Portada Simposios - Supplements - Haematologica

XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
101
Tabla 1. Eficacia del tratamiento antiagregante en la prevención de eventos vasculares
Estudio Eventos evitados por Meses
N.º 1.000 pacientes (DS) tratamiento
Infarto de miocardio 009 38 (5) 01
Infarto miocardio previo 011 36 (6) 27
Infarto cerebrovascular y accidentes 018 37 (8) 33
isquémicos transitorios
Alto riesgo 104 23 (4) 16
Prevención primaria 003 04 (3) 62
siopatología de la hemostasia 5 . Gracias a estos estudios
sabemos que la adhesión primaria de las plaquetas
a las zonas vasculares dañadas está mediada
a través de la interacción del factor de von Willebrand
(FVW), que se une al subendotelio expuesto, y
la glucoproteína Ib (GPIb) de la membrana plaquetaria
6-8 . La interacción de la glucoproteína IIb-IIIa
(GPIIb-IIIa) con el FVW y con el fibrinógeno plasmático
intervendrían en el establecimiento de interacciones
entre las plaquetas y por lo tanto en el crecimiento
del trombo 8,9 .
Son varios los factores implicados en la regulación
de la formación del trombo plaquetario. La adhesión
plaquetaria se ve favorecida por flujos elevados y en
zonas de estenosis en las que se producen elevados
coeficientes de cizallamiento 10 . La trombogenicidad
del material expuesto en la zona vascular dañada influye
también en la rapidez de la instauración de
trombos 4 . La GPIIb-IIIa, que en las plaquetas en estado
de reposo es incapaz de unir fibrinógeno, aumenta
su expresión y cambia su conformación hacia
un estado activado cuando las plaquetas son expuestas
a una superficie vascular lesionada 11 . La
trombina generada durante la activación de la coagulación
actúa a su vez como un poderoso activador
para las plaquetas y facilita la deposición y el crecimiento
de los agregados 12-14 .
Las plaquetas poseen receptores para el tromboxano
A 2 (TXA 2 ). El TXA 2 sintetizado a través del metabolismo
del ácido araquidónico es un potente activador
para las plaquetas. Las plaquetas poseen también
receptores para el ADP en su membrana y
contienen ADP en los gránulos densos que es liberado
durante la secreción plaquetaria 15 . La liberación de
ADP y otras sustancias vasoactivas es muy importante
para la regulación de la respuesta plaquetaria 16 .
Los inhibidores de la función plaquetaria intentan
restaurar a la normalidad una actividad excesiva.
La estrategia para conseguirlo es diversa, aunque
casi siempre tiene como objetivo la inhibición o bloqueo
de alguno de los mecanismos relacionados anteriormente.
Siempre con la idea de que los problemas
trombóticos relacionados con las plaquetas se
deben a su capacidad agregante, el grupo terapéutico
ha recibido la denominación de antiagregantes.
La potencia, tolerancia y complejidad de manejo
de cada antiagregante predetermina dos usos clínicos
bien diferenciados: el ambulatorio (agentes
antiagregantes orales) y el hospitalario (antiagregantes
inyectables)
Aspirina: eficacia estándar
Resulta difícil establecer que es nuevo en la farmacología
de la inhibición de la función plaquetaria
y que beneficio clínico adicional aporta sin haber
definido antes cual es el estándar de referencia. La
aspirina es sin duda el fármaco antiagregante de referencia.
El mecanismo central de la acción farmacológica
de la aspirina y de otros fármacos relacionados
se basa en el bloqueo irreversible de la cicloxigenasa
plaquetaria 17 . Como consecuencia de este
bloqueo la síntesis de TXA 2 queda inhibida y su acción
potenciadora de la agregación se ve limitada 18 .
La eficacia clínica de la aspirina en la prevención
de complicaciones trombóticas de la arteriosclerosis
está perfectamente establecida 19,20 . La eficacia absoluta
de los inhibidores de la función plaquetaria
calculada a partir de 145 ensayos clínicos aparece
resumida en la tabla 1. Teniendo en cuenta que la
mayor parte de los estudios referidos se han llevado
a cabo con aspirina, puede decirse que en pacientes
con infarto agudo de miocardio, o con historia de
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular,
la aspirina evitaría entre 35 y 40 eventos por cada
1.000 pacientes 19 .
El tema de la dosis óptima de aspirina es todavía
objeto de debate. Efectos clínicos beneficiosos, están
plenamente demostrados con dosis del orden de
30 mg/día 21 . De acuerdo con los resultados del Antiplatelet
Trialists’ Collaboration 19 , 160 mg/día es la dosis
eficaz para el tratamiento en el infarto agudo de miocardio
75 mg/día sería eficaz en otras indicaciones
sin que se hayan demostrado diferencias en eficacia
entre dosis bajas (< 160 mg/día) o dosis más elevadas
(> 325 mg/día). La tabla 2 resume las dosis mínimas
eficaces sugeridas para distintas indicaciones.
Los efectos secundarios más importantes de la aspirina
están relacionados con su acción famacológica
inhibidora de la síntesis de prostaglandinas. Un
incremento en la incidencia de sangrado gastrointestinal
se asocia con las dosis más elevadas de aspirina
(> 325 mg/día) aunque manifestaciones de intolerancia
gástrica pueden aparecer ocasionalmente
con dosis menores. Aunque la aspirina aumenta la