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162 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
mioterapia, anemia hemolítica resistente al tratamiento)
1,12 . La constatación de que, si bien con estas
medidas se mejora la calidad de vida de los enfermos
con MI pero no se prolonga su supervivencia,
ha estimulado en los últimos años la búsqueda de
alternativas terapéuticas, lo cual es especialmente importante
en la subpoblación de pacientes jóvenes.
Trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos
Aunque existía cierta preocupación acerca de la
posible influencia negativa de la fibrosis medular en
el logro de un implante adecuado en los pacientes
con MI, la puesta en práctica del trasplante alogénico
ha disipado las dudas iniciales al respecto. En la
pasada década algunos casos clínicos individuales y
pequeñas series de pacientes permitieron demostrar
la viabilidad de este tipo de estrategia terapéutica en
la MI. Más recientemente, Guardiola et al 3 han analizado
la experiencia con el TPH alogénico en 55 pacientes
con MI no agudizada menores de 54 años,
procedentes de 28 instituciones de todo el mundo.
La edad mediana en el momento del trasplante era
de 42 años y el intervalo mediano entre el diagnóstico
y el procedimiento de 21 meses, con unos extremos
de 2 y 266 meses, lo cual se explica por el carácter
retrospectivo del estudio, que hacía que el grupo
analizado fuese muy heterogéneo, pues incluía tanto
enfermos no tratados previamente como otros que
habían sido politransfundidos o esplenectomizados.
Se observó fallo del implante en 5 pacientes, siendo
la presencia de osteosclerosis y la ausencia de esplenectomía
los factores que influyeron significativamente
en la aparición de esta complicación. La mortalidad
relacionada con el trasplante (considerando
como tal la registrada por esta causa durante el primer
año post-trasplante) fue del 27 % y la probabilidad
de supervivencia a los 5 años del 47 %, influyendo
desfavorablemente en ésta la osteosclerosis y la
presencia de una cifra de Hb < 10 g/dL en el momento
del trasplante. Por su parte, la probabilidad
de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del
trasplante era del 39 %, siendo los factores predictivos
de la no erradicación o ulterior recaída de la enfermedad
la edad más avanzada, la presencia de alteraciones
citogenéticas y la ausencia de enfermedad
del injerto contra el huésped o el grado I de la
misma. Este último hallazgo hablaba a favor de la
posible existencia de un efecto injerto contra la mielofibrosis,
hipótesis que se ha visto confirmada recientemente
mediante la observación de remisiones
de la MI tras la infusión de linfocitos del donante en
pacientes en recaída post-trasplante 13 .
Teniendo en cuenta los resultados anteriores, así
como el conocimiento sobre los factores pronósticos
en los individuos jóvenes con MI, la recomendación
actual sería realizar el trasplante alogénico de entrada
en los pacientes con enfermedad de “alto riesgo”,
puesto que su supervivencia mediana no llega a los
tres años. En el resto, con una supervivencia mediana
cercana a los 15 años, parece más razonable adoptar
una actitud expectante, reservando el trasplante para
cuando se observe la aparición de factores de mal
pronóstico, entre los que se incluiría, además de los
tres mencionados (Hb < 10 g/dL, sintomatología
constitucional, blastos circulantes 1 %), la presencia
de alteraciones citogenéticas, pues este hallazgo
se asocia a un riesgo aumentado de evolución de la
MI a leucemia aguda. La preparación para el trasplante
debería incluir la esplenectomía en los casos
de esplenomegalia masiva u osteosclerosis, teniendo
en cuenta la asociación significativa de estos dos hallazgos
con el fallo del implante.
Trasplante autólogo de progenitores hemopoyéticos
La ausencia de donante para muchos de los pacientes
jóvenes con MI de “alto riesgo” y el hecho de
que no se dispone de una terapéutica eficaz para los
enfermos con MI de edades comprendidas entre los
55 y 65-70 años y factores pronósticos desfavorables
han inducido a ensayar el autotrasplante en esas situaciones
como alternativa terapéutica no erradicativa
al TPH alogénico. La base racional para el empleo
de esta modalidad de tratamiento es, por una parte,
la constatación de que tanto la fibrosis medular
como la esplenomegalia y la metaplasia mieloide
pueden revertir tras la administración de quimioterapia
y, por otra, la demostración de la existencia de un
número elevado de stem cells circulantes en los pacientes
con MI 14 . La hipótesis sería que la inducción
de una intensa disminución de la población clonal
podría dar lugar a una restauración de la hemopoyesis
normal residual. Los resultados disponibles sobre
el autotrasplante en la MI son aún escasos, tanto
en número de pacientes como en su seguimiento 15 .
Con todo, fue posible obtener un número suficiente
de células CD34+ y se observó implante en todos los
pacientes en que se intentó. Por otra parte, en algo
más de la mitad de los enfermos se constató una disminución
de la fibrosis reticulínica y colágena, mientras
la esplenomegalia y las citopenias mejoraron en
prácticamente todos los casos. La experiencia con un
mayor número de pacientes, así como un seguimiento
más prolongado de los mismos, permitirán determinar
la duración de los efectos positivos del autotrasplante
sobre las manifestaciones de la MI y si dicha
terapéutica no erradicativa alarga o no de forma
significativa la supervivencia de los enfermos.
Fármacos antiangiogénicos
Recientemente se ha preconizado el empleo de fármacos
antiangiogénicos en la MI, basándose en la
existencia de una intensa neovascularización en la médula
ósea de la mayoría de estos pacientes, mediada,
al menos en parte, por la liberación de factores de
crecimiento tales como el bFGF y el TGF-. Entre dichos
fármacos, se ha administrado la talidomida a algunos
enfermos con MI, intentando aprovechar su
efecto inhibidor de la angiogenesis inducida por el