proyecto de seguridad del paciente en hemodialisis - revista seden

PROYECTO DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS
EDUARDO GAROE FERNANDEZ GARCIA
MERCEDES GONZALEZ VILCHEZ
SONIA ALONSO BARAHONA
FUNDACION HOSPITAL DE CALAHORRA. LOGROÑO
LA RIOJA
INTRODUCCION
La seguridad del paciente es un concepto de gran actualidad en nuestras organizaciones
sanitarias. Se han desarrollado iniciativas a nivel mundial, nacional y autonómico que empiezan a dar
frutos y que demuestran la importancia que la seguridad del paciente tiene en lo que se refiere al
propio tratamiento que reciben los pacientes en los centros sociosanitarios. (1)
Con el inicio de la enfermería moderna, Florence Nightingale demostró la importancia del papel de
la seguridad del paciente en el ámbito sanitario. (2)
Se entiende que la seguridad debe ser un objetivo a alcanzar. Si se pretende que el paciente
reciba un tratamiento de calidad, la seguridad del mismo debe estar plenamente integrada como una
parte más del tratamiento.
En esta línea, nosotros entendemos que en Hemodiálisis (HD) la seguridad del paciente es tan
importante como el propio tratamiento depurativo renal y debería estar integrado como parte del
mismo, teniendo en cuenta la existencia del binomio paciente / monitor de HD.
Por este motivo y enmarcado en la realización de las I Jornadas de Seguridad del Paciente,
desarrolladas en nuestro hospital en el año 2009; gestamos la creación y posterior desarrollo de la
denominada Área de Seguridad del Paciente en Hemodiálisis.
OBJETIVO
‣ Mostrar la sistemática de trabajo de la puesta en marcha y desarrollo del Área de Seguridad del
paciente en hemodiálisis en la Fundación Hospital Calahorra (FHC).
MATERIAL Y METODO
Todo el trabajo desarrollado en la creación y puesta en marcha del área de seguridad específica,
se basa en el trabajo en equipo iniciado en el 2005, dentro del Proceso de Calidad en HD (Fig1) , que
está enmarcado en el sistema de gestión de la FHC, basado en el modelo de excelencia EFQM.
El enfoque de la asistencia clínica al paciente renal es un enfoque global y que permite varias
alternativas de tratamiento, por las que un paciente puede ir rotando.
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Figura 1
PROCESOS ESTRATÉGICOS DEL HOSPITAL
REPERCUSIÓN EN EL PROCESO DIALISIS
REPERCUSIÓN EN EL PROCESO DIALISIS
M
I Proporcionar tratamiento depurativo a paciente que presente indicación clinica/analítica
S Asegurar la adecuada monitorización del paciente y del proceso de hemodiálisis
I Individualizar el tratamiento de acuerdo a las necesidades de cada paciente
O
Realizar dichas actividades de forma segura, logrando la satisfacción del paciente con la calidad del sevicio prestado.
N
PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA
REQUISITOS
LEGALES
OBJETIVOS
E
N
T
R
A
D
A
S
C.Nefrología Criterios
Urgencias
INDICACIÓN
Hospitalización
NEFRÓLOGO
Traslados
D Peritoneal
Criterios
Actividades
de mejora
PREDIÁLISIS
PROCESO DIALISIS
PROCESOS
DE APOYO
ACTIVIDADES DE APOYO
DIÁLISIS PERITONEAL
(D.P.)
HEMODIÁLISIS (HD)
TRASPLANTE
Datos actividad proceso.
ACTIVIDADES DE APOYO
Exitus letalis
Traslado definitivo
Abandono de técnica
Seguimiento Indicadores
(incluidos P. Apoyo)
CONSULTAS H. DIA MEDICO ADMISION INFORMATICA RESIDUOS LENCERIA
FARMACIA HOSPITALIZACION ARCHIVO M. PREVENTIVA MANTENIMIENTO
ESTERILIZACION H. DOMICILIO RR:HH LOGISTICA(Compras) PSICOLOGO DE ALCER
RX QUIROFANO LAB. A. C. HOSTELERIA LIMPIEZA
AMBULANCIAS
S
A
L
I
D
A
S
S
A
T
I
S
F
A
C
C
I
Ó
N
Información
para la Gestión
del proceso
AREAS DE
MEJORA
Debido al mayor peso de la HD como alternativa terapéutica en nuestro hospital, el trabajo en
calidad se orientó inicialmente hacia esa área.
