Joaquin Borrell Mestre - Poder Judicial
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El derecho a la salud: en especial la responsabilidad de la Administración<br />
por el funcionamiento de los Servicios Sanitarios públicos<br />
Joaquín <strong>Borrell</strong> <strong>Mestre</strong><br />
Doctor en Derecho<br />
Magistrado de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal<br />
Superior de Justicia de Cataluña.<br />
I.-El derecho a la protección de la Salud. II.- La responsabilidad<br />
patrimonial de la Administración Sanitaria. III.- El consentimiento<br />
informado.<br />
I.- El derecho a la protección de la Salud.<br />
1.- El artículo 43 de la Constitución Española (en adelante CE) reconoce el<br />
derecho a la protección de la salud (ap. 1) destacando que compete a los<br />
poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas<br />
preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios y remite a la Ley el<br />
establecimiento de los derechos y deberes de todos al respecto (ap. 2). Por otra<br />
parte prescribe que los poderes públicos deben fomentar la educación sanitaria,<br />
la educación física y el deporte y facilitar la adecuada utilización del ocio (ap. 3).<br />
Este precepto principalmente en su apartado 1 aparece ligado de forma especial<br />
a derechos fundamentales tales como los contemplados en los artículos 14 CE<br />
(prohibición de discriminación), 15 CE (derecho a la integridad física), 18 CE<br />
(derecho a la intimidad) y 24.1 CE (derecho a la tutela judicial efectiva). A<br />
continuación se hará una breve referencia a esta cuestión.<br />
1
En relación con la prohibición de discriminación (art. 14 CE) la STC 62/2008, de<br />
26 mayo, dictada en un recurso de amparo, analiza la eventual discriminación<br />
por causa de enfermedad o precario estado de salud. Se discutía si el despido de<br />
un trabajador -que había ocultado en el momento de contratar para la empresa<br />
en que trabajaba sus problemas cervicales crónicos, que le habían provocado<br />
sucesivas bajas en otras empresas para las que había prestado sus servicios con<br />
anterioridad- vulneró su derecho a la no discriminación reconocido en el artículo<br />
14 CE y si en consecuencia tal despido, debía declararse nulo. El Tribunal<br />
Constitucional declaró que no hay lesión al derecho fundamental si la empresa<br />
despide no por la enfermedad, sino por la quiebra del equilibrio contractual que<br />
la enfermedad implica, al incapacitar al trabajador para desarrollar su trabajo.<br />
No obstante el Tribunal entiende que el estado de salud del trabajador, o más<br />
propiamente, su enfermedad, pueden en determinadas circunstancias constituir<br />
factores de discriminación análogos a los que expresamente contempla el<br />
artículo 14 CE, al poderse encuadrar en la cláusula genérica de las otras<br />
circunstancias, condiciones personales o sociales, contemplada en el mismo. Eso<br />
ocurre cuando el factor enfermedad sea tomado en consideración como un<br />
elemento de segregación basado en la mera existencia de la enfermedad en sí<br />
misma considerada por la estigmatización como persona enferma de quien la<br />
padece, al margen de cualquier consideración de permita poner en relación<br />
dicha circunstancia con la actitud del trabajador para desarrollar el contenido de<br />
la prestación laboral objeto del contrato. También en esta Sentencia se dice que<br />
la situación de desventaja relativa de determinadas personas en el mercado de<br />
trabajo, en razón de sus circunstancias físicas o de salud y su eventual riesgo de<br />
exclusión social, constituyen problemas cuya atención corresponde a los poderes<br />
públicos de conformidad con lo establecido en el artículo 9.2 CE, a través entre<br />
otros, del conjunto de medidas de política sanitaria de formación y readaptación<br />
profesionales y en su caso de protección social a la que se refieren los artículos<br />
43.2, 40.2 y 41 CE.<br />
Respecto al derecho a la integridad física (art. 15 CE) el Tribunal Constitucional<br />
se ha pronunciado en varios ámbitos. Por citar algunos señalaremos que en el<br />
marco de la relación de sujeción especial que vincula a los internos en<br />
2
establecimientos penitenciarios con la Administración Penitenciaria existe la<br />
obligación de ésta de velar por la vida y la salud de los sometidos a su custodia.<br />
Así señaló el citado Tribunal que la asistencia médica en contra de la voluntad<br />
del interno puede afectar a su derecho a la integridad, a no ser que tenga<br />
justificación constitucional, como sucedió en casos de huelga de internos a los<br />
que se les prestó asistencia médica (STC 120/1990). También examinó el<br />
supuesto de exploraciones de rayos X a internos, en las que podía lesionarse su<br />
derecho a la integridad si las radiaciones utilizadas como medida de seguridad<br />
penitenciaria tuvieran lugar con excesiva intensidad y frecuencia o se<br />
practicasen forma técnicamente inapropiada o sin observar las garantías<br />
científicamente exigibles (STC 35/1996).<br />
En el orden laboral, principalmente, el Tribunal Constitucional ha indicado que no<br />
todo supuesto de riesgo de daño para la salud implica una vulneración de<br />
derecho fundamental, sino tan sólo el que genere peligro grave y cierto para la<br />
misma. El derecho fundamental del artículo 15 CE no protege frente a cualquier<br />
daño o riesgo potencial hipotético para la salud, sino sólo actúa cuando exista un<br />
riesgo constatado de producción cierta o potencial pero justificado ad casum, de<br />
la causación de un perjuicio para la salud, es decir cuando se genere con la<br />
orden de trabajo un riesgo o peligro grave para el trabajador (SSTC 62/2007 y<br />
