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198 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
placentaria (CIR, oligohidramnios y parto prematuro),
así como preeclampsia grave y precoz 72 .
Una vez se ha presentado el panorama actual de la
TH y TA en relación con complicaciones gestacionales,
cabe mencionar brevemente los resultados preliminares
de un trabajo actualmente en curso en nuestro
servicio y cuyo objeto es investigar el papel de la
trombofilia (tanto hereditaria como adquirida) en la
génesis de abortos, muertes fetales intrauterinas
y preeclampsias graves. Actualmente están estudiadas
50 pacientes y la prevalencia obtenida para cualquier
trastorno responsable de trombofilia estudiado
(AT-III, PC, PS, R-PCA, FVR506Q, FIIG20210A,
C677T MTHFR, homocisteína plasmática, vitaminas
B6, B12 y ácido fólico, AL y ACAs) es del 30 %, con
una mayor frecuencia de pérdidas gestacionales del
segundo y tercer trimestre en las pacientes trombofílicas
y especialmente en lo que se refiere a muerte fetal
intrauterina (p < 0,004), también parece haber
en estas pacientes una mayor frecuencia de trombosis
placentarias (p < 0,05) y menor número de gestaciones
(p < 0,04) (Alonso y colaboradores, resultados
no publicados).
Tratamiento
Sin intervención terapéutica, menos del 20 % de
embarazos en mujeres con trombofilia y complicaciones
gestacionales tendrán un recién nacido vivo 16 ,
por lo que la investigación del efecto de la trombofilia
sobre la incidencia de las mismas y la identificación
del tratamiento adecuado, representan un importante
reto de la medicina materno-fetal 73 .
No se sabe si el tratamiento con agentes antiagregantes
o anticoagulantes minimiza el riesgo de estas
complicaciones y aunque se puede hipotetizar que
las gestaciones de riesgo se pueden beneficiar de la
anticoagulación, no se dispone de trabajos adecuadamente
diseñados para probar esta hipótesis 2,23 .
Prevención y tratamiento de complicaciones
gestacionales en TH
Para algunos autores se puede considerar el tratamiento
combinado con bajas dosis de aspirina y heparina
para las gestantes con TH y antecedentes de
complicaciones gestacionales 3,73 , mientras que otros
se decantan a favor de la heparina sóla 2,10,20 . Actualmente
se están usando indistintamente heparina no
fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) 2,20 ; las segundas ofrecen ventajas en lo referente
a dosis y pauta de administración, biodisponibilidad
y efectos secundarios (trombocitopenia inducida
por heparina y osteoporosis), aunque está
pendiente de determinar su efecto exacto sobre la
masa ósea en tratamientos a largo plazo (se han descrito
colapsos vertebrales) y la necesidad de monitorizar
los valores plasmáticos anti-Xa, con objeto de modificar
la dosis de acuerdo con el incremento de volumen
de distribución a medida que la gestación
progresa 74 . Por otra parte, son fármacos de probada
eficacia en gestaciones de alto riesgo y seguras tanto
para el feto como para la madre 75 . El tratamiento se
debe establecer con un criterio similar al de la prevención
del TEV 2,20 . La experiencia con dalteparina y
enoxaparina es extensa en la literatura, lo que hace de
estas dos preparaciones las elecciones actualmente
recomendadas en la gestación a las dosis respectivas
de 100 U anti-Xa/kg (5.000 U) y 0,5 mg/kg (40 mg).
Según la mayoría de los autores se administraría dos
veces al día, basándose en la vida media del fármaco
de 3-4 h, aunque se desconoce la duración del efecto
de la HBPM tras la inyección sc en la mujer gestante,
por lo que el intervalo adecuado entre dosis es desconocido
y, al igual que con la HNF, se desconoce su
efecto tromboprofiláctico en la gestación 23,76 .
En términos prácticos, cuando se usan HBPM
para tromboprofilaxis, se debe inducir el parto a término;
la paciente debe ser advertida de administrar
la última dosis de HBPM 12 horas antes de la inducción
y reanudar la siguiente dosis 6-8 horas después
de la retirada del catéter epidural.
Si se produce un parto espontáneo, o si se precisa
cesárea urgente mientras que la paciente está con
dosis plenas de HBPM, el uso de sulfato de protamina
debe ser considerado si la última dosis de HBPM
se dió dentro de las últimas 12 horas. La dosis es de
1 mg/100 U anti Xa administrado en 15 minutos
(50 mg de sulfato de protamina para 5.000-6.000 U
anti Xa de HBPM 76 ).
En las gestantes que desarrollan trombocitopenia
Inducida por heparina (TIH) y precisan mantener el
tratamiento anticoagulante, se recomienda el uso
del heparinoide Orgaran, antitrombótico eficaz, con
poca reactividad cruzada con la heparina y menor
potencial para producir recaída de TIH 74 .
No existen datos en la literatura acerca de la prevención
de complicaciones gestacionales en mujeres
portadoras de un trastorno trombofílico y asintomáticas.
En las pacientes deficitarias en AT-III, debe considerarse
la utilización de concentrados de AT-III en
torno al parto. En las portadoras de la mutación
C677T MTHFR en forma homocigota, adecuados
suplementos de ácido fólico pueden, catalizando la
remetilación de homocisteína en metionina, reducir
los valores plasmáticos de homocisteína y así disminuir
las pérdidas gestacionales relacionadas con
trombosis 62,67 .
Tratamiento de las complicaciones gestacionales
en la trombofilia adquirida
Síndrome antifosfolípido
El manejo de la gestación en mujeres diagnosticadas
de SAF está sujeto a debate y aún hay muy pocos
estudios prospectivos randomizados. Una de las
principales razones que mejoran el resultado de estas
gestaciones, es una estrecha vigilancia obstétrica
programar el momento del parto.