strong>tre los grupos<br />
pobres y la población con capacidad <strong>de</strong> pago. Este último<br />
grupo se divi<strong>de</strong> <strong>en</strong> dos: los que trabajan <strong>en</strong> el sector formal<br />
y están cubiertos por instituciones <strong>de</strong> seguridad social y<br />
las capas medias y altas cuyas necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud son<br />
at<strong>en</strong>didas por el sector privado, mediante financiación con<br />
recursos propios a través <strong>de</strong> seguros o planes privados prepagados.<br />
Los ministerios <strong>de</strong> salud se <strong>en</strong>cargan <strong>de</strong> suministrar servicios<br />
a los pobres, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la responsabilidad para con<br />
toda la población. Cada segm<strong>en</strong>to institucional (MINSA, Seguridad<br />
Social y sector privado), <strong>de</strong>sempeña las funciones<br />
antes <strong>de</strong>scritas para cada grupo específico, lo que g<strong>en</strong>era<br />
duplicación <strong>de</strong> funciones, <strong>de</strong>sperdicio <strong>de</strong> recursos, difer<strong>en</strong>cias<br />
importantes <strong>de</strong> calidad <strong>en</strong>tre los diversos segm<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> la población. Todo esto trae como consecu<strong>en</strong>cia la inequidad.<br />
Es el mo<strong>de</strong>lo actual vig<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Panamá.<br />
6. Mo<strong>de</strong>lo privado atomizado, <strong>en</strong> este mo<strong>de</strong>lo la financiación<br />
se lleva a cabo, ya sea por medio <strong>de</strong> <strong>de</strong>sembolsos <strong>de</strong>l bolsillo<br />
68 69
<strong>de</strong> los consumidores o mediante múltiples ag<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> seguros<br />
privados, los cuales les reembolsan a los distintos<br />
proveedores <strong>de</strong> servicios. En este mo<strong>de</strong>lo se pres<strong>en</strong>tan dos<br />
modalida<strong>de</strong>s:<br />
a. Mercado libre, <strong>en</strong> este caso, la mayoría <strong>de</strong>l gasto <strong>en</strong> salud<br />
es privado, <strong>en</strong> un <strong>en</strong>torno <strong>de</strong>sregulado con niveles <strong>de</strong> asegurami<strong>en</strong>to<br />
o pre-pago. Aunque existe libertad <strong>de</strong> elección,<br />
las difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> grados <strong>de</strong> acceso financiero g<strong>en</strong>eran<br />
un mercado privado segm<strong>en</strong>tado que excluye a la<br />
gran mayoría <strong>de</strong> la población, lo que trae como consecu<strong>en</strong>cia<br />
inefici<strong>en</strong>cias globales <strong>en</strong> el sistema <strong>de</strong> salud e inequidad.<br />
b) Modalidad corporativista, se caracteriza por la segregación<br />
<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes grupos ocupacionales <strong>en</strong> los fondos <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad exclusivos, no competitivos. Este mo<strong>de</strong>lo fue<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Latinoamérica, actualm<strong>en</strong>te prevalece <strong>en</strong><br />
Arg<strong>en</strong>tina.<br />
7. Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> contrato público, <strong>en</strong> el que el financiami<strong>en</strong>to<br />
público se combina con una creci<strong>en</strong>te participación privada<br />
<strong>en</strong> la provisión <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, mediante la<br />
contratación <strong>de</strong> servicios. Los proveedores <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran más<br />
oportunida<strong>de</strong>s para la autonomía y la compet<strong>en</strong>cia. El presupuesto<br />
público global se asigna a un conjunto plural <strong>de</strong><br />
proveedores <strong>en</strong> función <strong>de</strong> ciertos criterios <strong>de</strong> productividad<br />
y calidad. Sin embargo, este mo<strong>de</strong>lo conduce a la fragm<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> la provisión y complica el control <strong>de</strong> la calidad<br />
y los costos. Un ejemplo <strong>de</strong> este mo<strong>de</strong>lo lo tuvo Brasil y<br />
<strong>en</strong> Panamá se creó el HISMA. Es la punta <strong>de</strong> avanzada <strong>de</strong> la<br />
privatización <strong>de</strong> la salud, su primer escalón.<br />
8. Pluralismo estructurado, es un mo<strong>de</strong>lo que int<strong>en</strong>ta <strong>en</strong>contrar<br />
un punto medio <strong>en</strong>tre los dos polos <strong>en</strong> los que han funcionado<br />
los sistemas <strong>de</strong> salud. Evita el monopolio <strong>en</strong> el sector<br />
público y la atomización <strong>de</strong>l sector privado, y pret<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
obviar los procedimi<strong>en</strong>tos autoritarios <strong>de</strong>l gobierno y la aus<strong>en</strong>cia<br />
anárquica <strong>de</strong> reglas para evitar las fallas <strong>de</strong>l mercado.<br />
El sistema ya no estaría organizado por grupos sociales<br />
sino por funciones. En este mo<strong>de</strong>lo, la regulación se convierte<br />
<strong>en</strong> la principal misión <strong>de</strong> los ministerios <strong>de</strong> salud<br />
<strong>en</strong>cargados <strong>de</strong> la conducción estratégica, <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> ser<br />
un proveedor más <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud. La financiación se<br />
convierte <strong>en</strong> la responsabilidad principal <strong>de</strong> la seguridad<br />
social y pret<strong>en</strong><strong>de</strong> ampliarse gradualm<strong>en</strong>te a fin <strong>de</strong> alcanzar<br />
una protección universal, guiada por principios <strong>de</strong> finanzas<br />
públicas.<br />
V. Principios <strong>de</strong> la COMENENAL para la at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud<br />
Para la Comisión Médica Nacional (COMENENAL) la at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>en</strong> salud <strong>de</strong>be ser:<br />
1. De es<strong>en</strong>cia pública: En su rectoría, financiación y provisión<br />
<strong>de</strong> servicios. Es <strong>de</strong>cir, pública – pública – pública. Se acepta<br />
la compra <strong>de</strong> insumos al sector privado y compra <strong>de</strong> algunos<br />
servicios sólo <strong>en</strong> casos extraordinarios, cuando el sistema<br />
no cu<strong>en</strong>te con ellos y prime el concepto <strong>de</strong> salvar la<br />
vida humana o salvaguardar su salud.<br />
2. Consi<strong>de</strong>ra indivisibles el sistema sanitario y el sistema <strong>de</strong><br />
at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud.<br />
3. Cobertura con acceso universal: Cada ciudadano ti<strong>en</strong>e <strong>de</strong>recho<br />
y <strong>de</strong>be ser at<strong>en</strong>dido <strong>de</strong> acuerdo a su necesidad y no a<br />
su capacidad económica.<br />
4. Equidad: todos, <strong>en</strong> Panamá, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> at<strong>en</strong><strong>de</strong>rse <strong>en</strong> unida<strong>de</strong>s<br />
ejecutoras que t<strong>en</strong>gan igual equipami<strong>en</strong>to y capacidad <strong>de</strong><br />
respuesta a iguales niveles <strong>de</strong> complejidad y <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción.<br />
5. Una reforma profunda e integral: Para po<strong>de</strong>r cumplir con los<br />
postulados anteriores.<br />
a. Gradualidad <strong>de</strong> los cambios: Con base <strong>en</strong> la experi<strong>en</strong>cia<br />
mundial los cambios <strong>de</strong>b<strong>en</strong> darse a lo largo <strong>de</strong> varios años<br />
(5 o 10) e incluso <strong>de</strong> varios gobiernos.<br />
6. Coordinación interinstitucional transitoria: Si bi<strong>en</strong> concordamos<br />
<strong>en</strong> que un sistema público <strong>de</strong> salud que cumpla con<br />
los postulados anteriores <strong>de</strong>be ser único, consi<strong>de</strong>ramos que<br />
por las particularida<strong>de</strong>s actuales <strong>en</strong> Panamá, el paso inicial<br />
<strong>de</strong>be ser a través <strong>de</strong> una comisión coordinadora <strong>de</strong>l<br />
servicio <strong>de</strong> salud pública, con fondos inicialm<strong>en</strong>te autónomos.<br />
a. El reto fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> esta coordinación interinstitucional<br />
es la realización <strong>de</strong> un verda<strong>de</strong>ro estudio diagnóstico<br />
completo que incluya no sólo un c<strong>en</strong>so <strong>de</strong> planta, equipo<br />
y recursos humanos, y el c<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la <strong>de</strong>manda, la oferta,<br />
cantidad <strong>de</strong> procesos y productos e impactos sino, tam-<br />
70 71
ién, <strong>de</strong> las múltiples distorsiones que aquejan a los dos<br />
subsistemas. Este estudio <strong>de</strong>be ser global, por región e<br />
institución.<br />
b. Este estudio daría paso a la verda<strong>de</strong>ra hoja <strong>de</strong> ruta critica,<br />
que corregiría las múltiples distorsiones m<strong>en</strong>cionadas e incluiría<br />
un cronograma <strong>de</strong> los cambios.<br />
7. El Estado es el responsable <strong>de</strong>l 100 por ci<strong>en</strong> <strong>de</strong> la salud y no<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>legar esta responsabilidad ni recargar al subsistema<br />
contributivo <strong>de</strong> seguridad social (CSS).<br />
8. Financiación solidaria: lo que verda<strong>de</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>fine a cualquier<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> sistema <strong>de</strong> salud es la forma y cuantía <strong>de</strong><br />
la financiación. Un sistema público <strong>de</strong> salud único (SPSU)<br />
sólo pue<strong>de</strong> ser real si se financia a través <strong>de</strong> un único “impuesto<br />
para la salud”.<br />
a. La financiación solidaria implica que los que más ganan<br />
aportan proporcionalm<strong>en</strong>te más a los fondos <strong>de</strong>l sistema,<br />
evitando las distorsiones cont<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> la Ley 51 que<br />
disminuyó relativam<strong>en</strong>te la cotización <strong>de</strong> algunos grupos<br />
que más ganan. 19<br />
b. Si bi<strong>en</strong> los recursos son finitos y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser plasmados <strong>en</strong><br />
base a un presupuesto, el presupuesto <strong>en</strong> salud es equival<strong>en</strong>te<br />
al costo <strong>de</strong> la capacidad total disponible, maximizada,<br />
pues es pre<strong>de</strong>cible que la <strong>de</strong>manda siempre sea<br />
superior.<br />
9. Despolitización <strong>de</strong>l SPS: Este punto crucial implica que todos<br />
los cargos <strong>de</strong> mando sean elegidos por concursos imparciales<br />
que midan sólo la calificación y capacidad <strong>de</strong> los<br />
aspirantes. Implica también que todas las <strong>de</strong>cisiones administrativas<br />
y operativas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser técnicas y no político-partidista,<br />
t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do como meta sólo la efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los<br />
procesos, la eficacia <strong>de</strong> los productos y sobretodo la efectividad<br />
<strong>de</strong> los impactos.<br />
10. Preservación <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos laborales <strong>de</strong> todos los trabajadores<br />
<strong>de</strong> la salud.<br />
VI. Pasos para mejorar el financiami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l sistema público <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> Panamá<br />
Sólo tres organizaciones <strong>de</strong> cuar<strong>en</strong>ta que participaron <strong>en</strong><br />
la mesa <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l PNUD pres<strong>en</strong>taron una propuesta financiera<br />
<strong>en</strong> 2007.<br />
La COMENENAL calculó necesario aum<strong>en</strong>tar el gasto <strong>en</strong><br />
salud a 1,400 millones <strong>de</strong> balboas anuales para 2011. Se basó<br />
<strong>en</strong> 3 pasos:<br />
1. Equiparar el per cápita <strong>de</strong>l MINSA al <strong>de</strong> la CSS (<strong>de</strong> 170 a 240<br />
balboas anuales).<br />
2. Que el gobierno asuma al m<strong>en</strong>os el 50 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l gasto<br />
<strong>de</strong> los b<strong>en</strong>eficiarios <strong>de</strong> la CSS porque ellos no son trabajadores<br />
cotizantes. (Se crea un nuevo per cápita <strong>de</strong> 339 balboas).<br />
3. Aum<strong>en</strong>tar el per cápita al nivel <strong>de</strong> un país <strong>de</strong> medianos<br />
ingresos, es <strong>de</strong>cir 400 balboas por persona por año. (Al valor<br />
<strong>de</strong>l dólar <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2007).<br />
La CSS por intermedio <strong>de</strong> la Dra. Elzevir <strong>de</strong> Castillero calculó<br />
que para hacer realidad la reforma <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>l sistema<br />
ya acordado se necesitaban 1,200 millones <strong>de</strong> dólares<br />
anuales para 2012. El gobierno jamás estuvo dispuesto a honrar<br />
dichas cifras, aunque la COMENENAL manifestó que podía<br />
consi<strong>de</strong>rarlas aceptables bajo ciertos conceptos y compromisos<br />
serios <strong>de</strong>l Gobierno.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, no es casual que, <strong>en</strong> la actualidad, los <strong>de</strong>mócratas<br />
<strong>en</strong> EE.UU. t<strong>en</strong>gan como plataforma política un sistema<br />
universal <strong>de</strong> seguridad social <strong>en</strong> contra <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo neoliberal<br />
<strong>de</strong>l Managed competition y <strong>de</strong>l pluralismo estructurado. 20<br />
Notas<br />
1.Williamson, John, “What Washington Means by Policy Reform”, <strong>en</strong><br />
Williamson, John (ed.): Latin American Readjustm<strong>en</strong>t: How Much has Happ<strong>en</strong>ed,<br />
Washington: Institute for International Economics, 1989.<br />
2. Santillán C., "Impacto <strong>de</strong> la reforma <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> el Perú sobre el acto<br />
médico", Paediátrica, 2002, 4, Nº 2, Oct. 2001 - Mar. 2002.<br />
3. Illueca, J.E., F. Manfredo Jr., J. Manduley y E. Illueca, Segundo<br />
informe al país. Nuestro Canal: Una ampliación innecesaria y riesgosa ahora<br />
o una alternativa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo nacional propio para todos, 2 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong><br />
2006, http://www.suntraccs.org/v2/media/Segundo% 20Informe%<br />
20Ampliación%20al%20Canal.pdf pág. 10.<br />
4. Contraloría G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> la República, http://www.contraloria.gob.pa/<strong>de</strong>c/<br />
5. "Managed competition", http://cont<strong>en</strong>t.healthaffairs.org/cgi/reprint/<br />
12/suppl_1/24 .<br />
6. "Pluralismo Estructurado", http://www.iadb.org/res/publications/<br />
pubfiles/pubWP-353.pdf .<br />
7. Brito Q., P., “Impacto <strong>de</strong> las reformas <strong>de</strong>l sector <strong>de</strong> la salud sobre los<br />
72 73
ecursos humanos y la gestión laboral. Rev Panam Salud Pública/(Pan<br />
Am J Public Health) 8(1/2), 2000.<br />
8. Home<strong>de</strong>s N., Ugal<strong>de</strong> A. Privatización <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud: las experi<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> Chile y Costa Rica. Gac Sanit 2002;16 (1):54-6.<br />
9. Lehmann S-B C. www.cepchile.cl on line. C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>Estudios</strong> Públicos<br />
<strong>de</strong> Chile, agosto 2002:261.<br />
10. Ley No 27 (<strong>de</strong> 1° <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 1998), “Por la que se autoriza la creación<br />
y organización <strong>de</strong> la empresa <strong>de</strong> utilidad pública Coordinadora Nacional<br />
<strong>de</strong> Salud, y se dictan normas con relación a esta empresa”.<br />
Gaceta Oficial No 23,535, 5 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 1998.<br />
11. Ley No 28 (<strong>de</strong> 1° <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 1998), “Por la cual se crea y se organiza<br />
el Patronato <strong>de</strong>l Hospital San Miguel Arcángel y se dictan disposiciones<br />
relativas a la administración <strong>de</strong> este hospital”, Gaceta Oficial<br />
No 23,540, 12 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 1998.<br />
12. Resolución DE-67/01. “Proyecto contrato <strong>de</strong> préstamo No. 1350/<br />
OC-PN”, <strong>en</strong>tre la República <strong>de</strong> Panamá y el Banco Interamericano<br />
<strong>de</strong> Desarrollo. Programa Multifase <strong>de</strong> Transformación Institucional<br />
<strong>de</strong>l Sector Salud-Fase I. 8 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2002. RGII-PN184”.<br />
13. Borrador <strong>de</strong> ley “Por medio <strong>de</strong> la cual se crea el sistema público<br />
unificado <strong>de</strong> salud y se dictan otras disposiciones”. La Pr<strong>en</strong>sa, 21 <strong>de</strong><br />
nov. 2007.<br />
14. Acuerdo (<strong>de</strong> 14 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2007) <strong>en</strong>tre el Ministerio <strong>de</strong> Salud,<br />
la Caja <strong>de</strong> Seguro Social y los médicos y odontólogos al servicio <strong>de</strong>l<br />
Estado agremiados d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la Comisión Médica Negociadora Nacional.<br />
No 26044 Gaceta Oficial Digital, miércoles 21 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong><br />
2008.<br />
15. Borrador <strong>de</strong> anteproyecto <strong>de</strong> ley para la transformación <strong>de</strong>l Sistema<br />
Público <strong>de</strong> Salud. Mesa <strong>de</strong> Salud. Crítica, 18 <strong>de</strong> junio 2008, http://<br />
www.ops-oms.org.pa/alsps/doc/Propuesta_final.pdf .<br />
16. México y Panamá fortalecerán sistemas <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> áreas rurales El<br />
Siglo, 24 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008.<br />
17. Fundación Carso, http://www.salud.carso.org/in<strong>de</strong>x01.html , http:/<br />
/www.lostiempos.com/noticias/ 23-01-08/23_01_08_<br />
ultimas_vyf16.php .<br />
18. Ramón R., C. Quintero, F. Díaz Mérida, J.A. Osorio, “Marco conceptual<br />
<strong>de</strong> COMENENAL para la reforma al sistema <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> Panamá”.<br />
Mesa <strong>de</strong> Salud, Diálogo <strong>de</strong>l PNUD, 7 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2007.<br />
19. Ley N° 51 (<strong>de</strong> 27 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2005) “Que reforma la Ley Orgánica<br />
<strong>de</strong> la Caja <strong>de</strong> Seguro Social y dicta otras disposiciones” Gaceta Oficial,<br />
miércoles 28 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2005, N° 25,453.<br />
20. Michel Moore, película Sicko, nominada al Oscar como el mejor docum<strong>en</strong>tal,<br />
febrero 2008.<br />
ENTREVISTA<br />
UN ENCUENTRO CON<br />
JOSÉ RENÁN ESQUIVEL*<br />
Kurt Dillon y Jorge V<strong>en</strong>tocilla**<br />
“La medicina es una ci<strong>en</strong>cia social,<br />
y la política no es más que la medicina <strong>en</strong> gran escala.<br />
Los médicos son los abogados naturales <strong>de</strong> los pobres<br />
y los problemas sociales <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser, <strong>en</strong> gran parte,<br />
resueltos por ellos.”<br />
Rudolf Virchow ***<br />
Yo le voy a <strong>de</strong>cir algo a uste<strong>de</strong>s: fue mi madre qui<strong>en</strong> influyo <strong>de</strong>finitivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> mi formación. Decía ella que había que trabajar<br />
con la g<strong>en</strong>te, los campesinos, con la g<strong>en</strong>te más humil<strong>de</strong>. Y había<br />
que estar cerca y ayudarles a que pudieran mejorar…<br />
Así empezó nuestra larga conversación con José R<strong>en</strong>án Esquivel,<br />
allá <strong>en</strong> Bajo Mono, Boquete; su refugio, su <strong>de</strong>scanso<br />
<strong>en</strong>tre cafetales. En esta crónica compartimos parte <strong>de</strong> nues<br />
*Entrevista efectuada <strong>en</strong> Bajo Mono, Boquete, el 25 y 26 <strong>de</strong> <strong>en</strong>ero 2008.<br />
**Arquitecto y biólogo, respectivam<strong>en</strong>te. Miembros <strong>de</strong>l Comité directivo<br />
<strong>de</strong>l CELA.<br />
***Médico patólogo alemán(1821-1902), conocido como el fundador <strong>de</strong> la<br />
medicina social.<br />
74 75
tro intercambio. Des<strong>de</strong> su casa se escuchaba constantem<strong>en</strong>te<br />
un ligero rumor <strong>de</strong> agua. Es el río Cal<strong>de</strong>ra, el mismo río <strong>de</strong><br />
su infancia. Y ahí están las plantas, los árboles, muchos <strong>de</strong><br />
ellos sembrados por él mismo, a partir <strong>de</strong> semillas que fue<br />
recogi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> viajes por Panamá y otros países.<br />
Oigan esto - nos dice, pidi<strong>en</strong>do at<strong>en</strong>ción al rumor <strong>de</strong> su finca -,<br />
aquí hay paz.<br />
Pero no siempre estuvo <strong>en</strong> paz nuestro anfitrión. Infatigable<br />
trabajador y p<strong>en</strong>sador, su tema <strong>de</strong> la vida fue la salud. No la <strong>de</strong><br />
la farmacia sino la <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> las madres y sus hijos: la<br />
salud igual para todos, como <strong>de</strong>cía el lema que él escogió para<br />
el Ministerio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Panamá.<br />
¡Qué bu<strong>en</strong>o que vinieran! …! Oigan! ...¡Muchachos!<br />
Nos lo diría al vernos llegar a su casa, y lo repetiría varias<br />
veces <strong>en</strong> esos dos días. Con JV ya t<strong>en</strong>ía una amistad “heredada”.<br />
Fue amigo <strong>de</strong> su padre, el periodista peruano Eleodoro<br />
V<strong>en</strong>tocilla. Al morir Eleodoro, José R<strong>en</strong>án mandó a llamar a<br />
Jorge, <strong>en</strong> 1990, “para continuar la amistad”. Con KD recién<br />
se conocían. Y lo primero que hizo fue retarlo…<br />
¿“De dón<strong>de</strong> es esa ban<strong>de</strong>ra junto a la puerta <strong>de</strong> la casa Le<br />
preguntó. Kurt no había tomado asi<strong>en</strong>to y ya le contestaba la<br />
pregunta al vuelo: “De Chiriquí.” Y como qui<strong>en</strong> no da importancia<br />
a la cosa, siguió dici<strong>en</strong>do: “…Con trece estrellas. Por Dolega, por<br />
Boquete, por Remedios…” “Ya, ya muchacho, pasa y siéntate”,<br />
s<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ció un sonri<strong>en</strong>te Esquivel.<br />
El doctor José R<strong>en</strong>án Esquivel <strong>en</strong> su retiro <strong>de</strong> Bajo<br />
Mono, Boquete. Plumilla <strong>de</strong> Ologuagdi.<br />
Serían dos s<strong>en</strong>tadas, <strong>en</strong> dos días seguidos, con almuerzos y<br />
<strong>de</strong>sayunos compartidos. “Comi<strong>en</strong>do <strong>de</strong> los frutos <strong>de</strong> esta tierra:<br />
una tierra bu<strong>en</strong>a, ¡Muchacho!" Empezamos hablando <strong>de</strong><br />
sus años <strong>de</strong> infancia y juv<strong>en</strong>tud.<br />
Yo estudié la primaria <strong>en</strong> David, <strong>en</strong> la Normal Rural. Luego, para<br />
seguir estudiando, había que ir a la capital. No había carretera y<br />
t<strong>en</strong>íamos que ir <strong>en</strong> barco; <strong>de</strong>morábamos tres días, haci<strong>en</strong>do una<br />
parada única <strong>en</strong> la isla Coiba. Luego allá, <strong>en</strong> la capital, nos que-<br />
77
dábamos <strong>en</strong> p<strong>en</strong>siones, por el Mercado Publico. Estudie <strong>en</strong> el<br />
Instituto Nacional. Fue una experi<strong>en</strong>cia muy bu<strong>en</strong>a, aunque faltaba<br />
la vida familiar. En las vacaciones volvíamos a David, don<strong>de</strong><br />
la familia.<br />
Mi madre nos leía; también <strong>en</strong> alemán; ella era <strong>de</strong> Brem<strong>en</strong>.<br />
Siempre nos estimuló. Nos animaba a sembrar la tierra, a <strong>de</strong>sarrollar<br />
la agricultura, que era una <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong> ella. Ella <strong>de</strong>cía<br />
que ahí era don<strong>de</strong> se producía el alim<strong>en</strong>to, que no vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> otro<br />
lugar. No vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>l aire, nos <strong>de</strong>cía.<br />
La medicina ha sido su pasión <strong>de</strong> toda la vida. Pediatra <strong>de</strong><br />
profesión, llegó a ser director médico <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Niño, <strong>en</strong><br />
dos períodos, <strong>en</strong>tre 1962-1968, y 1973-1989. Así también ministro<br />
<strong>de</strong> Salud y director <strong>de</strong> la Caja <strong>de</strong> Seguro Social. Durante<br />
su larga vida profesional visitó numerosos países, colaborando<br />
con organizaciones como la Organización Panamericana<br />
<strong>de</strong> la Salud (OPS), Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud (OMS) y<br />
Organización <strong>de</strong> las Naciones Unidas para la Infancia (UNI-<br />
CEF). Nicaragua y Brasil, <strong>en</strong>tre otros países, recibieron su<br />
asesoría <strong>en</strong> salud y medicina comunitaria. Recibió diversas<br />
con<strong>de</strong>coraciones, nacionales e internacionales, como El Premio<br />
Abraham Horwitz * <strong>de</strong> la OPS, por su li<strong>de</strong>razgo <strong>en</strong> salud a<br />
nivel contin<strong>en</strong>tal. Pero el primer peldaño <strong>de</strong> su carrera <strong>de</strong><br />
médico seria los estudios <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Sao Paulo.<br />
Mi interés <strong>en</strong> la medicina empezó <strong>de</strong>s<strong>de</strong> muy chiquillo. T<strong>en</strong>ía esa<br />
influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> mi mamá que <strong>de</strong>cía que había que ayudar a la g<strong>en</strong>te<br />
que no ti<strong>en</strong>e a nadie: toda la vida escuche esto <strong>de</strong> ella. Y a<strong>de</strong>más,<br />
t<strong>en</strong>ia un padrino, maestro y director <strong>de</strong> escuela primaria, se<br />
llamaba Félix Olivares Contreras. El me apoyaba mucho consiguiéndome<br />
materiales, brindándome lecturas. Este padrino fue<br />
algo muy especial para mí y lo recuerdo con mucho cariño.<br />
Termino la escuela y quiero estudiar medicina. En Panamá no<br />
era posible hacerlo. Me fui a Brasil por la posibilidad <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er<br />
becas. Fuimos un grupo <strong>de</strong> estudiantes panameños a Sao Paulo,<br />
ciudad que recuerdo con nostalgia. Apr<strong>en</strong>dimos el portugués. Allá<br />
nos apoyaron y conocí g<strong>en</strong>te muy bu<strong>en</strong>a.. En la universidad había,<br />
a veces, cursos <strong>de</strong> política, y yo me inscribía. Pero no tuve<br />
* Abraham Horwitz (1910-2000) Chil<strong>en</strong>o, médico salubrista experto <strong>en</strong><br />
nutrición, fue director <strong>de</strong> la OPS <strong>en</strong>tre 1959 y 1975.<br />
una relación con partidos u organizaciones políticas <strong>en</strong> esta época.<br />
Fueron alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> cinco años <strong>en</strong> Brasil, sin volver a Panamá:<br />
un viaje <strong>de</strong> ida y otro <strong>de</strong> regreso, nada más. Esto fue antes<br />
<strong>de</strong>l gobierno <strong>de</strong>l presid<strong>en</strong>te Juscelino Kubichek, <strong>en</strong> una época<br />
<strong>de</strong> mucha transformación <strong>en</strong> Brasil, cuando llegaron emigrantes<br />
<strong>de</strong> Europa. En 1950, a los 25 años, regresé a Panamá graduado<br />
<strong>de</strong> médico.<br />
Era muy jov<strong>en</strong> cuando se graduó <strong>de</strong> médico. T<strong>en</strong>dría tiempo<br />
para hacer más cosas, muchas cosas. La pediatría fue siempre<br />
su afán y nuevam<strong>en</strong>te sale <strong>de</strong>l país a México, ya con Vilma,<br />
su esposa, y sus hijos mayores. Se especializaría <strong>en</strong> este<br />
país y luego también <strong>en</strong> Suiza.<br />
¿Por qué me especializo <strong>en</strong> pediatría Todo el tiempo me interesó<br />
el <strong>de</strong>sarrollo infantil: ahí esta la base, ahí comi<strong>en</strong>za la formación<br />
<strong>de</strong>l ser humano. No había pediatras <strong>en</strong> Panamá. Estudié la<br />
especialidad <strong>en</strong> México y al regresar fui nombrado <strong>en</strong> el Hospital<br />
<strong>de</strong>l Niño. Todo era nuevo <strong>en</strong> esa época; sin base ci<strong>en</strong>tífica,<br />
empíricam<strong>en</strong>te se trabajaba. Era el año 1962 y empezamos formando<br />
<strong>en</strong>fermeras, médicos, “haci<strong>en</strong>do escuela”. Traíamos confer<strong>en</strong>cistas<br />
<strong>de</strong> fuera pues <strong>en</strong> esos años la comunicación <strong>de</strong> nuestro<br />
medio profesional con el <strong>de</strong> afuera casi no existía.<br />
Decía “Chuchú” Martínez que el G<strong>en</strong>eral Torrijos tuvo la gran<br />
fortuna <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r contar con el doctor R<strong>en</strong>án Esquivel, como<br />
teórico y práctico <strong>de</strong> los C<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> Salud que proliferaron por<br />
el país. Esquivel seria el primer Ministro <strong>de</strong> Salud que t<strong>en</strong>dría<br />
el país, <strong>de</strong> 1968 a 1973. Des<strong>de</strong> ahí realizó profundos cambios<br />
<strong>en</strong> la seguridad social panameña; fue un firme <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sor<br />
<strong>de</strong>l sistema integrado <strong>de</strong> salud e impulsó los programas <strong>de</strong><br />
medicina prev<strong>en</strong>tiva y <strong>de</strong> la salud pública.<br />
Yo t<strong>en</strong>ia interés <strong>en</strong> participar con la g<strong>en</strong>te, por algo había ido a<br />
estudiar. Vi posibilida<strong>de</strong>s. Conocí a Torrijos <strong>en</strong> reuniones médicas.<br />
Cuando me oyó hablar <strong>en</strong> una <strong>de</strong> ellas se interesó <strong>en</strong> lo que<br />
<strong>de</strong>cía. Hablaba <strong>de</strong> los comités <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong> lo que necesitaban<br />
las comunida<strong>de</strong>s: educación, agua, alim<strong>en</strong>to, trabajo, organización…<br />
Unimos intereses. El acepta inmediatam<strong>en</strong>te la propuesta<br />
<strong>de</strong> los comités <strong>de</strong> salud. En 1969 se me propone tomar el cargo<br />
78 79
<strong>de</strong> un ministerio que incluía, <strong>en</strong>tre otros, a la salud. Habían mezclados,<br />