160/2007). Así cuando aún no se ha consumado el daño o perjuicio de la salud<br />
personal, será suficiente demostrar un riesgo cierto o un riesgo previsible y<br />
grave (STC 220/2005, de 11 septiembre).<br />
Respecto a la contaminación acústica en una vivienda por las molestias<br />
generadas por establecimientos de la zona, el Alto Tribunal consideró que si bien<br />
es cierto que no todo supuesto de riesgo o daño para la salud implica una<br />
vulneración del artículo 15 CE, sin embargo cuando los niveles de saturación<br />
acústica que deba soportar una persona, a consecuencia de una acción u omisión<br />
de los poderes públicos, rebasan el umbral a partir del cual se ponga en peligro<br />
grave e inmediato la salud, podrá quedar afectado este derecho (STC 119/2001,<br />
de 24 mayo).<br />
3
El derecho a la intimidad (art. 18 CE) engloba la protección de los datos propios<br />
de la salud que se manifiesta como imperativo no sólo para proteger el ámbito<br />
de la privacidad del sujeto, sino también para evitar otros efectos aparejados que<br />
le pueden causar perjuicios al margen del propio hecho del conocimiento. El<br />
Tribunal Constitucional establece que los reconocimientos médicos en la<br />
empresa, no pueden imponerse si únicamente está en juego la salud del propio<br />
trabajador, sin el añadido de un riesgo o peligro cierto objetivable; fija<br />
condiciones de tales reconocimientos médicos obligatorios como son la<br />
concurrencia de factores objetivos o indicios racionales de afectación que<br />
conecten el caso concreto con las previsiones legales que contemplan esos<br />
reconocimientos, y declara además la necesidad de un consentimiento<br />
informado. Si se indaga en la salud con un fin distinto al normativamente<br />
previsto y consentido por el aceptado, empleando la indagación con una finalidad<br />
que pueda acarrear perjuicios para el interesado, como puede su despido, se<br />
llega a un fin inverso al perseguido por el reconocimiento constitucional de la<br />
protección de la salud. (STC 2002/1999, de 8 noviembre).<br />
Finalmente el derecho a la tutela judicial efectiva (art. 24 CE) exige el deber de<br />
motivación de las resoluciones judiciales cuando está en juego la protección de la<br />
salud. (STC 95/2000, de 10 abril)<br />
2.-El servicio público de protección a la salud adquiere en el artículo 43.1 y 2 CE<br />
la naturaleza del principio rector de la vida social y económica en tanto que<br />
impone a los poderes públicos la obligación de organizar y tutelar la salud pública<br />
a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios sanitarios y<br />
una legislación que establezca los derechos y deberes de todos los españoles al<br />
respecto a los que se les debe garantizar por el Estado la igualdad de condiciones<br />
básicas para el ejercicio de los mismos, de forma que, de acuerdo con el artículo<br />
53.3 CE y, dada la importancia del principio, éste debe informar la legislación<br />
positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos, lo que<br />
conlleva una exigencia máxima sobre el funcionamiento del servicio y los medios<br />
aportados por los poderes públicos para dicho funcionamiento.<br />
4
3.- Por su parte el artículo 106.2 CE dispone que “Los particulares, en los<br />
términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda<br />
lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de<br />
fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los<br />
servicios públicos”.<br />
II.- La responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria<br />
A) La responsabilidad patrimonial de la Administración. En general<br />
Desarrollando este último precepto constitucional el artículo 139.1 de la Ley<br />
30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones<br />
Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, dispone que los particulares<br />
tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas<br />
correspondientes, por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y<br />
derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea<br />
consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En<br />
todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable<br />
económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de<br />
personas.<br />
Este precepto constituye, como es de apreciar, el trasunto legislativo de la<br />
previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 CE, y configura el sistema de<br />
responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como<br />
presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia (por todas,<br />
SSTS, Sala 3ª, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de<br />
2006) los siguientes:<br />
a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y<br />
susceptible de evaluación económica. Sólo serán indemnizables los daños ciertos<br />
y reales y no los meramente hipotéticos, previsibles o futuros. Tampoco lo es la<br />
pérdida o menoscabo de las meras expectativas económicas o de derecho, que<br />
se producen a consecuencia de un hecho lesivo. Los perjuicios reclamados deben<br />
5
ser evaluables, lo que no quiere decir que sólo sean indemnizables los daños<br />
patrimoniales pues se admite la responsabilidad de la Administración por daños<br />
morales, como pueden ser los derivados de muerte, lesión, enfermedad, o al<br />
honor. Finalmente el perjuicio ha de ser excesivo o especial y que recaiga sobre<br />
ciertas personas ya sea a título individual o de grupo.<br />
b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga<br />
obligación de soportarla de acuerdo con la Ley. Existe el deber de soportar<br />
cuando sea una consecuencia de cargas y obligaciones generales impuestas a los<br />
