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Figura 7. Algoritmo de tratamiento del dolor en CP DOLOR LEVE MODERADO INTENSO IRRUPTIVO Fcos 1 er escalón Fcos 2º escalón +/- Fcos 1 er escalón Fcos 3 er escalón +/- Fcos 1 er escalón PARACETAMOL METAMIZOL AINE CODEÍNA TRAMADOL Otros opioides: FENTANILO OXICODONA BUPRENORFINA MORFINA 5-10 mg / 4 h y 25-50% / día MORFINA rápida FENTANILO TRANSMUCOSA OXICODONA rápida Control dolor Control dolor Dolor controlado Dolor no controlado o efectos adversos SÍ NO SÍ NO CONTINUAR CONTINUAR Paso a liberación retardada, dividir la dosis entre 2 y administrar cada 12 h -Revisar el diagnóstico -Valorar tto. con técnicas específicas -Rotación de opioide En cualquier situación valorar TERAPIA ADYUVANTE DOLOR NEUROPÁTICO METÁSTASIS ÓSEAS HIPERTENSION ENDOCRANEAL – COMPRESIÓN NERVIOSA ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES RADIOTERAPIA BISFOSFONATOS CORTICOIDES GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 87
Efectos secundarios de los opioides La estimulación de los receptores de opioides es la causa de los efectos sistémicos de éstos. Algunos de los efectos secundarios, como la depresión respiratoria o el mareo, desaparecen al producirse tolerancia al fármaco. Otros, como el estreñimiento, persisten durante el tratamiento. En una RS (103) sobre los efectos adversos de los opioides en el dolor crónico no maligno, 25% de los pacientes presentaron boca seca; 21%, naúseas y 15%, estreñimiento. El 22% de los pacientes abandonaron el tratamiento por los efectos adversos. En la población con dolor crónico maligno, la incidencia de efectos adversos es superior. En la tabla 5 se resumen los efectos secundarios más frecuentes de los opioides (104; 105). Tabla 5. Efectos secundarios de los opioides Síntomas % Incidencia Gastrointestinales Náuseas, vómitos Estreñimiento 15-30 40-70 Sistema nervioso autónomo Xerostomía, retención urinaria, hipotensión postural Sin datos Sistema nervioso central Cutáneos Sedación, deterioro cognitivo mioclonias, alucinaciones, delirium, hiperalgesia, convulsiones Prurito Hipersudoración 20-60 Sin datos 2-10 Sin datos Las estrategias terapéuticas posibles en el manejo de los efectos adversos de los opioides son: reducción de la dosis o supresión del fármaco, cambio de la vía de administración, rotación de opioide y tratamiento sintomático de los efectos adversos. La primera de ellas puede ser eficaz siempre que se utilice analgesia alternativa, pero esta situación es poco frecuente. No existen muchos estudios que evalúen la eficacia del cambio de la vía de administración del fármaco (105) o de la rotación de opioides (106). El tratamiento sintomático del estreñimiento, el delirium y el prurito se describe en los apartados correspondientes de la presente GPC. La RS (103) encontró escasa evidencia sobre las medidas eficaces para tratar los diferentes efectos secundarios de los opioides. En el tratamiento sintomático de las náuseas y vómitos se han empleado una gran variedad de fármacos sin que existan estudios comparativos entre ellos. RS de series de casos 3 88 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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