claro está, otros intereses aj<strong>en</strong>os a la salud; a<strong>de</strong>más, mi<br />
campo era la medicina... Mi condición fue ser ministro <strong>de</strong> salud y<br />
ahí se crea <strong>en</strong>tonces <strong>en</strong> Panamá el Ministerio <strong>de</strong> Salud.<br />
Cuando creamos los comités <strong>de</strong> salud la reacción <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> las comunida<strong>de</strong>s fue muy bu<strong>en</strong>a: com<strong>en</strong>zaron a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rlos<br />
como instrum<strong>en</strong>tos necesarios para mejorar. Inicialm<strong>en</strong>te se vieron,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> arriba, con cierta indifer<strong>en</strong>cia; luego ya cambian. V<strong>en</strong>ia<br />
g<strong>en</strong>te <strong>de</strong> fuera, <strong>de</strong> otros países, a ver esta experi<strong>en</strong>cia, para<br />
informarse, con miras al <strong>de</strong>sarrollo <strong>en</strong> sus comunida<strong>de</strong>s. De El<br />
Salvador, Colombia, V<strong>en</strong>ezuela… La g<strong>en</strong>te com<strong>en</strong>zó a participar<br />
buscando mejorar sus condiciones <strong>de</strong> vida. Y no eran productos<br />
mágicos lo que se conseguía: se podía hacer algo, trabajar y t<strong>en</strong>er<br />
agua potable, obt<strong>en</strong>er cosas necesarias…<br />
Han pasado treinta años <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Declaración <strong>de</strong> Alma Ata,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> los médicos y médicas salubristas <strong>de</strong>l mundo hicieron<br />
su llamado a un Nuevo Ord<strong>en</strong> Económico capaz <strong>de</strong> garantizar<br />
el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> salud a todos los pueblos. Su lema era “Salud<br />
para todos”. Usted lo mejoró <strong>en</strong> “Salud igual para todos”.<br />
¿Qué pasó <strong>de</strong> esa época a la actualidad<br />
Camino a casa <strong>de</strong>l doctor José R<strong>en</strong>án Esquivel, <strong>en</strong> Bajo<br />
Mono, Boquete. Plumilla <strong>de</strong> Ologuagdi.<br />
Se ha olvidado, se ha cambiado, el concepto <strong>de</strong> salud. Ahora está<br />
vinculado a intereses económicos. Los que v<strong>en</strong>d<strong>en</strong> salud invadieron<br />
todo. ¿Qué v<strong>en</strong>d<strong>en</strong> las farmacias ¿Cuál es realm<strong>en</strong>te su meta<br />
¿V<strong>en</strong><strong>de</strong>r para mejorar la salud o para obt<strong>en</strong>er ganancias El funcionario<br />
<strong>de</strong>l Estado ti<strong>en</strong>e que s<strong>en</strong>tir una responsabilidad hacia<br />
la g<strong>en</strong>te. Esta responsabilidad se <strong>de</strong>bilitó por circunstancias <strong>de</strong><br />
los mismos políticos, que se fueron hacia lo monetario. ¿No sabían<br />
No: no se interesaban.<br />
Ese concepto <strong>de</strong> salud igual para todos, procuraba un mejorami<strong>en</strong>to<br />
colectivo. Eso es lo que creemos que hay que rescatar.<br />
T<strong>en</strong>emos que volver a mirar a la g<strong>en</strong>te Ahorita yo fui al pueblo y<br />
me <strong>en</strong>contré con una señora que esta <strong>en</strong>ferma <strong>de</strong> lupus eritematoso…<br />
¡Hoy <strong>en</strong> día! Y me da p<strong>en</strong>a ver que ella no se está tratando<br />
a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te. Estaba ahí, s<strong>en</strong>tada... Pero se ha olvidado <strong>de</strong><br />
que es humana y que hay que luchar por la salud, que ti<strong>en</strong>e ese<br />
<strong>de</strong>recho. Vino a saludarme y me dijo: “Doctor, ¿Qué hay <strong>de</strong> nuevo<br />
Hoy todo lo valorizan <strong>en</strong> plata. Ya te dije yo, ahorita, <strong>de</strong> esa señora<br />
con lupus, que vi abajo, <strong>en</strong> el pueblo. Y a otra g<strong>en</strong>te vi ahí<br />
81
también, un viejito que conozco, que se me acerca y me dice “Estoy<br />
muy solo, los hijos se han ido…” La soledad no es bu<strong>en</strong>a<br />
compañera <strong>de</strong> nadie. Me dio p<strong>en</strong>a porque es bu<strong>en</strong>a g<strong>en</strong>te. “Vaya<br />
a Bajo Mono y conversemos y caminemos un poco”, le dije.<br />
Sabemos que usted ha conocido a Fi<strong>de</strong>l Castro, ¿Qué opinión<br />
le merece<br />
Lo conocí antes <strong>de</strong> ser ministro, <strong>en</strong> un viaje que se hizo a Cuba.<br />
La impresión que tuve al conocerlo fue extraordinariam<strong>en</strong>te bu<strong>en</strong>a.<br />
Estaba luchando por la verdad. Todavía conservo esa impresión<br />
<strong>de</strong> él. A amigos médicos que necesitan continuar estudiando<br />
les recomi<strong>en</strong>do “vete a Cuba” Yo nunca puedo olvidar a Cuba. Y<br />
Fi<strong>de</strong>l ti<strong>en</strong>e cualida<strong>de</strong>s excepcionales.<br />
En 1984 usted fue candidato a la Presid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la República,<br />
con Carm<strong>en</strong> Miró como vicepresid<strong>en</strong>ta, por el Partido Revolucionario<br />
<strong>de</strong> los Trabajadores (PRT), ¿Qué lo motivó a dar este<br />
paso<br />
Me motivó el sufrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>te, la falta <strong>de</strong> salud, la falta <strong>de</strong><br />
organización, <strong>de</strong> organización también <strong>en</strong> el Estado. ¿Qué planteaba<br />
nuestra plataforma presid<strong>en</strong>cial Buscar el mejorami<strong>en</strong>to<br />
colectivo, igual para todos. Y todavía ese es el camino, no ha<br />
cambiado.<br />
Y ahorita, que vi a la señora con lupus me dio tanta p<strong>en</strong>a porque<br />
esa <strong>en</strong>fermedad se pue<strong>de</strong> tratar, se <strong>de</strong>be tratar. Tantas cosas<br />
hay que <strong>de</strong>bemos hacer; p<strong>en</strong>sar nada más <strong>en</strong> el agua potable,<br />
que existan hoy comunida<strong>de</strong>s sin agua...<br />
He sido muy optimista, es cierto. Po<strong>de</strong>mos hacerlo, <strong>de</strong>bemos unirnos<br />
para buscar ese camino. Yo veo un montón <strong>de</strong> niñitos ahí…<br />
¿Y qué hace la mamá Lo que sabe. ¿Y qué sabe …Sabe lo que<br />
sabia hace 100 años la g<strong>en</strong>te! Porque no han t<strong>en</strong>ido escuela, no<br />
han t<strong>en</strong>ido oportunidad <strong>de</strong> apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r las cosas nuevas. Ni <strong>de</strong> cosas<br />
como estas, <strong>de</strong> ambi<strong>en</strong>tes así (señala su jardín).<br />
Y se pue<strong>de</strong>. Lo importante es que se pue<strong>de</strong> hacer: cambiar el<br />
mundo hacia el mejorami<strong>en</strong>to colectivo. Con principios…No he<br />
variado <strong>en</strong> mis p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos. Po<strong>de</strong>mos y <strong>de</strong>bemos cambiar. Con<br />
esperanza. Con la esperanza <strong>de</strong> transformar el ambi<strong>en</strong>te ina<strong>de</strong>cuado<br />
<strong>en</strong> el que estamos, por uno mejor. Hay a<strong>de</strong>más mucha g<strong>en</strong>te<br />
que admirar. G<strong>en</strong>te humil<strong>de</strong>, bu<strong>en</strong>a, que no es que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dinero<br />
pero están consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la vida humana y <strong>de</strong> su <strong>de</strong>ber <strong>de</strong><br />
participar para mejorarla; por los niños, con escuelas, maestros…<br />
Hay g<strong>en</strong>te bu<strong>en</strong>a, pero hay otra indifer<strong>en</strong>te. Necesitamos g<strong>en</strong>te<br />
que conceptualm<strong>en</strong>te sea respetuosa con la vida humana. ¡Que<br />
no sea in-di-fe-r<strong>en</strong>-te!<br />
Pero a veces, el panorama es muy sombrío doctor…<br />
Esto pasará, es una etapa. Van a v<strong>en</strong>ir g<strong>en</strong>eraciones que tra<strong>en</strong><br />
mejorami<strong>en</strong>to, ¡Seguro! ¡Ajóoo!<br />
Es posible: <strong>de</strong>be hacerse posible. Reunirse y ver qué es lo que<br />
cada grupo <strong>de</strong>sea y pue<strong>de</strong> hacer. Todos pued<strong>en</strong> participar. En<br />
comunidad: como-unidad. Cierto, los médicos recién egresados:<br />
¿Cuánto sab<strong>en</strong> A veces ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una inm<strong>en</strong>sa separación <strong>de</strong> la<br />
realidad social. Pero es posible cambiar.<br />
Hoy t<strong>en</strong>emos nuevos retos, mayor viol<strong>en</strong>cia, nuevas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
como el sida…<br />
…¡Sufrimi<strong>en</strong>tos!<br />
Correcto. Al final, son todos sufrimi<strong>en</strong>tos que requier<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
respuestas amplias e integrales. Respuestas a las que se opon<strong>en</strong><br />
intereses económicos dominantes. A pesar <strong>de</strong> las dificulta<strong>de</strong>s,<br />
usted parece que no ha <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> ser optimista…<br />
82 83
HOMENAJE<br />
SALVADOR ALLENDE<br />
ANTE EL MUNDO*<br />
Mario Amorós**<br />
Debate sobre la ampliación <strong>de</strong>l Canal <strong>de</strong> Panamá, <strong>de</strong><br />
Marco A. Gandásegui, h., (2008) es una coedición<br />
<strong>de</strong>l CELA y <strong>de</strong> Cultural Portobelo<br />
El 26 <strong>de</strong> junio se conmemorara el c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ario <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>, fundador <strong>de</strong>l Partido Socialista<br />
<strong>de</strong> Chile (1933), diputado (1937-1939), ministro <strong>de</strong> Salubridad<br />
<strong>de</strong>l presid<strong>en</strong>te Pedro Aguirre Cerda (1939-1941), s<strong>en</strong>ador<br />
(1945-1970), candidato presid<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> la izquierda <strong>en</strong>tre 1952<br />
y 1970 y Presid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la República <strong>en</strong>tre el 3 <strong>de</strong> noviembre<br />
<strong>de</strong> 1970 y el 11 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1973. Su trayectoria política<br />
recorrió medio siglo <strong>de</strong> la vida chil<strong>en</strong>a y se distinguió por su<br />
apuesta por unir al conjunto <strong>de</strong> la izquierda <strong>en</strong> torno a un programa<br />
<strong>de</strong> transformaciones revolucionarias para construir <strong>en</strong><br />
Chile una sociedad socialista <strong>en</strong> “<strong>de</strong>mocracia, pluralismo y libertad”.<br />
Pero All<strong>en</strong><strong>de</strong> jamás perdió <strong>de</strong> vista el contexto internacional<br />
<strong>de</strong> un tiempo histórico que estuvo marcado inicialm<strong>en</strong>-<br />
*Artículo tomado <strong>de</strong> Historia 16, <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008.<br />
**Doctor <strong>en</strong> Historia y periodista, autor <strong>de</strong> Compañero Presid<strong>en</strong>te. Salvador<br />
All<strong>en</strong><strong>de</strong>, una vida por la <strong>de</strong>mocracia y el socialismo, publicaciones <strong>de</strong> la<br />
Universidad <strong>de</strong> Val<strong>en</strong>cia, Val<strong>en</strong>cia, 2008.<br />
85
te por el asc<strong>en</strong>so <strong>de</strong>l nazifascismo <strong>en</strong> Europa, la guerra civil<br />
española, la segunda guerra mundial, la consolidación <strong>de</strong> los<br />
regím<strong>en</strong>es estalinistas <strong>en</strong> Europa <strong>de</strong>l Este, la Revolución china<br />
y el inicio <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolonización <strong>de</strong>l Tercer<br />
Mundo, las sucesivas interv<strong>en</strong>ciones militares <strong>de</strong> Washington<br />
<strong>en</strong> América Latina, la Revolución cubana y la guerra <strong>de</strong><br />
Vietnam.<br />
Cond<strong>en</strong>a <strong>de</strong> los crím<strong>en</strong>es nazis<br />
El 26 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 1938, Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong> suscribió<br />
junto a otros 75 parlam<strong>en</strong>tarios chil<strong>en</strong>os un telegrama <strong>en</strong>viado<br />
a Adolf Hitler <strong>en</strong> protesta por los crím<strong>en</strong>es contra los<br />
judíos cometidos <strong>en</strong> la “noche <strong>de</strong> los cristales rotos”, dos semanas<br />
antes 1 : “En nombre <strong>de</strong> los principios que informan la<br />
vida civilizada, consignamos nuestras más vivas protestas<br />
por la trágica persecución <strong>de</strong> que se hace víctima al pueblo<br />
judío <strong>en</strong> ese país y formulamos votos por que su Excel<strong>en</strong>cia<br />
haga cesar tal estado <strong>de</strong> cosas y restablezca para los israelitas<br />
el <strong>de</strong>recho a la vida y a la justicia…”.<br />
Si repudió los primeros crím<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l nazismo, también<br />
participó <strong>en</strong> la acogida a los más <strong>de</strong> dos mil republicanos españoles<br />
que llegaron a Valparaíso el 4 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1939 a<br />
bordo <strong>de</strong>l Winnipeg, <strong>en</strong> un viaje organizado por Pablo Neruda,<br />
<strong>de</strong>signado Cónsul Especial para la Inmigración Española por<br />
el presid<strong>en</strong>te Pedro Aguirre Cerda. Como miembro <strong>de</strong>l Comité<br />
<strong>de</strong> Ayuda a los Refugiados Españoles, All<strong>en</strong><strong>de</strong> asistió a varios<br />
actos <strong>de</strong> solidaridad con los pasajeros <strong>de</strong>l Winnipeg y con<br />
el tiempo algunos <strong>de</strong> ellos, como el <strong>de</strong>stacado pintor José Balmes<br />
o Víctor Pey, se convirtieron <strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s amigos suyos.<br />
Al mismo tiempo, la cond<strong>en</strong>a <strong>de</strong> la dictadura franquista<br />
estuvo pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su discurso político hasta el final <strong>de</strong> su<br />
vida. Así, por ejemplo, el 12 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1945, al interv<strong>en</strong>ir<br />
<strong>en</strong> el S<strong>en</strong>ado para fijar su posición fr<strong>en</strong>te a la Carta <strong>de</strong><br />
las Naciones Unidas, recordó la complac<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la mayor<br />
parte <strong>de</strong> los parlam<strong>en</strong>tarios <strong>de</strong> la <strong>de</strong>recha con las pot<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong>l Eje y con el fascismo <strong>en</strong> la guerra civil española y expresó<br />
su <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> que la <strong>de</strong>rrota <strong>de</strong>l totalitarismo <strong>en</strong> Europa alcanzara<br />
también a España 2 : “Nuestro Gobierno y ciertos políticos<br />
no quier<strong>en</strong> recordar que la guerra com<strong>en</strong>zó <strong>en</strong> España; que la<br />
revuelta <strong>de</strong> Franco, apoyada por las pot<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l Eje, fue el<br />
primer estallido <strong>de</strong> la conflagración internacional. Esta guerra<br />
<strong>de</strong>be terminar <strong>en</strong> España y con la instauración <strong>de</strong> un régim<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> acuerdo con la voluntad soberana <strong>de</strong>l pueblo español.<br />
¡Ah, si recordáramos la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa que se ha hecho <strong>de</strong>l régim<strong>en</strong><br />
franquista; si repitiéramos las palabras que han pronunciado<br />
<strong>en</strong> este Honorable S<strong>en</strong>ado los s<strong>en</strong>adores <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha<br />
y las que pronunciaron <strong>en</strong> la Honorable Cámara los diputados<br />
<strong>de</strong> esta combinación política…”.<br />
Rechazo <strong>de</strong>l estalinismo<br />
Uno <strong>de</strong> los discursos que mejor <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> sus posiciones<br />
políticas fue el que pronunció el 18 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 1948 <strong>en</strong> el<br />
S<strong>en</strong>ado para explicar la oposición <strong>de</strong> su partido al proyecto <strong>de</strong><br />
Ley <strong>de</strong> Def<strong>en</strong>sa Perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la Democracia impulsado por<br />
el Gobierno <strong>de</strong>l presid<strong>en</strong>te Gabriel González Vi<strong>de</strong>la para perseguir<br />
a los comunistas. All<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>dió el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> los<br />
comunistas a participar <strong>en</strong> la vida política con los mismos<br />
argum<strong>en</strong>tos que habría empleado –precisó- para preservar la<br />
misma opción para los conservadores o los socialcristianos.<br />
Asimismo, resaltó las difer<strong>en</strong>cias doctrinarias que le distanciaban<br />
<strong>de</strong> aquellos, principalm<strong>en</strong>te la adhesión acrítica a la<br />
Unión Soviética y la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la dictadura <strong>de</strong>l proletariado 3 :<br />
“El Partido Socialista no propicia la dictadura <strong>de</strong>l proletariado,<br />
aunque estima necesaria una dictadura económica <strong>en</strong> la etapa<br />
<strong>de</strong> transición que lógicam<strong>en</strong>te hay que vivir para pasar <strong>de</strong><br />
la sociedad capitalista a la socialista. He sost<strong>en</strong>ido y sost<strong>en</strong>go<br />
que el marxismo es un método para interpretar la historia;<br />
no es un dogma ni algo inmutable falto <strong>de</strong> elasticidad”.<br />
Tampoco r<strong>en</strong>unció a referirse, <strong>en</strong> los inicios <strong>de</strong> la guerra<br />
fría, a las dos pot<strong>en</strong>cias hegemónicas y a los principios fundam<strong>en</strong>tales<br />
que distanciaban a los socialistas chil<strong>en</strong>os <strong>de</strong> una<br />
URSS <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>o periodo estalinista, pero también con su imag<strong>en</strong><br />
r<strong>en</strong>acida ante el mundo por el monum<strong>en</strong>tal sacrificio <strong>de</strong><br />
los pueblos soviéticos <strong>en</strong> la victoria fr<strong>en</strong>te al nazismo: “Sólo<br />
quiero <strong>de</strong>stacar <strong>en</strong> forma muy somera que, a nuestro juicio,<br />
el mundo <strong>en</strong>tero oscila <strong>en</strong>tre la Rusia soviética, por un lado, y<br />
el capitalismo norteamericano, por otro. Los socialistas chil<strong>en</strong>os,<br />
que reconocemos ampliam<strong>en</strong>te muchas <strong>de</strong> las realizaciones<br />
alcanzadas <strong>en</strong> Rusia Soviética, rechazamos su tipo <strong>de</strong><br />
organización política, que la ha llevado a la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un<br />
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solo partido, el Partido Comunista. No aceptamos tampoco una<br />
multitud <strong>de</strong> leyes que <strong>en</strong> ese país <strong>en</strong>traban y coartan la libertad<br />
individual y proscrib<strong>en</strong> <strong>de</strong>rechos que nosotros estimamos<br />
inali<strong>en</strong>ables a la personalidad humana: tampoco aceptamos<br />
la forma <strong>en</strong> que Rusia actúa <strong>en</strong> su política expansionista.<br />
Innecesario me parece insistir <strong>en</strong> las razones que nos muev<strong>en</strong><br />
a rechazar también la acción <strong>de</strong>l capitalismo norteamericano,<br />
fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te su p<strong>en</strong>etración imperialista, y he<br />
hecho yo notar los vacíos, las injusticias y las fallas <strong>de</strong>l régim<strong>en</strong><br />
capitalista <strong>en</strong> el transcurso <strong>de</strong> mi interv<strong>en</strong>ción”.<br />
Hungría y Guatemala<br />
En los meses finales <strong>de</strong> 1956, All<strong>en</strong><strong>de</strong> tuvo dos oportunida<strong>de</strong>s<br />
para pronunciarse por el principio <strong>de</strong> la libre auto<strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> los pueblos. Respecto a la invasión soviética<br />
<strong>de</strong> Hungría, abogó una vez más <strong>en</strong> el S<strong>en</strong>ado por un socialismo<br />
<strong>de</strong> bases libertarias 4 : “Lo que ocurre <strong>en</strong> Hungría no pue<strong>de</strong><br />
sernos extraño ni <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> interesarnos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong><br />
vista humano y social. La experi<strong>en</strong>cia vivida por la humanidad<br />
<strong>en</strong> estos días reafirma lo que hemos v<strong>en</strong>ido sost<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong> cuanto a que los principios socialistas pued<strong>en</strong> y <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
buscar los cauces <strong>de</strong> superación y reemplazo <strong>de</strong>l capitalismo<br />
<strong>de</strong> acuerdo con las características <strong>de</strong> cada país. Es evid<strong>en</strong>te<br />
el fracaso <strong>de</strong> todas las t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias que han creído que los regím<strong>en</strong>es<br />
políticos pued<strong>en</strong> ser trasplantados o impuestos sobre<br />
los pueblos. No hay pueblo que acepte el colonialismo m<strong>en</strong>tal<br />
o espiritual y, tar<strong>de</strong> o temprano, su lucha emancipadora buscará<br />
sus legítimos y propios <strong>de</strong>rroteros. (…) Sin discusión, los<br />
errores <strong>en</strong> que se ha incurrido <strong>en</strong> Hungría han provocado una<br />
reacción que ha llegado a convertirse, por <strong>de</strong>sgracia, <strong>en</strong> una<br />
verda<strong>de</strong>ra guerra civil. Nosotros, que somos partidarios <strong>de</strong> la<br />
auto<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los pueblos, no po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> expresar<br />
claram<strong>en</strong>te nuestra palabra cond<strong>en</strong>atoria <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción<br />
armada <strong>de</strong> la Unión Soviética <strong>en</strong> Hungría. Ni aun<br />
con el pretexto <strong>de</strong> aplastar un movimi<strong>en</strong>to reaccionario que<br />
significara la limitación <strong>de</strong> las conquistas sociales o económicas<br />
que pudiera haber alcanzado el pueblo húngaro y la<br />
vuelta a formas políticas caducas justificaríamos nosotros la<br />
interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> una pot<strong>en</strong>cia extranjera. Y mant<strong>en</strong>emos esta<br />
actitud cualquiera que sea el país <strong>de</strong> que se trate”.<br />
El 4 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 1956, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la tribuna <strong>de</strong>l S<strong>en</strong>ado,<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>dió las reformas que el presid<strong>en</strong>te Jacobo Arb<strong>en</strong>z (<strong>de</strong>rrocado<br />
por un golpe militar orquestado por la CIA) había int<strong>en</strong>tado<br />
<strong>de</strong>sarrollar 5 : “¡Decir que Guatemala tuvo un gobierno<br />
comunista! ¿Por qué ¿Se nacionalizaron las industrias ¿Se<br />
expropió la tierra <strong>en</strong> su integridad ¿Se terminó con la propiedad<br />
privada No, señor presid<strong>en</strong>te. Entonces ¿qué razones<br />
se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ¿Acaso no existía un Parlam<strong>en</strong>to elegido por el<br />
pueblo y un po<strong>de</strong>r judicial autónomo (…) Bastaría un soplido<br />
<strong>de</strong> Estados Unidos para que las dictaduras <strong>de</strong>l Caribe <strong>de</strong>saparecieran.<br />
(…) Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista económico, convi<strong>en</strong>e a<br />
los intereses norteamericanos, porque esos gobiernos son los<br />
que más <strong>en</strong>tregan a sus países, son los gobernantes más antipatriotas.<br />
Estas dictaduras son la expresión más corrompida<br />
y antinacional. Recor<strong>de</strong>mos cómo Nicaragua ha concedido<br />
ad eternum <strong>de</strong>recho a los Estados Unidos para que pueda partirla<br />
con un nuevo canal. Y, por eso, <strong>en</strong> todos estos pueblos <strong>en</strong><br />
que ha habido dictaduras, los gran<strong>de</strong>s intereses imperialistas<br />
han sacado todas las v<strong>en</strong>tajas: <strong>en</strong> el banano, <strong>en</strong> el algodón,<br />
<strong>en</strong> el café, <strong>en</strong> el petróleo, <strong>en</strong> el cobre, <strong>en</strong> las caídas <strong>de</strong><br />
agua…”.<br />
Santo Domingo<br />
En abril <strong>de</strong> 1965, Estados Unidos invadió la República Dominicana<br />
para <strong>de</strong>rrocar al gobierno constitucional <strong>de</strong>l presid<strong>en</strong>te<br />
Juan Bosch y contribuir a implantar el régim<strong>en</strong> represivo<br />
<strong>de</strong> Joaquín Balaguer. Fuerzas militares <strong>de</strong> otros países<br />
latinoamericanos, bajo el paraguas <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> Estados<br />
Americanos (OEA), participaron <strong>en</strong> una agresión que<br />
fue cond<strong>en</strong>ada por el Gobierno chil<strong>en</strong>o <strong>de</strong> Eduardo Frei. El 5<br />
<strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> aquel año, <strong>en</strong> el S<strong>en</strong>ado, Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong> expresó<br />
su apoyo a la posición mant<strong>en</strong>ida por La Moneda y leyó los dos<br />
telegramas <strong>en</strong>viados por los cinco s<strong>en</strong>adores socialistas a<br />
Lyndon Johnson, presid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Estados Unidos, y a U. Thant,<br />
secretario g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> la ONU 6 .<br />
A Johnson le señalaron: “Su gobierno <strong>de</strong>be respetar la<br />
soberanía y la auto<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los pueblos. El gobierno<br />
<strong>de</strong> Estados Unidos no pue<strong>de</strong> arrogarse el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> controlar<br />
a la América Latina. Las tropas norteamericanas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> acabar<br />
con la invasión iniciada contra Santo Domingo susp<strong>en</strong>-<br />
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di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> inmediato todo at<strong>en</strong>tado contra su pueblo. Por respeto<br />
a la humanidad <strong>en</strong>tera <strong>de</strong>be susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse la interv<strong>en</strong>ción<br />
norteamericana unilateral y <strong>de</strong>sechar toda posible interv<strong>en</strong>ción<br />
colectiva contra el pueblo dominicano. La actitud<br />
<strong>de</strong> su gobierno at<strong>en</strong>ta contra la in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l pueblo dominicano,<br />
pisotea su dignidad, pone <strong>en</strong> peligro la exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> millares <strong>de</strong> seres humanos y humilla a toda la América<br />
Latina. Por respeto a los héroes <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los<br />
Estados Unidos termine usted con este at<strong>en</strong>tado contra la<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la República Dominicana”.<br />
Y al máximo responsable <strong>de</strong> la ONU le expresaron: “El gobierno<br />
<strong>de</strong> los Estados Unidos ha lanzado una invasión armada<br />
contra la República Dominicana. El at<strong>en</strong>tado vulnera la in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l país atacado y pone <strong>en</strong> peligro la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
millares <strong>de</strong> seres humanos. La interv<strong>en</strong>ción armada se ha<br />
consumado sin que hasta ahora exista una cond<strong>en</strong>ación categórica<br />
<strong>de</strong> la ONU. Es el caso típico <strong>de</strong> la gran pot<strong>en</strong>cia que<br />
aplasta por la fuerza un pequeño país. El sil<strong>en</strong>cio ante este<br />
at<strong>en</strong>tado constituye una humillación para todos los seres humanos.<br />
Los hombres libres <strong>de</strong> nuestra patria pid<strong>en</strong> que la<br />
ONU cont<strong>en</strong>ga a Estados Unidos”.<br />
Praga y Vietnam<br />
Si <strong>en</strong> noviembre <strong>de</strong> 1967 había presidido la <strong>de</strong>legación <strong>de</strong>l<br />
Partido Socialista <strong>de</strong> Chile invitada a la conmemoración <strong>de</strong>l<br />
50º aniversario <strong>de</strong> la Revolución <strong>de</strong> Octubre y <strong>en</strong> febrero <strong>de</strong><br />
1968 elogió <strong>en</strong> el S<strong>en</strong>ado el apoyo soviético al pueblo vietnamita,<br />
el 21 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 1968, cuando los tanques <strong>de</strong>l Pacto <strong>de</strong><br />
Varsovia aún ocupaban Checoslovaquia, All<strong>en</strong><strong>de</strong> se refirió <strong>en</strong><br />
el S<strong>en</strong>ado a unos hechos que <strong>en</strong> sus propias palabras t<strong>en</strong>ían<br />
capital importancia para “el movimi<strong>en</strong>to socialista mundial” 7 :<br />
“Lo que ocurre constituye una cuestión <strong>de</strong> extrema gravedad<br />
para las relaciones <strong>de</strong> los Estados socialistas y también para<br />
el movimi<strong>en</strong>to socialista mundial. La dim<strong>en</strong>sión inmediata<br />
<strong>de</strong> los hechos actuales se torna bastante difícil <strong>de</strong> <strong>en</strong>unciar<br />
y, nos parece obvio, su apreciación se hace aún más complicado<br />
<strong>en</strong> cuanto a las consecu<strong>en</strong>cias futuras. Cab<strong>en</strong> dos alternativas:<br />
Checoslovaquia pidió, <strong>de</strong> acuerdo con el Pacto <strong>de</strong><br />
Varsovia, la interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los países signatarios. Esto reflejaría<br />
que, <strong>en</strong> el interior <strong>de</strong> Checoslovaquia, la contrarrevolución<br />
era sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te fuerte y po<strong>de</strong>rosa como para poner<br />
<strong>en</strong> jaque al gobierno. En todo caso, ni aún así aceptamos<br />
la interv<strong>en</strong>ción armada. O no la solicitó y se ha producido lo<br />
que <strong>en</strong> este instante preocupa a Chile y al mundo: la ocupación<br />
<strong>de</strong> Checoslovaquia por las fuerzas armadas <strong>de</strong> cinco países<br />
socialistas”.<br />
Una vez más, <strong>de</strong>f<strong>en</strong>dió el principio <strong>de</strong> libre auto<strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> los pueblos y subrayó que el aplastami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
Primavera <strong>de</strong> Praga era un duro golpe para los movimi<strong>en</strong>tos<br />
populares que luchaban por el socialismo: “Si nos at<strong>en</strong>emos<br />