ciudadanos en general, y también cuando el daño es consecuencia de una<br />
actuación discrecional de la Administración que se ejerce en términos razonables<br />
y proporcionados.<br />
c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del<br />
funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.<br />
d) Que por tanto, exista una relación de causa - efecto entre el funcionamiento<br />
del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor.<br />
La doctrina ha establecido distintas teorías sobre la causalidad. Unos hablan de<br />
causalidad exclusiva y consideran que la responsabilidad de la Administración<br />
sólo surge si el daño se anuda exclusivamente al funcionamiento de los servicios<br />
públicos. Otros se refieren a la doctrina de la equivalencia de las condiciones<br />
considerando que todas las causas que concurren a la producción del daño y son<br />
necesarias para ello, de manera que faltando una éste no se hubiera producido.<br />
Tienen en principio igual entidad y permiten atribuir la responsabilidad siquiera<br />
de manera solidaria, a cualquiera de los sujetos causantes. Finalmente un tercer<br />
grupo doctrinal se refiere a la causalidad adecuada manteniendo que hay que<br />
distinguir cuál es la causa idónea o cualificada entre los concurrentes, la que<br />
concurre en mayor medida al daño, a efectos de determinar la imputación del<br />
mismo. La jurisprudencia se ha inclinado, según los casos, por aplicar las dos<br />
últimas doctrinas.<br />
6
B) La responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria.<br />
Particularidades<br />
En lo que se refiere a la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia<br />
sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho<br />
ámbito, poniendo de manifiesto al respecto, (SSTS de 10 de mayo de 2005, de<br />
10 de abril de 2003, de 4 de febrero y 10 de julio de 2002). que:<br />
a) El hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones<br />
públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni<br />
dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser<br />
sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico<br />
correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al<br />
paciente si resultare algún daño para él.<br />
b) La naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no<br />
es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación<br />
de resultados, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al<br />
enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el<br />
estado de la ciencia. En la medicina curativa los agentes de la Administración<br />
sanitaria deben emplear todos los medios a su alcance para conseguir la curación<br />
del paciente dado que éste es su objetivo, pues cuando se actúa en un proceso<br />
patológico que por si mismo constituye un encadenamiento de causas y efectos<br />
que hay que abordar para restablecer la salud o conseguir la mejoría del<br />
enfermo, la interferencia de aquél en la salud convierte en necesaria la asistencia<br />
y eleva a razón primera de la misma los medios que se emplean para conseguir<br />
el mejor resultado posible, de forma que el criterio normativo aplicable se centra<br />
en la diligencia y adecuación en la utilización de los medios técnicos atendiendo a<br />
todas las circunstancias concurrentes. A la Administración no le es exigible nada<br />
más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la<br />
práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la<br />
simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en<br />
materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la<br />
7
obtención del resultado, que en ningún caso, puede exigirse que sea<br />
absolutamente beneficioso para el paciente.<br />
c) Para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria<br />
como consecuencia directa de su actividad es necesario que se haya producido<br />
un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Ahora bien lo<br />
relevante no es el proceder antijurídico de la Administración sino la antijuricidad<br />
del resultado o lesión. Así pues es necesario que el daño producido por el<br />
funcionamiento del servicio a los particulares sea antijurídico y en el ámbito de la<br />
asistencia sanitaria, ello supone que el riesgo inherente a su utilización haya<br />
rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles<br />
conforme a la conciencia social, es decir, cuando en la prestación del servicio no<br />
se hayan utilizado las técnicas usuales, más seguras, que vienen aconsejadas por<br />
la aplicación de la deontología médica y del sentido común humanitario. En este<br />
supuesto, no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo<br />
producido por la realización del riesgo asumido y por ello la obligación de resarcir<br />
el daño o perjuicio causado por la asistencia sanitaria es imputable a la<br />
Administración actuante. Por el contrario el resultado dañoso no puede tener la<br />
calificación de antijurídico cuando el desarrollo de la atención sanitaria se ha<br />
realizado con corrección desde el punto de vista técnico científico, pues lo que no<br />
es exigible es una curación en todo caso, ni que ésta se produzca sin secuelas<br />
de ningún tipo.<br />
d) El título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o<br />
perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal por los servicios de<br />
asistencia sanitaria no consiste sólo en la actividad generadora de riesgo sino<br />
que radica, singularmente en estos supuestos, en el carácter inadecuado de la<br />
prestación médica llevada a cabo que puede producirse por el incumplimiento de<br />
la lex artis a quo o por defecto, insuficiencia o falta de coordinación objetiva del<br />
