Monitorización de la presión tisular cerebral de oxígeno en el ...

612-620-C05-12356.ANE Form.cont 11/12/07 18:06 Página 613
R. BADENES QUILES ET AL– Monitorización de la presión tisular cerebral de oxígeno en el paciente neurocrítico
buible a diferentes factores entre los que destaca una
asistencia extrahospitalaria mejorada, una atención
intrahospitalaria especializada, la disponibilidad de
unos recursos optimizados para la asistencia de estos
pacientes, y como no, un diagnóstico precoz de las
lesiones secundarias, con la consiguiente posibilidad
de instaurar un tratamiento temprano y efectivo.
Desde los años 80, tras los estudios de Graham 4 , se
conoce que los pacientes que fallecen afectos de un
traumatismo craneoencefálico severo (TCES), presentan
en estudios necrópsicos áreas de isquemia cerebral.
Es por ello, que uno de los principales caballos de
batalla en el tratamiento de estos pacientes, ha sido y
sigue siendo la detección y posterior tratamiento de
zonas de isquemia tisular cerebral. Todos nuestros
esfuerzos van a ir encaminados a diagnosticar y tratar
la lesión secundaria.
Para la detección de la hipoxia y/o isquemia tisular
contamos con un importante arsenal diagnóstico-terapéutico
5 . Por un lado nos encontramos las variables
que nos aportan información indirecta sobre el flujo
sanguíneo cerebral global (presión de perfusión cerebral,
técnicas de oximetría yugular, Doppler transcraneal),
por otro lado contamos con parámetros metabólicos,
sanguíneos, (contenido de hemoglobina,
saturación arterial de oxígeno, presión parcial de oxígeno,
etc.) así como las variables hemodinámicas cada
vez más implicadas en la supervivencia de estos
pacientes 6 . El análisis conjunto de todas estas variables
nos añade información muy valiosa acerca de la disponibilidad
de oxígeno en los tejidos. Sin embargo,
ninguna de estas medidas ofrece información directa
sobre el grado de oxigenación del tejido cerebral.
De muy reciente aparición, disponemos de la posibilidad
de medir la presión de O 2 directamente del
parénquima encefálico 7 . La medición de la PtiO 2 (presión
parcial de oxígeno a nivel tisular cerebral, medida
en mmHg) es continúa, objetiva, directa y en tiempo
real.
El objetivo de esta revisión es dar una visión sencilla
y completa del papel de la PtiO 2 como método de
reciente implantación para cuantificar localmente el
grado de isquemia cerebral en los pacientes neurocríticos.
II. Fundamentos
Cabe destacar, que los sensores de oximetría tisular
fueron inicialmente ideados para su utilización en la
medicina de trasplantes, ya que se consideraban una
herramienta muy útil para cuantificar la viabilidad o
no del órgano trasplantado 9 . En el encéfalo, sus primeras
indicaciones iban encaminadas a medir la presión
de oxígeno en el líquido cefalorraquídeo tanto en el
ámbito de la experimentación 10 como posteriormente
en humanos 11 .
La cuantificación de la PtiO 2 en el cerebro se realiza
a partir de la introducción en el parénquima encefálico
de un catéter de pequeño calibre y sensible al oxígeno.
Tras los estudios de Kett-White 12 se asume que
el valor obtenido de PtiO 2 corresponde a la presión
parcial de oxígeno al final del circuito capilar, siendo
éste un valor promedio de los compartimentos vascular,
intra y extracelular.
En la actualidad disponemos comercializados dos
tipos de dispositivos invasivos cuya misión es la medición
de la presión tisular de oxígeno: uno es el Neurotrend
® (Multiparameter Intravascular Sensor, Biomedical
Sensors, Malvern, PA) y otro corresponde al
Licox ® (GMS, Kiel-Milkendorf, Alemania). Se diferencian
fundamentalmente en la forma de detectarla, la
profundidad donde se insertan y en el diámetro de la
zona que captan.
El dispositivo Neurotrend ® se basa en una fibra óptica
que determina, además de la PtiO 2 , la presión tisular de
CO 2 (PtiCO 2 ) y el pH tisular (pHti). El sistema tiene un
diámetro de 0,5 mm; la membrana del sensor tiene 2 cm
de largo y la zona de sensibilidad para cada parámetro
ocupa 2 mm. Es colorimétrico y no polarográfico a diferencia
del Licox ® . Para su utilización generalizada son
necesarios más estudios que contrasten su fiabilidad.
El método utilizado en nuestro servicio, en cambio,
es el Licox ® . Su implantación la realizamos en conjunción
con el servicio de neurocirugía, tanto en la Unidad
de Reanimación como en quirófano. Se introduce a través
de un tornillo roscado (Figura 1) que incorpora tres
luces [una para la PtiO 2 , otra para la presión intracraneal
(PIC) y una tercera para mediciones de la temperatura
en parénquima encefálico]. El catéter se introduce
unos 25 mm por debajo de la duramadre y queda ubicado
en la sustancia blanca subcortical. La medición de
la presión tisular de oxígeno se realiza a través de un
electrodo polarográfico tipo Clark en un catéter insertado
en la sustancia blanca subcortical. No determina la
PtiCO 2 ni el pHti. Su área de sensibilidad al PO 2 , llamada
revoxode (Figura 2), se localiza a 5 mm del extremo
intracraneal del catéter. Determinan una presión
media de oxígeno tisular en un área de 14 mm. Parece
ser, que el nuevo dispositivo comercializado aumenta el
área de determinación a 22 mm. En la zona sensitiva del
electrodo, el oxígeno se disuelve en una solución acuosa
electrolítica a un Pp. de 7,4. La membrana tiene que
ser permeable sólo al oxígeno. El oxígeno del tejido
difunde al interior del electrodo y se transforma en el
cátodo en iones OH – según la reacción:
O 2 + 2H 2 O + 4e – → 4 OH –
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