a las informaciones <strong>de</strong> pr<strong>en</strong>sa, es indiscutible, para nosotros,<br />
que lo que acontece constituye una violación a los principios<br />
<strong>de</strong> no interv<strong>en</strong>ción y auto<strong>de</strong>terminación. Creemos <strong>en</strong> el internacionalista<br />
proletario, <strong>en</strong> la solidaridad <strong>de</strong> los países que<br />
usan el mismo l<strong>en</strong>guaje doctrinario; pero lo que ha sucedido<br />
es muy difer<strong>en</strong>te. Afirmamos rotundam<strong>en</strong>te que cada pueblo,<br />
sea socialista o no lo sea, <strong>de</strong>be resolver sus propios problemas.<br />
Por eso, cond<strong>en</strong>amos <strong>en</strong>érgicam<strong>en</strong>te la interv<strong>en</strong>ción<br />
armada <strong>de</strong> los signatarios <strong>de</strong>l Pacto <strong>de</strong> Varsovia <strong>en</strong> Checoslovaquia.<br />
Ha sido atropellada la soberanía <strong>de</strong> este país. A<strong>de</strong>más,<br />
políticam<strong>en</strong>te es un serio traspiés que golpeará rudam<strong>en</strong>te<br />
a los movimi<strong>en</strong>tos populares. La reacción y el imperialismo<br />
harán un inmisericor<strong>de</strong> explotación <strong>de</strong> este hecho<br />
doloroso. Estamos <strong>en</strong> <strong>de</strong>sacuerdo con el procedimi<strong>en</strong>to puesto<br />
<strong>en</strong> práctica y <strong>de</strong>stacamos nuestra autoridad moral para c<strong>en</strong>surarlo,<br />
porque no hemos callado jamás. Igual d<strong>en</strong>uncia hicimos<br />
<strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> Hungría. Pero los que hoy se regocijan por<br />
lo que suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> el campo socialista y muchos <strong>de</strong> los que aquí<br />
rasgan sus vestiduras callaron cuando ocurrió lo <strong>de</strong> Playa<br />
Girón, lo <strong>de</strong> Santo Domingo y lo <strong>de</strong> Guatemala”.<br />
En agosto <strong>de</strong> 1969 viajó a Corea <strong>de</strong>l Norte y Vietnam, <strong>en</strong><br />
medio <strong>de</strong> los bombar<strong>de</strong>os norteamericanos. Junto con la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> la Revolución Cubana, la lucha <strong>de</strong>l pueblo vietnamita<br />
por la in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia nacional y el socialismo estuvo pres<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> su discurso político <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mediados <strong>de</strong> los años 60<br />
hasta sus últimos días. El 6 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> aquel año había<br />
<strong>en</strong>salzado <strong>en</strong> el S<strong>en</strong>ado la gesta <strong>de</strong> Ho Chi Minh y sus compañeros<br />
8 : “En diversas oportunida<strong>de</strong>s nos hemos referido <strong>en</strong> el<br />
S<strong>en</strong>ado a este problema y hemos dicho que la lucha librada<br />
<strong>en</strong> Asia por ese pueblo, c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>aria o mil<strong>en</strong>ariam<strong>en</strong>te agredi-<br />
90 91
do, no es sólo la batalla <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es pelean <strong>en</strong> su propio s<strong>en</strong>o<br />
por su in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia económica, sino la expresión <strong>de</strong>l combate<br />
frontal contra el imperialismo, que <strong>de</strong>be repercutir <strong>en</strong><br />
nuestros países; hemos señalado que, si bi<strong>en</strong> apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
t<strong>en</strong>emos libertad política, estamos sometidos a la tiranía y<br />
a una brutal presión económica y que dicha libertad política<br />
es una gran farsa. Por tal motivo, no pue<strong>de</strong> haber fronteras<br />
para los países <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>en</strong> esta lucha común. El<br />
heroísmo <strong>de</strong>l pueblo vietnamita es un ejemplo <strong>de</strong> ello.<br />
Los patriotas vietnamitas luchan por ellos mismos y también<br />
por la libertad <strong>de</strong> todos los países oprimidos <strong>en</strong> los distintos<br />
contin<strong>en</strong>tes”.<br />
“En verdad, constituye una maravillosa lección po<strong>de</strong>r comprobar<br />
que un pueblo pequeño, <strong>de</strong> economía agraria, que durante<br />
toda su historia ha <strong>de</strong>bido <strong>de</strong>rrotar a invasores, que<br />
prácticam<strong>en</strong>te -podría afirmarse sin exagerar- ha vivido ci<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> años con las armas <strong>en</strong> la mano, que hace tan sólo cinco<br />
o seis años tuvo la audacia creadora <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrotar al imperialismo<br />
francés y señalar el camino <strong>de</strong> su in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia,<br />
haya resistido primero y <strong>de</strong>rrotado <strong>de</strong>spués al país capitalista<br />
más po<strong>de</strong>roso, que dispone <strong>de</strong> la técnica bélica más <strong>de</strong>sarrollada<br />
y que no se ha <strong>de</strong>t<strong>en</strong>ido ante nada, empleando a veces<br />
procedimi<strong>en</strong>tos absolutam<strong>en</strong>te proscritos por los conceptos<br />
más elem<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> humanidad para <strong>de</strong>struir no sólo al hombre,<br />
sino también la economía <strong>de</strong>l pueblo vietnamita. Así es<br />
como ha utilizado gases v<strong>en</strong><strong>en</strong>osos con los cuales asesina a<br />
poblaciones civiles y, a<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>struye la posibilidad <strong>de</strong> la<br />
tierra <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r germinar y <strong>en</strong>tregar sus frutos para las g<strong>en</strong>eraciones<br />
futuras”.<br />
Bu<strong>en</strong>a vecindad<br />
El 4 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1970 Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>, candidato<br />
<strong>de</strong> la Unidad Popular (una coalición li<strong>de</strong>rada por comunistas y<br />
socialistas, pero que agrupaba también a radicales, cristianos<br />
<strong>de</strong> avanzada y otros grupos m<strong>en</strong>ores), se impuso <strong>en</strong> las<br />
elecciones presid<strong>en</strong>ciales con el 36,2 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los votos.<br />
El 24 <strong>de</strong> octubre el Congreso Nacional ratificó su victoria, con<br />
el apoyo <strong>de</strong>cisivo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>mocracia cristiana, y el 3 <strong>de</strong> noviembre<br />
se convirtió <strong>en</strong> Presid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la República.<br />
El programa <strong>de</strong> la Unidad Popular señalaba que su política<br />
internacional se conc<strong>en</strong>traría <strong>en</strong> “afirmar la pl<strong>en</strong>a autonomía<br />
política y económica” <strong>de</strong>l país y mant<strong>en</strong>dría relaciones<br />
con todos los gobiernos <strong>de</strong>l planeta, con in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su<br />
adscripción i<strong>de</strong>ológica, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los principios <strong>de</strong>l respeto a la<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y la soberanía <strong>de</strong> cada nación, incluido Estados<br />
Unidos. La UP también se comprometió a procurar unos<br />
vínculos especiales <strong>de</strong> solidaridad con los “pueblos <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
o colonizados, <strong>en</strong> especial aquéllos que están <strong>de</strong>sarrollando<br />
sus luchas <strong>de</strong> liberación e in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia”, con un especial<br />
apoyo moral a la Revolución cubana, a “la lucha heroica<br />
<strong>de</strong>l pueblo vietnamita” y a “la lucha antiimperialista <strong>de</strong> los<br />
pueblos <strong>de</strong> Ori<strong>en</strong>te Medio”. Asimismo, reforzaría “las relaciones,<br />
el intercambio y la amistad con los países socialistas” y<br />
<strong>en</strong> el ámbito contin<strong>en</strong>tal propugnaría una política <strong>de</strong> afirmación<br />
<strong>de</strong> la personalidad latinoamericana <strong>en</strong> el concierto mundial.<br />
9<br />
Muy pronto el gobierno <strong>de</strong> All<strong>en</strong><strong>de</strong> empezó a aplicar sus<br />
principios <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> las relaciones internacionales. El<br />
11 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 1970 el Presid<strong>en</strong>te se dirigió al país por<br />
radio y televisión para anunciar el restablecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las<br />
relaciones diplomáticas, consulares, comerciales y culturales<br />
con Cuba, interrumpidas por el <strong>en</strong>tonces presid<strong>en</strong>te Jorge<br />
Alessandri <strong>en</strong> 1964 a instancias <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong><br />
Estados Americanos (OEA): “Nunca me cupo duda <strong>de</strong> que la<br />
susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> las relaciones con Cuba, y las <strong>de</strong>más medidas<br />
tomadas <strong>en</strong> su contra por la OEA, no sirv<strong>en</strong> a los intereses <strong>de</strong><br />
la paz y <strong>de</strong> la amistad <strong>en</strong>tre países <strong>en</strong> la forma que lo prescribe<br />
la Carta <strong>de</strong> las Naciones Unidas. Que <strong>en</strong>torpec<strong>en</strong>, a<strong>de</strong>más,<br />
el normal <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las relaciones que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> existir <strong>en</strong>tre<br />
los pueblos y <strong>en</strong>tre los gobiernos <strong>de</strong> América Latina con la<br />
finalidad <strong>de</strong> afianzar su in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia política y económica y<br />
asegurarle el lugar a que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>recho <strong>en</strong> la comunidad <strong>de</strong><br />
Estados. Que <strong>de</strong>sconoce la libre <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los pueblos,<br />
que es la más sólida garantía <strong>de</strong> los países medianos y pequeños.<br />
Este principio, aceptado por todos <strong>en</strong> forma irrestricta y<br />
unánime, está consagrado <strong>en</strong> la Carta <strong>de</strong> las Naciones Unidas.<br />
La Asamblea G<strong>en</strong>eral, que celebra su vigesimoquinto<br />
aniversario, acaba <strong>de</strong> reiterarlo al reafirmar los principios<br />
que rig<strong>en</strong> la organización mundial, junto con los que salvaguardan<br />
la no interv<strong>en</strong>ción”. 10<br />
92 93
Las relaciones con Arg<strong>en</strong>tina fueron prioritarias, no sólo<br />
por la importancia <strong>de</strong>l intercambio comercial <strong>en</strong>tre ambos<br />
países, sino por los conflictos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la <strong>de</strong>limitación fronteriza,<br />
reavivados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1958 y pot<strong>en</strong>cial fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> conflictos.<br />
Des<strong>de</strong> 1967, las posiciones se habían aproximado <strong>en</strong> torno<br />
a uno <strong>de</strong> los últimos puntos <strong>en</strong> litigio <strong>en</strong> la ext<strong>en</strong>sa frontera<br />
compartida: las islas <strong>de</strong>l canal Beagle. Por otra parte, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
1966 el país vecino estaba gobernado por regím<strong>en</strong>es militares<br />
que junto con la dictadura brasileña podrían conformar<br />
un fr<strong>en</strong>te unido contra el Chile que pret<strong>en</strong>día avanzar hacia<br />
el socialismo.<br />
La diplomacia chil<strong>en</strong>a, dirigida por el canciller Clodomiro<br />
Almeyda, fue capaz <strong>de</strong> construir unas relaciones <strong>de</strong> “coexist<strong>en</strong>cia<br />
pacífica” con Arg<strong>en</strong>tina, presidida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 1971<br />
por el g<strong>en</strong>eral Lanusse, qui<strong>en</strong> invitó a All<strong>en</strong><strong>de</strong> a celebrar una<br />
<strong>en</strong>trevista <strong>en</strong> suelo arg<strong>en</strong>tino que finalm<strong>en</strong>te tuvo lugar los<br />
días 23 y 24 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> aquel año <strong>en</strong> Salta. En esta ciudad<br />
norteña suscribieron una importante <strong>de</strong>claración que ratificó<br />
el compromiso compartido <strong>de</strong> someterse al arbitraje británico<br />
para la resolución <strong>de</strong>l conflicto fronterizo, acordado aquellos<br />
días <strong>en</strong> Londres. 11<br />
En Arg<strong>en</strong>tina, el Presid<strong>en</strong>te All<strong>en</strong><strong>de</strong> fue recibido con gran<br />
<strong>en</strong>tusiasmo y expectación, vitoreado <strong>en</strong> todos los lugares que<br />
visitó y alabado <strong>de</strong> manera casi unánime por todas las fuerzas<br />
políticas, un reflejo fiel <strong>de</strong> su <strong>en</strong>orme prestigio <strong>en</strong> América<br />
Latina. En su discurso durante la c<strong>en</strong>a que le ofreció Lanusse,<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>dió la “vía chil<strong>en</strong>a al socialismo”: “A través <strong>de</strong>l<br />
Gobierno Popular que presido, Chile construye una economía<br />
humana e in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, inspirada <strong>en</strong> los i<strong>de</strong>ales socialistas.<br />
Queremos reestructurar la sociedad chil<strong>en</strong>a <strong>en</strong> términos <strong>de</strong><br />
justicia y libertad para lograr un <strong>de</strong>sarrollo nacional auténtico;<br />
es <strong>de</strong>cir, al servicio <strong>de</strong>l pueblo trabajador. Importante paso <strong>en</strong><br />
nuestra ruta es la reforma constitucional, aprobada por unanimidad<br />
<strong>en</strong> el Congreso, que permite al Estado recuperar sus riquezas<br />
naturales. Tomada ya posesión <strong>de</strong> la gran minería <strong>de</strong>l<br />
cobre, fundam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nuestra economía, podremos acometer<br />
<strong>en</strong> íntima colaboración con los países hermanos, empresas significativas<br />
<strong>de</strong>stinadas a promover nuestro <strong>de</strong>sarrollo acelerado,<br />
liberándonos <strong>de</strong> volunta<strong>de</strong>s hegemónicas contrarias a los<br />
intereses superiores <strong>de</strong> Hispanoamérica”. 12<br />
Aquella noche <strong>de</strong>l invierno austral <strong>de</strong> 1971, el Presid<strong>en</strong>te<br />
All<strong>en</strong><strong>de</strong> planteó la necesidad <strong>de</strong> que las naciones latinoamericanas<br />
avanzaran hacia una progresiva integración <strong>en</strong> terr<strong>en</strong>os<br />
como la educación, la economía, el arte o la ci<strong>en</strong>cia:<br />
“No concebimos conflicto armado <strong>en</strong>tre latinoamericanos. En<br />
cambio, nos am<strong>en</strong>azan catástrofes <strong>de</strong> otro tipo, <strong>de</strong>satadas por<br />
las fuerzas naturales, y <strong>de</strong>seamos crear un sistema común<br />
que permita <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarlas solidariam<strong>en</strong>te. Insistiremos <strong>en</strong> todo<br />
aquello que una a nuestros pueblos. Des<strong>de</strong> elaborar textos<br />
que <strong>en</strong>señ<strong>en</strong> la misma historia y establecer empresas mixtas<br />
bilaterales y multilaterales, hasta organizar un régim<strong>en</strong><br />
común <strong>de</strong> seguridad social. El arte y el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l hombre<br />
americano han <strong>de</strong> difundirse librem<strong>en</strong>te por nuestro contin<strong>en</strong>te.<br />
Los ci<strong>en</strong>tíficos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er iguales garantías. Es la<br />
nuestra una época <strong>de</strong> vertiginoso avance tecnológico. De nuevos<br />
valores humanos. De una rebel<strong>de</strong> juv<strong>en</strong>tud. Es preciso no<br />
olvidarlo. Alguna vez se establecerá el estatuto <strong>de</strong>l hombre<br />
americano. Y un día llegaremos, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do la propia nacionalidad,<br />
a la nacionalidad latinoamericana”.<br />
Ap<strong>en</strong>as un mes medio <strong>de</strong>spués, viajó a Perú, un país con<br />
el que las relaciones habían sido muy t<strong>en</strong>sas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la guerra<br />
<strong>de</strong>l Pacífico, pero que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1968 estaba gobernado por el g<strong>en</strong>eral<br />
nacionalista Juan Velasco Alvarado con una política<br />
progresista. El 1 <strong>de</strong> septiembre llegó a Lima como última etapa<br />
<strong>de</strong> su viaje por los países <strong>de</strong>l Pacto Andino (Ecuador, Colombia),<br />
con la excepción <strong>de</strong> Bolivia, don<strong>de</strong> el g<strong>en</strong>eral Hugo<br />
Bánzer acababa <strong>de</strong> dar un golpe <strong>de</strong> estado. Su visita evid<strong>en</strong>ció<br />
la coincid<strong>en</strong>cia con la que ambos gobiernos hablaban <strong>de</strong> la<br />
transformación <strong>de</strong>l ord<strong>en</strong> económico mundial, <strong>de</strong> la superación<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los países sub<strong>de</strong>sarrollados y <strong>de</strong> la<br />
necesaria nacionalización <strong>de</strong> los recursos naturales. Por primera<br />
vez <strong>en</strong> casi un siglo ambas naciones mantuvieron relaciones<br />
<strong>de</strong> amistad.<br />
Una política exterior “no alineada”<br />
En aquel mes <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1971, el gobierno <strong>de</strong> la<br />
Unidad Popular integró a Chile <strong>en</strong> el Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Países<br />
No Alineados, cuyo orig<strong>en</strong> se remonta a la histórica Confer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> Bandung (Indonesia, 1955) y que fue impulsado<br />
principalm<strong>en</strong>te por el presid<strong>en</strong>te indio Nehru, el egpicio Nas-<br />
94 95
ser y el mariscal yugoslavo Tito a partir <strong>de</strong>l rechazo a los esquemas<br />
<strong>de</strong> la guerra fría y la política <strong>de</strong> bloques seguida por<br />
Estados Unidos y la Unión Soviética. Chile participó <strong>de</strong> manera<br />
activa <strong>en</strong> dos confer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los No Alineados, la última<br />
<strong>de</strong> ellas <strong>en</strong> septiembre <strong>de</strong> 1973 <strong>en</strong> Argel, <strong>de</strong> don<strong>de</strong> el canciller<br />
Almeyda regresó horas antes <strong>de</strong>l golpe <strong>de</strong> estado. 13<br />
Otro <strong>de</strong> los hitos fue la celebración <strong>en</strong> Santiago <strong>de</strong> la Tercera<br />
Confer<strong>en</strong>cia Mundial <strong>de</strong> Comercio y Desarrollo (UNC-<br />
TAD), <strong>en</strong> abril <strong>de</strong> 1972, <strong>en</strong> el emblemático Edificio Gabriela<br />
Mistral, construido para este ev<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la Alameda <strong>en</strong> tiempo<br />
récord por la conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la clase obrera. En su discurso<br />
<strong>de</strong> inauguración, el Presid<strong>en</strong>te subrayó que aquella Confer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>bía promover un cambio <strong>en</strong> las reglas <strong>de</strong> la economía<br />
internacional 14 : “La Confer<strong>en</strong>cia que hoy se inicia ti<strong>en</strong>e<br />
como misión fundam<strong>en</strong>tal poner <strong>en</strong> marcha lo más es<strong>en</strong>cial<br />
<strong>de</strong> los objetivos y compromisos <strong>de</strong> la Estrategia Internacional<br />
para el Segundo Dec<strong>en</strong>io <strong>de</strong>l Desarrollo. Ellos son sustituir<br />
un ord<strong>en</strong> económico-comercial caduco y profundam<strong>en</strong>te injusto<br />
por uno equitativo que se fun<strong>de</strong> <strong>en</strong> un nuevo concepto<br />
<strong>de</strong>l hombre y <strong>de</strong> su dignidad y reformular una división internacional<br />
<strong>de</strong>l trabajo intolerable para los países retrasados,<br />
porque <strong>de</strong>ti<strong>en</strong>e su progreso, mi<strong>en</strong>tras favorece únicam<strong>en</strong>te a<br />
las naciones opul<strong>en</strong>tas. Para nuestros países ésta es una prueba<br />
suprema. No seguiremos aceptando con el nombre <strong>de</strong> cooperación<br />
internacional para el <strong>de</strong>sarrollo un pobre remedo<br />
<strong>de</strong> lo que concibió la Carta <strong>de</strong> las Naciones Unidas. Los resultados<br />
<strong>de</strong> la Confer<strong>en</strong>cia nos dirán si los compromisos asumidos<br />
<strong>en</strong> la Estrategia Internacional para el Segundo Dec<strong>en</strong>io<br />
respondieron a una auténtica voluntad política o fueron sólo<br />
un expedi<strong>en</strong>te dilatorio para mitigar la presión <strong>de</strong> los<br />
países <strong>de</strong>l Tercer Mundo”. 15<br />
En su ext<strong>en</strong>sa interv<strong>en</strong>ción, se refirió al peligro <strong>de</strong> que la<br />
reestructuración <strong>de</strong> los sistemas monetario y comercial internacionales<br />
se llevara a cabo <strong>de</strong> nuevo “sin la pl<strong>en</strong>a y efectiva<br />
participación <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>l Tercer Mundo”, criticó la<br />
injusticia <strong>de</strong> una <strong>de</strong>uda externa que yugulaba las posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estas naciones, así como las presiones<br />
para impedirles el ejercicio <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a disponer librem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> los recursos naturales y abogó por su acceso a la tecnología<br />
y, <strong>en</strong> <strong>de</strong>finitiva, por “una economía mundial solidaria”:<br />
“La pres<strong>en</strong>te coyuntura internacional es favorable para int<strong>en</strong>tar<br />
transformar el ord<strong>en</strong> económico. Quizás este juicio es<br />
<strong>de</strong>masiado optimista, pero la verdad es que los acontecimi<strong>en</strong>tos<br />
internacionales <strong>de</strong> las últimas décadas han v<strong>en</strong>ido acumulando<br />
factores que terminaron por cristalizar como una<br />
nueva oportunidad. La característica más notable es la posibilidad<br />
que se le ofrece al mundo <strong>de</strong> una relación más digna,<br />
sin sumisión y sin <strong>de</strong>spotismos. Hay <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong>tre<br />
las pot<strong>en</strong>cias mundiales capitalistas; hay coexist<strong>en</strong>cia y diálogo<br />
<strong>en</strong>tre éstas y las socialistas. ¿Pue<strong>de</strong> darse algo semejante<br />
<strong>en</strong>tre los antiguos países colonialistas e imperialistas, por<br />
un lado, y los pueblos <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes por el otro El futuro dirá<br />
si nosotros, pueblos <strong>de</strong>l Tercer Mundo,<br />
conquistaremos el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nuestros <strong>de</strong>rechos <strong>en</strong><br />
la reestructuración <strong>de</strong>l intercambio internacional y la instauración<br />
<strong>de</strong> relaciones justas para todos”.<br />
Una voz <strong>de</strong>l Tercer Mundo<br />
Su gira exterior más importante se inició el 30 <strong>de</strong> noviembre<br />
<strong>de</strong> 1972 y le condujo a México, la se<strong>de</strong> <strong>de</strong> Naciones<br />
Unidas <strong>en</strong> Nueva York, la Unión Soviética (con escala previa<br />
<strong>en</strong> Argelia) y Cuba. En México, un país con el que Chile mantuvo<br />
por primera vez una estrecha relación <strong>de</strong>bido al gran<br />
interés que <strong>de</strong>spertó allí la “vía chil<strong>en</strong>a al socialismo”, Salvador<br />
All<strong>en</strong><strong>de</strong> fue recibido <strong>de</strong> nuevo por gran<strong>de</strong>s multitu<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
todos los lugares que visitó. El 1 <strong>de</strong> diciembre por la mañana<br />
<strong>de</strong>positó una ofr<strong>en</strong>da floral <strong>en</strong> la Columna <strong>de</strong> la In<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>en</strong> el hemiciclo a Juárez y <strong>en</strong> el Monum<strong>en</strong>to a la Revolución,<br />
don<strong>de</strong> reposan Francisco Ma<strong>de</strong>ro, V<strong>en</strong>ustiano Carranza,<br />
Plutarco Calle y Lázaro Cárd<strong>en</strong>as.<br />
Por la tar<strong>de</strong>, pronunció un discurso ante el Congreso Nacional<br />
<strong>en</strong> el que agra<strong>de</strong>ció el recibimi<strong>en</strong>to que le había disp<strong>en</strong>sado<br />
el pueblo mexicano, evocó su amistad con el g<strong>en</strong>eral<br />
Cárd<strong>en</strong>as y expuso las líneas es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la Revolución<br />
chil<strong>en</strong>a: “Presido un gobierno que no es un gobierno socialista,<br />
pero que abre y abrirá sin vacilaciones el camino al socialismo,<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l pluralismo, la <strong>de</strong>mocracia y la libertad. Las<br />
bases políticas <strong>de</strong> mi gobierno están afianzadas con la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> él <strong>de</strong> los partidos que lo integran, laicos, marxistas<br />
y cristianos, que se han comprometido ante la conci<strong>en</strong>cia<br />
96 97
popular y ante su propia conci<strong>en</strong>cia a hacer posibles las gran<strong>de</strong>s<br />
transformaciones que permitan estructurar una economía<br />
al servicio <strong>de</strong>l hombre y <strong>de</strong> las mayorías nacionales. Para<br />
ello, hemos t<strong>en</strong>ido que herir intereses po<strong>de</strong>rosos, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
los extranjeros, y los intereses nacionales <strong>de</strong> los<br />
monopolios, el latifundio y la banca. Por eso nos combat<strong>en</strong>.<br />
(…) Para nosotros, la revolución no es <strong>de</strong>struir, sino edificar,<br />
no es arrasar, sino levantar formas distintas <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> las mayorías nacionales <strong>en</strong> un esfuerzo y <strong>en</strong> tareas que<br />
pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a Chile, a su <strong>de</strong>stino. (…) Por eso es que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
vig<strong>en</strong>cia, sabi<strong>en</strong>do qui<strong>en</strong>es son nuestros amigos y nuestros<br />
<strong>en</strong>emigos, las palabras que anticipó Juárez: ‘El triunfo <strong>de</strong> la<br />
reacción es moralm<strong>en</strong>te imposible”. 16<br />
De México, tras pronunciar su recordado discurso también<br />
<strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Guadalajara, el Presid<strong>en</strong>te y su<br />
comitiva viajaron a Nueva York. La tar<strong>de</strong> <strong>de</strong>l 3 <strong>de</strong> noviembre<br />
All<strong>en</strong><strong>de</strong> recibió al embajador <strong>de</strong> Nixon ante Naciones Unidas,<br />
George Bush, <strong>en</strong> un diálogo <strong>en</strong> el que Orlando Letelier (embajador<br />
chil<strong>en</strong>o <strong>en</strong> Estados Unidos) cumplió las funciones <strong>de</strong> traductor.<br />
Por la costumbre <strong>de</strong> <strong>en</strong>tregar a todas las <strong>de</strong>legaciones<br />
nacionales repres<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong> la ONU el discurso con antelación,<br />
Bush ya conocía el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> lo que expondría All<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
al día sigui<strong>en</strong>te y por ello le pidió que retirara algunos párrafos<br />
que suponían un agravio a su gobierno y a su pueblo o,<br />
<strong>de</strong> lo contrario, no estarían pres<strong>en</strong>tes durante su discurso.<br />
Pero, según el doctor Óscar Soto (testigo directo <strong>de</strong>l <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro),<br />
el Presid<strong>en</strong>te le corrigió al afirmar que sus críticas se<br />
dirigirían a las multinacionales estadounid<strong>en</strong>ses y a la CIA y<br />
puso fin al <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con un saludo.<br />
Después <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ir ante la Asamblea G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Naciones<br />
Unidas y una breve escala <strong>en</strong> la Argelia <strong>de</strong> Boumedi<strong>en</strong>ne<br />
(<strong>en</strong>tonces uno <strong>de</strong> los miembros más activos <strong>de</strong>l Movimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Países No Alineados), All<strong>en</strong><strong>de</strong> llegó a Moscú invitado<br />
por el gobierno soviético. En el transcurso <strong>de</strong> su visita oficial<br />
a la URSS <strong>en</strong>tre el 6 y el 9 <strong>de</strong> diciembre, se <strong>en</strong>trevistó<br />
con Breznev y las más altas autorida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>positó s<strong>en</strong>das<br />
ofr<strong>en</strong>das florales junto al mausoleo <strong>de</strong> L<strong>en</strong>in y <strong>en</strong> la tumba<br />
<strong>de</strong>l Soldado Desconocido, fue nombrado doctor honoris causa<br />
por la Universidad <strong>de</strong> Moscú M. V. Lomonosov y visitó Kiev,<br />
capital <strong>de</strong> Ucrania. En su discurso <strong>en</strong> la c<strong>en</strong>a ofrecida <strong>en</strong> su<br />
honor <strong>en</strong> el Kremlin, evocó su primer viaje, <strong>en</strong> 1954, y <strong>de</strong>stacó<br />
que era el primer presid<strong>en</strong>te chil<strong>en</strong>o que visitaba este inm<strong>en</strong>so<br />
país. Ante los dirig<strong>en</strong>tes comunistas soviéticos, elogió<br />
la ayuda soviética al pueblo vietnamita, <strong>de</strong>stacó las bu<strong>en</strong>as<br />
relaciones que su gobierno mant<strong>en</strong>ía con la URSS y el resto<br />
<strong>de</strong> países <strong>de</strong> la “comunidad socialista” y <strong>de</strong>f<strong>en</strong>dió la revolución<br />
chil<strong>en</strong>a <strong>en</strong> “<strong>de</strong>mocracia, pluralismo y libertad”. 17<br />
La última etapa fue Cuba, don<strong>de</strong> la noche <strong>de</strong>l 13 <strong>de</strong> diciembre<br />
pronunció un discurso <strong>en</strong> la Plaza <strong>de</strong> la Revolución<br />
horas antes <strong>de</strong> regresar a Chile. Allí, <strong>en</strong> el corazón <strong>de</strong> La Habana,<br />
evocó su apoyo solidario a la Revolución cubana: “He<br />
vivido junto a uste<strong>de</strong>s acontecimi<strong>en</strong>tos que no podré olvidar:<br />