servicio. Así no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos y<br />
circunstancias que no se hubieran podido evitar o prever según el estado de los<br />
conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de<br />
producción de aquellos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de<br />
acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no<br />
8
tratarse de una lesión antijurídica, sino de un riesgo que el paciente tiene el<br />
deber de soportar. En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es<br />
un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre<br />
el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que cuando el<br />
acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente<br />
complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien obedece a la propia<br />
enfermedad o a otras dolencias del paciente.<br />
e) Para que haya obligación de indemnizar es preciso, en definitiva, que haya<br />
una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que<br />
éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga<br />
el deber de soportar”, debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido<br />
cuando no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc. A<br />
la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas<br />
sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda<br />
sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto<br />
que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es<br />
una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún<br />
caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.<br />
En cuanto a los actos de medicina curativa el criterio utilizado para hacer girar<br />
sobre él la existencia, o no, de responsabilidad patrimonial es el de la lex artis y<br />
ello ante la inexistencia de criterios normativos que puedan servir para<br />
determinar cuándo el funcionamiento de los servicios sanitarios ha sido correcto.<br />
La existencia de este criterio se basa en el principio básico de que la obligación<br />
del profesional de la medicina, tratándose de actos curativos, es de medios y no<br />
de resultado, es decir, la obligación es prestar la debida asistencia y no de<br />
garantizar en todo caso la curación del enfermo. Por lo tanto, el criterio de lex<br />
artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite<br />
valorar la corrección de los actos médicos, y que impone al profesional el deber<br />
de actuar con arreglo a la diligencia debida.<br />
Este criterio permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede<br />
haber lugar a responsabilidad exigiendo no solo que exista el elemento de la<br />
9
lesión sino también la infracción de dicha lex artis. De exigirse sólo la existencia<br />
de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento, cual<br />
sería la excesiva objetivación de la responsabilidad, al poder declararse la<br />
responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva, sin la<br />
exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad que la lex<br />
artis representa (SSTS Sala Tercera de 9 noviembre de 2004, de 4 julio de 2007,<br />
de 28 febrero de 2007, de 2 noviembre de 2007, y de 1 de febrero de 2008).<br />
Todo lo que se acaba de exponer tiene plena aplicación con relación a la<br />
denominada medicina curativa y requiere ciertas matizaciones que efectuaremos<br />
más adelante, en lo atinente a la medicina satisfactiva.<br />
III. El consentimiento informado<br />
1.- El consentimiento informado constituye un derecho humano fundamental y es<br />
consecuencia necesaria de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y<br />
a la libertad de conciencia. No nos hallamos ante un mero formalismo sino que<br />
en nuestro derecho encuentra fundamento y apoyo en la misma Constitución<br />
Española y en varios tratados internacionales. Además el marco normativo<br />
general por el que se rige este derecho viene constituido fundamentalmente por<br />
la Ley 14/1986, de 25 abril, General de Sanidad, el Convenio del Consejo de<br />
Europa para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser,<br />
respecto a las Aplicaciones de la Biología y de la Medicina, suscrito el 4 abril<br />
1997, y por la Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía<br />
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y<br />
documentación clínica.<br />
El consentimiento informado constituye un derecho a la libertad personal, es<br />
decir, el derecho a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la<br />
propia vida y en consecuencia el derecho de autodisposición sobre el propio<br />
cuerpo. En conexión y derivada de este derecho, se encuentra la obligación que<br />
pesa sobre los profesionales de la medicina de proporcionar a sus pacientes la<br />
información oportuna, para que éstos puedan con libertad, decidir lo que<br />
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consideren oportuno dentro de las opciones posibles que la ciencia médica les<br />
ofrece al respecto, incluida la posibilidad de no someterse a ningún tratamiento<br />
ni intervención.<br />
Hoy en día es comúnmente aceptado que el consentimiento informado es un<br />
proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del<br />
cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o<br />
terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad<br />
suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva,<br />
así como sus posibles alternativas, por lo que cabe concluir que abarca tanto el<br />
deber médico de brindar una información completa y adecuada respecto del<br />
tratamiento que se prescribe previamente al paciente, así como el deber de<br />
obtener el consentimiento de éste antes de iniciar el tratamiento o una<br />
