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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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forma la coexpresión de FV Leiden e hiperhomocisteinemia
puede manifestarse por severos episodios
trombóticos y pérdidas fetales de repetición 15 . Así
no es sorprendente que el estudio EPCOT 7 mostrase
el mayor odds ratio para la muerte fetal intrauterina
(14,3; 95 % CI, 2,4-86) en pacientes con defectos
trombofílicos combinados.
Dekker y colaboradores 53 encontraron una serie
de defectos trombofílicos en 85 mujeres con historia
de preeclampsia grave de presentación temprana,
incluyendo déficit de PS (25 %), anticuerpos anticardiolipina
(29 %), R-PCA (6 %) e hiperhomocisteinemia
(18 %); 13 pacientes presentaban combinaciones
de los mismos, lo que enfatiza el papel de la
trombofilia combinada en casos de patología placentaria.
En un estudio reciente de Brenner y colaboradores
17 sobre 76 mujeres con pérdida fetal,
6 (7,9 %) presentaban defectos trombofílicos combinados
en comparación con una (0,9 %) de los
controles (p < 0,02).
Trombofilia adquirida (TA)
La TA se puede definir como un estado de hipercoagulabilidad
asociado con un incrementado riesgo
trombótico. Existen muy diversas causas (tabla 1)
siendo la más común el Síndrome Antifosfolípido 69 .
Tabla 5. Criterios diagnósticos del síndrome
antifosfolípido
Clínicos
Trombosis venosas
Trombosis arteriales
Trombocitopenia
Pérdidas fetales de repetición
Laboratorio
ACAs IgG/IgM > 10 U
y AL positivo
ACAs IgG/IgM > 20 U
AL positivo
Síndrome antifosfolípido (SAF)
También llamado síndrome de Hughes 69 , se puede
considerar como la combinación de al menos un rasgo
clínico, en presencia de un anticuerpo antifosfolípido
(AAF) (tabla 5) 68 . Aunque inicialmente estos
anticuerpos se describieron en pacientes con lupus
eritematoso sistémico (LES), se han observado posteriormente
en asociación con un gran número de
enfermedades autoinmunes, infecciosas, neoplásicas,
hematológicas y en relación con fármacos. Sin
embargo, en un 50 % de casos no se puede encontrar
una enfermedad de base que lo explique y se denomina
entonces síndrome antifosfolípido”primario” 70 .
Los AAF son una familia de inmunoglobulinas que
reaccionan con fosfolípidos aniónicos o con complejos
fosfolípidos-proteínas. Los anticuerpos anticardiolipina
(ACAs), los más conocidos y más comúnmente
determinados, son sólo un miembro de
la familia de AAF que también incluye antifosfatidilserina,
anti-ácido fosfatídico, antifosfatidilinositol,
antifosfatidilcolina, antifosfatidiletanolamina y reagina.
Estas inmunoglobulinas pueden ser IgG, IgM o
IgA, los pacientes frecuentemente tienen una mezcla
de isotipos con diferente reactividad frente a los
fosfolípidos de carga negativa y con frecuencia se
observa una marcada variabilidad intra e interindividual
de los mismos, en parte debido a la variable
sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio
15 .
La importancia del SAF en patología obstétrica,
está en su asociación con pérdidas fetales de repetición,
preeclampsia, CIR y trombosis 68 . Aproximadamente
10-15 % de todas las pacientes con pérdidas
fetales de repetición tienen anticoagulante lúpico
(AL) mientras que los ACAs se encuentran en
10-13 %; en mujeres con AL no tratado, una gestación
éxito con un recién nacido a término normal, se
estima que ocurre en menos del 15 % de casos. Además,
en pacientes con AL se ha descrito un severo
síndrome puerperal consistente en fiebre, afectación
cardíaca y derrame pleural 8,15 . Inicialmente se pensó
que la trombosis jugaba un papel crítico en los
abortos espontáneos y muertes fetales intrauterinas
de repetición; los trabajos iniciales describían insuficiencia
placentaria asociada a infartos placentarios
extensos, lo que no se ha confirmado unánimemente
en los trabajos actuales. En todo caso, la placenta
es frecuentemente pequeña para la edad gestacional,
lo que probablemente se debe a un menor flujo
sanguíneo aún cuando no haya evidencia de infarto.
Biopsias del lecho placentario han demostrado
una marcada aterosclerosis en las arterias espirales
de mujeres con AAF y se ha sugerido que se deba a
daño endotelial mediado por anticuerpos 8,15 .
Las pérdidas gestacionales en el SAF tienden a
ocurrir después de la 10.ª semana de gestación, aunque
también pueden darse en el primer trimestre. El
pronóstico de una determinada gestación es altamente
dependiente de la historia gestacional previa,
de forma que pérdidas anteriores predicen pérdidas
futuras sin tener en cuenta el título de anticuerpos.
Un título elevado y ACAs IgG son peores desde el
punto de vista pronóstico que un título bajo y anticuerpos
IgM. El que los AAF se definan por ACAs, AL
o anti-2-glicoproteína I no afecta al pronóstico 71 .
Otras causas de TA
De entre las restantes causas mencionadas en la
tabla 1 debe destacarse la trombocitemia esencial (TE),
pues es el síndrome mieloproliferativo más frecuentemente
referido en la gestación y por su asociación
con trombosis que puede ser tanto placentaria
como sistémica. La más extensamente descrita complicación
trombótica en la TE, sucede en la unidad
uteroplacentaria y así se han descrito gran cantidad
de complicaciones gestacionales asociadas con esta
entidad que incluyen: abortos espontáneos de repetición
(hasta 40-50 % en algunas series), muerte fetal
intrauterina (hasta 20-30 %), abruptio placentae y
otras complicaciones relacionadas con insuficiencia