la hora <strong>de</strong>l triunfo <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 1959-; llegué pocas horas <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> Playa Girón, don<strong>de</strong> el pueblo cubano <strong>de</strong>rrotara, aplastara,<br />
diera una lección <strong>de</strong> heroísmo al <strong>de</strong>rrotar a los cubanos<br />
contrarrevolucionarios, ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l imperialismo. Estuve <strong>en</strong><br />
esta misma plaza <strong>en</strong> 1962, cuando se hiciera la Segunda<br />
Declaración <strong>de</strong> La Habana… (…) He visto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus horas iniciales<br />
el largo, duro y sacrificado camino que ha andado el<br />
pueblo <strong>de</strong> Cuba, v<strong>en</strong>ci<strong>en</strong>do el bloqueo económico, <strong>de</strong>rrotando<br />
la insol<strong>en</strong>cia imperialista, afianzando su conci<strong>en</strong>cia revolucionaria<br />
y consolidando su conci<strong>en</strong>cia política. Lo he visto<br />
haci<strong>en</strong>do producir la tierra, levantando escuelas, trazando<br />
caminos, at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a los <strong>en</strong>fermos, empujando su economía.<br />
Por sobre los esfuerzos que implicaba luchar por una<br />
zafra más alta y mejor, por sobre el sacrificio está el ejemplo,<br />
el ejemplo <strong>de</strong> un pueblo que señala al mundo una nueva moral,<br />
que dice a América Latina que hay un l<strong>en</strong>guaje <strong>en</strong> la<br />
ética revolucionaria que pueblo y dirig<strong>en</strong>tes conjugan”. 18<br />
Destacó también el significado <strong>de</strong> la visita <strong>de</strong> Fi<strong>de</strong>l Castro<br />
a su país un año atrás y las conquistas <strong>de</strong> la Revolución<br />
chil<strong>en</strong>a, al tiempo que <strong>en</strong>salzó la lealtad constitucional <strong>de</strong> las<br />
Fuerzas Armadas <strong>de</strong> su país: “Hemos dicho que el pueblo no<br />
busca ni quiere la viol<strong>en</strong>cia. Hemos hecho <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que la<br />
viol<strong>en</strong>cia está institucionalizada <strong>en</strong> el régim<strong>en</strong> capitalista,<br />
que golpea implacablem<strong>en</strong>te a las masas populares. (…) S<strong>en</strong>timos<br />
la viol<strong>en</strong>cia que quisieron <strong>de</strong>satar –hasta llevarnos a<br />
una posible guerra civil- los bastardos intereses <strong>de</strong> las empresas<br />
transnacionales como la ITT y llegaron <strong>en</strong> sus t<strong>en</strong>e-<br />
98 99
osas maquinaciones a asesinar al comandante <strong>en</strong> jefe <strong>de</strong>l<br />
ejército, g<strong>en</strong>eral R<strong>en</strong>é Schnei<strong>de</strong>r. Fue el pueblo, la clase obrera,<br />
fueron las masas populares chil<strong>en</strong>as las que se movilizaron<br />
para <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r su victoria. No la victoria <strong>de</strong> un hombre: la<br />
victoria esperada <strong>de</strong> un pueblo. Fue la lealtad ejemplar <strong>de</strong> las<br />
Fuerzas Armadas <strong>de</strong> mi patria, fuerzas profesionales, respetuosas<br />
<strong>de</strong> la voluntad popular, las que aplastaron la insol<strong>en</strong>cia<br />
imperialista y a la propia reacción chil<strong>en</strong>a”.<br />
El 21 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 1973, <strong>en</strong> su tercer M<strong>en</strong>saje al Congreso<br />
Pl<strong>en</strong>o, volvió a caracterizar la política exterior <strong>de</strong> su gobierno,<br />
que había obt<strong>en</strong>ido resultados muy meritorios: “Si <strong>en</strong> el curso<br />
<strong>de</strong> los dos años y medio transcurridos el Gobierno ha llevado<br />
a cabo su anunciada política <strong>de</strong> transformaciones <strong>en</strong> la<br />
estructura económico-social interna, <strong>de</strong> modo paralelo se ha<br />
modificado sustancialm<strong>en</strong>te la naturaleza <strong>de</strong> nuestras vinculaciones<br />
internacionales. Se ha terminado la subordinación<br />
<strong>de</strong> la política exterior a las gran<strong>de</strong>s líneas <strong>de</strong> la estrategia<br />
mundial <strong>de</strong>l imperialismo norteamericano. Hoy respon<strong>de</strong><br />
exclusivam<strong>en</strong>te a los intereses <strong>de</strong> nuestro pueblo y <strong>de</strong> la patria.<br />
Nuestra política internacional proyecta la naturaleza <strong>de</strong><br />
la política interna. Si d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Chile nos hemos esforzado<br />
por hacer compatible el avance <strong>de</strong>l proceso revolucionario con<br />
el pluralismo, más allá <strong>de</strong> nuestras fronteras nos hemos propuesto<br />
mant<strong>en</strong>er relaciones con todos los pueblos <strong>de</strong>l mundo,<br />
sin exclusivismo i<strong>de</strong>ológico. Ello nos ha llevado a reconocer<br />
diplomáticam<strong>en</strong>te la realidad <strong>de</strong> muchos países, estableci<strong>en</strong>do<br />
relaciones <strong>de</strong> amistad y cooperación”.<br />
“Sin embargo, la recuperación <strong>de</strong> las riquezas básicas nos<br />
ha <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tado a las manifestaciones más <strong>de</strong>sembozadas <strong>de</strong><br />
la codicia imperialista. Al mismo tiempo, nuestra resuelta<br />
id<strong>en</strong>tificación con la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los intereses <strong>de</strong> los pueblos<br />
<strong>de</strong> Latinoamérica ha inc<strong>en</strong>tivado la solidaridad <strong>de</strong> los países<br />
hermanos hacia Chile. Las naciones <strong>de</strong>l Tercer Mundo han<br />
expresado reiteradam<strong>en</strong>te su respaldo a los esfuerzos que<br />
hacemos por obt<strong>en</strong>er la in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia económica y política.<br />
(…) Hoy po<strong>de</strong>mos comprobar el respeto, amistad y solidaridad<br />
<strong>de</strong> que gozamos <strong>en</strong> la gran mayoría <strong>de</strong> las naciones. En un<br />
período <strong>en</strong> que la dist<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> las relaciones internacionales,<br />
el <strong>de</strong>sarme y la coexist<strong>en</strong>cia pacífica se abr<strong>en</strong> camino<br />
<strong>en</strong>tre los Estados más po<strong>de</strong>rosos, nuestra política internacional<br />
actúa d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> ese contexto. Buscamos que la paz y la<br />
colaboración se exti<strong>en</strong>dan a los pueblos <strong>de</strong> América Latina,<br />
Asia y África. Reclamamos que un nuevo tipo <strong>de</strong> relaciones<br />
económicas se establezca <strong>en</strong>tre las naciones <strong>de</strong>l capitalismo<br />
industrial y las no <strong>de</strong>sarrolladas”. 19<br />
El 11 <strong>de</strong> septiembre el golpe <strong>de</strong> estado puso fin a aquel<br />
singular proceso revolucionario. La inmolación <strong>de</strong>l Presid<strong>en</strong>te<br />
All<strong>en</strong><strong>de</strong> simbolizó el fin <strong>de</strong> una época <strong>en</strong> la vida chil<strong>en</strong>a. El<br />
lugar <strong>de</strong> Chile <strong>en</strong> el mundo también cambió <strong>de</strong> manera radical:<br />
<strong>de</strong> ser un país admirado por su tradición <strong>de</strong>mocrática y<br />
su int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> construir el socialismo <strong>en</strong> libertad, se convirtió,<br />
<strong>de</strong>bido a los atroces crím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la junta militar (<strong>en</strong>tre<br />
ellos, la instauración <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo neoliberal), <strong>en</strong> símbolo <strong>de</strong> la<br />
opresión <strong>de</strong> un pueblo. Pero la comunidad internacional no<br />
olvidó su sufrimi<strong>en</strong>to: durante sus 17 años, la junta militar<br />
que presidió el g<strong>en</strong>eral Pinochet fue cond<strong>en</strong>ada año tras año<br />
por la Asamblea G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> las Naciones Unidas.<br />
En la Cuba revolucionaria<br />
En los primeros días <strong>de</strong> 1959, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la liberación <strong>de</strong><br />
Santa Clara y <strong>de</strong> la <strong>en</strong>trada triunfal <strong>en</strong> La Habana <strong>de</strong> los guerrilleros<br />
<strong>de</strong> la Sierra Maestra, Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong> se <strong>en</strong>contraba<br />
<strong>en</strong> V<strong>en</strong>ezuela para la asunción <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r por parte <strong>de</strong> su<br />
amigo Rómulo Betancourt y <strong>de</strong>cidió viajar a Cuba, don<strong>de</strong> conoció<br />
a Fi<strong>de</strong>l Castro, Ernesto Che Guevara y Camilo Ci<strong>en</strong>fuegos.<br />
En mayo <strong>de</strong> 1960, participó <strong>en</strong> Maracay (V<strong>en</strong>ezuela) <strong>en</strong> el<br />
II Congreso Interamericano Pro-Democracia y Libertad junto<br />
con otros 250 <strong>de</strong>legados <strong>de</strong> las 21 repúblicas americanas.<br />
La revista v<strong>en</strong>ezolana Mom<strong>en</strong>to le escogió junto con otros<br />
siete “lí<strong>de</strong>res contin<strong>en</strong>tales” y le sometió a un cuestionario<br />
<strong>de</strong> cinco preguntas. Interrogado sobre si América Latina vivía<br />
un “trance revolucionario” y <strong>en</strong> qué medida estaba influido<br />
por la Revolución cubana, respondió <strong>de</strong> manera afirmativa:<br />
“Lo <strong>de</strong>muestra el hecho <strong>de</strong> que hayan sido <strong>de</strong>rrocados los<br />
dictadores <strong>de</strong> Perú, Colombia, V<strong>en</strong>ezuela y Cuba. A<strong>de</strong>más,<br />
porque existe conci<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> nuestros pueblos<br />
<strong>de</strong> que sólo sobre un cambio profundo <strong>en</strong> las estructuras institucionales<br />
será posible el <strong>de</strong>sarrollo económico, la elevación<br />
<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> las masas y el camino para la industrialización<br />
nacional. Cuba, a mi juicio, influye notablem<strong>en</strong>-<br />
100 101
te, lo cual no significa que con los mismos métodos y prospectos<br />
los pueblos americanos vayan a hacer lo mismo que se ha<br />
hecho <strong>en</strong> Cuba. Pero Cuba ha <strong>de</strong>mostrado lo que es la revolución<br />
nacional, que ti<strong>en</strong>e que ser, a mi juicio, antiimperialista<br />
y antifeudal. Las revoluciones t<strong>en</strong>drán características propias<br />
<strong>en</strong> cada país, ya que <strong>en</strong> los pueblos <strong>de</strong> América Latina<br />
exist<strong>en</strong> distintas etapas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo. Pero, si<strong>en</strong>do nacionales,<br />
estas revoluciones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que proyectarse <strong>en</strong> el ámbito<br />
contin<strong>en</strong>tal. Deb<strong>en</strong> ser revoluciones humanas, <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido<br />
<strong>de</strong>l respeto a la dignidad individual y colectiva, y <strong>de</strong>mocráticas,<br />
o sea, que expres<strong>en</strong> el s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to mayoritario”. 20 Archivo<br />
Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>, Nº 1. pág. 15<br />
Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong> siempre apoyó la Revolución cubana, pero<br />
mantuvo su convicción <strong>de</strong> que <strong>en</strong> su país era posible avanzar<br />
hacia el socialismo por la “vía pacífica”: “Aquéllos que pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
calcar la Revolución cubana, <strong>en</strong> sus procedimi<strong>en</strong>tos o<br />
métodos, comet<strong>en</strong> un error trem<strong>en</strong>do, y aquellos que pret<strong>en</strong>dan<br />
ignorar su realidad y su proyección <strong>en</strong> el futuro son unos<br />
cretinos”.<br />
El inolvidable discurso ante la ONU<br />
La mañana <strong>de</strong>l 4 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 1972 el Presid<strong>en</strong>te All<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
pronunció uno <strong>de</strong> los discursos más importantes <strong>de</strong> su vida al<br />
interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> el XXVII período <strong>de</strong> sesiones <strong>de</strong> la Asamblea<br />
G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> las Naciones Unidas. Sus palabras, que motivaron<br />
a su conclusión una larga ovación <strong>de</strong>l auditorio más importante<br />
<strong>de</strong>l planeta, se iniciaron con una orgullosa refer<strong>en</strong>cia<br />
a la <strong>de</strong>mocracia chil<strong>en</strong>a. En aquella tribuna <strong>de</strong>f<strong>en</strong>dió la<br />
nacionalización <strong>de</strong>l cobre y d<strong>en</strong>unció la agresión que su pueblo<br />
sufría <strong>de</strong> las multinacionales norteamericanas, <strong>en</strong> especial<br />
<strong>de</strong> las compañías cupríferas y la ITT, a la que acusó <strong>de</strong><br />
pret<strong>en</strong><strong>de</strong>r provocar una guerra civil, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recordar su<br />
complicidad con el asesinato <strong>de</strong>l g<strong>en</strong>eral R<strong>en</strong>é Schnei<strong>de</strong>r,<br />
comandante <strong>en</strong> jefe <strong>de</strong>l Ejército, <strong>en</strong> octubre <strong>de</strong> 1970 con el<br />
objeto <strong>de</strong> impedir su investidura presid<strong>en</strong>cial.<br />
Y aseguró que estas acciones las sufrían todos los países<br />
empobrecidos, <strong>en</strong> particular aquéllos que luchaban por disponer<br />
<strong>de</strong> los recursos naturales controlados por las transnacionales:<br />
“La agresión <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s empresas capitalistas pret<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
impedir la emancipación <strong>de</strong> las clases populares. Repres<strong>en</strong>ta<br />
un ataque directo contra los intereses económicos<br />
<strong>de</strong> los trabajadores. Señores <strong>de</strong>legados: el chil<strong>en</strong>o es un pueblo<br />
que ha alcanzado la madurez política para <strong>de</strong>cidir, mayoritariam<strong>en</strong>te,<br />
el reemplazo <strong>de</strong>l sistema económico capitalista<br />
por el socialista. Nuestro régim<strong>en</strong> político ha contado con instituciones<br />
sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te abiertas para <strong>en</strong>cauzar esta voluntad<br />
revolucionaria sin quiebres viol<strong>en</strong>tos. Me hago un <strong>de</strong>ber<br />
<strong>en</strong> advertir a esta Asamblea que las represalias y el bloqueo<br />
dirigidos a producir contradicciones y <strong>de</strong>formaciones<br />
económicas <strong>en</strong>cad<strong>en</strong>adas am<strong>en</strong>azan con repercutir sobre la<br />
paz y conviv<strong>en</strong>cia internas. No lo lograrán. La inm<strong>en</strong>sa mayoría<br />
<strong>de</strong> los chil<strong>en</strong>os sabrá resistirlas <strong>en</strong> actitud patriótica y<br />
digna”. 21<br />
Expresó toda su solidaridad con América Latina y se mostró<br />
partidario <strong>de</strong> que, más allá <strong>de</strong> las “fronteras i<strong>de</strong>ológicas”,<br />
estos países reforzaran sus relaciones políticas, económicas<br />
y culturales, se felicitó también por la mejora <strong>de</strong> las relaciones<br />
diplomáticas <strong>en</strong>tre la URSS y Estados Unidos, por sus<br />
negociaciones <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarme, y <strong>de</strong>stacó otros hechos<br />
<strong>de</strong> la situación mundial, como las conversaciones <strong>en</strong>tre<br />
las dos Alemania o el regreso <strong>de</strong> China a Naciones Unidas,<br />
pero también expresó su preocupación por la<br />
situación <strong>en</strong> Ori<strong>en</strong>te Medio, el asedio <strong>de</strong> Estados Unidos contra<br />
Cuba, la explotación neocolonial, la ignominia <strong>de</strong>l racismo<br />
y el régim<strong>en</strong> <strong>de</strong>l apartheid <strong>en</strong> Sudáfrica o el volcán <strong>de</strong><br />
Indochina, don<strong>de</strong> el pueblo <strong>de</strong> Vietnam aún pa<strong>de</strong>cía la “monstruosa”<br />
guerra <strong>de</strong> agresión norteamericana.<br />
Su humanismo habló a los <strong>de</strong>legados <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong><br />
otro mundo, don<strong>de</strong> los dos mil millones <strong>de</strong> personas que <strong>en</strong>tonces<br />
carecían <strong>de</strong> casi todo gozaran <strong>de</strong> una vida digna y pl<strong>en</strong>a:<br />
“La acción futura <strong>de</strong> la colectividad <strong>de</strong> naciones <strong>de</strong>be ac<strong>en</strong>tuar<br />
una política que t<strong>en</strong>ga como protagonistas a todos los<br />
pueblos. La Carta <strong>de</strong> las Naciones Unidas fue concebida y pres<strong>en</strong>tada<br />
<strong>en</strong> nombre <strong>de</strong> ‘Nosotros los Pueblos <strong>de</strong> las Naciones<br />
Unidas’. La acción internacional ti<strong>en</strong>e que estar dirigida a<br />
servir al hombre que no goza <strong>de</strong> privilegios, sino que sufre y<br />
labora: al minero <strong>de</strong> Cardiff, como al fellah <strong>de</strong> Egipto; al trabajador<br />
que cultiva el cacao <strong>en</strong> Ghana o <strong>en</strong> Costa <strong>de</strong> Marfil,<br />
como al campesino <strong>de</strong>l altiplano <strong>en</strong> Sudamérica; al pescador<br />
<strong>de</strong> Java, como al cafetalero <strong>de</strong> K<strong>en</strong>ia o <strong>de</strong> Colombia. Aquélla<br />
103
<strong>de</strong>biera alcanzar a los dos mil millones <strong>de</strong> seres postergados<br />
a los que la colectividad ti<strong>en</strong>e la obligación <strong>de</strong> incorporar al<br />
actual nivel <strong>de</strong> la evolución histórica y reconocerles ‘el valor<br />
y la dignidad <strong>de</strong> persona humana’, como lo contempla el preámbulo<br />
<strong>de</strong> la Carta”.<br />
Notas<br />
1. Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>: Higi<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>tal y <strong>de</strong>lincu<strong>en</strong>cia. Respuesta al libro difamatorio<br />
<strong>de</strong> Víctor Farías, Fundación Presid<strong>en</strong>te All<strong>en</strong><strong>de</strong> y CESOC, Santiago<br />
<strong>de</strong> Chile, 2005. pág. XI.<br />
2. Martner, Gonzalo (comp.), Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>. 1908-1973. Obras escogidas<br />
(1939-1973). Ediciones <strong>de</strong>l C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>Estudios</strong> Políticos <strong>Latinoamericano</strong>s<br />
Simón Bolívar, Fundación Presid<strong>en</strong>te All<strong>en</strong><strong>de</strong> (España).<br />
Santiago <strong>de</strong> Chile, 1992. pág. 134.<br />
3. Martner, págs. 143-145.<br />
4. Archivo Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>: Fr<strong>en</strong>te al mundo. Auto<strong>de</strong>terminación, <strong>de</strong>sarrollo<br />
y paz. Nº 11. México, 1990, págs. 139-141.<br />
5. Archivo Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>, América Latina: un pueblo contin<strong>en</strong>te. nº 1.<br />
Santiago <strong>de</strong> Chile, 1990. págs. 127-128.<br />
6. Archivo Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>, Nº 1, págs. 157-159.<br />
7. Modak, Frida (coord.). Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>en</strong> el umbral <strong>de</strong>l siglo XX,<br />
Plaza&Janés, México, 1998, págs. 47-51.<br />
8. Modak, págs. 315-316.<br />
9. Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>: Chile, hacia el socialismo. Zero, Madrid, 1971, págs.<br />
36-38.<br />
10. Punto Final, 24 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 1970, pág. 4.<br />
11. Fermandois, Joaquín, Chile y el mundo. 1970-1973. La política exterior<br />
<strong>de</strong>l gobierno <strong>de</strong> la Unidad Popular y el sistema internacional, Universidad<br />
Católica <strong>de</strong> Chile, Santiago <strong>de</strong> Chile, 1985, págs. 123-127.<br />
12 Archivo Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>, Nº1, págs. 29-31.<br />
13 Teoría y praxis internacional <strong>de</strong>l gobierno <strong>de</strong> All<strong>en</strong><strong>de</strong>, UNAM, México,<br />
1974, págs. 36-37.<br />
14 Farías, Víctor, La izquierda chil<strong>en</strong>a (1969-1973). Docum<strong>en</strong>tos para el<br />
estudio <strong>de</strong> su línea estratégica, C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>Estudios</strong> Públicos, Santiago<br />
<strong>de</strong> Chile, 2000, vol. 3. págs. 2.135-2.152.<br />
15. El 24 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 1970 la Asamblea G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Naciones Unidas<br />
aprobó esta iniciativa, por la que “los gobiernos reafirman que se<br />
<strong>de</strong>dicarán por <strong>en</strong>tero a alcanzar los objetivos fundam<strong>en</strong>tales <strong>en</strong>unciados<br />
hace veinticinco años <strong>en</strong> la Carta <strong>de</strong> las Naciones Unidas <strong>de</strong><br />
crear condiciones <strong>de</strong> estabilidad y <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar y <strong>de</strong> asegurar un<br />
nivel <strong>de</strong> vida mínimo compatible con la dignidad humana mediante<br />
el progreso y el <strong>de</strong>sarrollo económicos y sociales”. La Asamblea G<strong>en</strong>eral<br />
constató que, a pesar <strong>de</strong> que <strong>en</strong> 1961 se había lanzado el Primer<br />
Dec<strong>en</strong>io <strong>de</strong> las Naciones Unidas para el Desarrollo, el nivel <strong>de</strong><br />
vida <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong> la población <strong>de</strong>l planeta continuaba si<strong>en</strong>do<br />
“lastimosam<strong>en</strong>te bajo”.<br />
16. Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>. Discursos, Editorial <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Sociales, La Habana,<br />
1975, págs. 511-530.<br />
17. En 1971 y 1972, Chile había obt<strong>en</strong>ido cerca <strong>de</strong> 80 millones <strong>de</strong> dólares<br />
<strong>en</strong> créditos a corto plazo <strong>de</strong> instituciones financieras controladas<br />
por la Unión Soviética y durante aquel viaje el gobierno <strong>de</strong> All<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
logró otros 20 millones <strong>de</strong> dólares <strong>de</strong> libre disponibilidad y 27 más<br />
para la compra <strong>de</strong> materias primas y alim<strong>en</strong>tos, cantida<strong>de</strong>s muy por<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> las expectativas <strong>de</strong> la comitiva chil<strong>en</strong>a. Bitar, Sergio: Chile,<br />
1970-1973. Asumir la historia para construir el futuro, Pehuén, Santiago<br />
<strong>de</strong> Chile, 1995, pág. 195.<br />
18. Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>. Discursos. págs. 573-590.<br />
19. Martner, págs. 503-545.<br />
20. Archivo Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>, Nº 1. pág. 15.<br />
21. Martner, págs. 626-652.<br />
104 105
NUESTRA AMÉRICA<br />
MARXISMO E INDIANISMO*<br />
Álvaro García Linera**<br />
En 2008 el CELA publicó la tercera edición <strong>de</strong>l<br />
libro Las clases sociales <strong>en</strong> Panamá, <strong>de</strong> Marco A.<br />
Gandásegui, h. (compilador).<br />
Muy bu<strong>en</strong>as tar<strong>de</strong>s a todos. Deseo agra<strong>de</strong>cer <strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te<br />
la invitación que me han hecho para po<strong>de</strong>r estar acá con<br />
uste<strong>de</strong>s comparti<strong>en</strong>do la inauguración <strong>de</strong> estos seminarios,<br />
agra<strong>de</strong>cer a la Universidad y, doblem<strong>en</strong>te a uste<strong>de</strong>s, porque<br />
es Día <strong>de</strong>l Trabajo y podrían estar <strong>en</strong> otras ocupaciones mucho<br />
más relajantes. Me si<strong>en</strong>to muy cont<strong>en</strong>to y halagado porque<br />
han sacado tiempo <strong>de</strong> sus activida<strong>de</strong>s diarias y <strong>de</strong> su <strong>de</strong>scanso<br />
merecido para estar conmigo acompañándome.<br />
Me han invitado a hablar sobre la temática <strong>de</strong> marxismo<br />
e indianismo…una temática muy t<strong>en</strong>sa <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> América<br />
Latina y, <strong>en</strong> particular, <strong>en</strong> Bolivia. Y como bu<strong>en</strong> marxista,<br />
seguidor <strong>de</strong> Hegel, voy a com<strong>en</strong>zar por hablar <strong>de</strong>l marxismo<br />
criticando al marxismo, que es como ti<strong>en</strong>e que hacer cada<br />
*Transcripción <strong>de</strong> una charla dictada <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Cornell el 3<br />
<strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 2007, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> la confer<strong>en</strong>cia "Marx y Marxismo<br />
<strong>en</strong> América Latina", patrocinada por la revista Diacritics. En este número<br />
se publica la primera parte, la segunda aparecerá <strong>en</strong> Tareas Nº131.<br />
** Sociólogo y Vicepresid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Bolivia.<br />
107
marxista que nuevam<strong>en</strong>te comi<strong>en</strong>ce a releer su historia y<br />
su memoria.<br />
Una hipótesis <strong>de</strong> trabajo que voy a int<strong>en</strong>tar <strong>de</strong>mostrar a lo<br />
largo <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes minutos es que, <strong>en</strong> el siglo XX, el<br />
marxismo académico y político ha estado divorciado <strong>de</strong> las<br />
luchas y <strong>de</strong> la reflexión <strong>en</strong> torno al mundo indíg<strong>en</strong>a y al<br />
movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a. Es <strong>de</strong>cir, el marxismo exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
América Latina durante el siglo XX <strong>de</strong>sconoció el movimi<strong>en</strong>to<br />
indíg<strong>en</strong>a, <strong>de</strong>sconoció la temática indíg<strong>en</strong>a y lo que ahora<br />
queremos averiguar es ¿por qué sucedió ese divorcio, ese<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro que duró aproximadam<strong>en</strong>te 100 años <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
llegada <strong>de</strong> las primeras influ<strong>en</strong>cias teóricas, académicas y<br />
políticas <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to marxista internacional<br />
La primera pregunta que surge a partir <strong>de</strong> ello es ¿qué es<br />
lo que ha llevado a que socieda<strong>de</strong>s relativam<strong>en</strong>te parecidas<br />
<strong>en</strong> complejidad estructural, varias formas productivastradicionales<br />
y mo<strong>de</strong>rnas- y <strong>de</strong> prepon<strong>de</strong>rancia agraria como<br />
México, Perú, Ecuador y Bolivia, por una parte, y China y<br />
Vietnam, por otra, hayan t<strong>en</strong>ido formas tan difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
recepcionar y <strong>en</strong>samblarse con el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to marxista<br />
En el caso <strong>de</strong> China y Vietnam, socieda<strong>de</strong>s igualm<strong>en</strong>te<br />
complejas <strong>en</strong> su diversidad lingüística, cultural e histórica y<br />
con fuerte prepon<strong>de</strong>rancia agraria, no es posible <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la<br />
historia política e intelectual sin compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la vital manera<br />
<strong>de</strong> articularse el marxismo a las luchas sociales <strong>de</strong><br />
emancipación nacional. En el caso <strong>de</strong> México, <strong>de</strong> Perú, Ecuador<br />
y Bolivia, con dos notables excepciones personales, la influ<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l marxismo <strong>de</strong>l siglo XX es sin duda irrelevante <strong>en</strong> la<br />
historia <strong>de</strong> las luchas sociales indíg<strong>en</strong>as y populares, y muy<br />
débil <strong>en</strong> la creación crítica e intelectual. Con la excepción,<br />
por supuesto, <strong>de</strong>l peruano Juan Carlos Mariategui y <strong>de</strong>l<br />
boliviano Tristán Maroff -ambas personalida<strong>de</strong>s intelectuales<br />
que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la política y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la reflexión intelectual se<br />
acercaron a la temática indíg<strong>en</strong>a- este divorcio, esta distancia<br />
<strong>de</strong>l indíg<strong>en</strong>a y <strong>de</strong>l marxismo realm<strong>en</strong>te exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> América<br />
Latina ti<strong>en</strong>e sin duda explicaciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el ord<strong>en</strong> <strong>de</strong> las<br />
características <strong>de</strong> las organizaciones políticas <strong>de</strong> la época, <strong>de</strong><br />
las características y comportami<strong>en</strong>to personal <strong>de</strong> los lí<strong>de</strong>res,<br />
que pued<strong>en</strong> ayudar a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r ese divorcio. Pero también,<br />
ti<strong>en</strong>e que ver con la propia manera <strong>de</strong> recepcionar la teoría<br />
marxista <strong>en</strong> América Latina. Hoy quiero referirme exclusivam<strong>en</strong>te<br />
a esta temática.<br />
Voy a referirme <strong>en</strong> esta breve charla a los compon<strong>en</strong>tes<br />
discursivos e interpretativos que contribuyeron a esterilizar<br />
el <strong>de</strong>sarrollo político <strong>de</strong>l marxismo <strong>en</strong> América Latina y, <strong>en</strong><br />
particular, a impedir su articulación con los movimi<strong>en</strong>tos<br />
indíg<strong>en</strong>as <strong>en</strong> estos países que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> elevada pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
pueblos indíg<strong>en</strong>as. ¿Cuáles fueron esos compon<strong>en</strong>tes teórico-políticos<br />
que llevaron al distanciami<strong>en</strong>to y al divorcio <strong>de</strong>l<br />
marxismo realm<strong>en</strong>te exist<strong>en</strong>te latinoamericano con el movimi<strong>en</strong>to<br />
y la temática indíg<strong>en</strong>a y campesina <strong>en</strong> el contin<strong>en</strong>te<br />
Fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te, la adopción <strong>de</strong> cuatro líneas teóricopolíticas,<br />
cuatro visiones <strong>de</strong> la historia <strong>de</strong> la sociedad, que<br />
lejos <strong>de</strong> acercar al marxismo y a los marxistas al movimi<strong>en</strong>to<br />
