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174 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
tóloga, ha producido preocupación por la teórica
posibilidad de incremento en la frecuencia de trombosis
perioperatorias, pero los protocolos contemplan
su uso exclusivamente en Hb de 100-130 g/L,
debiendo suspenderse el tratamiento si la concentración
de Hb supera los 150 g/L. Los enfermos con
enfermedad vascular con historia de episodios de
isquemia transitoria, ó accidentes cerebrovasculares,
o aquellos con enfermedad de arterias periféricas
ó infarto de miocardo no deberían entrar en
protocolos de tratamiento con EPO.
Estudios en animales y humanos han demostrado
un efecto directo, moderado pero real, protrombótico
de la EPO, que sin embargo se ha traducido
en problemas clínicos en un número reducido
de enfermos, a pesar del enorme número de
pacientes que han recibido tratmiento con EPO en
numerosos contextos clínicos. De Andrade et al revisaron
retrospectivamente los datos de 4 estudios
ramdomizados multicéntricos para evaluar acontecimientos
trombóticos. Los 4 estudios reunían un
total de 869 enfermos que habían sido sometidos a
cirugía ortopédica electiva, de los cuales 619 habían
recibido r-EPO y 250 placebo. No hubo diferencias
respecto a incidencia de trombosis: 7,4 %
en los tratados con r-EPO versus 8 % en el grupo
control.
Tratamiento de la anemia
de la insuficiencia renal
El uso de la rHu-EPO es sistemático en este contexto
clínico desde 1989, calculándose que > 300.000
enfermos en programas de diálisis la ha recibido en
todo el mundo. Es la indicación indiscutible, dado
que la anemia renal es el prototipo del estado de déficit
de EPO. En este colectivo el tratamiento con EPO
ha corregido la anemia en el 95% de los pacientes tratados,
eliminando la necesidad de transfusión (hasta
entonces se mantenían con Hb de 6-7g/dl, y sólo se
transfundían si eran sintomáticos) y mejorando su calidad
de vida.
Anemia de la enfermedad maligna
La anemia es un problema usual en los enfermos
con cáncer, que contribuye a disminuir su calidad de
vida. El aumento de citocinas inflamatorias que se
asocia a la enfermedad maligna, conlleva una respuesta
ineficaz en la síntesis de EPO endógena como
respuesta a la anemia, a la que además se asocia la
disminución de respuesta a la misma de los precursores
eritroides en la médula ósea (MO).
Son numerosos los estudios que demuestran la
eficacia del tratamiento con EPO en enfermos con
cáncer para elevar los niveles de Hb, reducir la necesidad
de transfusión alogénica, y mejorar la calidad
de vida. Su administración exógena probablemente
subsana la deficiencia, a la vez que corrige la resistencia
de los precursores eritroides, con independencia
del tipo de tumor.
Actualmente se subraya la importancia que los
niveles más elevados de Hb (que implican mejor oxigenación
del tumor) pueden tener sobre la respuesta
a la radioterapia, dado que el oxígeno molecular
es el mejor modulador de la destrucción celular por
efecto de la radiación. Los protocolos de tratamiento
son variables, aunque se usa ampliamente la dosis
de 150 UI/kg 3 dosis a la semana. La respuesta
debe valorarse tras 3-4 semanas de tratamiento; la
dosis inicial se mantendrá ó será modificada en función
del incremento en la concentración de Hb observada.
Anemia de la prematuridad
Aunque son numerosos los factores que producen
la anemia en el prematuro, la producción inadecuada
de EPO es la causa fundamental. Hay también
datos de que un catabolismo acelerado contribuye a
los bajos niveles séricos de EPO. El reconocimiento
de los bajos niveles plasmáticos de EPO aporta la
base racional para el uso de la r-HuEPO en la anemia
de la prematuridad.
El ensayo americano, multicéntrico ramdomizado,
demostró en neonatos pretérmino tratados con
r-HuEPO durante 6 semanas, una reducción en la
exposición a transfusiones que fué estadísticamente
significativa cuando se comparó con los que recibieron
placebo, la reducción fue modesta, y no resolvió
el problema de la anemia neonatal severa.
Los estudios disponibles hasta ahora son insuficientes
para establecer claramente en qué edad gestacional
la eficacia es mayor, si el tratamiento debe
iniciarse desde el momento del nacimiento o es mejor
retrasarlo, la toxicidad potencial etc.; por ello no
pueden elaborarse guías firmes para el uso de
r-HuEPO en el tratamiento de la anemia de la prematuridad.
No obstante parece que serían los prematuros
de > 1.000 g, estables, cuyas médulas
óseas son capaces de responder, aquellos en que se
justificaría su uso. Por debajo de 1.000 g la respuesta
al tratamiento con EPO no es tan clara, y por encima
de 1.300 g su uso no se justifica, dado que estos
niños generalmente no precisan transfusión. La
pauta de Cazzola en neonatos de entre 750-1.300 g
es de 250 UI/kg, 3 veces por semana en las 6 primeras
semanas de vida, con suplementos de 5 mg de
hierro elemental oral diario, en la experiencia de este
autor ha sido eficaz. Hay otros estudios en los que
dosis mayores de 500 UI/kg no mejoran la eficacia.
Un aspecto que debe también evaluarse es la posibilidad
de administrar hierro i.v. en aquellos neonatos
en los que no puede usarse vía oral.
Anemia de la infección por el VIH
El tratamiento con zidovudina en estos enfermos
se sigue generalmente de una anemia, en muchos casos
sintomática y subsidiaria de transfusión. La anemia
en estos pacientes no sólo afecta a su sensación
de bienestar, sino que comporta el abandono del