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La familiaridad del clínico con los fármacos, su perfil de efectos adversos e
interacciones con otros fármacos determinan su elección. En nuestro medio, metoclopramida,
haloperidol o los corticoides pueden ser opciones razonables (103).
No existen ECA que evalúen el tratamiento de las mioclonias producidas
por los opioides. La evidencia se deriva de series de casos; se utilizaron baclofeno,
benzodiazepinas (diazepam, clonazepam y midazolam) y ácido valproico.
Las mioclonias se relacionan con dosis elevadas de morfina, por lo que la
reducción de la dosis es la primera medida que hay que tener en cuenta.
Rotación de opioides
En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectos
secundarios que obliguen a suspender el fármaco, se propone la estrategia de
sustitución del fármaco inicial por un segundo opioide. Esta estrategia no está
evaluada aún en ensayos clínicos. Existen dos revisiones de series de casos
prospectivas y retrospectivas que mostraron una mejoría con el cambio de
opioide (106; 107). Puede ser una alternativa para los efectos secundarios. El
segundo opioide utilizado con mayor frecuencia en ambas RS es metadona;
su principal inconveniente es la farmacocinética imprevisible y la variabilidad
en la respuesta, lo que requiere personal experto para su manejo. Otras alternativas
menos evaluadas pero de más fácil manejo incluyen fentanilo, oxicodona
e hidromorfona. Fentanilo presenta la ventaja añadida de su administración
transcutánea.
Existe una amplia variabilidad individual en la respuesta a los opioides.
Las tablas de conversión de dosis son orientativas y su uso requiere una valoración
cuidadosa, monitorizando la respuesta individual al tratamiento.
Al inicio del tratamiento con opioides es necesario pautar laxantes; en
ocasiones puede estar indicado pautar antieméticos. En caso de que sea un
síntoma de difícil control se puede ensayar el cambio a fentanilo, ya que se ha
relacionado con una menor incidencia de estreñimiento (108; 109).
Opinión de
expertos
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Analgésicos adyuvantes
Los analgésicos adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la analgésica,
pero que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP se
utilizan para potenciar el efecto de los analgésicos, habitualmente de los
opioides, para disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de dolor complejos
(110). Su uso es casi obligado en el dolor neuropático o en las metástasis
óseas dolorosas. También se emplean para tratar la comorbilidad del paciente
en CP; por ejemplo, antidepresivos para la depresión o ansiedad
asociada al dolor.
ECA
1+
Esta opción terapéutica la componen un grupo muy heterogéneo de fármacos.
En la tabla 6 se resumen los más utilizados, con sus principales indicaciones.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 89