indíg<strong>en</strong>a, los apartaron y <strong>en</strong> algunos lugares los <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>taron.<br />
¿Cuáles son esas cuatro líneas – <strong>de</strong> divorcio – que contribuyeron<br />
a esa separación, a esta distancia y esta impot<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l marxismo realm<strong>en</strong>te exist<strong>en</strong>te respecto al movimi<strong>en</strong>to<br />
indíg<strong>en</strong>a latinoamericano<br />
La primera: la visión lineal y teleológica <strong>de</strong> la historia.<br />
Para los marxistas, incluidos los <strong>de</strong> la última g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong>l<br />
siglo XX, había una lectura <strong>de</strong> lo que <strong>de</strong>be ser la historia.<br />
Según esta interpretación marxista –o seudo marxista– la<br />
historia t<strong>en</strong>ía una única línea <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo inevitable: Pasábamos<br />
<strong>de</strong>l comunismo primitivo escondido <strong>en</strong> los inicios <strong>de</strong> la<br />
historia hasta el esclavismo, <strong>de</strong>l esclavismo al feudalismo,<br />
<strong>de</strong>l feudalismo al capitalismo y <strong>de</strong>l capitalismo inevitablem<strong>en</strong>te<br />
al comunismo. Esa se suponía que era la línea que iba a<br />
atravesar la historia <strong>de</strong> todas las socieda<strong>de</strong>s y todos los países<br />
<strong>de</strong>l mundo. Entonces, si es que esta línea <strong>de</strong> la historia era<br />
cierta, estaba claro que para llegar al comunismo, se t<strong>en</strong>ía que<br />
pasar inevitablem<strong>en</strong>te por el capitalismo. Y como la estructura<br />
social <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as no es capitalista, su aporte a las<br />
luchas socialistas y comunistas se pres<strong>en</strong>taba -por tanto- como<br />
irrelevante y, <strong>en</strong> algunos casos, como un estorbo y hasta retrógrado.<br />
Pues hablaban los indíg<strong>en</strong>as <strong>de</strong> regresar a un pasado<br />
que quiere hacer retroce<strong>de</strong>r lo inevitable, elimina el <strong>de</strong>stino<br />
<strong>de</strong> la historia, es <strong>de</strong>cir, el capitalismo y el comunismo.<br />
Por si fuera poco, dado que la estructura social <strong>de</strong> los pueblos<br />
indíg<strong>en</strong>as no era capitalista, ni tampoco lo era el comu-<br />
108 109
nismo natural que se remontaba al inicio <strong>de</strong> los tiempos históricos<br />
- <strong>de</strong>cían los marxistas latinoamericanos y, <strong>en</strong> particular,<br />
los bolivianos - los indíg<strong>en</strong>as y las estructuras agrarias<br />
tradicionales no podían ser m<strong>en</strong>os que esclavistas o siervos.<br />
Y, por lo tanto, durante décadas los marxistas académicos y<br />
políticos se <strong>de</strong>dicaron a buscar esclavos <strong>en</strong> las socieda<strong>de</strong>s<br />
agrarias coloniales y precoloniales o, si no se pudiera <strong>en</strong>contrar<br />
esclavos, siervos y señores feudales al interior <strong>de</strong> las<br />
haci<strong>en</strong>das y las economías agrarias tradicionales. Y dado que<br />
el capitalismo era lo inevitable, y el paso previo al comunismo,<br />
los indíg<strong>en</strong>as y los campesinos solam<strong>en</strong>te se volvían interesantes<br />
para las estrategias políticas y para el interés académico,<br />
<strong>en</strong> tanto estaban <strong>en</strong> evolución o <strong>en</strong> tránsito a ser<br />
proletarios revolucionarios. Porque era el único mecanismo,<br />
si<strong>en</strong>do proletarios, que podían convertirse <strong>en</strong> fuerzas <strong>de</strong> la<br />
revolución. En cualquier caso, como se trataba <strong>de</strong> los indíg<strong>en</strong>as,<br />
<strong>de</strong> pueblos y socieda<strong>de</strong>s atrasadas, que repres<strong>en</strong>taban el<br />
pasado y cuyo único posible papel <strong>en</strong> la historia era pasar lo<br />
más rápidam<strong>en</strong>te posible a la sociedad mo<strong>de</strong>rna capitalistaindustrial,<br />
el interés y la preocupación por los indíg<strong>en</strong>as, su<br />
historia, sus luchas, sus tradiciones o su importancia <strong>en</strong> la<br />
sociedad mo<strong>de</strong>rna, pasaba a segundo plano.<br />
Este primer eje <strong>de</strong> la visión lineal y teleológica <strong>de</strong> la historia<br />
que se apo<strong>de</strong>ró <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a parte <strong>de</strong> las fuerzas políticas<br />
partidarias marxistas fue el primer elem<strong>en</strong>to que contribuyó<br />
a crear un abismo, un río que separaba el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to<br />
marxista latinoamericano y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to<br />
indíg<strong>en</strong>a y campesino latinoamericano. De allí, durante<br />
el siglo XX -con notables excepciones <strong>en</strong> los años 1970-<br />
80, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> C<strong>en</strong>troamérica, El Salvador y Guatemala<br />
– a izquierda marxista latinoamericana no pudo compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
la estructura social latinoamericana, ni la relación<br />
utilitaria <strong>de</strong> las estructuras tradicionales con la mo<strong>de</strong>rnidad<br />
capitalista.<br />
Un segundo eje discursivo, interpretativo que llevó a la<br />
izquierda marxista latinoamericana a separarse, a no compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
el movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a y campesino, fue la lectura<br />
<strong>de</strong> que todo campesino –campesino indíg<strong>en</strong>a una bu<strong>en</strong>a parte<br />
<strong>de</strong> ellos– es un pequeño-burgués. Con el mismo esquema,<br />
si los campesinos indíg<strong>en</strong>as no son ni esclavos ni siervos<br />
como receta el manual <strong>de</strong> ci<strong>en</strong>cias políticas <strong>de</strong> la URSS, y<br />
mucho m<strong>en</strong>os son asalariados <strong>de</strong>l campo, no les queda <strong>en</strong><br />
esta lectura nada más que ser pequeño-burgueses dueños <strong>de</strong><br />
sus medios <strong>de</strong> producción y, por lo tanto, oscilantes, timoratos,<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>sores <strong>de</strong> la propiedad privada, sospechosos perman<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> traición a la revolución y <strong>en</strong> perman<strong>en</strong>te transición<br />
hacia la obrerización que seria recién el lugar don<strong>de</strong><br />
t<strong>en</strong>drían algún tipo <strong>de</strong> participación <strong>en</strong> la historia.<br />
Con ello, las luchas <strong>de</strong> los campesinos y <strong>de</strong> los indíg<strong>en</strong>as<br />
se pres<strong>en</strong>taban <strong>en</strong>tonces sin ningún valor histórico progresivo.<br />
Por lo que solam<strong>en</strong>te al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su obrerización -<strong>de</strong><br />
su conversión <strong>de</strong> campesinos <strong>en</strong> obreros- es que había que<br />
preocuparse <strong>de</strong> ellos y, <strong>de</strong> hecho, había que acelerar este proceso<br />
para po<strong>de</strong>r consi<strong>de</strong>rar la participación <strong>de</strong> indíg<strong>en</strong>as y<br />
campesinos como un elem<strong>en</strong>to interesante <strong>en</strong> el horizonte<br />
<strong>de</strong> preocupaciones y <strong>de</strong> intereses <strong>de</strong> las fuerzas <strong>de</strong> izquierda<br />
marxista <strong>en</strong> el siglo XX.<br />
Con ello y tomando <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> Bolivia,<br />
<strong>de</strong> Ecuador, <strong>de</strong>l Perú, <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> los países c<strong>en</strong>troamericanos<br />
y <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> México hasta mediados <strong>de</strong>l siglo XX, las<br />
masas campesinas eran la mayoría <strong>de</strong> la población. Estaba<br />
claro que esta izquierda marxista no tuvo una política <strong>de</strong> alianzas<br />
ni <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> una mayoría nacional capaz <strong>de</strong> disputar<br />
el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado. Mucho m<strong>en</strong>os ha sido un pot<strong>en</strong>cial<br />
revolucionario las masas campesinas que, aun hasta hoy,<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una importancia <strong>de</strong>mográfica y económica <strong>de</strong>cisiva.<br />
En el caso <strong>de</strong> Bolivia, el 39 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la población sigue<br />
si<strong>en</strong>do campesina y el 62 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la población, indíg<strong>en</strong>a.<br />
Un tercer eje interpretativo que <strong>en</strong>arboló la izquierda<br />
marxista latinoamericana <strong>en</strong> el siglo XX y que contribuyó a<br />
separar o a divorciar al marxismo latinoamericano <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to<br />
indíg<strong>en</strong>a, es su interpretación sobre la comunidad.<br />
En la versión que predominó <strong>en</strong> la izquierda latinoamericana,<br />
la comunidad tradicional y agraria era fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
un arcaísmo retrógrado. Para este marxismo, las únicas<br />
comunida<strong>de</strong>s históricas eran, o la comunidad natural lejana<br />
<strong>en</strong> los inicios <strong>de</strong> la historia, o el comunismo futuro; por tanto,<br />
no existía ni podía existir ningún pot<strong>en</strong>cial intelectual relevante,<br />
ni político-revolucionario <strong>en</strong> las formas organizativas<br />
<strong>de</strong>l trabajo y <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s agrarias, ni <strong>de</strong> las<br />
110 111
comunida<strong>de</strong>s urbanas tradicionales. Por el contrario, éstas<br />
<strong>de</strong>berían ser sustituidas por distintas formas <strong>de</strong> trabajo asalariado,<br />
llegado el caso, o si se pudiera, por cooperativas estatales<br />
que <strong>de</strong>bieran ser inyectadas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Estado <strong>en</strong> formas<br />
<strong>de</strong> agrupación y actividad laboral.<br />
Este <strong>de</strong>sconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l papel <strong>de</strong> la comunidad tradicional,<br />
<strong>de</strong> la fuerza vital y <strong>de</strong> la pot<strong>en</strong>cialidad anidada <strong>en</strong> las<br />
comunida<strong>de</strong>s tradicionales, impidió también <strong>en</strong>tonces a la<br />
izquierda latinoamericana <strong>de</strong>l siglo XX <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r las formas<br />
<strong>de</strong> trabajo indíg<strong>en</strong>a – fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te rural – y <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r el<br />
pot<strong>en</strong>cial pos-capitalismo que está anidado y que estaba anidado<br />
<strong>en</strong> sus fuerzas organizativas, laborales y asociativas.<br />
Un cuarto punto <strong>de</strong> separación <strong>en</strong>tre el marxismo latinoamericano<br />
y el movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a fue la manera cómo el<br />
marxismo latinoamericano <strong>en</strong>focó el tema <strong>de</strong> las id<strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s<br />
culturales y nacionales al interior <strong>de</strong> los Estados nacionales<br />
latinoamericanos. Por lo g<strong>en</strong>eral, para el marxismo latinoamericano<br />
<strong>de</strong>l siglo XX la diversidad lingüística, cultural e<br />
histórica <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s latinoamericanas no fue objeto <strong>de</strong><br />
interés académico alguno. No fue parte <strong>de</strong>l <strong>de</strong>bate <strong>de</strong> las publicaciones<br />
y las investigaciones marxistas, ni mucho m<strong>en</strong>os<br />
la <strong>de</strong>manda id<strong>en</strong>titaria y cultural <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as.<br />
Con excepción, es importante remarcar, <strong>de</strong> Juan Carlos<br />
Mariátegui <strong>en</strong> el Perú que trabajó la temática indíg<strong>en</strong>a <strong>en</strong><br />
sus escritos y <strong>de</strong>jó un conjunto <strong>de</strong> lineami<strong>en</strong>tos que no fueron<br />
retomados por una estructura partidaria e intelectual<br />
posterior y <strong>de</strong> Tristán Maroff que se vinculó a pueblos indíg<strong>en</strong>as<br />
<strong>de</strong> Bolivia, y participó <strong>en</strong> sublevaciones indíg<strong>en</strong>as <strong>en</strong> los<br />
años 1920-30 <strong>en</strong> Bolivia.<br />
El resto <strong>de</strong> la intelectualidad marxista, hasta muy <strong>en</strong>trado<br />
el siglo XX tuvo un <strong>de</strong>sinterés memorable respecto a las<br />
id<strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s culturales y a la diversidad lingüística. Por lo g<strong>en</strong>eral<br />
eso fue tratado como un residuo <strong>de</strong>l pasado que t<strong>en</strong>día a<br />
<strong>de</strong>saparecer a medida que se <strong>de</strong>splegara la mo<strong>de</strong>rnidad capitalista<br />
y los procesos <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tralización y homog<strong>en</strong>eización<br />
cultural que fueron bi<strong>en</strong> vistos por la izquierda latinoamericana<br />
marxista. En otros casos, esta diversidad cultural y esta<br />
reivindicación id<strong>en</strong>titaria fue visto como un estoicismo folclórico<br />
poco importante para las luchas y sin ninguna influ<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> los mecanismos <strong>de</strong> movilización social, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
consi<strong>de</strong>rados como urbanos y obreros. Esta r<strong>en</strong>uncia<br />
<strong>de</strong> la izquierda latinoamericana marxista <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la temática<br />
cultural, la diversidad cultural y las <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> id<strong>en</strong>tidad<br />
llevó a esa izquierda a no <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la fuerza anidada <strong>en</strong><br />
las <strong>de</strong>mandas id<strong>en</strong>titarias.<br />
No solam<strong>en</strong>te eso. No solam<strong>en</strong>te que abandonó la posibilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar una fuerza <strong>de</strong> movilización <strong>en</strong> torno a este<br />
temática, sino que también llevó a una r<strong>en</strong>uncia a compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
la propia conformación <strong>de</strong> la composición <strong>de</strong> las clases<br />
sociales. El marxismo latinoamericano –y <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>a parte<br />
mundial– al reducir la temática <strong>de</strong> las clases sociales meram<strong>en</strong>te<br />
al ámbito <strong>de</strong> la economía y <strong>de</strong> la propiedad, <strong>de</strong>jó <strong>de</strong> lado<br />
el compon<strong>en</strong>te cultural, i<strong>de</strong>ológico y simbólico que siempre<br />
está pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> las clases sociales y, por<br />
lo tanto, no pudo compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r los elem<strong>en</strong>tos movilizadores o<br />
los elem<strong>en</strong>tos que gatillan al final la indignación moral <strong>de</strong> los<br />
sublevados. Porque la g<strong>en</strong>te no se subleva meram<strong>en</strong>te por un<br />
tema <strong>de</strong> cálculos económicos y relaciones <strong>de</strong> propiedad. En<br />
ultima instancia lo que moviliza a la g<strong>en</strong>te son las formas<br />
cómo se gatillan los mecanismos <strong>de</strong> indignación moral fr<strong>en</strong>te<br />
a las autorida<strong>de</strong>s y a los po<strong>de</strong>rosos.<br />
De aquí, <strong>en</strong>tonces, que el marxismo latinoamericano <strong>en</strong><br />
bu<strong>en</strong>a parte durante todo el siglo XX no haya podido dialogar<br />
nunca con el movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a, no haya podido contribuir<br />
con investigaciones relevantes sobre el mundo indíg<strong>en</strong>a y no<br />
haya podido articular procesos políticos <strong>de</strong> izquierda marxista,<br />
urbana y obrera, con los movimi<strong>en</strong>tos indíg<strong>en</strong>as y campesinos<br />
que se daban a lo largo <strong>de</strong> todo el territorio latinoamericano.<br />
No es casual que a partir <strong>de</strong> estos cuatro <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros:<br />
Una visión lineal <strong>de</strong> la historia, un m<strong>en</strong>osprecio sobre el campesino<br />
reducido a pequeño-burgués, un <strong>de</strong>sconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s agrarias y una banalización<br />
<strong>de</strong> la id<strong>en</strong>tidad cultural y lingüística, rápidam<strong>en</strong>te -<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Bolivia, Ecuador, y <strong>en</strong> parte <strong>en</strong> Guatemala-<br />
a partir <strong>de</strong> los años 1960-1970, hubiera g<strong>en</strong>erado un movimi<strong>en</strong>to<br />
indíg<strong>en</strong>a-campesino que no solam<strong>en</strong>te reivindicó<br />
los temas <strong>de</strong> id<strong>en</strong>tidad cultural y <strong>de</strong> movilización política y <strong>de</strong><br />
autogobierno indíg<strong>en</strong>a, sino que a excepción <strong>de</strong> Guatemala,<br />
lo hizo <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tando a los propios marxistas. Lo hizo criticando<br />
a la propia izquierda marxista latinoamericana.<br />
112 113
Me voy a <strong>de</strong>t<strong>en</strong>er <strong>de</strong> manera muy rápida simplem<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
lo que sucedió <strong>en</strong> Bolivia, aunque una cosa parecida po<strong>de</strong>mos<br />
<strong>en</strong>contrar a los inicios <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a <strong>en</strong> Ecuador y<br />
Perú. Ya que el marxismo no daba cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s,<br />
<strong>de</strong> las id<strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s culturales y ya que el marxismo no<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>día el problema <strong>de</strong> la dominación colonial interna, fueron<br />
los propios sectores indíg<strong>en</strong>as los que fueron promovi<strong>en</strong>do<br />
y creando una élite intelectual indíg<strong>en</strong>a, <strong>en</strong> los años 1960-<br />
70, que precisam<strong>en</strong>te reaccionó contra los mecanismos <strong>de</strong><br />
opresión colonial al interior <strong>de</strong> los propios Estados nacionales<br />
y lo hizo colocando <strong>en</strong> el mismo saco a las élites dominantes<br />
y a las fuerzas políticas marxistas.<br />
En el caso <strong>de</strong> Bolivia, intelectualm<strong>en</strong>te el movimi<strong>en</strong>to<br />
indíg<strong>en</strong>a ti<strong>en</strong>e un r<strong>en</strong>acimi<strong>en</strong>to a partir <strong>de</strong> los años 1960-70,<br />
a partir <strong>de</strong> núcleos indíg<strong>en</strong>as urbanizados que habían pasado<br />
<strong>de</strong> manera limitada a los procesos <strong>de</strong> asc<strong>en</strong>so social, escolares<br />
y universitarios y que, precisam<strong>en</strong>te, por haber vivido<br />
esos mecanismos <strong>de</strong> exclusión racial y cultural <strong>en</strong> el ámbito<br />
universitario, <strong>en</strong> el ámbito estatal, com<strong>en</strong>zaron a producir<br />
una teoría <strong>de</strong> interpretación <strong>de</strong> la dominación colonial, <strong>de</strong> la<br />
racialización <strong>de</strong>l Estado y <strong>de</strong> una convocatoria a la emancipación<br />
<strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as fr<strong>en</strong>te a un Estado que consi<strong>de</strong>raban<br />
anti-indíg<strong>en</strong>a.<br />
Las primeras voces intelectuales estuvieron a cargo <strong>de</strong><br />
Fausto Reinaga, un intelectual indíg<strong>en</strong>a que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 1960<br />
teorizó y que <strong>de</strong> hecho pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado como el padre<br />
fundador <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rno indianismo. Fue una persona -inicialm<strong>en</strong>te<br />
aislada y luego con un pequeño grupo <strong>de</strong> intelectuales<br />
que habían pasado por el ámbito universitario– que com<strong>en</strong>zó<br />
a trabajar la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> una crítica al Estado y la propuesta <strong>de</strong><br />
una revolución india que lleve al po<strong>de</strong>r a los sectores indíg<strong>en</strong>as<br />
anteriorm<strong>en</strong>te excluidos y que, según él, constituían la<br />
inm<strong>en</strong>sa mayoría <strong>de</strong> la población boliviana.<br />
Sobre este núcleo intelectual indíg<strong>en</strong>a posteriorm<strong>en</strong>te<br />
habrá dos verti<strong>en</strong>tes: la verti<strong>en</strong>te indianista y la verti<strong>en</strong>te<br />
katarista.* La verti<strong>en</strong>te indianista que, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio,<br />
*Katarismo, movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a boliviano que a partir <strong>de</strong> la década 1970 buscaba<br />
romper el control <strong>de</strong> los partidos políticos tradicionales sobre la población campesina,<br />
mediante la sindicalización <strong>de</strong> obreros rurales y campesinos, y <strong>en</strong> la organización <strong>de</strong><br />
alternativas electorales. Inspirado <strong>en</strong> la figura <strong>de</strong>l revolucionario indíg<strong>en</strong>a Tupac Katarí<br />
(1750-1781).<br />
propuso luchar por el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado para indianizar Bolivia<br />
y la verti<strong>en</strong>te katarista, una posición más intermedia que se<br />
vinculaba al mundo político pero también se vinculaba al<br />
mundo <strong>de</strong> las organizaciones sindicales y agrarias <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to<br />
campesino para <strong>de</strong>s<strong>de</strong> allí ad<strong>en</strong>tro, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las propias<br />
organizaciones, hacer un trabajo <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> nuevos li<strong>de</strong>razgos.<br />
Sobre los fundadores -Fausto Reinaga y otros- surg<strong>en</strong> <strong>en</strong>tonces<br />
dos verti<strong>en</strong>tes: El indianismo, básicam<strong>en</strong>te acción<br />
política, y el katarismo que hace acción política y acción sindical<br />
<strong>en</strong> las comunida<strong>de</strong>s y <strong>en</strong> las propias estructuras organizativas<br />
creadas a lo largo <strong>de</strong>l siglo XX, tanto por gobiernos<br />
<strong>de</strong>mocráticos como por gobiernos dictatoriales.<br />
La primera experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a electoral<br />
se da <strong>en</strong> los años 1978-80, cuando pres<strong>en</strong>tan candidaturas<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes para la lucha electoral. No se olvid<strong>en</strong> que<br />
<strong>en</strong>tre el 1978- 80 <strong>en</strong> Bolivia se recupera la <strong>de</strong>mocracia <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 13 años <strong>de</strong> dictadura militar. La experi<strong>en</strong>cia<br />
–notable por su innovación– no será muy exitosa. Los partidos<br />
indianistas – el indianista y el katarista – no obt<strong>en</strong>drán<br />
más que 1.5 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la votación. Podrán mandar 4 diputados<br />
al congreso, sin embargo, serán una pequeña minoría y<br />
no <strong>en</strong>contrarán <strong>en</strong> el ámbito electoral un ámbito <strong>de</strong> resonancia<br />
y <strong>de</strong> aceptación a través <strong>de</strong>l voto.<br />
De las dos verti<strong>en</strong>tes, la indianista será la más radical y<br />
la que buscará no hacer ningún tipo <strong>de</strong> alianza ni <strong>de</strong> contacto<br />
con otras fuerzas progresistas <strong>de</strong> la sociedad boliviana. La<br />
verti<strong>en</strong>te katarista será <strong>en</strong> cambio mucho más proclive a dialogar<br />
con la izquierda y lo hará <strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong> supeditación.<br />
Serán los sectores kataristas los que participarán junto<br />
–<strong>en</strong> condición minoritaria– a la fuerza <strong>de</strong> izquierda que <strong>en</strong><br />
1982 asumirá el gobierno, la UDP. * T<strong>en</strong>drá algunos <strong>de</strong> sus<br />
repres<strong>en</strong>tantes y sus lí<strong>de</strong>res como ministros y, posteriorm<strong>en</strong>te,<br />
esta verti<strong>en</strong>te quedará <strong>de</strong>bilitada por la imposibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>splegar<br />
otro tipo <strong>de</strong> adhesiones políticas electorales. La versión<br />
política radical indianista <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> este periodo <strong>de</strong><br />
compet<strong>en</strong>cia electoral y <strong>de</strong> los resultados bastante escasos<br />
que obtuvo, <strong>en</strong>trará <strong>en</strong> un proceso <strong>de</strong> disgregación <strong>en</strong> distin-<br />
*Unión Democrática y Popular (UDP), partido político boliviano formado<br />
por varios partidos <strong>de</strong> izquierda. Gobernó el país <strong>en</strong>tre 1982 y 1985.<br />
114 115
tas verti<strong>en</strong>tes. Unos se <strong>de</strong>dicarán más a la parte religiosa<br />
reivindicando una religiosidad andina tradicional, otros se<br />
<strong>de</strong>dicaran a la parte académica, metiéndose a las universida<strong>de</strong>s<br />
para <strong>de</strong>s<strong>de</strong> allí promover una reconstrucción y una reinv<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> la historia indíg<strong>en</strong>a, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
las carreras <strong>de</strong> historia, <strong>de</strong> antropología y <strong>de</strong> sociología. Otra<br />
parte <strong>de</strong> esta ‘élite’ política <strong>de</strong> los años 70 regresará a sus<br />
domicilios y otros buscarán otro tipo <strong>de</strong> alianza personal con<br />
las fuerzas conservadoras que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1985 se apo<strong>de</strong>rarán <strong>de</strong>l<br />
esc<strong>en</strong>ario político boliviano.<br />
Hasta aquí, tanto el indianismo como el katarismo t<strong>en</strong>drán<br />
muy poca relación con la izquierda boliviana. En particular<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los sectores más radicales, harán no solam<strong>en</strong>te<br />
una critica <strong>de</strong>l Estado colonial, <strong>de</strong>l Estado racista que excluye<br />
las mayorías indíg<strong>en</strong>as <strong>de</strong> las instituciones estatales, sino<br />
también criticará a la izquierda por la ceguera, a la izquierda<br />
marxista por no <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la temática nacional, por no compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
las estructuras tradicionales <strong>de</strong> la sociedad indíg<strong>en</strong>a<br />
y por no proponer una estrategia <strong>de</strong> alianzas, <strong>de</strong> pactos o <strong>de</strong><br />
movilización que unifique el mundo urbano-obrero con el<br />
mundo agrario-campesino indíg<strong>en</strong>a y las periferias urbanas<br />
igualm<strong>en</strong>te indíg<strong>en</strong>as.<br />
A estas alturas <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la historia y <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as,<br />
lo que uno ti<strong>en</strong>e que preguntarse es, visto este <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro<br />
<strong>en</strong>tre el marxismo y el indianismo <strong>en</strong> América Latina y <strong>en</strong><br />
Bolivia, visto este <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro <strong>en</strong>tre teoría marxista latinoamericana<br />
y reflexión indíg<strong>en</strong>a, <strong>en</strong>tre acción colectiva <strong>de</strong> izquierda<br />
marxista política y <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>to social indíg<strong>en</strong>a<br />
¿Ti<strong>en</strong>e algo que <strong>de</strong>cir el marxismo hacia los indíg<strong>en</strong>as ¿Es<br />
posible <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong> el marxismo elem<strong>en</strong>tos, compon<strong>en</strong>tes<br />
que pudieran acercar y romper, o mejor, superar esta separación<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> ci<strong>en</strong> años, <strong>en</strong>tre movimi<strong>en</strong>to y teoría marxista<br />
y movimi<strong>en</strong>to y teoría indíg<strong>en</strong>a-indig<strong>en</strong>ista Ci<strong>en</strong> años parec<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>cir que no. Pero personalm<strong>en</strong>te, consi<strong>de</strong>ro <strong>de</strong> que sí.<br />
De hecho es posible apuntar que el éxito, o parte <strong>de</strong>l éxito,<br />
un elem<strong>en</strong>to pequeño que ha contribuido a la construcción<br />
<strong>de</strong> un movimi<strong>en</strong>to popular indíg<strong>en</strong>a con la sufici<strong>en</strong>te fuerza<br />
<strong>de</strong> movilización, <strong>en</strong> los años 2000-2006, y bu<strong>en</strong>a parte <strong>de</strong> las<br />
estrategias <strong>de</strong> alianzas que se han podido articular <strong>en</strong>tre<br />
movimi<strong>en</strong>tos indíg<strong>en</strong>as, movimi<strong>en</strong>to obrero, sector urbano juv<strong>en</strong>il,<br />
se <strong>de</strong>be a muchos elem<strong>en</strong>tos. En primer lugar, por supuesto,<br />
a las características <strong>de</strong>l mom<strong>en</strong>to, una nueva g<strong>en</strong>eración<br />
<strong>de</strong> lí<strong>de</strong>res sociales, pero también, a manera bastante<br />
humil<strong>de</strong> pero interesante <strong>de</strong> ser tomada <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta, a una<br />
distinta manera <strong>de</strong> acercami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> núcleos marxistas al <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> estos movimi<strong>en</strong>tos y a la búsqueda <strong>de</strong> un diálogo<br />
<strong>en</strong>tre una trayectoria planetaria <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to marxista y<br />
los aportes locales y g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong>l propio movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a.<br />
Sobre una primera constatación, divorcio <strong>en</strong>tre marxistas<br />
e indíg<strong>en</strong>as <strong>en</strong> el siglo XX, ¿Ti<strong>en</strong>e el marxismo algo que <strong>de</strong>cir<br />
a los indíg<strong>en</strong>as, a su movimi<strong>en</strong>to, y a sus interpretaciones<br />