Se consensuaron los siguientes datos como indicadores de calidad de proceso de HD:
• Hipotensiones.
• Fallo en la punción.
• Caídas.
• Infección de FAVI o injerto
• Infección de catéter
• Infección de orificio de catéter.
Estos indicadores fueron sistemáticamente recogidos desde 2006 y han sido de gran utilidad para
el trabajo en equipo del Área de Seguridad del Paciente en Hemodiálisis de la FHC (ASPHD-FHC).
La ASPHD-FHC, viene definida por la Unidad Funcional Específica en Gestión de Riesgos y
Seguridad del Paciente (UFEGRS-FHC), que engloba otras áreas (Caídas, Hemoderivados,
intimidad, recién nacido sano, fugas, tratamientos farmacológicos, ulceras por presión,
infección nosocomial, maltrato a las personas mayores y flebitis bacteriana) y nace tras la
realización de las I Jornadas de Seguridad del paciente en la FHC, en el año 2010 y como propuesta
en la organización de las mismas.
En Octubre de 2010 se crea el área de seguridad específica y se constituye el grupo de trabajo,
formado por:
• Responsable: D. Eduardo Garoé Fernández García. D.U.E. Coordinador de Enfermería de la
Unidad de Diálisis de la FHC.
• Miembros del equipo: Dña. Mercedes González Vílchez, F.E. Nefrología, propietario del
proceso de calidad de la Unidad de Diálisis y el personal de enfermería de la Unidad.
Reunido el equipo con una periodicidad quincenal, comenzamos a trabajar en el desarrollo del
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), herramienta imprescindible en materia de seguridad del
paciente (3 y 4) .
Un AMFE es un procedimiento de análisis de los posibles fallos en un sistema concreto (en este
caso la sesión de HD) y determinado por la gravedad o por los efectos que produce el fallo en el
sistema. Utilizado inicialmente en el mundo industrial del automóvil, sus aplicaciones actuales
abarcan también al mundo sanitario (3) .
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Los componentes esenciales del AMFE del área de seguridad son los siguientes:
‣ Modo de Fallo: Error potencial que puede suceder sobre el paciente en cualquiera de las
fases del proceso. La división por fases del proceso de la sesión de HD simplificó este
trabajo.
‣ Efecto: Impacto que puede llegar a tener sobre el paciente el fallo concreto.
‣ Causas: Cual es la etiología que puede producirlo.
‣ Método de detección: Como se puede detectar el error.
Tabla 1
A partir de estos componentes se realiza una
valoración sobre la gravedad, frecuencia u
ocurrencia y detectabilidad, de cada modo de
fallo, tal y como se establece en la tabla adjunta
(Tabla1) (4).
Las reuniones del equipo de trabajo del área
de seguridad consolidan está puntuación por
medio del consenso de los miembros.
De la puntuación obtenida tras esta valoración, a cada modo de fallo se le otorga un valor
denominado Número de Prioridad de Riesgo (NPR), que es el producto de la valoración de la
frecuencia, gravedad y detección del error y que ordena los riesgos o errores por orden de
importancia. (5) .
En función de la gravedad o importancia del NPR en el proceso, se actuará con mayor o menor
premura en el desarrollo e implementación de las acciones de mejora necesarias.
Tras un periodo de tiempo establecido se reevaluará el modo de fallo otorgándole un nuevo NPR. Así
con todos y cada uno de los modos de fallo desarrollados en el AMFE.
El apoyo bibliográfico utilizado en la gestación de la ASPHD-FHC y en todo el trabajo realizado fue
vital, mereciendo una reseña especial el trabajo realizado por el Servicio de Nefrología del Hospital
Reina Sofía de Córdoba en su Plan de Seguridad del paciente en HD (6)
RESULTADOS
Basándonos en la metodología descrita; en las sucesivas reuniones del equipo de trabajo se
determinaron inicialmente los modos de fallo, facilitando la tarea con la división en tres fases
diferenciadas del mapa de proceso de HD (Fig2) :
1. Fase de Pre-conexión y Conexión.
2. Sesión de HD.
3. Fase de Desconexión y Post-desconexión.
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Figura 2
Posteriormente se pusieron en común opiniones sobre los modos de fallo, identificando aquellos
que al equipo le parecían más representativos, en cuanto a la vulnerabilidad de la seguridad de los
pacientes durante las distintas fases del proceso de HD, identificadas en el mapa del mismo.
