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270 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
Condición subyacente
(sepsis, trauma, etc.)
Citocinas
Activación de la coagulación
mediada por Tf
Depresión de los
sistemas inhibidores
Inhibición de la fibrinolisis
mediada por PAI-1
Formación de fibrina
Elimanación inadecuada de fibrina
Deposición de fibrina
Fallo orgánico
Figura 1. Representación esquemática de los mecanismos implicados en la patogénesis de la CID 1 .
Inducción de la expresión de TF durante
la sepsis: comienzo de la CID
El conocimiento de los mecanismos responsables
de la formación de fibrina durante la CID ha experimentado
un gran avance en los últimos tiempos
(fig. 1). Hoy se piensa que los depósitos de fibrina
son consecuencia de la activación de la coagulación,
mediada por la unión del TF al factor VII(a), y de la
disfunción del sistema anticoagulante, manifestada
por la disminución de los niveles de antitrombina III
(AT-III), proteína C y proteína S. Además, la deposición
de fibrina puede verse favorecida por la inhibición,
en primera instancia, del sistema fibrinolítico,
que se manifiesta por un aumento de los niveles del
inhibidor del activador tisular del plasminógeno. En
una segunda fase, el sistema fibrinolítico puede resultar
activado y dar lugar también a complicaciones
hemorrágicas. En los trastornos de la coagulación
y del sistema fibrinolítico intervienen de forma
significativa distintos mediadores de la respuesta
inflamatoria, especialmente en el caso de la CID secundaria
a sepsis y probablemente también en otras
situaciones clínicas relacionadas con la CID 1,2 .
Endotoxinas y citocinas
Las endotoxinas son lipopolisacáridos constituyentes
de la pared celular de los microorganismos
gramnegativos, que juegan un papel crucial en el desarrollo
del síndrome séptico 16 .
La administración de dosis bajas de endotoxina a
individuos sanos provoca una elevación de los niveles
de TNF, seguida de un aumento de los niveles de interleuquinas
6 y 8. El incremento de los niveles de citocinas
es paralelo al aumento que experimenta la
generación de trombina (fragmentos 1 + 2 de protrombina,
trombina-AT) y la formación de fibrinógeno
(fibrinopéptido A) 17,18 . Otros estudios han
mostrado que la coagulación no se activa en animales
inyectados simultáneamente con endotoxina y
pentoxifilina, un inhibidor de la síntesis de TNF 19 .
Estos resultados indican que niveles bajos de endotoxina
pueden activar la coagulación a través del TNF
y otros mediadores de la respuesta inflamatoria.
El sistema hemostático, una vez activado, se convierte
también en un potente elemento con capacidad
de amplificar la respuesta inflamatoria en el curso de
la sepsis. Diversos factores de la coagulación (VIIa, Xa,
trombina) pueden activar directamente a las células
a través de la ruptura de los denominados PAR (del inglés
protease-activated receptors), lo que se traduce en el
envío de señales intracelulares para la elaboración y liberación
de diferentes mediadores inflamatorios 20 .
Activación de la coagulación
El TNF es un potente inductor de la expresión
monocítica de TF in vitro, lo que concuerda con la elevada
expresión del receptor observada en las células
mononucleares de los pacientes con sepsis menin-