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98 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
Tabla 2. Comparación de las distintas HBPM pesos moleculares y vida media
Peso medio (Daltons) Intervalo de pesos moleculares % (2.000-6.000 D) Vida media (horas)
Dalteparina 5.000 2.000-9.000 56 % 2
Enoxaparina 4.500 3.000-8000 64 % 4,5
Nadroparina 4.500 2.000-8.000 65 % 2,5
Tinzaparina 4.500 3.000-6.000 42 % 2
Bemiparina 3.600 3.000-4.200 75 % 5,3
Tabla 3. Diferencias de las HBPM con consecuencias
farmacocineticas
Ventajas
Unión disminuida a:
Proteínas plasmáticas
Proteínas de la pared
vascular
Unión disminuida a:
Células endoteliales
Macrófagos
Interacción disminuida con:
Plaquetas
Productos de activación
plaquetar
Proteínas con acción en
la hemostasia primaria
Elevada concentracción
de cadenas de < de 18
sacáridos
Consecuencias
Elevada biodisponibilidad
Vida media prolongada
por eliminación regular
Efecto antitrombótico más
eficaz y más seguro
Mayor efecto anti-Xa
La acción antitrombótica de la heparina no es propia,
sino que se realiza a través de la antitrombina III, inhibidor
fisiológico de las serín-proteasas y dentro
de las mismas fundamentalmente de la trombina y
del factor Xa. Cuando existe heparina circulante, la
antitrombina III sufre un cambio en su forma que
hace más accesible su centro activo lo que acelera su
actividad inhibitoria de forma importante. La heparina
se une a la antitrombina mediante un pentasacárido
específico que se encuentra solo en un tercio
de las cadenas. En este pentasacárido es fundamental
la presencia en posición 4 de 2-deoxi 2-sulfamino-D-glucopiranosa
6-O-sulfato.
La longitud de la cadena de heparina no influye en
la inhibición del factor Xa. No importa si tiene muchos
o pocos sacáridos, lo que importa es que exista
el pentasacárido. Por el contrario la neutralización de
la trombina requiere la formación de un complejo
ternario lo que requiere un mínimo de 18 sacáridos 4 .
Así queda claro que las HBPM con una gran proporción
de cadenas de menos de 18 sacáridos (tabla
2), poseen una mayor capacidad de inhibición
de la función anti-Xa que de la función anti-IIa, con
un cociente de actividad anti-Xa/anti-IIa siempre
> de 1, pero con diferencias entre los distintos
Tabla 4. Actividad anti-Xa y anti-IIa de las distintas HBPM
Actividad (UI/ML)
Cociente
anti-Xa anti-IIa anti-Xa/anti-IIa
HNF 160-180 160-180 1:1
Dalteparina 140-160 50-60 2,3:1
Enoxaparina 100-110 25-30 3,3:1
Nadroparina 090-100 25-30 3:1
Tinzaparina 90 50 1,9:1
Bemiparina 080-110 05-10 8:1
MNF: heparina no fraccionada.
productos no solo en las ratios sino en las actividades
específicas (tabla 4).
Este fue el razonamiento base para la aparición de
preparados de HBPM que según esta filosofía iban a
ser capaces de controlar la cascada de la coagulación
desde un lugar clave (Xa), efecto profilaxis, y
con reducción de efectos adversos asociados a la heparina
de larga cadena (HNF). Quizás por este punto
de partida sabemos mas de la inhibición anti-Xa
que de la inhibición anti-IIa.
Según vamos conociendo mejor la bioquímica,
farmacología y los resultados de los estudios clínicos,
se nos desvelan mecanismos de acción de las
HBPM que nos hacen sospechar que este planteamiento
de partida es cuando menos simplista 5 .
Llegados a este punto es importante decir que demostrada
la capacidad antitrombótica de las HBPM
no se conoce bien la relación del efecto antitrombótico
y la actividad anticoagulante de estos fármacos
6 . La importancia del efecto anti-Xa parece ampliamente
demostrada a la luz de los trabajos con
preparados de muy bajo peso molecular e incluso
del pentasacárido; pero estudios experimentales y
evidencias clínicas señalan que, a igual acción inhibitoria
frente al Xa no se corresponde igual acción
antitrombótica, lo que hace sospechar que la inhibición
del factor Xa es solo uno de los mecanismos
responsables de la acción antitrombótica y puede
haber otros mecanismos asociados a esta acción
que empieza a tenerse en consideración.
Otras posibles acciones antitrombóticas
Los estudios actuales están poniendo su atención
en otras posibles acciones antitrombóticas de las