Se determinaron los componentes del AMFE referentes a cada uno de los modos de fallo (efectos
sobre el paciente, etiología del modo de fallo, detectabilidad) y se puntuaron según la gravedad,
ocurrencia y detección. Gracias a ello, obtuvimos finalmente el NPR inicial de cada modo de fallo.
En las últimas reuniones del equipo de trabajo en Marzo de 2011, pusimos en marcha las acciones
de mejora determinadas por el mismo de los modos de fallo cuyos NPR nos parecían prioritarios.
Tras una primera evaluación y revaloración del NPR se han encontrado mejoras significativas que
ponen de manifiesto la reducción del NPR.
En resumen el AMFE desarrollado por el equipo de trabajo del ASPHD-FHC, es el siguiente (Tablas 2,3
y4):
Tabla 2
Fase de Preconexión y Conexión
Tabla 1
Se detectaron dos modos
de fallo, relacionados
directamente con las
programaciones de las
sesiones de HD en los
monitores de HD, cuyo
NPR era más alto que
otros modos de fallo y
sobre los que hemos
actuado de forma
inmediata, con la
implementación de
acciones de mejora.
En una primera instancia,
tras ser reevaluadas, han
dado resultados muy
positivos con reducciones
significativas de los NPR
correspondientes.
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Tabla 3
Fase de sesión de HD y fase de desconexión y post-desconexión
Tabla 4
Todavía están en fase de
estudio y desarrollo de
medidas de mejora.
El equipo de trabajo
continuará trabajando en
las
reuniones
quincenales.
Se puede observar que
hay modos de fallo que
conllevan distintos
niveles de NPR y que
están influenciados por la
gravedad, ocurrencia y
detectabilidad, de modo
que puede darse el caso
de que tenga una
gravedad
muy
importante, pero si la
ocurrencia es baja y/o la
detectabilidad es muy
alta el NPR será bajo y
por el contrario puede ser
una gravedad inferior,
pero al ser la ocurrencia
más frecuente y/o la
detectabilidad baja, el
NPR correspondiente al
error puede ser
notablemente
significativo.
DISCUSION
Tendremos que continuar trabajando, inicialmente en los modos de fallo con NPR más elevado y
progresivamente ir avanzando en el estudio AMFE que redundará en importantes beneficios para el
paciente y su seguridad, tal como ya hemos advertido anteriormente.
Nos parece claro que el AMFE se trata de una herramienta potente en cuanto a detección y
resolución de problemas se refiere y que aunque es aplicable a otras áreas distintas; con respecto a
la seguridad del paciente se ha mostrado de gran utilidad, facilitando la localización de posibles
puntos débiles de nuestro proceso y el desarrollo de soluciones con medidas de actuación,
consensuadas y protocolizadas.
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BIBLIOGRAFIA
1. Agencia de calidad del sistema Nacional de Salud. Estrategia en seguridad del paciente.
Disponible en: http://formacion.seguridaddelpaciente.es/doc/opsc_sp1.pdf
2. Rubio Pilarte, J y Solórzano Sánchez M. Una experiencia de Florence Nightingale en Crimea. La
Seguridad del paciente. Disponible en: http://enfeps.blogspot.com/2010/12/una-experiencia-deflorence-nightingale.html
3. Pagina web de Wikipedia. Análisis Modal de Fallos y Efectos. Disponible en:
http://es.wikipedia.org/wiki/An%C3%A1lisis_modal_de_fallos_y_efectos.
4. Ruiz López P, y González Rodríguez-Salinas C. Unidad de Calidad. Hospital Universitario 12 de
Octubre. El análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy útil para la
seguridad del paciente. Jano 27 Junio - 3 de Julio 2008. Nº 1702
5. Luis Llorente J. Análisis Modal de Fallos y Efectos. Disponible en: http://www.gestioncalidad.com/archivos%20web/AMFE.pdf
6. Hospital Reina Sofía de Córdoba. Plan de seguridad del paciente en Hemodiálisis. Disponible en:
http://www.saludinnova.com/practices/view/464/
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