intervención quirúrgica.<br />
2.- En orden a determinar la jurisdicción competente para conocer de la<br />
responsabilidad médica derivada de la falta de información, en la actualidad no<br />
hay duda que corresponde a la Jurisdicción Contencioso-administrativa el<br />
conocimiento de las acciones dirigidas contra la Administración Pública en los<br />
casos de responsabilidad del funcionario. La voluntad del legislador ha sido<br />
excluir a la Jurisdicción civil de las demandas que se interpongan contra la<br />
Administración, de modo que en principio, únicamente la responsabilidad de los<br />
centros sanitarios privados se enjuicia en la vía civil, mientras que la de la<br />
sanidad pública corresponde a la Jurisdicción Contencioso-administrativa.<br />
3.- La Ley 41/2002, de 14 noviembre, establece en su artículo 8.2 que la forma<br />
de prestar el consentimiento no siempre debe ser escrita. De hecho, la regla<br />
general será la oralidad, aunque no se dice si el consentimiento debe ser expreso<br />
o tácito. Aplicando la doctrina general sobre la voluntad en la perfección de los<br />
negocios y la teoría de los actos propios, debe entenderse que los actos<br />
concluyentes de consentir en el tratamiento o intervención, bastarán para<br />
considerar cumplido el requisito del consentimiento informado. Aunque, hay que<br />
insistir en que estos actos deben ser concluyentes de que el paciente prestó su<br />
consentimiento con conocimiento de causa.<br />
11
Esta regla general quiebra en ocasiones, porque es imprescindible recabar en<br />
todo caso por escrito el consentimiento en los supuestos de intervención<br />
quirúrgica; procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores; y en general<br />
para la aplicación de los procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de<br />
notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. No obstante<br />
esta exigencia de forma escrita, al igual que en el caso del deber de información,<br />
según la doctrina del Tribunal Supremo de sus Salas Primera y Tercera, tiene un<br />
valor ad probationem. Así, siempre que se acredite, el consentimiento prestado<br />
de forma oral será suficiente aunque se trate de una intervención quirúrgica para<br />
las que la ley exige consentimiento por escrito. Aún estando en vigor el artículo<br />
9.5 de la Ley General de Sanidad, que para todo supuesto exigía consentimiento<br />
informado por escrito, la jurisprudencia declaró cumplida esta exigencia legal<br />
aunque el consentimiento fuera presentado de forma oral. Así el Tribunal<br />
Supremo consideró que la regulación legal debía interpretarse en el sentido de<br />
que no excluye de modo radical la validez del consentimiento, en la información<br />
no realizada por escrito (STS Sala Tercera de 23 octubre 2007).<br />
4.- En cuanto a la carga de la prueba del consentimiento, cabe destacar que en<br />
la jurisprudencia civil hasta 1998 algunas sentencias de la Sala Primera atribuyen<br />
al enfermo frente al médico, la carga de probar la ausencia de consentimiento y<br />
de la previa información al mismo (STS de 12 julio 1992). En cambio a partir de<br />
1998 se abandona esta doctrina y se mantiene que la obligación de informar<br />
corresponde a los profesionales que intervienen y al centro hospitalario, por ser<br />
ellos los que se encuentran en una situación más favorable para conseguir la<br />
prueba (SSTS de 16 octubre 1998, de 28 diciembre 1998, de 19 abril 1999 y de<br />
7 marzo 2000).<br />
Por su parte la Jurisdicción Contencioso-administrativa a partir de la normativa<br />
contenida en la Ley General de Sanidad, -que exigió que el consentimiento<br />
informado se ajustara a la forma documentada, por ser más adecuada para dejar<br />
la debida constancia de su existencia y contenido-, entendió que este mandato,<br />
tiene además la virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga<br />
de la prueba y que la obligación de recabar el consentimiento informado de<br />
12
palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera<br />
adecuada dicha obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar<br />
la existencia de dicha información. El principio general de la carga de la prueba<br />
sufre pues, una notable excepción porque se trata de hechos que fácilmente<br />
pueden ser probados por la Administración. Por lo demás no es exigible al<br />
recurrente la justificación de no haberse producido la información dado el<br />
carácter negativo de este hecho cuya prueba supone una grave dificultad (SSTS<br />
Sala Tercera, de 16 enero de 2007 y de 20 abril de 2007).<br />
5.- La Sala Primera del Tribunal Supremo si bien inicialmente, como hemos<br />
señalado antes, exigía que el consentimiento informado se obtuviera en la forma<br />
escrita prevista en el artículo 10.5ª y 6ª de la Ley General de Sanidad 14/1986,<br />
de 25 abril, evolucionó hacia la aceptación del consentimiento oral, postura que<br />
después fue ratificada por la Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora<br />
de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de<br />
información y documentación clínica (STS Sala Primera de 2 julio de 2002).<br />
De todas formas es muy difícil sentar criterios generales de absoluta aceptación<br />
por lo que a la hora de decidir habrá que estar a las eventualidades de cada caso<br />
concreto. A título de ejemplo cabe indicar que la STS de la Sala Primera de 2<br />
julio de 2003, declara cumplido el deber de informar al paciente, con carácter<br />
previo a la intervención quirúrgica, realizado oralmente y no por escrito y que la<br />
Sentencia de 29 septiembre de 2005 de la misma Sala con ocasión de una<br />
reclamación por mononeuropatía severa del ciático, a consecuencia de una<br />
