DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO - Morgan Hill Unified School District

Declaración de Autorización de la Persona Encargada del Menor
El uso de esta declaración esta autorizada por la parte 1.5 (comenzando con Sección 6550) de la
División 11 del Código de Familia de California.
Instrucciones: Terminando con los puntos 1-4 y firmando la declaración es suficiente para
autorizar la matricula del menor en la escuela y autoriza atención medica en la escuela.
Completando los puntos 5-8 son requeridos adicionalmente para autorizar cualquier otro cuidado
medico. Esta declaración no es valida por más de un año a partir de la fecha que fue ejecutada.
Escriba Claramente.
El menor nombrado abajo vive en mi casa y yo tengo más de 18 años de edad.
1. Nombre del Menor: _________________________________________________
2. Edad del Menor: ____________________________________________________
3. Mi Nombre (autorización dada por el adulto):_____________________________
4. Mi dirección: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
5. ( ) Yo soy el abuelo(a), tía, tío, u otro pariente calificado del menor (ver parte de atrás de
esta forma para la definición de “pariente calificado”).
6. Marcar uno o dos (por ejemplo, si un padre fue alertado y el otro no puede ser
localizado):
( )He informado a los padres(s) u otra persona(s) que tiene custodia legal del menor de
mi intención de autorizar el cuidado médico, y no he recibido objeción.
( ) Yo no he podido comunicarme con el padre(s) u otra persona(s) que tiene custodia
legal del menor por el momento, para notificarlos de mi determinada intención.
7. El fecha de mi nacimiento es: _________________________________________
8. Mi licencia de manejar o el número de mi tarjeta de identificación de California es: ____
Advertencia: No firme esta forma si alguna de las afirmaciones arriba mencionadas es
incorrecta, o Usted estará cometiendo un crimen penado con una multa, encarcelamiento, o
ambos.
Yo declaro bajo juramento a pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California que lo
mencionado es verdad y correcto.
FECHA: ____________________
FIRMA: ____________________________
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