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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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Tabla 1. Logro de QM en modelos animales con regímenes no mieloablativos
Acondicionamiento Inóculo Inmunosup. posTPH Modelo animal Referencia
ICT subletal MO + /– – Ratón 16
ICT (750 cGy) Megadosis de progenitores – Ratón NOD 24
Anti-CD4, -CD8 + 700 cGy Megadosis de progenitores + /– anti-CD8, -CD4 Ratón 18
timo + /– ICT 300 cGy
ATG + ICT 300 cGy + 700 MO + órgano sólido CSP Primate 25
cGy timo
ICT 900-100 cGy PHSP MMF + CSP Perro 8
Ninguno PHSP + CTLA4 MMF + CSP Perro 8
(+ /– anti-CD154)
ICT: irradiación corporal total; MO: médula ósea; PHSP: progenitores hemopoyéticos de sangre periférica movilizados con G-CSF; TPH: trasplante
de progenitores hemopoyéticos; CSP: ciclosporina A; MMF: mofetil-micofenolato; CTLA4: péptido de fusión que bloquea la vía de coestimulación de células T
a través de B7-CD28.
dios en modelos animales, murinos, caninos y primates,
han sido revisados recientemente 7,8 y han sido
muy importantes para su aplicación posterior en humanos,
de ellos se destacan hitos importantes en la
tabla 1.
Se puede observar en dicha tabla que el acondicionamiento
utilizado ha ido disminuyendo en intensidad,
hasta lograrse QM sin necesidad de acondicionamiento
preTPH. También hay una mejora en
la calidad del inóculo, los precursores movilizados
con G-CSF a sangre periférica (PHSP) parecen ser
más eficaces 8 . Se ha mejorado la inmunomodulación
posTPH, e incluso recientemente se utilizan
péptidos o anticuerpos monoclonales que bloquean
la coestimulación de la reacción inmune 22 .
En los pacientes el QM se observó desde el comienzo
de los TPH en el ámbito clínico, para tratar
leucemias y aplasia medular, en los que se administraban
acondicionamientos preTPH con altas dosis
de ciclofosfamida 26,27 . Este QM se asoció a una menor
incidencia y severidad de EICH en comparación
con los pacientes que desarrollaban QC tras los TPH
de donante familiar HLA idéntico 27,28 .
En TPH de donante familiar HLA idéntico, la depuración
de linfocitos T del inóculo se acompaña
con mayor frecuencia de QM 28 . En estos casos,
cuando el QM se hace inestable y aumenta el componente
del receptor, se observa un incremento de
la incidencia de rechazo del injerto y de las recaídas
leucémicas. No obstante, se han descrito programas
de acondicionamiento y purgado de linfocitos CD6
del inóculo, preTPH, para el tratamiento de leucemias,
que dan lugar a un QM estable posTPH, el
cual protege del EICH y no parece aumentar la recaída
de la enfermedad 30 .
También se ha observado un aumento de frecuencia
de QM en los TPH utilizados para tratar enfermedades
genéticas, que cuando es estable, con un
20-30 % de hemopoyesis del donante, puede ser suficiente
para dar lugar a una clara recuperación de
los síntomas de la enfermedad, como en las talasemias
31 , drepanocitosis, inmunodeficiencias o mucopolisacaridosis
8 .
Adicionalmente, en los trasplantes de órganos sólidos,
se ha observado que la presencia de QM, con
niveles muy pequeños de componente del donante
(< 1-2 %) o microquimerismo protegen del rechazo,
favoreciendo la tolerancia inmune del injerto 32 .
Más recientemente, el QM estable constituye un
objetivo a conseguir, como método de curación de
ciertas enfermedades y de inducción de tolerancia inmune
D/R, que permite la posterior infusión de linfocitos
T del donante y sus efectos terapéuticos GVH
y GVM, sin acompañarse de grados de EICH intolerables.
Este es el caso de los TPH “elaborados con ingeniería”
que utilizan inoculos purgados de linfocitos
T con reinfusión posterior de los mismos 33,34 y de
los TPH atenuados o minialotrasplantes 1,7,8 .
Programas clínicos con minialotrasplantes:
esquema terapéutico, ventajas
e inconvenientes
A escala clínica, en los últimos 5 años, se han utilizado
varias estrategias de TPH con acondicionamientos
atenuados o submieloablativos, para el tratamiento
de diferentes enfermedades, neoplásicas,
genéticas o autoinmunes en pacientes incluso mayores
de 70 años, aprovechando el QM/QC logrado
tras el TPH. Algunos de cuyos resultados se destacan
en la tabla 2 y tabla 3 1,19,35-49 .
El esquema terapéutico utilizado en estos TPH,
por la mayoría de autores, incluye tres etapas bien
diferenciadas: 1) Obtención del QM/QC; 2) Manipulación
de dicho quimerismo, en función de la respuesta
de la enfermedad y de las posibles complicaciones
surgidas tras el TPH; 3) Utilización de inmunoterapia
adoptiva con ILD, en caso de no haberse
logrado la respuesta adecuada.
Globalmente, los distintos autores, en la primera
etapa del proceso, administran un acondicionamiento
preTPH más inmunosupresor que mielosupresor,
seguido de la infusión de abundantes proge-