Sí. El marxismo –distinto por supuesto al que prevaleció <strong>en</strong> el<br />
siglo XX <strong>en</strong> América Latina – ti<strong>en</strong>e un ars<strong>en</strong>al teórico-político<br />
capaz <strong>de</strong> ayudar a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la complejidad estructural <strong>de</strong> las<br />
socieda<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as a fin <strong>de</strong> apuntalar procesos <strong>de</strong> lucha, <strong>de</strong><br />
emancipación <strong>en</strong> algunos casos pos-capitalistas. Pero para<br />
ello es fundam<strong>en</strong>tal cerrar la vulgata marxista predominante<br />
<strong>en</strong> el siglo XX <strong>en</strong>tre distintos partidos socialistas y comunistas<br />
y realizar un proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>tierro casi arqueológico <strong>de</strong> vetas<br />
críticas <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to duro <strong>de</strong>l marxismo.<br />
En particular consi<strong>de</strong>ramos que <strong>en</strong> la teoría crítica<br />
marxista exist<strong>en</strong> al m<strong>en</strong>os cuatro gran<strong>de</strong>s líneas teóricas que<br />
ayudan, que pued<strong>en</strong> ayudar y están ayudando a un acercami<strong>en</strong>to,<br />
a un <strong>en</strong>samblaje critico-revolucionario <strong>en</strong>tre marxismo<br />
e indianismo. M<strong>en</strong>ciono estas cuatro líneas y las trabajo:<br />
1. La teoría <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l capitalismo como proceso <strong>de</strong><br />
subsunción formal y <strong>de</strong> subsunción real <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
trabajo bajo el capital<br />
2. La teoría <strong>de</strong> la nación y <strong>de</strong> la colonialidad al interior <strong>de</strong> las<br />
socieda<strong>de</strong>s capitalistas<br />
3. La teoría <strong>de</strong> las formas <strong>de</strong> la comunidad y<br />
4. La teoría <strong>de</strong> la revolución y el po<strong>de</strong>r.<br />
Trabajemos la primera. Está claro que no hay un <strong>de</strong>sarrollo<br />
lineal ni teleológico <strong>de</strong> la sociedad. Está claro que cada<br />
sociedad ti<strong>en</strong>e múltiples formas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollarse y que el <strong>de</strong>stino<br />
no es ni <strong>de</strong>finitivo ni preestablecido. Está claro que la<br />
historia misma es una incertidumbre hacia el futuro. Pero<br />
también está claro que el propio capitalismo ti<strong>en</strong>e mecanis-<br />
116 117
mos para <strong>de</strong>sarrollar sus propias relaciones y sus propias influ<strong>en</strong>cias<br />
y expansiones respecto a la sociedad planetaria.<br />
¿Cuál es el <strong>en</strong>foque que ti<strong>en</strong>e Marx respecto al tema <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo Fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> El Capital,<br />
<strong>en</strong> el capítulo <strong>de</strong> la plusvalía absoluta y relativa, el capítulo<br />
sexto inédito y el Manuscrito <strong>de</strong> 1861-63. En bu<strong>en</strong>a parte la<br />
teoría <strong>de</strong> la subsunción formal y real también constituye una<br />
<strong>de</strong> las vetas importantes <strong>de</strong>l propio trabajo <strong>de</strong> Toni Negri y <strong>de</strong><br />
Michael Hardt <strong>en</strong> sus libros Imperio y Multitud, <strong>en</strong> especial<br />
<strong>de</strong> Negri <strong>en</strong> todos los libros anteriores sobre el movimi<strong>en</strong>to<br />
obrero.<br />
¿Qué dice esta lectura <strong>de</strong> Marx sobre el capitalismo y cómo<br />
contribuye a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r las socieda<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as campesinas<br />
latinoamericanas Lo que nos dice Marx es que el capitalismo<br />
ti<strong>en</strong>e un núcleo fundador y expansivo que es el valor que<br />
se auto-valoriza, que es la ganancia que se vuelve <strong>en</strong> lógica,<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>stino y <strong>en</strong> motor <strong>de</strong> todas las funciones, <strong>de</strong> todas las<br />
activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la sociedad. Esta lógica <strong>de</strong> la ganancia por la<br />
ganancia para la ganancia y hacia la ganancia <strong>de</strong>l valor que<br />
se auto valoriza según Marx, ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a expandirse y a tupir<br />
toda la estructura social. Inicialm<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las estructuras<br />
comerciales y la totalidad <strong>de</strong> las estructuras económicas, se<br />
expan<strong>de</strong> al uso <strong>de</strong> los territorios, a la sociabilidad y a las formas<br />
<strong>de</strong> interacción que t<strong>en</strong>emos las personas. Se expan<strong>de</strong> a<br />
las formas <strong>de</strong> consumo y al tipo <strong>de</strong> consumo que t<strong>en</strong>emos las<br />
personas y se expan<strong>de</strong> a la forma, tipo y direccionalidad <strong>de</strong> los<br />
conocimi<strong>en</strong>tos que g<strong>en</strong>era la sociedad. En ese s<strong>en</strong>tido, la teoría<br />
<strong>de</strong> la subsunción formal y <strong>de</strong> la subsunción real es básicam<strong>en</strong>te<br />
la manera <strong>de</strong> nombrar un proceso histórico; un proceso<br />
histórico mediante el cual el núcleo fundante <strong>de</strong> la sociedad<br />
capitalista, su DNA, ocupa, coloniza, supedita el mundo<br />
<strong>de</strong> la vida, tanto material como inmaterial, objetivo como subjetivo<br />
<strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mundo.<br />
Este proceso <strong>de</strong> subsunción nos dice Marx, ti<strong>en</strong>e dos etapas,<br />
la subsunción formal y la subsunción real. ¿En que consiste<br />
la supeditación formal, sobre cuya base se levanta la<br />
subsunción real Hay subsunción formal -o mejor, la expansión<br />
primaria <strong>de</strong>l capitalismo- cuando los intercambios, el<br />
comercio y los negocios <strong>en</strong>tre productores se subordinan a la<br />
lógica <strong>de</strong>l mercado, a la lógica <strong>de</strong> la ganancia mercantil. Eso<br />
com<strong>en</strong>zó a ocurrir alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 1400 y <strong>de</strong> allí, gradualm<strong>en</strong>te,<br />
el intercambio mercantil <strong>en</strong>tre productores no-capitalistas,<br />
pero que van asumi<strong>en</strong>do una lógica <strong>de</strong>l comercio capitalista<br />
que se comi<strong>en</strong>za a expandir por el mundo. El primer resultado<br />
<strong>de</strong> esta lógica <strong>de</strong> expansión <strong>de</strong> la lógica mercantil es la<br />
creación <strong>de</strong>l mercado mundial, que se redon<strong>de</strong>a con el llamado<br />
<strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> América, la vinculación <strong>en</strong>tre el comercio<br />
<strong>en</strong>tre California con China, China con la India y Europa<br />
y nuevam<strong>en</strong>te con América Latina; lo que podíamos llamar<br />
la primera etapa <strong>de</strong> la globalización, la creación <strong>de</strong>l mercado<br />
mundial que comi<strong>en</strong>za a ser una realidad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1490-1500.<br />
El segundo compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la subsunción formal según<br />
Marx es cuando las activida<strong>de</strong>s económicas no-capitalistas,<br />
laborales, productivas, agrarias, artesanales -mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
su propia base técnica- quedan subordinadas a la acumulación<br />
<strong>de</strong> la ganancia capitalista. Me <strong>de</strong>jo explicar. El capitalismo<br />
t<strong>en</strong>dría como primer paso la interconexión y la inter<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> productores <strong>en</strong> torno a un mercado vinculado<br />
mundialm<strong>en</strong>te. En segundo lugar, productores no capitalistas<br />
artesanales o agrarios que se vinculan, que manti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
sus propias tecnologías no-capitalistas, sus formas <strong>de</strong> asociatividad<br />
no-capitalistas pero que ya produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> función <strong>de</strong> la<br />
ganancia, <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> cambio y ya no exclusivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> función <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s. Esta interconexión<br />
<strong>en</strong>tre economías no-capitalistas –pero ya subordinadas a la<br />
lógica capitalista- t<strong>en</strong>drá dos medidas geopolíticas: Una medida<br />
geopolítica contin<strong>en</strong>tal, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Europa<br />
hasta 1850 y, posteriorm<strong>en</strong>te, una medida geopolítica planetaria,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1850 hasta nuestra época.<br />
El tercer compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la subsunción formal <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo<br />
es que los procesos técnicos <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s productivas<br />
son o comi<strong>en</strong>zan a ser revolucionados internam<strong>en</strong>te.<br />
Cambia la propia materialidad <strong>de</strong> la producción; no solam<strong>en</strong>te<br />
se produce con int<strong>en</strong>cionalidad capitalista utilizando herrami<strong>en</strong>tas<br />
heredadas <strong>de</strong> sistemas productivos antiguos, sino<br />
que las herrami<strong>en</strong>tas, las tecnologías, los mecanismos <strong>de</strong><br />
organización son creados por el propio capitalismo, con una<br />
int<strong>en</strong>cionalidad capitalista <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> fuerza <strong>de</strong> trabajo.<br />
Ese es el mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que <strong>en</strong>tramos a la subsunción real.<br />
La subsunción real significa que el capitalismo constru-<br />
118 119
ye una base material propia y una base organizativa propia.<br />
Una manera <strong>de</strong> su manifestación es que el mundo <strong>en</strong>tero -ya<br />
no simplem<strong>en</strong>te una fábrica ni siquiera una región, ni siquiera<br />
un contin<strong>en</strong>te - el mundo <strong>en</strong>tero se convierte <strong>en</strong> la<br />
fábrica, <strong>en</strong> el taller <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> los productos. Un auto<br />
Ford, o mejor, un auto Toyota, <strong>de</strong> las 55,000 partes que ti<strong>en</strong>e<br />
un Toyota, el 85 por ci<strong>en</strong>to se fabrican unos <strong>en</strong> Singapur,<br />
otros <strong>en</strong> México, una parte <strong>en</strong> Estados Unidos, otra parte <strong>en</strong><br />
Indonesia, otras parte <strong>en</strong> Italia y luego todo eso se <strong>en</strong>sambla<br />
<strong>en</strong> un solo lugar. La producción ya <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> un<br />
solo taller o <strong>de</strong> una sola región. En taller se convierte el mundo,<br />
un mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> subsunción y <strong>de</strong> totalización <strong>de</strong> la territorialidad<br />
capitalista bajo la lógica <strong>de</strong> la acumulación. Es <strong>de</strong>cir,<br />
una subordinación <strong>de</strong> la territorialidad planetaria a la lógica<br />
<strong>de</strong> la acumulación capitalista.<br />
Por último, la subsunción real supone la subordinación<br />
<strong>de</strong> la actividad creativa, <strong>de</strong> la actividad emotiva <strong>de</strong> la fuerza<br />
<strong>de</strong>l trabajo a los intereses <strong>de</strong>l capital. No solam<strong>en</strong>te las emociones,<br />
el intelecto, la imaginación, la creatividad quedan<br />
subordinadas a la empresa, sino que la propia actividad asociativa<br />
<strong>de</strong> los trabajadores, sus propias iniciativas colectivas,<br />
sus propias iniciativas <strong>de</strong> aglomeración y <strong>de</strong> agrupación quedan<br />
por último subordinadas al capital. Este es el mom<strong>en</strong>to<br />
final y último <strong>de</strong> la subsunción real, porque el capitalismo<br />
llega a subsumir una fuerza productiva infinita. El intelecto<br />
es una fuerza productiva infinita y la emoción es una fuerza<br />
productiva infinita. En ese mom<strong>en</strong>to, cuando el capitalismo<br />
subsume esto, ha logrado redon<strong>de</strong>ar y totalizar su proceso <strong>de</strong><br />
producción sobre bases propias, se vuelve universal, se vuelve<br />
planetario y se vuelve total.<br />
¿UNA ECOLOGÍA POLÍTICA EN<br />
LA REVISTA AMAUTA<br />
Notas para una arqueología <strong>de</strong>l ecologismo<br />
socialista latinoamericano<br />
Héctor Alimonda*<br />
Uno <strong>de</strong> los aspectos más interesantes <strong>de</strong> la historia <strong>de</strong><br />
las i<strong>de</strong>as políticas y sociales es la investigación g<strong>en</strong>ealógica<br />
<strong>de</strong> los antecesores, explícitos o implícitos, <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los problemas que <strong>en</strong> el “mom<strong>en</strong>to actual” <strong>de</strong>vinieron cruciales,<br />
así como <strong>en</strong> la formulación <strong>de</strong> propuestas <strong>de</strong> acción<br />
reformadora. Esta investigación, que a veces adquiere contornos<br />
<strong>de</strong>tectivescos, es mucho más <strong>de</strong>safiante y gratificante<br />
cuando se instala a partir <strong>de</strong> “epistemologias fronterizas”, es<br />
<strong>de</strong>cir, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lugares teóricos (y con frecu<strong>en</strong>cia, inclusive, territoriales)<br />
aj<strong>en</strong>os a las gran<strong>de</strong>s tradiciones consolidadas <strong>de</strong><br />
la geopolítica <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to occid<strong>en</strong>tal. Durante décadas,<br />
las gran<strong>de</strong>s “religiones laicas” occid<strong>en</strong>tales, el liberalismo y<br />
el marxismo, pret<strong>en</strong>dieron cont<strong>en</strong>er <strong>en</strong> sus cuerpos doctrinarios<br />
las respuestas a toda la diversidad <strong>de</strong> problemas crea-<br />
*Profesor <strong>de</strong> la Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral Rural <strong>de</strong> Rio <strong>de</strong> Janeiro, coordinador<br />
<strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>en</strong> Ecología Política <strong>de</strong> CLACSO.<br />
120 121
dos y por crear por el <strong>de</strong>sarrollo histórico. La tarea pres<strong>en</strong>te<br />
sería siempre la <strong>de</strong> releer los autores clásicos <strong>en</strong> búsqueda<br />
<strong>de</strong> su respuesta premonitoria a los <strong>de</strong>safíos actuales. Por <strong>de</strong>trás<br />
<strong>de</strong> esa ortodoxia, lo sabemos, reposaba el presupuesto<br />
epistemológico y geopolítico <strong>de</strong> que esas magnas elaboraciones,<br />
construidas a partir <strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia histórica <strong>de</strong> algunas<br />
socieda<strong>de</strong>s evolucionadas, expresaban <strong>en</strong> realidad el curso<br />
inexorable <strong>de</strong> un progreso humano que allí alcanzaba su clímax.<br />
No existirían problemas específicos <strong>de</strong> otras socieda<strong>de</strong>s<br />
que no fueran los <strong>de</strong> como a<strong>de</strong>cuarlas mejor para recibir los<br />
estímulos dinamizadores <strong>de</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad.<br />
La propia noción <strong>de</strong> “mo<strong>de</strong>rnidad” está hoy <strong>en</strong> crisis, así<br />
como su verti<strong>en</strong>te operacional, la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> “<strong>de</strong>sarrollo”. Esa<br />
crisis, sin duda, ti<strong>en</strong>e como un elem<strong>en</strong>to <strong>de</strong>stacado el “colapso<br />
metabólico” <strong>en</strong>tre el mo<strong>de</strong>lo productivo y <strong>en</strong>ergético <strong>de</strong> la<br />
sociedad industrial <strong>de</strong> consumo y la naturaleza planetaria,<br />
que se manifiesta hasta <strong>en</strong> las m<strong>en</strong>ores escalas locales. A la<br />
luz <strong>de</strong> esa crisis, el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to social y político contemporáneo<br />
vi<strong>en</strong>e buscando no solam<strong>en</strong>te respuestas, sino inclusive<br />
preguntas bi<strong>en</strong> formuladas, que puedan ori<strong>en</strong>tar cursos<br />
<strong>de</strong> acción estratégica alternativa. Nuestra int<strong>en</strong>ción es colaborar<br />
<strong>en</strong> ese proyecto colectivo con estas anotaciones sobre<br />
una relectura, a partir <strong>de</strong> preocupaciones actuales, <strong>de</strong> uno <strong>de</strong><br />
los episodios más <strong>de</strong>stacados <strong>de</strong> la producción político-cultural<br />
latinoamericana <strong>de</strong> la primera mitad <strong>de</strong>l siglo XX, la experi<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la revista Amauta, que <strong>en</strong>tre 1926 y 1930 apareció <strong>en</strong><br />
Lima, fundada, inspirada y dirigida por José Carlos Mariátegui.<br />
Hace unos años, <strong>en</strong> la introducción al primer libro producido<br />
por el Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>en</strong> Ecologia Política, publicado<br />
por CLACSO, arriesgamos la propuesta <strong>de</strong> un proyecto <strong>de</strong> elaboración<br />
colectiva que incluía la relectura <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
social y político latinoamericano a partir <strong>de</strong> las claves ofrecidas<br />
por la crisis ambi<strong>en</strong>tal contemporánea (Alimonda, 2002,<br />
pág. 12). 1 En esa dirección, afortunadam<strong>en</strong>te, ya contamos<br />
con algunos trabajos pioneros, como los <strong>de</strong> Guillermo Castro<br />
(1996), 2 José Augusto Pádua (2002), María <strong>de</strong>l Rosario Prieto y<br />
Teresita Castrillejo (1999), Reinaldo Funes (2004) y Germán<br />
Palacio (2004). Aunque estas investigaciones, claro está, no<br />
permit<strong>en</strong> trazar una g<strong>en</strong>ealogía continua <strong>de</strong> un p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
latinoamericano <strong>de</strong> Ecología Política, iluminan, sin embargo,<br />
aspectos <strong>de</strong>sconocidos <strong>de</strong> tradiciones intelectuales sobre las<br />
que creíamos que todo ya habia sido dicho. Cada g<strong>en</strong>eración<br />
reescribe la historia a partir <strong>de</strong> su pres<strong>en</strong>te y eso está sucedi<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong> América Latina <strong>en</strong> relación con las dim<strong>en</strong>siones<br />
ambi<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to social y político.<br />
En esta dirección queremos aportar estas breves anotaciones<br />
sobre la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la revista Amauta, fundada y<br />
dirigida por José Carlos Mariátegui, <strong>en</strong>tre 1926 y 1930. Concebida<br />
como vehículo <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> una nueva g<strong>en</strong>eración,<br />
Amauta se instala precisam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un lugar fronterizo. 3 Por<br />
un lado, la sociedad peruana aparece como una trama articulada<br />
don<strong>de</strong> los elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rnidad refuerzan la sobreviv<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la más consolidada opresión colonial <strong>de</strong>l contin<strong>en</strong>te.<br />
En el plano económico, por ejemplo, los <strong>en</strong>claves exportadores<br />
<strong>de</strong> la costa se combinan con la recomposición <strong>de</strong>l<br />
latifundismo más tradicional <strong>en</strong> la sierra. Por otro lado, la<br />
crisis progresiva <strong>de</strong>l ord<strong>en</strong> político oligárquico no abre espacios<br />
políticos ni culturales alternativos para nuevos sectores<br />
sociales, una clase media urbana mestiza, que recibe y asimila<br />
las t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> cambio que llegan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el esc<strong>en</strong>ario<br />
internacional, inclusive latinoamericano.<br />
En ese contexto, Mariátegui propone a Amauta como un<br />
espacio <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro y <strong>de</strong>bate para la nueva g<strong>en</strong>eración americana.<br />
En realidad, su “editorialismo programático” pret<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
nuclear alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la revista a las vanguardias políticas<br />
y culturales, como un espacio <strong>de</strong> realim<strong>en</strong>tación mutua (Beigel,<br />
2003). Coincidimos con Aníbal Quijano (1995), para quién<br />
la inspiración que ori<strong>en</strong>ta y fortalece la pasión <strong>de</strong> Mariátegui<br />
es la búsqueda <strong>de</strong> una racionalidad alternativa. 4 Racionalidad<br />
alternativa ésta que no supone la negación <strong>de</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad<br />
y un regreso al mundo andino pre-conquista. Justam<strong>en</strong>te<br />
la crítica <strong>de</strong> Mariátegui se instala <strong>en</strong> el espacio fronterizo<br />
<strong>de</strong> una “transmo<strong>de</strong>rnidad” (Dussel, 1976), que no niega<br />
la importancia <strong>de</strong> las conquistas materiales e intelectuales<br />
<strong>de</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad, pero que las impugna <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong><br />
vista ético (para Enrique Dussel, 1995, allí resi<strong>de</strong> lo más significativo<br />
<strong>de</strong> la lectura <strong>de</strong> Marx que realiza Mariátegui). Es a<br />
partir <strong>de</strong> esa impugnación que Mariátegui se propone recuperar<br />
el mundo andino, <strong>en</strong> tanto pasado que actualiza la posibilidad<br />
<strong>de</strong>l socialismo <strong>en</strong> América (su tesis <strong>de</strong>l “comunismo<br />
122 123
incaico”), pero especialm<strong>en</strong>te como pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la experi<strong>en</strong>cia<br />
social, cultural y económica <strong>de</strong>l campesinado indíg<strong>en</strong>a y<br />
<strong>de</strong> sus formas comunitarias <strong>de</strong> vida. La revista Amauta, <strong>de</strong><br />
crítica político-cultural internacional, con su boletín Labor,<br />
<strong>de</strong>dicado al seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las luchas <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
sociales, será la expresión práctica <strong>de</strong> esta fusión <strong>en</strong>tre tradición<br />
y mo<strong>de</strong>rnidad, <strong>en</strong>tre nacionalismo y cosmopolitismo,<br />
<strong>en</strong>tre vanguardias difer<strong>en</strong>ciadas pero igualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tadas<br />
con el régim<strong>en</strong> oligárquico y sus dispositivos represivos.<br />
“Con previo fervor y una misteriosa lealtad”. Es ésta la<br />
actitud, según Jorge Luis Borges, con la que nos aproximamos<br />
a la lectura <strong>de</strong> “los clásicos”. Y es ésta la predisposición<br />
<strong>de</strong> lectura que continúa provocándonos la obra <strong>de</strong> José Carlos<br />
Mariátegui, tanto sus textos profusos, informados e inspirados<br />
como la producción <strong>de</strong> su “editorialismo programático”.<br />
Sin duda, la obra <strong>de</strong> esos “clásicos” está inscrita <strong>en</strong> un<br />
tiempo <strong>de</strong>terminado. Sin embargo, lo que constituye su pot<strong>en</strong>cialidad<br />
es su carácter reverberante, su proyección más<br />
allá <strong>de</strong> su tiempo. Con seguridad, es éste el carácter <strong>de</strong> la<br />
obra <strong>de</strong> Mariátegui, como autor y como editor. Decididam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>raizada <strong>en</strong> su época, al mismo tiempo nos continúa interpelando,<br />
continúa abri<strong>en</strong>do interrogantes y, sobre todo,<br />
intercambia ecos con los problemas <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te, a och<strong>en</strong>ta<br />
años <strong>de</strong> distancia.<br />
Sirvan estas consi<strong>de</strong>raciones para matizar, <strong>en</strong>tonces,<br />
el riesgo <strong>de</strong> anacronismo <strong>en</strong> que pued<strong>en</strong> caer las exploraciones<br />
que vi<strong>en</strong><strong>en</strong> a seguir. Son inquietu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te las<br />
que nos convocan, pero para respon<strong>de</strong>rlas creemos que no<br />
po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>sechar la her<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>jada por José Carlos Mariátegui<br />
y sus compañeros <strong>de</strong> g<strong>en</strong>eración. En el esc<strong>en</strong>ario actual,<br />
fr<strong>en</strong>te a la agresividad <strong>de</strong>l proyecto <strong>de</strong> reorganización<br />
global <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> la naturaleza, se manifiesta la<br />
eclosión también global <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos plurales que podríamos<br />
d<strong>en</strong>ominar anti-sistémicos, y cuya unidad efectiva está<br />
dada precisam<strong>en</strong>te por el ímpetu <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> globalización.<br />
Difer<strong>en</strong>tes foros sociales, mundiales y regionales, por<br />
ejemplo, han dado cita a esta pluralidad <strong>de</strong> actores y han constituído<br />
al mismo tiempo un palco y una caja <strong>de</strong> resonancia<br />
para sus reivindicaciones.<br />
Pero con <strong>de</strong>masiada frecu<strong>en</strong>cia, el <strong>en</strong>tusiasmo provocado<br />
por esta aparición <strong>de</strong> pluralida<strong>de</strong>s críticas produce una<br />
especie <strong>de</strong> espejismo <strong>de</strong> la propia novedad. La diversidad <strong>de</strong><br />
situaciones y la multiplicidad <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cias que son convocadas<br />
simultáneam<strong>en</strong>te, porque están si<strong>en</strong>do agredidas al<br />
mismo tiempo por la misma lógica <strong>de</strong> la mercantilización <strong>de</strong><br />
lo inmercantilizable, el propio espectáculo <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to,<br />
por <strong>de</strong>cirlo <strong>de</strong> alguna forma, produce un efecto apari<strong>en</strong>cial <strong>de</strong><br />
absoluta novedad, <strong>en</strong> muchos registros, inclusive <strong>en</strong> el epistemológico.<br />
Sin duda, la experi<strong>en</strong>cia histórico-social <strong>de</strong> lo que<br />
podríamos d<strong>en</strong>ominar “el movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos” es<br />
nueva; al mismo tiempo, no es nueva la globalización capitalista,<br />
como no son nuevos los procesos <strong>de</strong> mercantilización<br />
<strong>de</strong> la naturaleza y <strong>de</strong> los seres humanos. Es así que nos parece<br />
<strong>de</strong> una importancia estratégica, no solo teórica, sino también<br />
política, asumir como nuestra la her<strong>en</strong>cia crítica <strong>de</strong>l<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to latinoamericano, continuar haci<strong>en</strong>do preguntas<br />
a nuestros clásicos, <strong>de</strong>jar que ellos mismos <strong>de</strong>safí<strong>en</strong> a<br />
nuestras arduas certezas <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te. Esto supone, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
luego, un punto <strong>de</strong> lectura al mismo tiempo laico y plural,<br />
justam<strong>en</strong>te informado <strong>de</strong> la historicidad <strong>de</strong> nuestra tradición,<br />
para no caer <strong>en</strong> anacronismos simplificadores y <strong>en</strong> última<br />
instancia dogmáticos.<br />
Esta convicción se fundam<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> dos perspectivas simultáneas<br />
y converg<strong>en</strong>tes. Des<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista político,<br />
creemos que nada pue<strong>de</strong> ser más peligroso que el auto<strong>de</strong>slumbrami<strong>en</strong>to<br />
que produce el creer que se está inaugurando<br />
un mom<strong>en</strong>to absolutam<strong>en</strong>te novedoso <strong>en</strong> la historia. Así como<br />
la humanidad se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta con la globalización mercantilizante<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace siglos, el “movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos” es here<strong>de</strong>ro,<br />
aunque no por filiación directa, <strong>de</strong> una <strong>en</strong>orme pluralidad<br />
<strong>de</strong> esfuerzos parciales <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>te magnitud,<br />
grado <strong>de</strong> elaboración intelectual, <strong>de</strong>stino, etc. (que constituy<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong> última instancia, la propia historia <strong>de</strong> la humanidad<br />
<strong>en</strong> los últimos 500 años, que no es la historia <strong>de</strong>l Capital).<br />
El lugar don<strong>de</strong> nos as<strong>en</strong>tamos hoy ti<strong>en</strong>e también una<br />
profunda d<strong>en</strong>sidad histórica, y esa d<strong>en</strong>sidad es el fundam<strong>en</strong>to<br />
posible <strong>de</strong> todas las nuevas utopías imaginables.<br />
La otra perspectiva que propongo, la clave <strong>de</strong> lectura a<br />
partir <strong>de</strong> la cual abro hoy las páginas escritas por José Carlos<br />
Mariátegui o las editadas <strong>en</strong> Amauta es la <strong>de</strong> la ecología polí-<br />
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tica. Des<strong>de</strong> hace un tiempo, soy coordinador <strong>de</strong> una comunidad<br />
intelectual, el Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>en</strong> Ecología Política <strong>de</strong>l<br />
Consejo <strong>Latinoamericano</strong> <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Sociales (CLACSO).<br />
Des<strong>de</strong> ese lugar ori<strong>en</strong>to mi diálogo con José Carlos Mariátegui<br />
y con la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> Amauta. Voy a com<strong>en</strong>zar revisando<br />
un poco esa experi<strong>en</strong>cia, para establecer las bases <strong>de</strong> ese<br />
diálogo.<br />
En las ci<strong>en</strong>cias sociales, don<strong>de</strong> no es posible formular<br />
paradigmas organizadores <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to, como <strong>en</strong> las ci<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> la naturaleza, el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los “clásicos” constituye<br />
el fundam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la interdiscursividad posible <strong>de</strong> todo el<br />
campo <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to. Habrá tantas listas posibles <strong>de</strong> clásicos<br />
