Portada Simposios - Supplements - Haematologica

XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
205
taron tromboflebitis superficial. Cuatro mujeres presentaron
2 episodios de ETEV, una de ellas era portadora
del FVL y otra mujer era portadora de la mutación
PT20210A y además un déficit de AT. Las
otras 2 eran inexplicadas. Dieciocho mujeres tenían
historia familiar positiva de ETEV.
Diagnóstico
El diagnóstico de trombosis venosa profunda, sobre
todo en extremidades inferiores, como tromboembolia
pulmonar, es difícil durante el embarazo, y
requiere un alto índice de sospecha. La localización
más frecuente es en la extremidad inferior izquierda,
(85 % de los casos de TVP), sobre todo en las venas
iliofemorales (72 %), y en la mayoría de los casos se
asocia a TEP. Los síntomas pueden interpretarse
erróneamente como dolor abdominal, sobre todo
porque en la mayoría de los casos las mujeres refieren
dolor en flancos abdominales acompañado de
fiebre y leucocitosis. En el caso del TEP, la sintomatología
puede confundirse con síntomas propios de
desarrollo del embarazo normal (cansancio, disnea),
ya que en la mayoría de los casos, los émbolos
proceden de las venas pélvicas, por lo que las
piernas no presentan signos de TVP. También se tendrá
que pensar en localizaciones inusuales, como la
trombosis de venas ováricas postparto 37 y la trombosis
de senos longitudinales 18,44-47 . La elevación
del dímero D, durante el embarazo, puede no estar
relacionada con el desarrollo de TVP. Por ello, en pacientes
con factores de riesgo para desarrollar ETEV
o en presencia de síntomas sugestivos de ETEV se
debe intentar realizar un diagnóstico objetivo, mediante
gammagrafía de ventilación-perfusión,
eco-Doppler venoso, venografía y otros, ya que el
riesgo de irradiación materno-fetal es mínimo 1,47 .
Sin embargo, si la sospecha es alta, pero no se puede
confirmar por métodos objetivos, se debe iniciar
el tratamiento con heparina y volver a realizar las
pruebas a los 7 días, y si las pruebas continúan siendo
negativas, retirar el tratamiento 37 .
Tratamiento y tromboprofilaxis
durante el embarazo
El tratamiento anticoagulante está indicado durante
el embarazo tanto como tromboprofilaxis
como en casos de ETEV establecida. A pesar de la
experiencia ya acumulada, todavía existen cuestiones
sin resolver en cuanto a la pauta de tratamiento,
el fármaco a elegir, las posibles complicaciones y
efectos secundarios.
Los anticoagulantes orales atraviesan la placenta
y pueden producir embriopatías, como hipoplasia
nasal, alteraciones óseas, alteraciones del sistema
nervioso central, y otras. El período de mayor riesgo
se produce entre la 6.ª y 12.ª semana de gestación,
este riesgo es muy inferior durante las 1 as seis
semanas. En el último mes, los anticoagulantes
orales se deben evitar por el riesgo de producir
complicaciones de sangrado perinatal para la madre
y el niño, en caso de que se presente el parto.
Por ello, la heparina no fraccionada (HNF), y las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM),según
los últimos estudios ya realizados, son el tratamiento
de elección, ya que no atraviesan la placenta. En
cuanto al tipo de heparina, tanto con la HNF como
con las HBPM, se han realizado diversos estudios
para intentar establecer la seguridad y eficacia de
ambas durante el embarazo 1,10,47-53 . Basándose en
los resultados de estos estudios, las HBPM parecen
tan eficaces y seguras como la HNF. Además,
las HBPM tienen ciertas ventajas, como un menor
riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina,
la administración de una sola dosis diaria, tampoco
necesitan monitorización del tratamiento y
además hay un menor riesgo de osteoporosis secundaria
a su uso.
Trombosis venosa profunda y tromboembolia
pulmonar durante el embarazo
El tratamiento de la fase aguda se puede iniciar
con HNF endovenosa a dosis terapéuticas durante
3-5 días, efectuando controles biológicos para mantener
el APTT en el rango terapéutico, o bien, iniciar
el tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas según
dosificación y esquemas terapéuticos recomendados
en los diferentes estudios que se han realizado. Durante
el resto del embarazo se recomienda utilizar
HBPM, sin necesidad de monitorización del tratamiento
37 y sólo en casos especiales utilizar la heparina
cálcica subcutánea, ya que este tipo de heparina
precisa monitorización de APTT para mantener en el
rango terapéutico 1 . Existe controversia en cuanto al
riesgo de presentar hematomas epidurales en relación
a la utilización de heparina (HNF y HBPM) a
dosis profilácticas y la anestesia epidural en el momento
del parto 37,51-56 . Aunque no existe evidencia
científica avalada por ningún estudio diseñado para
establecer la incidencia de hematomas epidurales
relacionados con este tipo de anestesia y las diferentes
heparinas, se recomienda, si es posible, evitar la
anestesia epidural en el pico máximo de concentración
en sangre de la HBPM al menos 4-6 horas, y en
la HNF a las 2-3 horas. Otra posibilidad sería neutralizar
las heparinas con sulfato de protamina. Si se
trata de HNF se consigue una neutralización total, si
es una HBPM, se neutraliza toda la actividad anti-IIa,
pero sólo se neutraliza el 30 % de la actividad anti-Xa
de la HBPM 37 . En el caso de presentar una reacción
adversa a la heparina, como la trombocitopenia inducida
por la heparina tipo II, se individualizará en
cada caso la actitud a tomar, y si la gestante se encuentra
entre la semana 16 a la 36 se podrán utilizar
anticoagulantes orales durante ese período. A partir
del momento del parto, se recomienda realizar tratamiento
anticoagulante durante 3 meses, bien con
anticoagulantes orales, ya que no se secretan por la
leche materna, o con HBPM.