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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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de anomalías en el hemograma la MO era normal, y
esos enfermos terminaron recayendo al cabo de una
media de 13 semanas. Por tanto en el 84 % de los casos
no se hubiera producido retraso en la detección
de recaída si su política hubiera sido sólo realizar
examen de MO cuando se detectaba una anomalía
en sangre periférica.
Inmunofenotipo
La información sobre la utilidad del inmunofenotipo
para estratificar grupos pronósticos en LMA es
abundante, pero controvertida. Recientemente, el
grupo europeo para la clasificación inmunológica de
leucemias (EGIL) ha efectuado una extensa revisión
sobre el impacto del inmunofenotipo en el manejo
de las leucemias agudas 14 .
Ninguno de los antígenos más específicamente asociados
con la diferenciación mieloide parecen tener
impacto pronóstico, salvo el fenotipo CD14+ DR–
que se asocia con baja supervivencia 15,16 . Con respecto
a los antígenos no-línea específicos, quizás el más
interesante es CD34, pues identifica células precursoras;
su expresión en LMA parece asociarse con mal
pronóstico, incluso en estudios multivariantes 15,17 .
Así mismo la positividad para CD9 se ha considerado
como un signo adverso 18 . La expresión de moléculas
de adhesión en células blásticas (CD2, CD11b,
CD44v6, CD56 y CD58) parece que también pueden
influir en la evolución de la LMA. En este sentido la influencia
sería negativa en el caso de CD11b 19,20 y
CD44v6 21 , mientras que es positiva cuando se expresa
CD58 22 y los resultados son contradictorios para
CD56 20,23 .
Cabe preguntarse el por qué de estas discrepancias
y probablemente la explicación pueda encontrarse
en dos campos: a) metodológico y b) conceptual.
Con respecto a la metodología es importante
considerar las variaciones de anticuerpos
dentro de un mismo cluster de diferenciación (CD),
la distinta sensibilidad de los fluorocromos empleados
y los criterios para considerar positiva la expresión
de un antígeno (el dintel varía desde 5 % a 30 %
de células, según los trabajos). Ante este panorama
es previsible la falta de reproductividad de los resultados.
A pesar de ello es probable que de forma
individual la expresión de un antígeno tenga escaso
valor pronóstico. En este sentido creemos que es importante
un cambio conceptual en el análisis fenotípico
de las LMA, que lleve a definirlas no tanto en
función de la positividad o negatividad de un antígeno,
sino también considerando su perfil de expresión
(homogéneo o heterogéneo, débil o intenso) y
su interrelación con otros antígenos, que permitan
establecer patrones fenotípìcos, probablemente asociados
o secundarios a alternativas moleculares 24 .
Una alternativa o complemento de este concepto,
sería el estudio con AcMo específicos frente a proteinas
resultantes de genes implicados en traslocaciones
cromosómicas. Así. El AcMo 7.1 identifica
leucemias con traslocaciones en 11q23 (MLL) que
se asocian con mal pronóstico, con una especificidad
que va del 80 % al 100 % según se trate de leucemias
de adultos o niños, respectivamente (Ludwing,
comunicación personal).
Proliferación in vitro
Las células leucémicas generalmente requieren la
presencia de factores estimulantes –citocinas– para
su crecimiento in vitro. Sin embargo en algunos enfermos
los blastos tienen capacidad de proliferación
autónoma, en ausencia de citocinas. Esto probablemente
es debido a que las células leucémicas, en
estos casos, secretan citocinas propias que favorecen
un crecimiento autónomo.
Usando cultivos en medio líquido, Lowemberg et
al 25 han descrito que los enfermos con crecimiento
autónomo tienen peor pronóstico. Establecieron
tres grupos de riesgo (crecimiento bajo, intermedio y
alto) con claras diferencias en la tasa de RC (68 %,
62 %, y 3 %) y de recaídas (51 %, 71 %, y 89 %), lo que
se traducía en diferencias significativas en la supervivencia
4 % frente a 44 % para los enfermos con alta o
baja proliferación autónoma 25 . En nuestra experiencia
26 , usando ensayos clonogénicos en metil celulosa,
los enfermos con LMA que presentan un índice
de proliferación alto también tienen menor supervivencia.
Además este parámetro se asociaba también
de forma significativa con multiresistencia a drogas,
evaluada mediante eliminación de rodamina, y variantes
de LMA no-M3 26 .
Resistencia a fármacos
La resistencia a fármacos puede estudiarse a tres
niveles: 1) genómico, 2) proteico-antigénico y 3) funcional.
El gen más estudiado en multiresitencia a
drogas en LMA es MDR1 localizado en 7q21.1. Su
sobreexpresión se asocia con una evolución desfavorable
tanto por lo que respecta a una menor tasa de
RC 27-29 como a la supervivencia global y libre de enfermedad
más corta 28,29 . Los estudios a nivel inmunofenotípico
son más abundantes y no sólo implican
a la proteína codificada por el gen MDR1, Pgp,
sino también a LRP (lung resistant protein). Sin embargo
las implicaciones pronósticas de la expresión
de Pgp son menos concluyentes que en el caso del
gen MDR1. Esto puede ser debido en parte a la heterogeneidad
de AcMo empleados para su detección
(MRK 16, ISB1 y C219), a la técnica empleada (ya
que Pgp se expresa a nivel citoplasmático), y a la metodología
(es importante utilizar marcajes múltiples
que discriminen a las células leucémicas de las normales,
ya que en estas también se expresa Pgp). No
obstante son varios los grupos que han encontrado
que las LMA positivas para Pgp presentan menor
tasa de RC, y una supervivencia global (SG) y libre
de enfermedad (SLE) más corta 30-34 . Sin embargo
otros autores no encuentran diferencias significativas
35,36 , al menos en sujetos jóvenes 5 .