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218 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
b) tras tratamiento de inducción (evaluación de la
respuesta) y c) utilidad de los exámenes secuenciales.
a) El porcentaje de células blásticas presentes al
diagnóstico tiene menor impacto pronóstico que su
número absoluto en sangre. En cambio la detección
de rasgos de mielodisplasia, sobre todo si esta es de
carácter trilineal, tiene notable importancia, pues
hace que la LMA tenga un pronóstico mucho
peor 1-3,7 . Muchos de estos casos, probablemente correspondan
a SMD que han evolucionado de forma
inadvertida a LMA, y suelen presentar alteraciones
citogenéticas como – 7, – 5, y 5q- 6,7 . En este sentido
merece reseñarse que dentro de la nueva clasificación
de la OMS se incluyen las LMA con displasia
multilineal, con o sin antecedentes de síndrome mielodisplásico,
así como las LMA asociadas con drogas
(alquilantes o epipodofilotoxinas). Así mismo es
importante destacar que en esta nueva clasificación
el porcentaje mínimo de blastos para el diagnóstico
de LMA se ha reducido de 30 % a 20 % 8 .
b) En la evaluación morfológica de la respuesta al
tratamiento de inducción se establece como dintel la
presencia de 5 % de blastos, los enfermos con niveles
inferiores se consideran que han alcanzado remisión
completa (RC) y tienen mejor pronóstico que el resto.
No obstante en la experiencia del grupo británico
(MRC) de LMA no hay diferencias significativas entre
los enfermos con < 5 % de blastos y aquellos con
5%-15% 9 , y de hecho consideran a este segundo subgrupo
como respondedores parciales (RP). En cambio
los enfermos en los que los blastos no se reducen
por debajo del 15 % tras el primer ciclo de inducción
tienen peor pronóstico, tanto porque es más difícil
que alcancen RC con un segundo ciclo (69 % de estos
casos la alcanzan frente al 89 % de los enfermos con
RP), como por presentar mayor riesgo de recaída
(69 % frente a 49 % y 42 % para los refractarios vs RP y
RC, respectivamente). Además en este estudio del
MRC que incluyó 1.710 pacientes la supervivencia
global a los 5 años era del 53 %, 44 % y 22 % según
que los sujetos mostraran RC, RP o enfermedad resistente
tras el primer ciclo. Aunque los enfermos RP
tenían una supervivencia ligeramente inferior a los
que lograron RC, si con el segundo ciclo alcanzaban
RC no había diferencias en la tasa de recaídas 9 .
En esta misma línea de intentar discriminar grupos
de riesgo en función del número de blastos residuales,
identificados por morfología tras tratamiento de
inducción, Vallespí et al 10 analizaron la posibilidad
de disminuir el dintel de 5 % de blastos, para lo que
realizaron contajes sobre 1.000 células blancas buscando
con ello una mayor especificidad. En este estudio
observaron que ninguno de los dinteles inferiores
establecidos (0,5 %, 1 %, 2 %, 3 %, 4 %) permitía
discriminar grupos con distinto riesgo de recaída,
lo que sugiere que 5 % es el límite máximo de sensibilidad
para la detección de enfermedad residual
mediante examen morfológico. Este nivel es sensiblemente
inferior al que pudieron constatar, en esos
mismos enfermos, cuando se empleaba análisis mediante
citometría de flujo 10 .
Por otro lado en este mismo estudio se observó
que la presencia de rasgos de mielodisplasia en la
MO en RC morfológica obtenida tras tratamiento de
inducción se asociaba con supervivencia y SLE significativamente
inferior 10 . En dicho estudio la mielodisplasia
venía definida en función de que hubiera dishemopoyesis
discreta (1 punto) o marcada (2 puntos)
en una línea hematopoyética y el factor adverso
era tener mielodisplasia grado 2, lo que ocurría
sobre todo a expensas de disgranulopoyesis 10 . Es interesante
destacar que dentro del grupo de enfermos
que presentaban elevada enfermedad residual
por inmunofenotipo (> 5 × 10 -3 células leucémicas),
el 90 % tenían dishemopoyesis 2. En consonancia
con esta observación Del Cañizo et al 11 han constatado
que los enfermos que presentan un crecimiento
anómalo de CFU-GM a partir de células de médulas
óseas en RC morfológica tienen mayor riesgo
de recaída. Este crecimiento anómalo es probablemente
reflejo de la dishemopoyesis subyacentes.
La existencia de RC requiere no sólo la presencia
de < 5 % de blastos en MO sino también recuperación
de las cifras hemoperiféricas (> 1.000 granulocitos/ml
y 100.000 plaquetas/ul). Recientemente
Estey et al 12 han descrito que los enfermos que requieren
más de 50 días para alcanzar RC tienen menor
supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad.
La edad fue la única variable al diagnostico
(incluyendo citogenética y tipo de tratamiento)
que influía en el tiempo hasta alcanzar RC (a mayor
edad más tiempo hasta RC –quizás debido a menor
reserva de células stem–). En el análisis multivariante
esta nueva variable (tiempo hasta RC) era independiente
del resto, incluida la citogenética. No obstante
la citogenética sigue teniendo un peso muy importante;
así los enfermos con inv 16 o t(8,21) que
tardaron más de dos meses en alcanzar RC, tuvieron
una supervivencia superior a los enfermos con citogenética
normal o adversa a pesar de que hubieran
alcanzado antes RC. Estey et al 12 sugieren que el
tiempo hasta alcanzar RC está en relación con la
presencia de enfermedad residual y por tanto esta
variable sería un indicador clínico de EMR.
c) Otro aspecto de interés dentro del examen morfológico
es el de si las evaluaciones periódicas, cada
2-4 meses de la MO, contribuyen más a detectar recaídas
precoces que el hemograma de rutina (semanal).
Estey et al 13 analizaron con esta finalidad
444 casos de LMA; en el 77 % de los enfermos una
anomalía en el hemograma (neutrófilos < 1000/ul,
plaquetas < 100.000/ul o algún blasto circulante)
fue lo que llevó a realizar un nuevo examen de MO
(la previa era normal) confirmándose la recaída –detección
concomitante–. Un 16 % de los casos sin embargo
tenía una sangre periférica normal mientras
que la MO había alertado recaída 4,5 semanas antes,
y por el contrario en un 7 % de los casos a pesar