operación en la rodilla derecha, basada en la falta de información del riesgo de<br />
que en este tipo de operaciones, pudiera verse afectado el nervio ciático, insiste<br />
en que la exigencia de la constancia escrita de la información tiene en ese caso el<br />
mero valor ad probationem y puede ofrecerse de forma verbal en función de las<br />
circunstancias del caso, así como que "al menos debe quedar constancia de la<br />
misma en la historia clínica del paciente y documentación hospitalaria<br />
pertinente".<br />
6.- También esta misma Sala Primera en Sentencia de 28 noviembre de 2007 ha<br />
precisado que la vulneración del deber de obtener el consentimiento informado<br />
13
constituye una infracción de la lex artis a quo y que el consentimiento informado,<br />
incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y<br />
beneficios. Ahora bien, no obstante lo anterior, presenta grados distintos de<br />
exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se<br />
trate de la llamada medicina satisfactiva.<br />
En relación con los primeros, con carácter general no es menester informar<br />
detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por<br />
no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre<br />
que tengan carácter excepcional y no revistan una gravedad extraordinaria. El<br />
artículo 10.1 de la Ley 41/2002, de 24 noviembre, incluye hoy como información<br />
básica los riesgos o consecuencias seguras y relevantes, los riesgos<br />
personalizados, los riesgos típicos, los riesgos probables y las contraindicaciones.<br />
Por su parte la jurisprudencia de la Sala Tercera de lo Contencioso-<br />
Administrativo señala que "toda persona tiene con respecto a las distintas<br />
Administraciones públicas sanitarias, y entre otros aspectos, derecho a que se le<br />
dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares allegados, información<br />
completa y continuada, verbal o escrita sobre el proceso, incluyendo diagnóstico,<br />
pronóstico y alternativas de tratamiento [...] así como a la libre elección entre<br />
las soluciones que presenta el responsable médico de su caso, siendo preciso el<br />
previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier<br />
intervención [...] y finalmente, a que quede constancia por escrito de todo su<br />
proceso" (STS, de 4 abril de 2000).<br />
Por su parte la STS de 27 septiembre de 2001 dice que "la falta de información<br />
no es per se una causa de resarcimiento pecuniario, es decir no da lugar a una<br />
indemnización si no hay un daño derivado, evitable de haberse producido",<br />
observación que no carece de importancia si se tiene en cuenta las numerosas<br />
ocasiones en que la Sala ha debido reiterarla (STS Sala Primera de 22 noviembre<br />
de 2007). Así con ocasión de una reclamación por secuelas derivadas de la<br />
intervención múltiple de cirugía estética a que se sometió la demandante declara<br />
que "confunde la recurrente los conceptos, porque una cosa será que existe<br />
obligación de informar y otra, muy distinta es que la falta de información genere,<br />
por sí sola derecho a reclamar 25 millones de pesetas, pues indiscutiblemente<br />
deberá existir, como premisa previa, un deber indemnizar, si bien, como hemos<br />
14
eiterado tales daños o secuelas no existen en el supuesto de autos" (en el<br />
mismo sentido STS Sala Primera de 20 abril y de 13 julio de 2007).<br />
Al igual que la jurisprudencia civil, la jurisprudencia contencioso-administrativa<br />
tampoco descarta las formas verbales de prestación de la información y de<br />
emisión del consentimiento, la inversión de la regla general sobre la carga de la<br />
prueba, así como que el defecto del consentimiento informado es considerado<br />
como incumplimiento de la lex artis a quo, que revela una manifestación del<br />
funcionamiento anormal del servicio sanitario (STS Sala Tercera de 26 febrero de<br />
2004). Sin embargo tal mala praxis no da lugar a responsabilidad patrimonial si<br />
del acto médico no se deriva daño alguno para el recurrente, y no hay daño<br />
cuando el tratamiento no consentido conduce a la curación. En estos casos la<br />
conculcación del deber legal podrá dar lugar a sanciones disciplinarias, pero no a<br />
indemnización (STS Sala Tercera de 26 marzo de 2002, de 23 febrero de 2007,<br />
de 19 junio 2008, y de 10 febrero 2009).<br />
7.- El contenido de la información debe ser suficiente, pero no excesivo hasta el<br />
punto de convertirse en un sufrimiento para el paciente, y sin excluir que la<br />
información previa pueda comprender también los beneficios que puedan<br />
obtenerse de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso<br />
contrario. En todo caso se descarta el consentimiento informado genérico y se<br />
pone cada vez de manifiesto y con mayor énfasis, la importancia de los<br />
formularios específicos puesto que sólo mediante un protocolo, amplio y<br />
comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial<br />
cuidado, puede garantizarse que cumpla su finalidad (SSTS Sala Tercera de 20<br />
junio de 2002, y de 21 marzo de 2007).<br />
8.- La jurisprudencia civil en cuanto al contenido o alcance de la información<br />
considera que el consentimiento informado presenta grados distintos de<br />
exigencia según se relacione con actos médicos de carácter curativo o se trate de<br />
la llamada medicina satisfactiva.<br />
Tratándose de actos médicos realizados con carácter curativo, incluido el<br />
tratamiento rehabilitador, cabe afirmar con carácter general que no es necesario<br />
15
informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen carácter típico<br />
por no producirse con frecuencia, ni ser específicos del tratamiento aplicado,<br />
siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad<br />
extraordinaria. Así quedan fuera de esta obligación los llamados riesgos atípicos<br />
por imprevisibles o infrecuentes, frente a los riesgos típicos que son aquellos que<br />
pueden producirse con más frecuencia y que pueden darse en mayor medida<br />
conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia. Es esencial que los<br />
riesgos sean inherentes a la actuación de la intervención médica y que estén<br />
relacionados directamente con la intervención, pues de otro modo la<br />
actualización de estos riesgos no genera la responsabilidad médica a no ser que<br />
medie falta de diligencia.<br />
En el campo de la medicina curativa y ante una situación de especial necesidad<br />
quirúrgica, no cabe exigir una información acerca de todos y cada uno de los<br />
riesgos eventuales y potenciales que pueden producirse, máxime, si se tiene en<br />
cuenta que el orden natural de las cosas está presidido por la regla de la<br />
razonabilidad, por lo que cabe presumir que el paciente no se habría opuesto a la<br />
técnica empleada de haber sido consultado. (SSTS Sala Primera de 28 diciembre<br />
de 1998, de 20 marzo de 2001, de 2 julio de 2003, de 17 abril de 2007, de 30<br />
abril de 2007).<br />
9.- Los actos de medicina voluntaria o satisfactiva son aquellos que no<br />
responden a la exigencia de curar una enfermedad o patología, sino de aumentar<br />
la satisfacción del paciente. La cirugía plástica, la vasectomía, o la esterilización,<br />
son supuestos en que se persigue un resultado, lo que condiciona no solamente<br />
el contenido de la obligación asumida por los facultativos, que como se ha visto<br />
es de resultado y no de medios, sino también el contenido del deber de<br />
información.<br />
En estos casos la información debe ser más completa porque el paciente debe<br />
ser plenamente consciente del riesgo que asume con la intervención, y no sólo<br />
del previsible e inherente a la intervención concreta a que se somete, sino<br />
también del general de cualquier intervención hospitalaria. Y también en este<br />
caso el contenido está en función del consentimiento que debe prestarse,<br />
16
entendiéndose que un error o falta de conocimiento acerca de los riesgos que<br />
asume con la intervención, podrían viciar el consentimiento. Así la información<br />
debe ser objetiva, veraz, completa, asequible y comprender las posibilidades de<br />
fracaso de la intervención, es decir, el pronóstico sobre la probabilidad de<br />
resultado y también cualesquiera secuelas, riesgos, complicaciones o resultados<br />
adversos que se puedan producir, sean de carácter permanente o temporal, con<br />
independencia de su frecuencia, dada la necesidad de evitar que se silencien<br />
riesgos excepcionales ante cuyo conocimiento el paciente podría sustraerse a una<br />
intervención innecesaria o de una necesidad relativa (SSTS de la Sala Primera,<br />
de 12 febrero de 2007, de 23 mayo de 2007 y de 22 noviembre de 2007).<br />
En estos casos de medicina preventiva, el contrato entre el médico y el paciente<br />
sin perder su carácter de arrendamiento de servicios, que impone al médico una<br />
obligación de medios, se aproxima ya de manera notoria al arrendamiento de<br />
obra, que propicia la exigencia de una mayor garantía en la obtención de<br />
resultado que se persigue, ya que, si no sucediera así es obvio que el interesado<br />
no acudiría al facultativo para la obtención de la finalidad buscada. Ahora bien,<br />
sin perjuicio de lo anterior hay que considerar que tales actos no comportan de<br />
por si la garantía del resultado perseguido, por lo que sólo se tomará en<br />
consideración la existencia de un aseguramiento del resultado por el médico al<br />
paciente cuando resulte de la narración fáctica de la resolución recurrida. (SSTS<br />
de 25 abril de 1994, de 11 febrero de 1997, de 28 junio de 1997, de 7 abril de<br />
2004, de 21 octubre de 2005, de 4 octubre de 2006, de 23 mayo de 2007 y de<br />
22 noviembre de 2007).<br />
Las operaciones de vasectomía son consideradas como una intervención de<br />
naturaleza híbrida entre la medicina curativa y la satisfactiva, y en todo caso los<br />
riesgos previsibles y las complicaciones frecuentes en el protocolo profesional<br />
debe ser objeto de información al paciente, para que en base a tal conocimiento<br />
pueda prestar su conformidad o desistir de la operación. En estos casos la<br />
libertad de opción por parte del cliente es evidentemente superior a la que tienen<br />
los pacientes sometidos a la medicina necesaria o curativa.<br />
17
10.- Las afirmaciones anteriores deben matizarse en el sentido de que los<br />
médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y que la<br />
intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de<br />
la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se puedan derivar de las<br />
distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos, y el<br />
fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las<br />
simples alteraciones biológicas. Lo contrario sería prescindir de la idea subjetiva<br />
de culpa, propia de nuestro ordenamiento jurídico, para volver a una<br />
responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado<br />
en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre la<br />
culpabilidad y la relación de causalidad, y de la prueba de una actuación médica<br />
ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad<br />
de un resultado no es posible porque no todos los individuos reaccionan de igual<br />
manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual (STS de 12<br />
marzo de 2008).<br />
11.- Los enfoques sobre medicina curativa y medicina satisfactiva, y sobre la<br />