como sectores <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to o como trayectorias<br />
intelectuales individuales, inclusive, pero la acumulación <strong>de</strong>l<br />
conocimi<strong>en</strong>to sobre la sociedad como tarea colectiva exige la<br />
refer<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego que con un s<strong>en</strong>tido crítico, no escolástico,<br />
a una trama discursiva compartida, aunque sea resignificada<br />
según difer<strong>en</strong>tes estrategias <strong>de</strong> disputa epistemológica<br />
y política.<br />
Para poner un ejemplo: como introducir legítimam<strong>en</strong>te<br />
la problemática referida a las relaciones complejas <strong>en</strong>tre sociedad<br />
y naturaleza <strong>en</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales latinoamericanas<br />
Una estrategia posible y pret<strong>en</strong>ciosa seria anunciar que<br />
estamos aquí con algo <strong>de</strong>cididam<strong>en</strong>te nuevo, que hasta ahora<br />
no fue reflexionado por el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to social <strong>de</strong> la región.<br />
Realizaríamos ev<strong>en</strong>tos y publicaciones a partir <strong>de</strong> una perspectiva<br />
<strong>de</strong> ruptura, marcando nuestras difer<strong>en</strong>cias con el resto<br />
<strong>de</strong>l campo intelectual. Pero quedaríamos configurados como<br />
un sector particular <strong>de</strong> ese campo, y <strong>en</strong> cuanto tales sujetos<br />
a la “moral <strong>de</strong>l espectáculo” y, por lo tanto, a ser posiblem<strong>en</strong>te<br />
superados como una “moda” intelectual.<br />
Por temperam<strong>en</strong>to y convicción, hemos preferido ori<strong>en</strong>tar<br />
el trabajo <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong>l Consejo <strong>Latinoamericano</strong><br />
<strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Sociales (CLACSO) <strong>en</strong> otra dirección. Por<br />
un lado, abri<strong>en</strong>do un diálogo crítico con las reflexiones <strong>de</strong> los<br />
clásicos <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales, incluy<strong>en</strong>do a los latinoamericanos,<br />
para esclarecer su posible rescate (o su inaplicabilidad)<br />
<strong>en</strong> la perspectiva <strong>de</strong> la ecología política contemporánea.<br />
Esta opción permitiría un intercambio efectivo con el conjunto<br />
<strong>de</strong> la reflexión <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales latinoamericanas,<br />
contribuy<strong>en</strong>do así a la implantación <strong>de</strong> nuestra problemática<br />
<strong>en</strong> sus perspectivas teóricas.<br />
Por otro lado, int<strong>en</strong>tamos estimular la producción <strong>de</strong> trabajos<br />
originales sobre procesos sociales, <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>l<br />
pasado, que al mismo tiempo que vayan constituy<strong>en</strong>do y acumulando<br />
un corpus <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> la ecología política, llam<strong>en</strong><br />
la at<strong>en</strong>ción para el hecho <strong>de</strong> que la problematización <strong>de</strong> las<br />
relaciones sociedad/naturaleza no se trata ap<strong>en</strong>as <strong>de</strong> una<br />
reflexión particular y novedosa <strong>de</strong> algunos intelectuales, sino<br />
<strong>de</strong> una perspectiva epistemológica que, <strong>de</strong> alguna forma, <strong>de</strong>bería<br />
atravesar transversalm<strong>en</strong>te (como también la problemática<br />
<strong>de</strong> género) al conjunto <strong>de</strong> la reflexión <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias<br />
sociales.<br />
La ecología política <strong>de</strong> Amauta<br />
Aquí correspon<strong>de</strong> una observación preliminar. La época<br />
<strong>de</strong> Mariátegui y <strong>de</strong> Amauta está marcada por una profunda<br />
reacción antipositivista. Recor<strong>de</strong>mos una vez más que es también<br />
<strong>en</strong> esos años cuando se origina el d<strong>en</strong>ominado “marxismo<br />
occid<strong>en</strong>tal”, con su énfasis <strong>en</strong> la capacidad <strong>de</strong> la iniciativa<br />
humana para interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> la historia, y con su <strong>de</strong>sconfianza<br />
<strong>en</strong> relación al peso fatal <strong>de</strong> las <strong>de</strong>terminaciones materiales<br />
(Alimonda, 1983). No era, <strong>en</strong>tonces, la época más apropiada,<br />
por lo m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> nuestro espacio geo-histórico, 5 como<br />
para <strong>de</strong>sarrollar una reflexión sobre las relaciones sociedad/<br />
naturaleza mediadas por el po<strong>de</strong>r, objeto c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> la ecología<br />
política. El tono <strong>de</strong> la época, <strong>en</strong> todo caso, era un rotundo<br />
culturalismo y confieso que mi búsqueda <strong>en</strong> las páginas <strong>de</strong><br />
Amauta resultó (tal como yo temía) infructuosa. Lo que me<br />
resultó algo más inesperado y que, <strong>en</strong> todo caso, vi<strong>en</strong>e a confirmar<br />
el tono culturalista <strong>de</strong> la época, es que esa misma atmósfera<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> las páginas <strong>de</strong> los libros <strong>de</strong> Hil<strong>de</strong>brando<br />
Castro Pozo, miembro <strong>de</strong>l Partido Socialista y refer<strong>en</strong>te<br />
fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Mariátegui para los temas <strong>de</strong> la agricultura<br />
comunitaria andina (Castro Pozo, 1979, 1973). Las minuciosas<br />
exposiciones <strong>de</strong> Castro Pozo adoptan la forma <strong>de</strong> una<br />
narrativa etnológica culturalista e incluy<strong>en</strong> muy poca información<br />
sobre lo que hoy llamaríamos “ecología humana” 6 <strong>de</strong><br />
las comunida<strong>de</strong>s andinas o, inclusive, refer<strong>en</strong>cias estrictam<strong>en</strong>te<br />
agronómicas sobre la vida material <strong>de</strong> las mismas.<br />
126 127
Pero esto ap<strong>en</strong>as significa que la ecología política <strong>de</strong> José<br />
Carlos Mariátegui y <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> Amauta <strong>de</strong>ba ser buscada<br />
<strong>en</strong> otro lugar. No es explícita <strong>en</strong> el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> los 32<br />
números <strong>de</strong> Amauta, pero pue<strong>de</strong> ser reconstruida implícitam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> el proyecto ético-político <strong>de</strong>l editorialismo programático<br />
<strong>de</strong> Mariátegui y <strong>de</strong> su g<strong>en</strong>eración, que incluye también<br />
al Boletín <strong>de</strong> Def<strong>en</strong>sa Indíg<strong>en</strong>a, a Claridad, a Labor y a<br />
otras publicaciones, don<strong>de</strong> una y otra vez se reiteran informaciones<br />
sobre conflictos vinculados a las condiciones concretas<br />
<strong>de</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los sectores populares. 7 Habrá que<br />
buscarla <strong>en</strong> el proyecto <strong>de</strong> racionalidad alternativa (Quijano,<br />
1994; Germaná, 1995), implícito <strong>en</strong> su obra individual y <strong>en</strong> el<br />
proyecto colectivo <strong>de</strong> la revista Amauta y <strong>de</strong>l Partido Socialista.<br />
La crítica al mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo seguido por el Perú in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te,<br />
la <strong>de</strong>sconfianza <strong>en</strong> relación con los efectos <strong>de</strong> ese<br />
mo<strong>de</strong>lo para las masas populares, la incorporación <strong>de</strong> valores<br />
éticos como ord<strong>en</strong>adores <strong>de</strong> la crítica económico-social <strong>de</strong> lo<br />
realm<strong>en</strong>te exist<strong>en</strong>te y como predicados es<strong>en</strong>ciales para la<br />
formulación <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los alternativos <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rnidad, el <strong>en</strong>raizami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l socialismo <strong>en</strong> tierras americanas a partir<br />
<strong>de</strong>l pasado indíg<strong>en</strong>a, la recuperación <strong>de</strong> formas comunitarias<br />
<strong>de</strong> vida y organización <strong>de</strong> la producción como parte sustancial<br />
<strong>de</strong> ese socialismo latinoamericano a ser inv<strong>en</strong>tado: Creemos<br />
que hay allí <strong>de</strong>lineada una ecología política abierta al diálogo<br />
con nuestros <strong>de</strong>safíos <strong>de</strong> los días actuales.<br />
El proyecto <strong>de</strong> Amauta y el ecologismo popular<br />
Joan Martínez Alier es uno <strong>de</strong> los autores más caracterizados<br />
<strong>de</strong>l campo intelectual <strong>de</strong> la ecologia política, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> l<strong>en</strong>gua castellana. A él <strong>de</strong>bemos algunas reflexiones<br />
sobre la cuestión <strong>de</strong>l ecologismo popular (o “ecologismo<br />
<strong>de</strong> los pobres”) que, nos parece, constituy<strong>en</strong> una <strong>de</strong> las principales<br />
vías <strong>de</strong> acceso a la ecología política implícita <strong>en</strong> la obra<br />
<strong>de</strong> José Carlos Mariátegui y <strong>en</strong> el proyecto <strong>de</strong> Amauta.<br />
Martínez Alier (1995, 2005) embiste contra la falacia o<br />
lugar común que supone que las reivindicaciones ecologistas<br />
y el movimi<strong>en</strong>to ambi<strong>en</strong>tal serían un producto típico <strong>de</strong><br />
socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sarrolladas, <strong>en</strong> las cuales, resueltos todos los<br />
problemas básicos <strong>de</strong> ciudadania política, social y económica,<br />
los sujetos sociales, <strong>en</strong> situación <strong>de</strong> cómoda abundancia y<br />
con su futuro personal asegurado, se interesarían ahora por<br />
otras dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> la vida <strong>en</strong> el planeta. Una versión radical<br />
<strong>de</strong> este argum<strong>en</strong>to supone que el ambi<strong>en</strong>talismo surgiría<br />
<strong>en</strong> función <strong>de</strong> la difusión <strong>de</strong> valores post-materialistas.<br />
Hay parte <strong>de</strong> verdad <strong>en</strong> estos argum<strong>en</strong>tos, pero el problema<br />
es que confund<strong>en</strong> los síntomas con la explicación. De cualquier<br />
forma, no es nuestro tema <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> esa discusión. Lo<br />
que nos interesa es subrayar que al aceptar esta interpretación,<br />
las reivindicaciones ambi<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> los países periféricos<br />
quedan automáticam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>slegitimadas, como “i<strong>de</strong>as<br />
fuera <strong>de</strong> lugar”. Sería necesario que primero “creciera la torta”<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo para que <strong>de</strong>spués fuera legítimo preocuparse<br />
por la naturaleza (y por la justicia social, y por la educación,<br />
y por las condiciones <strong>de</strong> vida y trabajo, etc.).<br />
El giro radical propuesto por Martínez Alier, nos parece,<br />
reproduce las operaciones <strong>de</strong> Mariátegui para fundam<strong>en</strong>tar<br />
la posibilidad legítima <strong>de</strong> una propuesta socialista <strong>en</strong> el Perú<br />
<strong>de</strong> su época. A partir <strong>de</strong> los registros históricos y <strong>de</strong> la superviv<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> tradiciones comunitarias indíg<strong>en</strong>as, Mariátegui<br />
atribuye un carácter socialista a la antigüedad peruana. Así,<br />
el socialismo <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser una importación cosmopolita y un<br />
i<strong>de</strong>al postergable in<strong>de</strong>finidam<strong>en</strong>te y pasa a echar raíces efectivas<br />
<strong>en</strong> la realidad peruana y latinoamericana. 8 De la misma<br />
forma, reconocer la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la dim<strong>en</strong>sión ambi<strong>en</strong>tal<br />
<strong>en</strong> nuestra historia otorga una g<strong>en</strong>ealogía d<strong>en</strong>sa y profunda a<br />
las reivindicaciones <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te.<br />
La ecologia política latinoamericana, recor<strong>de</strong>mos, ti<strong>en</strong>e<br />
una relación teórica y epistemológica estrecha con la historia<br />
ambi<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la región. La conquista <strong>de</strong> América por los<br />
europeos, <strong>en</strong> especial, con la consecu<strong>en</strong>te catástrofe humana<br />
y ambi<strong>en</strong>tal que asoló pueblos, especies y ecosistemas<br />
americanos, es uno <strong>de</strong> sus temas preferidos <strong>de</strong> reflexión, y<br />
podría <strong>de</strong>cirse que constituye el punto <strong>de</strong> partida <strong>de</strong> la id<strong>en</strong>tidad<br />
contin<strong>en</strong>tal (Alimonda, 2006). La constitución <strong>de</strong>l ord<strong>en</strong><br />
colonial, por su parte, implicó <strong>en</strong> el montaje <strong>de</strong> dispositivos<br />
<strong>de</strong> dominación social que, con compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>cisivos <strong>de</strong> opresión<br />
cultural y racial, regularon la relación <strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes<br />
sectores sociales con los recursos naturales, especialm<strong>en</strong>te<br />
la tierra. De esa forma, <strong>en</strong> el análisis <strong>de</strong> la formación histórica<br />
<strong>de</strong> los países americanos, la historia ambi<strong>en</strong>tal y la ecolo-<br />
128 129
gía política se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran, se realim<strong>en</strong>tan mutuam<strong>en</strong>te y<br />
constituy<strong>en</strong> claves estratégicas <strong>de</strong> interpretación.<br />
Protagonista <strong>de</strong> la elaboración <strong>de</strong> este campo intelectual<br />
y político, Martínez Alier llama la at<strong>en</strong>ción para lo que<br />
d<strong>en</strong>omina “ecologismo <strong>de</strong> los pobres”, que nosotros preferimos<br />
llamar “ecologismo popular”. Lo que ha sucedido es que<br />
durante el siglo XX lo ambi<strong>en</strong>tal apareció id<strong>en</strong>tificando conflictos,<br />
reivindicaciones y movimi<strong>en</strong>tos específicos. Pero esos<br />
conflictos, reivindicaciones y movimi<strong>en</strong>tos existieron siempre<br />
<strong>en</strong> la historia. Lo que sucedió es que no siempre esos<br />
cont<strong>en</strong>idos fueron explícitos <strong>en</strong> la conci<strong>en</strong>cia y <strong>en</strong> la discursividad<br />
<strong>de</strong> los actores que los protagonizaron. Cuando lo ambi<strong>en</strong>tal<br />
adquiere visibilidad autónoma (siempre relativa, por<br />
otra parte, ya que la ecología humana es política) se vuelve<br />
posible para nosotros, con el auxilio <strong>de</strong> la historia ambi<strong>en</strong>tal<br />
y <strong>de</strong> la ecologia política, releer procesos <strong>de</strong>l pasado y <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te<br />
a partir <strong>de</strong> esas claves.<br />
En este punto, aparec<strong>en</strong> autores como Rosa Luxemburgo<br />
y Karl Polanyi, que insistieron <strong>en</strong> la c<strong>en</strong>tralidad <strong>de</strong> los procesos<br />
<strong>de</strong> mercantilización <strong>de</strong> la naturaleza. Si lo <strong>de</strong>cisivo <strong>en</strong><br />
los oríg<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l capitalismo es la transformación <strong>de</strong> seres<br />
humanos y naturaleza <strong>en</strong> merca<strong>de</strong>rías ficticias, las luchas<br />
<strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia contra estos procesos <strong>de</strong> mercantilización pasan<br />
a adquirir una nueva dim<strong>en</strong>sión trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tal. Ya no se<br />
trata <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> nombre <strong>de</strong> la negación <strong>de</strong>l progreso,<br />
como pret<strong>en</strong>dió la hegemonía <strong>de</strong>l iluminismo liberal y <strong>de</strong>l<br />
marxismo normatizado. Es posible leerlas ahora como formas<br />
<strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia basadas <strong>en</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> formas tradicionales<br />
<strong>de</strong> organización social para el uso y disposición <strong>de</strong> los recursos<br />
humanos y naturales, fr<strong>en</strong>te a los embates <strong>de</strong> la mercantilización.<br />
Un gran mom<strong>en</strong>to para la observación histórica <strong>de</strong> estos<br />
procesos sería la revolución industrial inglesa y el verda<strong>de</strong>ro<br />
cataclismo social que provocó. Toda una tradición <strong>de</strong> la excel<strong>en</strong>te<br />
historiografía británica se ha <strong>de</strong>dicado a reconstruir las<br />
resist<strong>en</strong>cias populares <strong>de</strong> la época, <strong>en</strong> la forma <strong>de</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> una “economía moral”, don<strong>de</strong> una ética colectiva presidía<br />
y regulaba las relaciones sociales y ambi<strong>en</strong>tales, <strong>en</strong> nombre<br />
<strong>de</strong> la preservación <strong>de</strong> valores básicos <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia (Thompson,<br />
1979, 1998).<br />
Claro está que la misma lógica está si<strong>en</strong>do aplicada para<br />
la interpretación <strong>de</strong> la formación histórica <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s<br />
latinoamericanas. Eso permite trazar g<strong>en</strong>ealogías y continuida<strong>de</strong>s<br />
<strong>en</strong>tre las luchas <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as a lo largo <strong>de</strong><br />
quini<strong>en</strong>tos años <strong>de</strong> su historia y los conflictos y <strong>de</strong>safíos <strong>de</strong>l<br />
pres<strong>en</strong>te. No se trata <strong>de</strong> reescribir ahora toda la historia como<br />
conflicto ambi<strong>en</strong>tal, sino <strong>de</strong> reconocer la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estas<br />
dim<strong>en</strong>siones, aunque no fueran explícitas, <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
mom<strong>en</strong>tos y procesos <strong>de</strong> nuestro pasado. Si el tema <strong>de</strong>cisivo<br />
<strong>de</strong> la ecología política son los procesos <strong>de</strong> imposición <strong>de</strong> la<br />
mercantilización <strong>de</strong> la naturaleza y las formas <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia<br />
int<strong>en</strong>tadas por los sectores populares, re<strong>en</strong>contramos un<br />
pu<strong>en</strong>te mariateguiano <strong>en</strong>tre pasado y pres<strong>en</strong>te. El actual<br />
movimi<strong>en</strong>to global, con todas sus dificulta<strong>de</strong>s y contradicciones,<br />
adquiere raíces concretas y legitimidad profunda <strong>en</strong> nuestro<br />
pasado y <strong>en</strong> nuestras id<strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s.<br />
La historia ambi<strong>en</strong>tal incluye también <strong>en</strong>tre sus objetos<br />
<strong>de</strong> estudio a la historia intelectual y a la historia <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as<br />
(Worster, 2002/2003). Son pertin<strong>en</strong>tes, por ejemplo, las relecturas<br />
<strong>de</strong> tradiciones intelectuales y políticas a partir <strong>de</strong><br />
interrogantes ambi<strong>en</strong>tales, y algunos colegas han int<strong>en</strong>tado<br />
esas exploraciones con interesantes resultados, como <strong>en</strong> la<br />
obra <strong>de</strong> José Martí (Castro, 1996) o <strong>en</strong> el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to político<br />
brasileño <strong>de</strong>l siglo XIX (Pádua, 2002).<br />
Creemos que lo mismo se aplica a la obra <strong>de</strong> José Carlos<br />
Mariátegui y al proyecto <strong>de</strong> Amauta. Aunque “lo ambi<strong>en</strong>tal” no<br />
aparezca casi nunca como una refer<strong>en</strong>cia explícita <strong>en</strong> sus<br />
preocupaciones, resulta evid<strong>en</strong>te allí la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una ecología<br />
política implícita. La aceptación <strong>de</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad como<br />
valor y la crítica <strong>de</strong> sus configuraciones y procesos <strong>en</strong> el Perú, 9<br />
la id<strong>en</strong>tificación con las luchas y objetivos <strong>de</strong> los sectores populares,<br />
incluy<strong>en</strong>do la participación <strong>en</strong> sus procesos organizativos<br />
y el registro <strong>de</strong> sus experi<strong>en</strong>cias, la recuperación <strong>de</strong>l<br />
pasado y <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te indíg<strong>en</strong>a como un compon<strong>en</strong>te c<strong>en</strong>tral<br />
<strong>de</strong> un proyecto <strong>de</strong> reconstrucción <strong>de</strong> la sociedad peruana 10 : Es<br />
evid<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todo esto una disposición epistemológica y política<br />
que ti<strong>en</strong>e estrecha afinidad, aunque sea difer<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong><br />
su discursividad, con las preocupaciones <strong>de</strong> la ecología política<br />
contemporánea. En un tiempo y una atmósfera marcadam<strong>en</strong>te<br />
culturalista, Mariátegui y el proyecto <strong>de</strong> Amauta man-<br />
130 131
tuvieron un refer<strong>en</strong>cial materialista e histórico, y estuvieron<br />
<strong>de</strong>cididam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l lado <strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias contra la mercantilización<br />
<strong>de</strong> la naturaleza y <strong>de</strong> los seres humanos.<br />
Marxismo, Mariátegui, ecología política<br />
Nos parece que un punto <strong>de</strong> partida crucial para un diálogo<br />
<strong>en</strong>tre la ecología política y la her<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Mariátegui está<br />
dada por la relación con el marxismo.<br />
Mucho ya se ha escrito sobre las peculiarida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l marxismo<br />
<strong>de</strong> Mariátegui, que lo hac<strong>en</strong> nuestro contemporáneo.<br />
Cuando repasamos un artículo <strong>de</strong> Alain Lipietz (2002/2003),<br />
que int<strong>en</strong>ta problematizar la relación <strong>de</strong> la ecología política<br />
con la her<strong>en</strong>cia marxista, llama la at<strong>en</strong>ción hasta qué punto<br />
sus puntualizaciones parec<strong>en</strong> recuperar la adopción mariateguiana<br />
<strong>de</strong>l marxismo.<br />
Para Lipietz, la ecología política recupera los fundam<strong>en</strong>tos<br />
materialistas, dialécticos e históricos <strong>de</strong>l análisis marxista.<br />
Se parte <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> las condiciones reales <strong>de</strong> exist<strong>en</strong>cia<br />
social, que son concebidas como inher<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te contradictorias<br />
y construidas históricam<strong>en</strong>te. Y esa historicidad<br />
ti<strong>en</strong>e un carácter agónico: las <strong>en</strong>unciaciones fundacionales<br />
marxista, mariateguiana y <strong>de</strong> la ecología política part<strong>en</strong> <strong>de</strong> la<br />
constatación <strong>de</strong> la crisis contemporánea, <strong>en</strong> cuyo s<strong>en</strong>o avizoran,<br />
al mismo tiempo, los elem<strong>en</strong>tos para la constitución <strong>de</strong><br />
un nuevo ord<strong>en</strong>, id<strong>en</strong>tificado con i<strong>de</strong>ales <strong>de</strong> progresivismo<br />
político y social.<br />
Entre tantos pionerismos <strong>de</strong> José Carlos Mariátegui, no<br />
fue el m<strong>en</strong>or su <strong>de</strong>scre<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la viabilidad <strong>de</strong> que las condiciones<br />
políticas y sociales peruanas fues<strong>en</strong> revolucionadas<br />
ap<strong>en</strong>as <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo económico. Hubo <strong>en</strong> él una<br />
percepción crítica incomparable para su época <strong>de</strong> lo que hoy<br />
d<strong>en</strong>ominamos “mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo”, y que ti<strong>en</strong>e total correspond<strong>en</strong>cia<br />
con la crítica al crecimi<strong>en</strong>to económico insust<strong>en</strong>table<br />
como paradigma <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rnidad, <strong>de</strong>sarrollado por difer<strong>en</strong>tes<br />
autores que se inscrib<strong>en</strong> <strong>en</strong> la ecología política.<br />
Esa crítica, como bi<strong>en</strong> señala Lipietz, es uno <strong>de</strong> los puntos<br />
<strong>de</strong> diverg<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre la ecología política contemporánea y el<br />
marxismo “sistematizado” a partir <strong>de</strong> la Segunda Internacional.<br />
Como ya había advertido Mariátegui, el <strong>de</strong>sarrollo creci<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> las fuerzas productivas no implicará necesariam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la evolución automática <strong>de</strong> las condiciones políticas y sociales<br />
<strong>en</strong> un s<strong>en</strong>tido más favorable para los sectores trabajadores<br />
y masas populares. Será necesaria la crítica a los mo<strong>de</strong>los<br />
productivistas <strong>de</strong> organización <strong>de</strong> la sociedad, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
como c<strong>en</strong>tro una concepción ética <strong>de</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad, que subordine<br />
a las consi<strong>de</strong>raciones crematísticas y tecnológicas.<br />
La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> esos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo y sus correspondi<strong>en</strong>tes<br />
opciones estratégicas son función <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r, y es por<br />
eso que la ecología humana, que es social, <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>e también<br />
política. No nos parece anacronismo sost<strong>en</strong>er que estas i<strong>de</strong>as<br />
<strong>de</strong> la ecología política contemporánea se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran ya pres<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> la obra <strong>de</strong> Mariátegui y <strong>en</strong> el proyecto <strong>de</strong> Amauta.<br />
Otro tema crítico <strong>de</strong> las relaciones <strong>en</strong>tre marxismo y ecología<br />
política, según Lipietz, está referido a los sujetos revolucionarios<br />
y también forma parte <strong>de</strong> la lectura mariateguiana<br />
<strong>de</strong>l marxismo. No hay <strong>de</strong>terminaciones estructurales que<br />
establezcan unívocam<strong>en</strong>te las id<strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s políticas <strong>de</strong> los<br />
sujetos, ni la pot<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sus trayectorias. Un proceso revolucionario,<br />
<strong>en</strong> todo caso, se vincula con la posibilidad <strong>de</strong> articulación<br />
<strong>de</strong> actores difer<strong>en</strong>ciados, especialm<strong>en</strong>te cuando estamos<br />
<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> situaciones geo-sociales altam<strong>en</strong>te heterogéneas,<br />
como <strong>en</strong> el Perú. La transformación profunda <strong>de</strong>l<br />
Perú pasaría, para Mariátegui y para el Partido Socialista, por<br />
la conformación <strong>de</strong> una amplia conflu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sectores populares<br />
agredidos y <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tados por el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo oligárquico.<br />
Si participaría allí el proletariado limeño (<strong>de</strong> tamaño<br />
muy reducido) t<strong>en</strong>dría un papel prepon<strong>de</strong>rante el campesinado<br />
indíg<strong>en</strong>a, poni<strong>en</strong>do <strong>en</strong> primer plano la cuestión <strong>de</strong> la<br />
tierra. Pero también participarían sectores medios urbanos,<br />
portadores <strong>de</strong>l nuevo proyecto <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rnidad.<br />
Esto supone, <strong>en</strong>tonces, que la constitución <strong>de</strong> un sujeto<br />
revolucionario plural solo podía resolverse mediante una int<strong>en</strong>sa<br />
actividad hegemónica, la revolución intelectual y moral<br />
que Mariátegui se propuso <strong>de</strong>sarrollar, y don<strong>de</strong> Amauta y<br />
sus publicaciones conexas eran herrami<strong>en</strong>ta estratégica. Ese<br />
proceso revolucionario implicaba <strong>en</strong>tonces algunas cuestiones<br />
que también forman parte <strong>de</strong> nuestros <strong>de</strong>safíos contemporáneos,<br />
<strong>en</strong> la perspectiva <strong>de</strong> la ecología política.<br />
Por un lado, tanto <strong>en</strong> la visión <strong>de</strong> Mariátegui como <strong>en</strong> la<br />
<strong>de</strong> la ecología política, el s<strong>en</strong>tido oculto pero <strong>de</strong>cisivo <strong>de</strong>l pro-<br />
132 133
ceso revolucionario está <strong>en</strong> su carácter molecular, <strong>en</strong> la cuidadosa<br />
acción <strong>en</strong> corazones y m<strong>en</strong>tes (el mom<strong>en</strong>to ético-político<br />
<strong>de</strong> Gramsci) que permite acumular fuerzas y sost<strong>en</strong>er<br />
posiciones críticas, más que <strong>en</strong> la espera <strong>de</strong>l día <strong>de</strong>finitivo.<br />
Por otro lado, si la articulación hegemónica se fundam<strong>en</strong>ta<br />
(y <strong>de</strong>be dar cu<strong>en</strong>ta) <strong>de</strong> las condiciones extremas <strong>de</strong> heterog<strong>en</strong>eidad<br />
<strong>de</strong> la formación social (que es histórico-social, pero es<br />
también territorial, física, inclusive), <strong>de</strong>be constituirse como<br />
un espacio posible <strong>de</strong> discursividad intertextual y, al mismo<br />
tiempo, (percibió Mariátegui) como una articulación <strong>en</strong>tre difer<strong>en</strong>tes<br />
temporalida<strong>de</strong>s. Ya no se trata, como <strong>en</strong> el marxismo<br />
“normatizado”, <strong>de</strong> un transcurrir lineal <strong>de</strong> la historia según<br />
el guión <strong>de</strong> un progreso inexorable y sobrehumano, don<strong>de</strong><br />
