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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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to trombolítico en pacientes con IAM, con la finalidad
principal de reducir la incidencia de reoclusiones
tras la finalización del tratamiento trombolítico.
En una primera etapa, se realizaron cuatro ensayos
en fase II en los se incluyeron pacientes sometidos a
tratamiento trombolítico con t-PA o SK y aspirina.
En dos de los ensayos 39,40 se usó desirudina y los resultados
eran comparados con los obtenidos en un
grupo control con heparina. En los otros dos 41,42 se
utilizó lepirudina y no existía grupo control. El número
de pacientes incluido en cada ensayo era pequeño
y la dosis de hirudina muy variable, por tratarse
de ensayos de búsqueda de la dosis eficaz. En
el conjunto de los cuatro ensayos la hirudina mostró
una tendencia a aumentar la eficacia y la seguridad,
pero en la mayoría de los casos los resultados no llegaron
a ser significativos.
Estos estudios sirvieron para definir la dosis a utilizar
en los tres ensayos siguientes, los estudios GUS-
TO IIa 43 y TIMI-9A 44 , en los que se utilizó desirudina,
y el HIT-III 45 , en el que se administró lepirudina. En
estos ensayos se comparó la administración de heparina
con la de hirudina a dosis altas, los tres fueron
planteados para incluir un número muy elevado
de pacientes y los tres tuvieron que ser interrumpidos
precozmente por aparecer una incidencia elevada
de hemorragias mayores, sobre todo hemorragias
cerebrales, tanto en los pacientes que recibieron
hirudina como en los tratados con heparina, en
comparación con la incidencia de hemorragias descrita
en estudios anteriores.
A la vista de los resultados obtenidos en estos estudios
se plantearon tres nuevos ensayos 46-48 reduciendo
considerablemente la dosis de hirudina y, en
alguno de ellos, también la de heparina. En el estudio
GUSTO IIb 46 la incidencia de muerte y/o infarto
era significativamente menor a las 24 y 48 horas en
los pacientes que recibieron hirudina que en los tratados
con heparina, pero a los 30 días, aunque seguía
existiendo una ligera reducción, esta no alcanzaba
significación estadística en el grupo total de
pacientes. Sin embargo, cuando se analizaban por
separado los pacientes que recibieron como tratamiento
trombolítico estreptoquinasa (SK) o t-PA
recombinante, la desirudina si redujo la incidencia
de muerte y/o IAM en los pacientes tratados con
SK 49 . En el estudio TIMI-9B 47 la hirudina mostró resultados
similares a los de la heparina tanto en
cuanto a eficacia como a seguridad. Cuando se suman
los enfermos de los ensayos GUSTO IIb y TIMI
9B y se analizan de manera combinada 9 no se encuentra
diferencia significativa en la mortalidad ni
en la incidencia de reinfarto en las primeras 24 horas
y a los 30 días. El estudio HIT-IV 48 comparó la eficacia
de lepirudina y heparina, como adyuvante a SK y
la lepirudina mejoró la apertura temprana del vaso
ocluido, redujo la tasa de infartos y mejoró la mortalidad
a los 30 días, pero ninguna de estas diferencias
era significativa respecto al grupo de heparina.
En ninguno de los tres estudios la hirudina indujo
una incidencia de complicaciones hemorrágicas mayor
que la heparina. De todos estos estudios se puede
concluir que la hirudina produce una ligera y no
significativa reducción del riesgo de muerte o IAM a
los 30 días.
Hay algunas explicaciones para la falta de buenos
resultados con hirudina en estos ensayos 9-13 :
1. Se ha sugerido que la dosis de hirudina reajustada
es mas baja de lo necesario para obtener eficacia,
especialmente a los 30 días. Pero es muy posible
que un aumento de la dosis se asocie a una inaceptable
tasa de hemorragias.
2. Puede que el tratamiento deba ser administrado
durante un periodo de tiempo mas largo para
asegurar la completa reversión de la trombogenicidad
de la pared del vaso lesionada.
3. Es posible que la hirudina deba ser administrada
mas precozmente, inmediatamente después o
incluso antes de la terapéutica trombolítica, para
obtener el máximo efecto en orden a neutralizar
efectivamente la trombina liberada por los trombolíticos.
4. Se ha descrito con frecuencia la posibilidad de
que la supresión del tratamiento ocasione un rebote
de hipercoagulabilidad.
5. Alternativamente, puede ser que la trombinoformación
en esta situación cardiovascular sea simplemente
de menor importancia de lo que previamente
se pensaba.
También se han publicado los resultados de tres
ensayos con Hirulog en pacientes con IAM recibiendo
tratamiento trombolítico 27,50,51 . Los dos primeros
50,51 son dos pequeños ensayos piloto que aportaron
resultados esperanzadores. El tercero 27 es un
ensayo, con un número mas elevado de enfermos,
en el que se han comparado dos dosis diferentes de
hirulog con heparina. La dosis mas alta se asoció a
mayor tasa de reperfusión, a los 90 y 120 minutos,
de la arteria ocluida, con una incidencia menor de
reoclusión. Así mismo, la incidencia de episodios clínicos
a los 35 días, en los pacientes tratados en las
3 primeras horas, era significativamente menor. Por
último, la administración de hirulog se asoció a una
disminución de las complicaciones hemorrágicas
mayores respecto al tratamiento con heparina. Estos
resultados, aunque deben ser refrendados en estudios
más amplios, parecen sugerir que el hirulog
puede mejorar los resultados obtenidos con hirudina
14 .
Por último, existe algún ensayo clínico, en pacientes
con IAM recibiendo tratamiento trombolítico, en
el que se ha utilizado alguno de los inhibidores sintéticos
de bajo peso molecular, concretamente argatroban
52,53 y efegatran 54,55 , pero los resultados no
han sido significativamente mejores que con heparina,
e incluso en alguno de los estudios las supresión
del fármaco se acompaño de un efecto rebote con
elevación de los niveles de trombina en plasma.