obligación de medios o la obligación de resultado, no se resuelven adoptando<br />
posiciones maximalistas, dado que según los casos y las circunstancias<br />
concurrentes, caben muchos matices. Las singularidades y particularidades, por<br />
tanto, de cada supuesto influyen de manera decisiva en la determinación de la<br />
regla aplicable al caso y por consiguiente en su resolución (SSTS Sala Primera de<br />
23 mayo de 2007, de 26 noviembre de 2007, de 23 octubre de 2008, y en<br />
especial la de 30 junio 2009).<br />
La jurisprudencia contencioso-administrativa al igual que la civil, también<br />
distingue el contenido y alcance de la información y del consentimiento, en<br />
función de que se trate de actos de medicina curativa o de medicina satisfactiva.<br />
Considera que la primera es una medicina de medios que persigue la curación y<br />
la segunda una medicina de resultados a la que se acude voluntariamente para<br />
lograr una transformación satisfactoria del propio cuerpo.<br />
En la primera, la diligencia del médico consiste en emplear todos los medios a su<br />
alcance para conseguir la curación del paciente que es su objetivo; en la segunda<br />
18
no es la necesidad la que lleva a éste a someterse a ella, sino la voluntad de<br />
conseguir un beneficio estético o funcional y ello es lo que acentúa la obligación<br />
del facultativo de obtener un resultado, y a informar sobre los riesgos y<br />
pormenores de la intervención (SSTS de la Sala Tercera de 22 diciembre de<br />
2001, de 20 julio de 2002, de 14 octubre de 2002 , de 21 marzo de 2007 y de 2<br />
octubre de 2007).<br />
Cabe asimismo precisar que la exigencia del consentimiento informado se<br />
extiende a los tratamientos alternativos que puedan darse al margen de la<br />
intervención quirúrgica que se practique, pues el defecto del consentimiento<br />
informado que hubiera exigido una información al paciente de todas las técnicas<br />
de tratamiento, así como de su consecuencias, ha de considerarse<br />
incumplimiento de la lex artis y revela una manifestación anormal del<br />
funcionamiento del servicio sanitario (STS Sala Tercera de 1 de febrero de<br />
2008).<br />
12.- Entre los actos de medicina conviene destacar especialmente los de cirugía<br />
entre los cuales la Sala Tercera distingue entre una "cirugía asistencial" que<br />
identifica la prestación del profesional con lo que en el ámbito del derecho<br />
privado se asocia con el arrendamiento de servicios, y una cirugía satisfactiva<br />
que la identifica, en el mismo terreno de las relaciones entre particulares, con el<br />
arrendamiento de obra esto es, con el reconocimiento de responsabilidad que, en<br />
último caso, comporta la obtención del buen resultado o, dicho con otras<br />
palabras, el cumplimiento exacto del contrato en vez del cumplimiento<br />
defectuoso.<br />
En el caso de la medicina satisfactiva la obligación de informar y el<br />
consentimiento del paciente tienen perfiles propios. Existe una intensificación de<br />
la obligación de informar al paciente tanto del posible riesgo inherente a la<br />
intervención, como de las posibilidades de que la misma no comporte la<br />
obtención del resultado que se busca, y de los cuidados, actividades y análisis<br />
que resulten precisos para mayor aseguramiento del éxito de la intervención. La<br />
información cuya ausencia vicia el consentimiento no es sólo la del riesgo de<br />
fracaso ,en sí mismo, de la intervención, sino también la de las posibles<br />
19
consecuencias negativas que puede comportar el abandono del tratamiento<br />
postoperatorio por el paciente hasta el momento en que éste pueda ser dado de<br />
alta, así como de la necesidad o conveniencia de someterse a los análisis y<br />
cuidados preventivos y que resulten necesarios para advertir a tiempo, en la<br />
medida de lo posible, el fracaso tardío que puede existir, y conducir a la<br />
necesidad de una nueva intervención.<br />
En la medicina satisfactiva los perfiles con que se presenta la prueba del<br />
consentimiento adquieren peculiar relieve en la medida en que esta medicina es<br />
por definición voluntaria, de tal suerte que será menester tener en cuenta las<br />
características del acto de petición de la actividad médica, el cual por sí mismo, y<br />
atendidas sus circunstancias, puede aportar elementos que contribuyan a la<br />
justificación de la existencia de consentimiento en sí mismo, cosa que no ocurre<br />
en la medicina asistencial, especialmente en los supuestos de existencia de grave<br />
riesgo para la salud, en los que cabe presumir que la iniciativa de la prestación<br />
médica y del carácter de la misma corresponde de modo único o preponderante a<br />
los servicios médicos, pues responde a una situación de necesidad no<br />
dependiente de la voluntad del paciente.<br />
Por todo ello es exigible un mayor rigor en el deber de información en la<br />
medicina satisfactiva, aun cuando éste se proyecta, más que sobre la<br />
intervención en sí, sobre el resultado perseguido y el riesgo de no alcanzarlo,<br />
pues la petición de asistencia médica, que puede ser suficiente para justificar la<br />
existencia de consentimiento en cuanto al hecho de la intervención, no lo es en<br />
cuanto al conocimiento de resultados y riesgos. A ello se añade finalmente la<br />
consideración de que cuando la propuesta de la intervención va encaminada a<br />
lograr un determinado resultado y procede de los propios servicios médicos,<br />
especialmente si éstos están integrados en la red pública de salud, la función de<br />
la iniciativa acentúa, si cabe, el deber de información (SSTS Sala Tercera de 3<br />
octubre 2000 y de 9 mayo 2005).<br />
Barcelona, febrero de 2011<br />
20
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