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subcutánea y de los adyuvantes, y comprendería técnicas instrumentales,
como la administración epidural de opioides, bloqueos simpáticos y otras
técnicas de analgesia quirúrgica.
La administración epidural de analgésicos es una técnica especialmente
controvertida. Esta forma de administración no había sido suficiente evaluada
hasta fechas recientes (98). En el año 2002 se publicó un primer ensayo
(99) en pacientes oncológicos con dolor refractario, en el que la administración
espinal de morfina se mostró eficaz. Se trata de una técnica que puede valorarse
en estos casos (89; 100).
ECA
1+
Estas medidas deben considerarse en pacientes seleccionados y requieren
la participación de unidades especializadas, como las unidades del dolor. Como
se ha señalado en la introducción, la evaluación de su efectividad no es objeto
de esta GPC.
Tabla 4. Escalera analgésica de la OMS modificada
Tercer escalón
Primer escalón
Analgésicos no opioides
— AINE
— Paracetamol
— Metamizol
Segundo escalón
Opioides débiles
— Codeína
— Dihidrocodeína
— Tramadol
Pueden asociarse a los
fármacos del primer
escalón en determinadas
situaciones.
Opioides potentes
— Morfina
— Fentanilo
— Oxicodona
— Metadona
— Buprenorfina
Pueden asociarse a los
fármacos del primer
escalón en determinadas
situaciones.
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica
y causa específica del dolor.
Primer escalón: corresponde a los analgésicos no opioides (AINE, metamizol
y paracetamol). Los AINE y el paracetamol se han mostrado eficaces frente a
placebo (92). No se han encontrado diferencias significativas entre los diferentes
AINE (92).
Segundo escalón: corresponde a los opioides débiles; en nuestro medio,
codeína, dihidrocodeína y tramadol (101). Las presentaciones disponibles en
España de dihidrocodeína no se adecúan bien a las dosis analgésicas.
Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de asociar los fármacos del
primer escalón con los fármacos de los escalones siguientes. Sin embargo, la
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 85