Portada Simposios - Supplements - Haematologica

176 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
en cirugía ortopédica que agrupaban un total de
825 enfermos, con un tamaño medio de muestra
de 62. El primero de ellos fue el realizado por Goodnough
et al en 1989. En él demostraron que el
uso de la r-HuEPO a dosis de 600 UI/kg bisemanal,
3 semanas antes de la cirugía, permitía la colecta de
un número de unidades de sangre significativamente
mayor que en el grupo tratado con placebo: 5,4 U
en el grupo tratado frente a 4,1 U el grupo placebo.
Sin embargo no hubo diferencias en cuanto a exposición
a transfusión alogénica entre el grupo tratado
y el control, lo que fue confirmado por los resultados
de otros ensayos en enfermos no anémicos.
Mercuriali demostró, en mujeres sometidas a prótesis
total de cadera con VH basales < 40 %, que el uso
de la EPO en programas de predonación reducía significativamente
la exposición a sangre alogénica. Lo
mismo fue referido por Hayashi et al en enfermos sometidos
a cirugía cardíaca; en la experiencia de los
autores japoneses hasta al 89 % de los enfermos que
recibieron EPO no recibió transfusión alogénica,
frente al 72 % del grupo control.
Algunos de estos estudios no están exentos de críticas,
pero lo que parece claro del conjunto de ellos,
es que el uso prequirúrgico de EPO no debe plantearse
a menos que la Hb sea < 13 g/dl y VH < 40 %
(con Hb > ó = a 14 g/dl tienen un riesgo transfusional
< 10 %), el volumen sanguíneo < 5 l, y la pérdida
mínima esperable de al menos 3-4 unidades. Si se
dan estos requisitos el tratamiento con EPO asociado
a donación autóloga:
– Potencia la colecta de unidades para transfusión
autóloga.
– Se asocia a una disminución, significativa en algunos
estudios, de la proporción de enfermos que
reciben transfusión alogénica.
– No hubo diferencia entre altas y bajas dosis,
pero la dosis mínima eficaz no está definida, aspecto
que es vital para los análisis de costo/eficacia.
Se ha observado que el estímulo de la eritropoyesis
por la EPO es independiente de la edad y el sexo,
y que la variabilidad en la respuesta se relaciona con
la disponibilidad de hierro. La respuesta a la EPO,
valorada a través del recuento de reticulocitos, se
observa al tercer día del tratamiento, la producción
de eritrocitos equivalentes a 1 U de CH se obtendría
al día 7, estimándose en 3-4 semanas el período necesario
de tratamiento para lograr el equivalente a
las 3-4 U de hematíes que se precisarían en procedimientos
quirúrgicos complejos.
El uso subcutáneo parece más eficaz para evitar
la transfusión alogénica que el i.v., (las diferencias
no fueron estadísticamente significativas).
Respecto a la disminución en el número de unidades
de sangre alogénica transfundida, en los 7 estudios
en cirugía ortopédica que he revisado, que describen
la media de unidades alogénicas transfundidas
en cada grupo, objetivan que el grupo tratado
con EPO recibió una media de 0,14 U menos que el
control, (la diferencia no es significativa), pero el número
de unidades de sangre alogénica trasfundida
en el control fue bajo: 0,4 U.
El tratamiento con EPO en enfermos no anémicos
no produjo beneficio clínico, definido el mismo
como la reducción a la exposición a sangre alogénica
por la autodonación con predepósito. Estos pacientes
tolerarían la flebotomia agresiva (hasta 4 U
de CH en predepósito, lo que en la mayor parte de
intervenciones quirúrgicas en que se plantea la autodonación
es suficiente), y su eritropoyesis sería adecuadamente
estimulada por la producción de EPO
endógena.
En enfermos con aloanticuerpos múltiples, o fenotipos
eritrocitarios raros, puede ser útil el uso preoperatorio
de EPO para autodonación, que además
puede facilitar postoperatoriamente la recuperación
hematológica.
El alto índice de unidades autólogas no transfundidas
(superior al 50 % en numerosas series), ha sido
determinante para consensuar que el uso rutinario
de EPO en donantes autólogos no es costo-efectivo,
y que el mismo debe limitarse a situaciones seleccionadas
en los supuestos clínicos previamente expuestos.
En situaciones seleccionadas el tratamiento con
EPO para potenciar la colecta predepósito podría
ser costo/eficaz, y aunque no está definida la dosis
ideal, se acepta de forma bastante general la pauta
de 300 UI/kg dos veces a la semana, en las 3 semanas
que preceden a la cirugía. Algunos protocolos
de 10-14 días preintervención pueden también ser
útiles, especialmente al facilitar la recuperación de
Hb postperatoria y el proceso de rehabilitación.
La dosis de EPO “óptima” no está definida, algunos
autores consideran ineficaces dosis semanales
< 600 UI/kg, pero hay datos sin embargo de buenas
respuestas con dosis semanales de 200 UI/kg en enfermos
con VH < 34 %, que no hubieran podido iniciar
de otra forma el programa de autodonación.
No debe olvidarse el suplemento de hierro, que
en donación para predepósito debería idealmente
administrarse i.v., 200 mg de hierro-sacarato ó hierro
gluconato, (este último es la alternativa para uso
i.v. que existe en España) aprovechando cada donación
semanal. Alternativamente puede administrarse
200 mg de hierro elemental oral diario, pero la
combinación de EPO subcutánea y hierro i.v. parece
ser la pauta más eficaz.
Uso periquirúrgico de r-HuEPO
Hay enfermos en que su enfermedad, la anemia, o
el tiempo de que se dispone preintervención para hacer
la autodonación con predepósito, contraindican
la predonación, y otros que se niegan a participar en
programas de autodonación por sus creencias religiosas.
En estos enfermos el tratamiento prequirúrgico
y postquirúrgico con EPO puede disminuir ó evitar
la transfusión alogénica intra o postquirúrgica,