Portada Simposios - Supplements - Haematologica

158 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
Tabla 2. Factores pronósticos de supervivencia en LMMC
Característica
Blastos en MO
Monocitos en SP
Blastos en SP
Leucocitos en SP
Hemoglobina
Plaquetas
Esplenomegalia
Precursores inmaduros
mieloides en SP
Lisozima en orina
MO: médula ósea; SP: sangre periférica.
Valor desfavorable
Mayor proporción
Mayor cifra
Presencia
Mayor cifra
Anemia
Trombocitopenia
Presencia
Mayor cifra
Mayor cifra
Las mutaciones del gen FMS, que codifica el receptor
del CSF-M, son comunes en LMMC, estando presentes
en alguna serie en más del 25 % de los casos 31 .
Dos codones son particularmente importantes. La
mutación en el codón 301 produce un receptor con
actividad tirosin cinasa constitucional, mientras que
la del codón 969 tiene un efecto potenciador dependiente
de la estimulación de CSF-M 37 .
Etiopatogenia
Como en otros SMD, la etiología de la LMMC es
desconocida y su patogenia envuelve trastornos de
la proliferación, diferenciación y apoptosis de las células
hematopoyéticas progenitoras 38 .
Evolución y factores pronósticos
Debido a su heterogeneidad, la mediana de supervivencia
y riesgo de transformación a leucemia mieloblástica
aguda (LMA) de la LMMC en diferentes
series ha sido muy variable. La mediana de supervivencia
ha variado de 8 a más de 60 meses y la evolución
a LMA del 15 % al 40 % 12,13,16,39-44 . En un
meta-análisis reciente la mediana de supervivencia
calculada fue de 24 meses. 8 Las principales causas
de muerte son la infección, hemorragia y transformación
a LMA. 8 La enorme variabilidad pronóstica
ha conducido a diversos autores al estudio de factores
pronósticos y desarrollo de índices pronósticos.
En estos estudios, las características pronósticas
más relevantes han sido la proporción medular
de blastos y la monocitosis, seguidos por la presencia
de blastos en sangre, anemia, trombocitopenia,
esplenomegalia y recuento de precursores inmaduros
mieloides en sangre (tabla 2). 12,13,16,39-44 Sin embargo,
en contraste con otros subtipos FAB, los índices
pronósticos no han sido aceptados ampliamente.
El índice modificado de Bournemouth, 41
concebido expresamente para la LMMC, no ha demostrado
ser predictivo en otras series. 8,12 El reconocimiento
de los hallazgos mixtos mielodisplásicos
y mieloproliferativos de la LMMC, así como la recomendación
del grupo FAB de segregar dos subtipos
en función de la cifra leucocitaria, 2 ha llevado a tres
diferentes grupos a examinar el curso y factores pronósticos
de estos dos subtipos. 3,8,9 El pronóstico de
ambos subtipos es parecido en términos de supervivencia
y transformación a LMA y los factores pronósticos
no parecen muy diferentes, 3,8,9 aunque en
uno de los estudios la proporción medular de blastos
no tuvo peso pronóstico en el subtipo mieloproliferativo.
8 En estas tres series no ha sido posible
aplicar el IPSS, 4 debido a la falta de un número suficiente
de casos con cariotipo. La evaluación del
IPSS, especialmente en la variante mieloproliferativa
que ha sido menos estudiada, es, por tanto, crucial.
Tratamiento
La ausencia de un tratamiento eficaz con baja toxicidad
para la LMMC hace que en la mayoría de casos
la mejor estrategia sea el soporte trasfusional y
antibiótico así como el uso de alopurinol para reducir
la hiperuricemia existente en muchos casos. El
empleo de altas dosis de metilprednisolona podría
ser útil en casos de derrame pleural 45 . Como en
otros SMD el tratamiento con agentes diferenciadores
es poco eficaz. El ácido todo-trans retinoico
(ATRA) puede, en algún caso, reducir las necesidades
transfusionales pero parece tener efecto en las
citopenias, leucocitosis y esplenomegalia 46 . El papel
del interferon también es muy limitado. Hidroxiurea
y etopósido se emplean a menudo para controlar la
leucocitosis y reducir la esplenomegalia, pero no
prolongan la supervivencia. En un estudio aleatorizado
la hidroxiurea parece más beneficiosa que etopósido
47 . Topotecan, un inhibidor de la topoisomerasa
I, consigue la remisión completa (RC) en un
25 % de pacientes con LMMC, pero la duración de la
respuesta es inferior al año 48 . La asociación topotecan
y citarabina eleva la tasa de RC al 41 %, pero su
duración es de sólo 8 meses 49 . Con otras combinaciones
clásicas para LMA la experiencia general es
muy similar.
El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
(alo-TPH) es la única modalidad con potencial
curativo en la LMMC, pero es aplicable en
muy pocos casos debido a la elevada edad de la mayoría
de los pacientes. En 43 niños con LMMC sometidos
a alo-TPH y reportados al EBMT la supervivencia
libre de enfermedad a los 5 años fue del
31 % (38 % en caso de donante hermano HLA-idéntico
o familiar con una única incompatibilidad HLA)
y la tasa de recaída del 58 % 50 . En adultos la experiencia
es tan limitada que no permite extraer conclusiones
fiables.
Los recientes descubrimientos en la biología molecular
de la LMMC parecen abrir una puerta al desarrollo
e investigación clínica de posibles tratamientos
translacionales. Modelos celulares y en ratones
sugieren que inhibidores específicos de la
tirosin cinasa TEL/PDGFR, como CGP57148, podrían
ser efectivos en los casos de LMMC con este
reordenamiento molecular 28,51 . En ellos, la sobreex-