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206 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
Sólo en situaciones de alto riesgo vital para la madre,
como en los casos de TEP masivo bilateral con
shock cardiogénico, está indicada la utilización de fibrinolíticos,
dado el riesgo de muerte fetal.
En el caso de las mujeres con déficit de antitrombina,
se deberá administrar, mientras esté en tratamiento
con heparina, concentrados de antitrombina
para garantizar niveles superiores al 80 % (la dosis
inicial es de 50 UI/kg y posteriormente según controles
de niveles de antitrombina, aproximadamente
1.000 UI/24-48 h).
Tromboprofilaxis durante el embarazo
En gestantes sin antecedentes personales ni familiares
No es necesario realizar ningún tipo de profilaxis,
siempre que el parto sea vaginal.
En caso de cesárea, se aconseja la pauta de profilaxis
conocida como de bajo-moderado riesgo, mediante
la administración de HBPM. Por ejemplo, la
siguiente pauta: HBPM sa dosis de bajo-moderado
riesgo entre las 10-12 horas antes de la cesárea y a
las 12-24 horas de la punción espinal. Se puede continuar
con una dosis diaria hasta la completa movilización
de la paciente.
Gestación en pacientes con antecedentes trombóticos,
sin trombofilia conocida
ETEV relacionada con gestaciones previas. Se recomienda
anticoagulación durante todo el embarazo y
puerperio. La pauta a seguir consiste en (pauta A):
– Embarazo: durante todo el embarazo administrar
HBPM a dosis terapéuticas, hasta el momento del parto.
Opcionalmente se puede utilizar, las dos últimas
semanas, HNF cálcica cada 12 horas subcutánea, a
dosis terapéuticas, por la facilidad de neutralizarla con
sulfato de protamina al inicio del trabajo del parto.
– Conducta durante el parto: neutralizar la dosis de heparina
no fraccionada si es necesario, con sulfato de
protamina. Si utiliza HBPM, esperar entre 4-6 horas o
más, dependiendo de la hora en que se haya administrado
la HBPM, para realizar la anestesia epidural, e
iniciar heparina sódica a dosis de 100-200 UI/kg/día
en perfusión continua durante 24-48 horas.
– Puerperio: a partir del 3.º-5.º día iniciar anticoagulación
oral (INR 2-3) durante 3 meses, o bien,
HBPM a dosis terapéuticas durante 3 meses.
ETEV no relacionada con gestación previa. Se recomienda
descoagulación con HBPM a dosis terapéuticas
el último mes de embarazo y anticoagulación
oral durante los tres meses del puerperio (INR 2-3).
Gestación en mujeres con antecedentes de trombofília
hereditaria o adquirida.
Antecedentes de ETEV en gestantes con trombofilia
hereditaria o adquirida.
– Déficit congénitos de proteína S, proteína C, mutación
FVL y mutación PT20210A o síndrome antifosfolípido: se recomienda
la misma pauta de la ETEV en gestaciones
previas sin antecedentes de trombofília. (En los pasos
de heparina a anticoagulantes orales debe realizarse
con especial precaución en los déficits de PC y PS, por
el riesgo de recidiva trombótica o necrosis cutánea).
– Déficit de antitrombina, independiente de la historia
previa de trombosis: se recomienda la misma pauta,
pero durante el 1 ẹr trimestre es conveniente iniciar la
profilaxis con HNF cálcica y realizar controles de
APTT para descartar resistencias a la heparina. Si se
comprueba la ausencia de resistencia a la heparina
convencional, se puede cambiar a HBPM por la mayor
comodidad. Durante el parto y el postparto,
mientras esté en tratamiento con heparina, deben
administrarse concentrados de antitrombina para
garantizar niveles de antitrombina superiores a 80 %
(según la dosificación ya comentada anteriormente).
En caso de constatarse resistencia a la heparina,
o si los niveles de AT son < 30 %, deberá administrarse
durante el primer trimestre y el último mes
de gestación, concentrados de AT para mantener niveles
superiores a 80 %.
Gestación en pacientes con antecedentes de trombofilia
hereditaria o adquirida sin antecedentes de ETEV
previa.
– Déficit congénitos de proteína C, proteína S tipo I, portadora
heterozigota del FVL y PT20210A: se recomienda
anticoagulación con HBPM a dosis terapéuticas
durante el último mes de gestación, y anticoagulación
oral durante los 3 meses del puerperio.
– Déficit de proteína S tipo III o síndrome antifosfolípido
con titulo bajo de anticuerpos: Se recomienda profilaxis
el último mes de embarazo y el primer mes del puerperio
con HBPM cada 24 horas, según pautas de
alto riesgo.
– Síndrome antifosfolípido con título alto de anticuerpos
o con historia de pérdidas fetales: durante la gestación se
recomienda ácido acetilsalicílico 125 mg/día, en el
caso de existir historia de pérdidas fetales, y HBPM
según pauta de alto riesgo hasta el parto. En el parto,
HBPM a dosis de riesgo bajo-moderado, y tras
el parto continuar durante un mes con HBPM según
pauta de alto riesgo.
– Portadora homozigota de la mutación FVL: se recomienda
realizar la pauta A.
– En el caso del genotipo C677T MTHFR: no existe todavía
ningún estudio sobre el riesgo de trombosis ni
las pautas de tromboprofilaxis ni tratamiento. No
obstante, se recomienda realizar profilaxis el último
mes de embarazo y el primer mes del puerperio con
HBPM cada 24 horas, según pautas de alto riesgo.
Manejo durante el embarazo en mujeres en tratamiento
anticoagulante indefinido (prótesis metálicas cardiacas,
trombosis de repetición)
Dado el riesgo de embriopatía entre la 6.ª y 12.ª
semana, en cuanto se verifique el embarazo, se debe
iniciar tratamiento con heparina, y seguir la pauta A.