Monitorización de la presión tisular cerebral de oxígeno en el ...

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R. BADENES QUILES ET AL– Monitorización de la presión tisular cerebral de oxígeno en el paciente neurocrítico
Fig. 3. Monitor de presión tisular de oxígeno cerebral.
la PtiO 2 y la temperatura 13 . Esto lo realizamos mediante
la instalación de una única perforación craneal,
conectando una clavija atornillada al cráneo, siendo
ésta de tres vías (PIC, PtiO 2 y temperatura) (Figura 1).
Como hemos dicho anteriormente, los sensores
Licox ® no requieren calibración. Cada sensor va acompañado
de una tarjeta específica que contiene un
microchip y que introduciremos en su lugar correspondiente
en el monitor cuando éste os lo requiera
(Figura 3).
De forma sistemática la colocación del sensor se
realiza en la Unidad de Reanimación por un médico
del servicio de Neurocirugía. Con una única y mínima
craneostomía se fija la clavija atornillada a la calota
craneal. El tornillo sirve de guía al introductor del sensor,
realizando un pre-trayecto en el parénquima encefálico.
A través del introductor insertamos el sensor de
oximetría fijándolo posteriormente al introductor.
Cabe destacar que los tornillos que utilizamos tienen
un diámetro de 5,3 mm.
La mínima lesión que provoca la inserción del sensor
en el parénquima encefálico 14 , hace que las lecturas
de los valores iniciales de PtiO 2 no tengan una fiabilidad
alta hasta trascurridos 40-120 minutos según
los estudios de van den Brink 15 y Dings 16 .
En cuanto a la valoración de forma sistemática de
variables como la sensibilidad y la desviación del 0 del
sensor, nosotros no la realizamos de forma rutinaria, avalados
por los resultados publicados por Dings 17 y Poca 18 .
Respecto al lugar más adecuado donde insertar los
sensores de PtiO 2 existen opiniones diversas. Haitsma 19
en una revisión ofrecen los diferentes argumentos que
justifican la situación óptima del sensor. Por un lado,
la implantación del sensor en el hemisferio sano se
vería argumentada teniendo en cuenta que este hemisferio
es extrapolable a todo el tejido sano, teniendo
como objetivo “proteger” a este tejido sano de la aparición
de las tan temidas lesiones secundarias. En contraposición
a esta opinión, se encuentran los que consideran
que la información más valiosa es la que
procede de las áreas de penumbra, considerando como
tal al tejido que circunda a las lesiones focales 19 . En
nuestra unidad de Reanimación en consonancia con
Poca y cols 18 , en las lesiones difusas colocamos el sensor
en el hemisferio derecho, en conjunción con la PIC
y la temperatura (Tª). Cuando nos encontramos ante
una lesión focal, intentamos localizar el sensor en el
hemisferio más lesionado cerca del área de penumbra.
En nuestra experiencia cuando la localización del sensor
ha coincidido con el núcleo de la lesión, la información
aportada ha sido nula, al hilo de los trabajos de
Sarrafzadeh 20 . Tenemos constancia que en algunos
centros en las lesiones focales, si es posible, colocan
dos sensores, uno en cada hemisferio 18,21 .
Otra cuestión debatida es aquella relacionada con si
el sensor debe situarse en sustancia blanca o gris. Desde
hace mucho tiempo se arrastra el concepto de que
la sustancia gris es mucho más sensible que la blanca
a acontecimientos isquémicos de igual magnitud.
Recientemente se ha incorporado la idea de que la sustancia
blanca podría ser mucho más sensible a episodios
de hipoxia tisular, apoyado en conocimientos anatómicos
y fisiológicos de la vascularización encefálica.
A nivel cortical existe una extensa vascularización cortical,
hecho éste que posibilita que ante un evento
isquémico inicialmente se pueda suplir la irrigación
mediante capilares adyacentes. Por contra, la irrigación
de la sustancia blanca es terminal y muchísimo
menos densa en cuanto a capilares se refiere, lo que
condiciona una mayor vulnerabilidad frente a episodios
isquémicos. De ahí, que actualmente optemos por
una situación óptima del sensor en sustancia blanca
subcortical. Además, los sensores situados en sustancia
blanca ofrecen valores de PtiO 2 más estables 11 .
Ya por último, en lo que respecta a la implantación
del sensor, debemos considerar el territorio óptimo a
monitorizar. Nuestro centro sigue las pautas establecidas
por Poca et al 18 , donde en las lesiones difusas, el
catéter se implanta en la región frontal, en el territorio
frontera entre las arterias cerebral media y cerebral
anterior (territorio frontera entre dos arterias, zona más
susceptible de sufrir hipoxia tisular) (Figura 4).
IV. Complicaciones de la inserción del catéter
Debido a que la inserción del catéter es un proceso
invasivo, que supone una perforación craneal, punción
de la duramadre y corteza cerebral, es lógico pensar en
las complicaciones que, aunque infrecuentes, se han
descrito. Son cuatro las principales complicaciones de
este tipo de monitorización: el hematoma parenquimatoso,
derivado de la punción cerebral; la infección, la
ruptura del catéter y trombosis. Si en la colocación del
sensor no se hace una incisión en la duramadre antes de
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