basta con id<strong>en</strong>tificar a qui<strong>en</strong>es están <strong>de</strong>l lado dinámico y<br />
juntarse a ellos para combatir a los que están <strong>de</strong>l lado malo o<br />
tradicionalista. En la propuesta hegemónica <strong>de</strong> Mariátegui,<br />
que es la que pres<strong>en</strong>tan el movimi<strong>en</strong>to global <strong>en</strong> la política y<br />
la ecología política <strong>en</strong> el campo teórico, el pasado ti<strong>en</strong>e s<strong>en</strong>tido<br />
y pot<strong>en</strong>cialidad crítica <strong>en</strong> relación a las utopías <strong>de</strong>l ord<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>te. Vinculado sin saberlo a una tradición crítica que<br />
vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Herz<strong>en</strong> y los populistas rusos (Alimonda, 2006),<br />
Mariátegui percibió claram<strong>en</strong>te la posibilidad <strong>de</strong> una combinación<br />
hegemónica cuya fortaleza residiera precisam<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
la combinación articulada <strong>de</strong> temporalida<strong>de</strong>s diversas, ante<br />
el bloqueo <strong>de</strong> alternativas transformadoras implicado por la<br />
consolidación <strong>de</strong>l ord<strong>en</strong> capitalista periférico. El socialismo,<br />
la forma social <strong>de</strong>l futuro, ti<strong>en</strong>e raíces <strong>en</strong> la tradición americana,<br />
y es viable justam<strong>en</strong>te a partir <strong>de</strong> la id<strong>en</strong>tidad indíg<strong>en</strong>a,<br />
as<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> la experi<strong>en</strong>cia vital real <strong>de</strong> la superviv<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> formas comunitarias cotidianas <strong>de</strong> organización social. 11<br />
Pero para no quedar limitado a una recuperación <strong>de</strong>l pasado<br />
por el pasado mismo, supone una articulación hegemónica<br />
con las fuerzas que <strong>en</strong>carnan una bisagra con un proyecto <strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong>rnidad alternativa, <strong>en</strong> este caso territorializadas <strong>en</strong> espacios<br />
urbanos.<br />
La esc<strong>en</strong>a contemporánea <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to global y <strong>de</strong> la<br />
ecología política como formulación teórica coinci<strong>de</strong> con la concepción<br />
mariateguiana <strong>de</strong> hegemonía. El movimi<strong>en</strong>to global<br />
toma parte <strong>de</strong> su fortaleza y dinámica crítica a partir <strong>de</strong> la<br />
consolidación <strong>de</strong> id<strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s tradicionales indíg<strong>en</strong>as, basadas<br />
<strong>en</strong> cultura y territorio, que a su vez ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a establecer<br />
alianzas nacionales e internacionales <strong>en</strong>tre si y con actores<br />
portadores <strong>de</strong> proyectos <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rnidad alternativa. Al hacerlo,<br />
se apropia y recrea mitos movilizadores, esa i<strong>de</strong>a tan mariateguiana.<br />
En el campo teórico, la ecología política y la historia<br />
ambi<strong>en</strong>tal se constituy<strong>en</strong> cada vez más a partir <strong>de</strong> un<br />
diálogo estratégico con la etnoecología (Little, 2006), articulando<br />
difer<strong>en</strong>tes lógicas <strong>en</strong> un movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ruptura que<br />
las llevan a fundam<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> una epistemología política (Leff,<br />
2006), <strong>de</strong>vini<strong>en</strong>do una ecología política <strong>de</strong> la difer<strong>en</strong>cia (Escobar,<br />
2006).<br />
Las converg<strong>en</strong>cias señaladas <strong>en</strong>tre pasado y pres<strong>en</strong>te,<br />
<strong>en</strong>tre el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> José Carlos Mariátegui y <strong>de</strong>l proyecto<br />
<strong>de</strong> Amauta y las elaboraciones contemporáneas, tanto <strong>de</strong> la<br />
ecología política como <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to global, nos parec<strong>en</strong><br />
sufici<strong>en</strong>tes como para legitimar una g<strong>en</strong>ealogía, como para<br />
id<strong>en</strong>tificarlos también como “clásicos” <strong>en</strong> estos campos.<br />
Las diverg<strong>en</strong>cias, claro está, también exist<strong>en</strong>, y no pued<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser señaladas y analizadas. La fundam<strong>en</strong>tal es<br />
evid<strong>en</strong>te: para Mariátegui, la viabilidad <strong>de</strong>l proyecto <strong>de</strong> hegemonía<br />
alternativa radicaba <strong>en</strong> la constitución <strong>de</strong> un partido<br />
político <strong>de</strong> nuevo tipo, que soñó fuese el Partido Socialista<br />
peruano. Mucho ha andado y mucho ha conseguido el movimi<strong>en</strong>to<br />
global <strong>de</strong> crítica a la mercantilización total <strong>de</strong>l planeta,<br />
pero ya se ha hecho evid<strong>en</strong>te que muy poco se ha avanzado<br />
<strong>en</strong> lo que se refiere a la elaboración <strong>de</strong> sus formas organizativas.<br />
Notas<br />
1. “La tarea cada vez más urg<strong>en</strong>te e imprescindible <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong><br />
una Ecologia Política latinoamericana <strong>de</strong>bería recorrer esos caminos.<br />
Un esclarecimi<strong>en</strong>to conceptual riguroso pero flexible, fundam<strong>en</strong>tado<br />
<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tes teóricos críticos (...) Una relectura, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> nuevos puntos<br />
<strong>de</strong> vista, <strong>de</strong> clásicos <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to social y político <strong>de</strong>l contin<strong>en</strong>te, como<br />
José Bonifacio <strong>de</strong> Andrada e Silva, Manuel Gamio, José Martí, José Carlos<br />
Mariátegui o Gilberto Freyre. Y, sobre todo, un recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las <strong>de</strong>smesuradas<br />
experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los latinoamericanos, <strong>de</strong> su tozuda<br />
búsqueda <strong>de</strong> alternativas y <strong>de</strong> her<strong>en</strong>cias, <strong>de</strong> sus esperanzas y <strong>de</strong><br />
su <strong>de</strong>sesperación, <strong>de</strong> sus sueños y <strong>de</strong> sus pesadillas”<br />
2. El libro <strong>de</strong> Guillermo Castro incluye un amplio estudio sobre la cuestión<br />
ambi<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> la obra <strong>de</strong> José Martí.<br />
3. “El objetivo <strong>de</strong> esta revista es el <strong>de</strong> plantear, esclarecer y conocer los proble-<br />
134 135
mas peruanos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> puntos <strong>de</strong> vista doctrinarios y ci<strong>en</strong>tíficos. Pero consi<strong>de</strong>raremos<br />
siempre al Perú d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l panorama <strong>de</strong>l mundo. Estudiaremos<br />
todos los gran<strong>de</strong>s movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ovación – políticos, filosóficos, artísticos,<br />
literarios, ci<strong>en</strong>tíficos. Todo lo humano es nuestro. Esta revista vinculará<br />
a los hombres nuevos <strong>de</strong>l Perú, primero con los <strong>de</strong> los otros pueblos <strong>de</strong><br />
América, <strong>en</strong>seguida con los <strong>de</strong> los otros pueblos <strong>de</strong>l mundo.<br />
Nada más agregaré. Habrá que ser muy poco perspicaz para no darse<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> que al Perú le nace <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to una revista histórica”.<br />
(Mariátegui, 1926, pág. 1)<br />
4. Para César Germaná, <strong>en</strong> Mariátegui “el socialismo no era, pues, la<br />
continuación y el coronami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la sociedad <strong>de</strong>l trabajo que habia<br />
surgido con el capitalismo; lo concebía como otra forma <strong>de</strong> racionalidad,<br />
no c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> la técnica y el b<strong>en</strong>eficio, sino <strong>en</strong> la solidaridad y<br />
la comunicación. Más aún, pi<strong>en</strong>so que esta i<strong>de</strong>a constituía el substrato<br />
más profundo <strong>de</strong> sus reflexiones y el elem<strong>en</strong>to que suponía, abarcaba<br />
y daba s<strong>en</strong>tido a los otros aspectos <strong>de</strong>l socialismo, la socialización<br />
<strong>de</strong> los recursos <strong>de</strong> producción y la socialización <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r político. Se<br />
trata, por lo tanto, <strong>de</strong>l núcleo alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l cual se articula el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> José Carlos Mariátegui”. (1995, pág. 171)<br />
5. Paradójicam<strong>en</strong>te, son los años <strong>en</strong> que <strong>en</strong> la Unión Soviética se están<br />
estableci<strong>en</strong>do, a contrapelo <strong>de</strong> las verda<strong>de</strong>s oficiales <strong>de</strong>l régim<strong>en</strong> y<br />
casi <strong>en</strong> secreto, reflexiones ecológicas que v<strong>en</strong>drán a resultar cruciales<br />
<strong>en</strong> la segunda mitad <strong>de</strong>l siglo XX, constituy<strong>en</strong>do las bases paradigmáticas<br />
<strong>de</strong>l ecologismo contemporáneo. (Deléage, 1993)<br />
6. Otra paradoja: ese sil<strong>en</strong>cio <strong>de</strong> Castro Pozo coinci<strong>de</strong> con la aparición<br />
<strong>de</strong> esa tradición intelectual <strong>en</strong> los campos académicos <strong>de</strong> la sociología<br />
y la antropología anglo-sajonas.<br />
7. Por ejemplo, el monitoreo <strong>de</strong> los conflictos por “los humos <strong>de</strong> La<br />
Oroya”, <strong>en</strong> la Sierra C<strong>en</strong>tral, o <strong>de</strong> la catástrofe minera <strong>de</strong> Morococha.<br />
8.“El socialismo no es, ciertam<strong>en</strong>te, una doctrina indo-americana. Pero<br />
ninguna doctrina, ningún sistema contemporâneo lo es ni pue<strong>de</strong> serlo.<br />
Y el socialismo, aunque haya nacido <strong>en</strong> Europa, como el capitalismo,<br />
no es tampoco específica ni particularm<strong>en</strong>te europeo. Es un movimi<strong>en</strong>to<br />
mundial, al cual no se substrae ninguno <strong>de</strong> los países que se<br />
muev<strong>en</strong> d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la órbita <strong>de</strong> la civilización occid<strong>en</strong>tal. (...) El socialismo,<br />
<strong>en</strong> fin, está <strong>en</strong> la tradición americana. La más avanzada organización<br />
comunista, primitiva, que registra la historia, es la incaica.<br />
No queremos, ciertam<strong>en</strong>te, que el socialismo sea <strong>en</strong> América calco y<br />
copia. Debe ser creación heroica. T<strong>en</strong>emos que dar vida, con nuestra<br />
propia realidad, <strong>en</strong> nuestro propio l<strong>en</strong>guaje, al socialismo indoamericano.<br />
He ahí una misión digna <strong>de</strong> una g<strong>en</strong>eración nueva” (Mariátegui,<br />
1928, pág. 2/3).<br />
9. Resumida <strong>en</strong> la frase que cierra el primero <strong>de</strong> los Siete Ensayos: “En el<br />
Perú, contra el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> la emancipación republicana, se ha <strong>en</strong>cargado<br />
al espíritu <strong>de</strong>l feudo –antítesis y negación <strong>de</strong>l espíritu <strong>de</strong>l burgola<br />
creación <strong>de</strong> una economía capitalista” (Mariátegui, Siete <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong><br />
interpretación <strong>de</strong> la realidad peruana, 1994, pág. 16).<br />
10. “Las comunida<strong>de</strong>s, que han <strong>de</strong>mostrado bajo la opresión más dura<br />
condiciones <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia y persist<strong>en</strong>cia realm<strong>en</strong>te asombrosas, repres<strong>en</strong>tan<br />
<strong>en</strong> el Perú un factor natural <strong>de</strong> socialización <strong>de</strong> la tierra”<br />
(Mariátegui, El problema <strong>de</strong> las razas <strong>en</strong> América Latina, 1994, pág.<br />
176).<br />
11. “En las al<strong>de</strong>as indíg<strong>en</strong>as don<strong>de</strong> se agrupan familias <strong>en</strong>tre las cuales<br />
se han extinguido los vínculos <strong>de</strong>l patrimonio y <strong>de</strong>l trabajo comunitarios<br />
subsist<strong>en</strong> aún robustos y t<strong>en</strong>aces hábitos <strong>de</strong> cooperación y solidaridad<br />
que son la expresión empírica <strong>de</strong> un espíritu comunista. La<br />
comunidad correspon<strong>de</strong> a este espíritu. Es su órgano. Cuando la<br />
expropiación y el reparto parec<strong>en</strong> liquidar la comunidad, el socialismo<br />
indíg<strong>en</strong>a <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra siempre el medio <strong>de</strong> rehacerla, mant<strong>en</strong>erla o<br />
subrogarla” (Mariátegui, “Siete <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong> interpretación <strong>de</strong> la realidad<br />
peruana”, 1994, págs. 38/39).<br />
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TAREAS SOBRE<br />
LA MARCHA<br />
ANDRÉ GUNDER FRANK<br />
Theotonio Dos Santos*<br />
2002/2003. ¿Quién es el economista más citado y discutido <strong>en</strong> el<br />
mundo No pierda su tiempo buscando <strong>en</strong>tre los premios Nobel<br />
y otros muy promovidos <strong>en</strong> la gran pr<strong>en</strong>sa. André Gun<strong>de</strong>r<br />
Frank es <strong>de</strong> lejos el más citado y el más discutido <strong>en</strong> el mundo<br />
como revelan varios estudios sobre el tema y las más <strong>de</strong><br />
30.000 <strong>en</strong>tradas que ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> la Internet. Su muerte el sábado,<br />
23 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2008, produce un vacío <strong>en</strong> el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
social contemporáneo difícil <strong>de</strong> ser sustituido. Pero André<br />
era bi<strong>en</strong> más que esto. El era un tipo <strong>de</strong> intelectual completam<strong>en</strong>te<br />
consecu<strong>en</strong>te con sus i<strong>de</strong>as. Un luchador perman<strong>en</strong>te<br />
por la verdad y por la transformación <strong>de</strong>l mundo. Aun cuando<br />
se equivocó mucho, como todo ser humano, era fértil y moti-<br />
*Profesor titular <strong>de</strong> la Universidad Fe<strong>de</strong>ral Flumín<strong>en</strong>se <strong>de</strong> Río <strong>de</strong> Janeiro<br />
(UFF). Director <strong>de</strong> la Cátedra y Red UNESCO/Universidad <strong>de</strong> Naciones<br />
Unidas <strong>de</strong> Economía Global y Desarrollo (REGGEN). Autor <strong>de</strong> La teoría <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia: balance y perspectiva, Editora Plaza y Janés, México, que<br />
fue com<strong>en</strong>tada por André Gun<strong>de</strong>r Frank <strong>en</strong> su artículo “La <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> Theotonio”.<br />
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vador incluso <strong>en</strong> sus errores. Esta es una cualidad que solo<br />
los g<strong>en</strong>ios ti<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
André se formó académicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la “cueva <strong>de</strong> las serpi<strong>en</strong>tes”:<br />
recibió su doctorado <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Chicago y<br />
convivió con la brillante g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> conservadores que<br />
tanto <strong>de</strong>formó las ci<strong>en</strong>cias sociales <strong>en</strong> las décadas <strong>de</strong> 1950 y<br />
1970 para abrir camino finalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los años 80 a la hegemonía<br />
<strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to único que aún nos asfixia. Su crítica<br />
a los Chicago boys que tomaron el control <strong>de</strong>l Estado chil<strong>en</strong>o<br />
<strong>en</strong> el gobierno fascista <strong>de</strong> Augusto Pinochet es, <strong>en</strong> este s<strong>en</strong>tido,<br />
aplastante y <strong>de</strong>finitiva.<br />
Cuando lo conocí <strong>en</strong> Brasilia, <strong>en</strong> 1963, él había sido invitado<br />
por Darcy Ribeiro rector <strong>de</strong> la recién fundada Universidad<br />
<strong>de</strong> Brasilia para dirigir un seminario sobre “el estructural<br />
funcionalismo”, corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to conservador que<br />
dominaba <strong>en</strong> aquél mom<strong>en</strong>to las ci<strong>en</strong>cias sociales. El ya había<br />
tomado distancia <strong>de</strong> esta corri<strong>en</strong>te mayoritaria <strong>en</strong> la Universidad<br />
<strong>de</strong> Chicago a través <strong>de</strong> su contacto intelectual con<br />
Paul Baran y Paul Sweezy. Su artículo sobre la remesa <strong>de</strong><br />
ganancias y pagos <strong>de</strong> servicio superiores a la <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> capitales<br />
<strong>de</strong>l exterior causó gran conmoción y fue lo que lo llevó<br />
a ser invitado por Darcy.<br />
En su seminario estábamos Ruy Mauro Marini, Vania<br />
Bambirra y yo que seríamos posteriorm<strong>en</strong>te consagrados como<br />
la corri<strong>en</strong>te radical <strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong> la <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia. Discutimos<br />
mucho todo el tiempo. Pero no hay duda <strong>de</strong> que asumimos<br />
un compromiso intelectual y político común que duró toda<br />
una vida, a través <strong>de</strong> dos exilios políticos <strong>de</strong> Brasil a Chile y<br />
<strong>de</strong> Chile al exterior. Y, <strong>en</strong> nuestro, caso <strong>en</strong> una amnistía que<br />
nos lanzó a un Brasil profundam<strong>en</strong>te comprometido con el<br />
capital financiero internacional.<br />
En su participación <strong>en</strong> el Seminario Internacional <strong>de</strong> la<br />
Red <strong>de</strong> Economía Global y Desarrollo Sust<strong>en</strong>table (REGGEN)<br />
<strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2003, <strong>en</strong> Río, sobre Hegemonía y contra hegemonía,<br />
André tuvo la oportunidad <strong>de</strong> ir hasta Brasilia, Sâo Paulo<br />
y Santa Catarina. A pesar <strong>de</strong> su <strong>en</strong>fermedad ya tan avanzada<br />
el hizo cuestión <strong>de</strong> <strong>de</strong>splazarse hacia todos estos lugares para<br />
<strong>de</strong>jar testimonio <strong>de</strong> que la teoría <strong>de</strong> la <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia empezó<br />
<strong>en</strong> aquellos años <strong>de</strong> 1963-1964, <strong>en</strong> nuestros <strong>de</strong>bates y acuerdos<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> esta experi<strong>en</strong>cia pedagógica colosal que fue la<br />
Universidad <strong>de</strong> Brasilia (UnB) <strong>de</strong> Darcy Ribeiro, <strong>de</strong>struida <strong>en</strong><br />
gran parte por la dictadura militar <strong>de</strong> 1964.<br />
Exilado <strong>en</strong> Chile, como nosotros, André se incorporó <strong>en</strong><br />
1967 al C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>Estudios</strong> Socio Económicos (CESO) <strong>de</strong> la<br />
Facultad <strong>de</strong> Economía <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Chile que yo dirigí.<br />
Ahí estaban otra vez Ruy y Vania lo que nos permitió realizar<br />
muchos trabajos conjuntos. Ahí se consolidó la recuperación<br />
<strong>de</strong> los ciclos largos como instrum<strong>en</strong>to fundam<strong>en</strong>tal para<br />
la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la historia económica contemporánea. La<br />
experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l gobierno <strong>de</strong> la Unidad Popular estimulaba <strong>de</strong><br />
manera impresionante el trabajo intelectual, era un laboratorio<br />
fantástico para analizar el cambio social y la revolución.<br />
Frank vivió muy profundam<strong>en</strong>te esta realidad t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do el<br />
apoyo <strong>de</strong> su esposa Marta, <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> chil<strong>en</strong>o.<br />
El golpe <strong>de</strong> Chile <strong>de</strong>struyó el CESO y nos dispersó otra vez.<br />
Yo y Vania fuimos para México don<strong>de</strong> hemos sido recibidos<br />
con una solidaridad conmovedora. André y Ruy fueron inicialm<strong>en</strong>te<br />
para Alemania. Ruy vino posteriorm<strong>en</strong>te para México<br />
y se incorporó al Doctorado <strong>de</strong> Economía <strong>de</strong> la Universidad<br />
Nacional Autónoma <strong>de</strong> México (UNAM) que yo dirigía. Frank<br />
inició un periplo por el mundo terminando por un bu<strong>en</strong> período<br />
<strong>en</strong> Holanda don<strong>de</strong> se jubiló. En estos años sufrió mucho por<br />
la persecución <strong>de</strong> la inmigración estadounid<strong>en</strong>se. Acostumbraba<br />
ingresar <strong>en</strong> Estados Unidos por la frontera canadi<strong>en</strong>se.<br />
Su principal culpa era haber abandonado la nacionalidad estadounid<strong>en</strong>se<br />
y retomar su id<strong>en</strong>tidad alemana. Pero él se s<strong>en</strong>tía<br />
sobretodo un latinoamericano aunque no había espacio<br />
para él <strong>en</strong> una América Latina dominada por dictaduras militares.<br />
Después <strong>de</strong> la muerte <strong>de</strong> Marta, continuó su periplo por<br />
Canadá y <strong>de</strong>spués <strong>en</strong> los Estados Unidos <strong>de</strong> Clinton don<strong>de</strong> pudo<br />
trabajar pero con restricciones migratorias. Sus últimos días<br />
<strong>de</strong> vida los vivió <strong>en</strong> Luxemburgo al lado <strong>de</strong> Alison, una mujer<br />
<strong>de</strong> mucha fibra y disposición que lo ayudó mucho a <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<br />
su <strong>en</strong>fermedad por 12 años <strong>de</strong> lucha colosal.<br />
Su producción <strong>en</strong> los años 70 es m<strong>en</strong>os conocida a pesar<br />
<strong>de</strong> su profundidad y su fuerza provocativa. Él fue uno <strong>de</strong> los<br />
creadores <strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong>l sistema mundial cuya crisis analizó<br />
<strong>en</strong> dos libros extremam<strong>en</strong>te impactantes. A<strong>de</strong>más inició<br />
el balance histórico <strong>de</strong>l sistema mundial que hizo retroce<strong>de</strong>r<br />
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por lo m<strong>en</strong>os hasta el siglo quinto antes <strong>de</strong> Cristo. Su libro Re-<br />
Ori<strong>en</strong>t mostró el rol <strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgo que ha ocupado China <strong>en</strong><br />
este sistema mundial creado <strong>en</strong> torno <strong>de</strong> la ruta <strong>de</strong> la seda.<br />
Hegemonía que solo pier<strong>de</strong> <strong>en</strong> el siglo XVIII con el asc<strong>en</strong>so<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>río marítimo occid<strong>en</strong>tal y con la revolución industrial.<br />
Nada hay <strong>de</strong> más importante que esta revisión <strong>de</strong> la<br />
historia mundial que sugiere André y que provocó una<br />
polémica colosal incluso d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong>l sistema mundial.<br />
Sus últimos escritos apuntaban hacia el rol <strong>de</strong>l dólar y <strong>de</strong>l<br />
P<strong>en</strong>tágono <strong>en</strong> la hegemonía norteamericana actual y la crisis<br />
<strong>de</strong>finitiva que ambos viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te. Otra tesis polémica<br />
que es, sin embargo, más próxima al <strong>en</strong>foque <strong>de</strong>l sistema<br />
mundial <strong>en</strong> su conjunto.<br />
Cuantas polémicas más no se estarían gestando <strong>en</strong> el<br />
cerebro colosal <strong>de</strong> André Gun<strong>de</strong>r Frank. Su hijo Paul cu<strong>en</strong>ta<br />
que él trabajó hasta su suspiro final. T<strong>en</strong>go este s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> un intelectual <strong>de</strong> vanguardia pero sobretodo <strong>de</strong><br />
un amigo y camarada. Pero me duele p<strong>en</strong>sar cómo toda una<br />
g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> economistas ha sido llevada a <strong>de</strong>sconocer esta<br />
obra colosal por la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>cisiva <strong>de</strong>l llamado p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
único que se impuso <strong>en</strong> varias universida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> todo el<br />
mundo. Resta sin embargo la certeza <strong>de</strong> que <strong>en</strong> los<br />
movimi<strong>en</strong>tos sociales y <strong>en</strong> el espíritu <strong>de</strong>l Forum Social<br />
Mundial su obra es una refer<strong>en</strong>cia fundam<strong>en</strong>tal.<br />
VIOLACION DE DERECHOS<br />
HUMANOS EN BOCAS<br />
DEL TORO<br />
D<strong>en</strong>uncia Relator especial <strong>de</strong> la ONU<br />
El 8 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2008, <strong>en</strong> Ginebra, el Relator especial <strong>de</strong><br />
las Naciones Unidas sobre la situación <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos<br />
y las liberta<strong>de</strong>s fundam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as,<br />
James Anaya, expresó su preocupación por la información<br />
recibida <strong>de</strong> distintas fu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> relación con los <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>tos<br />
arbitrarios y otros abusos sufridos por los miembros<br />
<strong>de</strong> la comunidad <strong>de</strong> Charco la Pava, localidad indíg<strong>en</strong>a<br />
Ngöbe, <strong>en</strong> el distrito <strong>de</strong> Changuinola, Bocas <strong>de</strong>l Toro, Panamá,<br />
por la construcción <strong>de</strong>l proyecto hidroeléctrico CHAN 75.<br />
“Observo con preocupación las violaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos humanos<br />
sufridas por miembros <strong>de</strong> la comunidad <strong>de</strong> Charco la<br />
Pava <strong>en</strong> Panamá, tales como el <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to arbitrario <strong>de</strong><br />
sus tierras, la pérdida <strong>de</strong> vivi<strong>en</strong>das y <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> los cultivos<br />
agrícolas, y otros abusos, como el uso excesivo <strong>de</strong> la fuerza y la<br />
<strong>de</strong>t<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong> la comunidad que se han opuesto<br />
a la construcción <strong>de</strong>l Proyecto Hidroeléctrico, <strong>en</strong>tre ellos<br />
mujeres y niños.<br />
“Del mismo modo, quiero expresar una profunda preocu-<br />
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pación porque la situación está apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>teriorándose<br />
más. Dada la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una fuerza <strong>de</strong> policía armada<br />
<strong>en</strong> la zona, la situación podría empeorar y pone <strong>en</strong> riesgo la<br />
vida y la integridad física <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong> la comunidad <strong>de</strong><br />
Charco la Pava. A<strong>de</strong>más, he recibido información que la empresa<br />
está avanzando sin el control o la supervisión <strong>de</strong>bida <strong>de</strong><br />
las autorida<strong>de</strong>s gubernam<strong>en</strong>tales. A la luz <strong>de</strong> esta situación,<br />
hacemos una llamado urg<strong>en</strong>te a Panamá a adoptar todas las<br />
medidas necesarias para: 1) proteger los <strong>de</strong>rechos y liberta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as afectadas, 2) investigar las<br />
presuntas violaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos humanos y castigar a los<br />
responsables, 3) la reparación <strong>de</strong> cualquier daño causado a<br />
las víctimas y 4) adoptar las medidas necesarias para impedir<br />
la repetición <strong>de</strong> tales actos.<br />
”También queremos insistir a los actores políticos, sociales<br />
y empresariales que tom<strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las recom<strong>en</strong>daciones<br />
formuladas por diversas instituciones <strong>en</strong>cargadas <strong>de</strong> velar<br />
por el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las obligaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos humanos.<br />
En este contexto, quisiéramos llamar la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l<br />
Gobierno sobre la Declaración <strong>de</strong> las Naciones Unidas sobre<br />
los Derechos <strong>de</strong> los Pueblos Indíg<strong>en</strong>as, aprobada el 13 <strong>de</strong> septiembre<br />
<strong>de</strong> 2007 y, <strong>en</strong> particular, el artículo 10 que establece<br />
que: Los pueblos indíg<strong>en</strong>as no serán <strong>de</strong>splazados por la fuerza<br />
<strong>de</strong> sus tierras o territorios. Ningún traslado se llevará a cabo sin<br />
el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to libre, previo e informado <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as<br />
interesados y previo acuerdo sobre una in<strong>de</strong>mnización justa<br />
y equitativa y, siempre que sea posible, con la posibilidad <strong>de</strong><br />
regreso”.<br />
A finales <strong>de</strong> 2007, la Compañía AES Changuinola inició la<br />
construcción <strong>de</strong>l proyecto hidroeléctrico CHAN 75, que podría<br />
dar lugar a la completa inundación <strong>de</strong> la comunidad indíg<strong>en</strong>a<br />
<strong>de</strong> Charco la Pava y otras comunida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as vecinas, sin<br />
obt<strong>en</strong>er el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s afectadas,<br />
<strong>en</strong> conformidad con las normas internacionales.<br />
El 8 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2008 y 3 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008, el Relator especial<br />
<strong>en</strong>vió llamami<strong>en</strong>tos urg<strong>en</strong>tes al Gobierno <strong>de</strong> Panamá<br />
sobre la situación <strong>en</strong> Charco la Pava. El Relator especial lam<strong>en</strong>ta<br />
no haber recibido una respuesta <strong>de</strong>l Gobierno <strong>de</strong> Panamá<br />
a las preguntas y preocupaciones expresadas <strong>en</strong> esas<br />
comunicaciones.<br />
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