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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Programa educacional 11 Tabla 3. Guía práctica de la ASH en PTI refractaria 10 1. < 10 × 10 9 /L + síntomas • preferencia alta: IgG, esplenectomía accesoria, glucocorticoides a altas dosis, danazol, azatioprina. • preferencia intermedia: glucocorticoides a bajas dosis, alcaloides de la vinca, ciclofosfamida, quimioterapia combinada, columnas de proteína A. 2. 15-25 × 10 9 /L + síntomas. • preferencia alta: IgG, esplenectomía accesoria, glucocorticoides a altas dosis, azatioprina. • preferencia intermedia: glucocorticoides a bajas dosis, danazol, alcaloides de la vinca, ciclofosfamida, quimioterapia combinada, columnas de proteína A. 3. < 10 × 10 9 /L y asintomático. • preferencia alta: IgG, esplenectomía accesoria, danazol, azatioprina. • preferencia intermedia: glucocorticoides a bajas dosis, glucocorticoides a altas dosis, alcaloides de la vinca, ciclofosfamida, quimioterapia combinada, columnas de proteína A. 4. 15-25 × 10 9 /L y asintomático. • preferencia intermedia: glucocorticoides a altas dosis, esplenectomía accesoria. ASH: American Society of Hematology. Tabla 5. Niveles de empleo de agentes terapéuticos según experiencia y gravedad de efectos secundarios I: Glucocorticoides, alcaloides de la vinca, danazol, colquicina, dapsona II: Ciclofosfamida, azatioprina, columnas de proteína A III: Ciclofosfamida a altas dosis, quimioterapia combinada IV: Interferon, gammaglobulinas periódicas, ciclosporina, anti-Rho, anticuerpos monoclonales anti-receptor CD40, trombopoyetina uso a largo plazo (5-10 mg/día), es improbable que se puedan retirar completamente los glucocorticoides. B) Alcaloides de la vinca. Actúan por inhibición de la función de los macrófagos siguiendo la fagocitosis de complejos droga-plaqueta (los alcaloides se unen a los microtubulos de las plaquetas) y/o estímulo de megacariocitopoyesis. Vincristina (1-2 mg/semana, i.v.) durante 4-6 semanas, sólo en ocasiones los pacientes logran una respuesta completa. Si no ocurre suspender el tratamiento antes de que aparezca la neuropatía periferica. Con vincristina y vinblastina se logran respuestas a los 5-10 días en el 70% de los pacientes. C) Danazol, derivado sintético de testosterona, 200 mg, vía oral cada 6 horas durante por lo menos 6 meses. Si ocurre respuesta completa continuar a dosis plenas un año y luego bajar lentamente el siguiente año, 200 mg/día cada 4 meses. Inicialmente debe darse con dosis plenas de prednisona, retirando el glucocorticoide tan pronto como sea posible. Se recomienda vigilar mensualmente la función hepática. D) Colquicina, 0,6 mg/8 horas, p.o. Si ocurre respuesta, bajar hasta la dosis más baja que resulta en un nivel de plaquetas seguro. La retirada del tratamiento llevará a la recidiva. La diarrea puede requerir reducción en dosis y administración de loperamida. E) Dapsona, 75 mg /día, p.o. Ocurren respuestas en dos meses. Vigilar el posible déficit de G-6PD puesto que valores bajos se asocian con hemólisis intensa. La retirada del tratamiento llevará a la recaída. Buena tolerarancia a largo plazo y económica, de valor en ancianos, su protección contra Pneumocystis carinii es un argumento para los pacientes VIH+. Tabla 4. Respuesta al tratamiento de pacientes con PTI refractaria (revisión bibliográfica) Artículos N.º pacientes RC RP NR Azatioprina 06 97 19 44 34 Ciclofosfamida 05 69 19 20 30 Alcaloides de la vinca 13 1380 38 49 51 Danazol 19 91 04 32 55 Inmunoglobulinas 10 34 01 24 09 Anti-Rh(D) 05 17 01 06 10 Plasmaféresis 04 11 00 02 09 Colquicina 01 12 00 03 09 Dapsona 01 15 00 06 09 Vitamina C 07 19 00 02 17 Poliquimioterapia 01 06 03 03 00 Pulsos de ciclofosfamida 01 20 13 04 03 Dexametasona 05 55 14 15 26 Ciclosporina 01 09 01 04 04 Interferón 03 39 05 19 15 Inmunoabsorción 01 08 00 02 06 TASPE 01 06 00 02 04 Rituximab 01 10 05 02 03 2 CdA 01 07 00 01 06 TASPE: trasplante autogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica; 2 CdA: 2 clorodesoxiadenosina; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; NR: no respuesta.
12 <strong>Haematologica</strong> (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000 2.º nivel. En pacientes en los que fracasa primera línea, tienen contajes de plaquetas muy bajos (10-15 × 10 9 /L) o hemorragias mucosas. A) Plasmaféresis, aislada o con inmunoglobulinas. Tiene un papel limitado 11 . B) Ciclofosfamida, las respuestas son más rápidas que con azatioprina por lo que se recomienda usar antes. Dosis de 150 mg/día, p.o., ajustada para mantener una ligera neutropenia. La respuesta ocurre en ocho semanas. Si el recuento de plaquetas se normaliza, continuar el tratamiento tres meses y luego suspender. Si recae sopesar los riesgos a largo plazo de una neoplasia secundaria contra los beneficios del tratamiento. C) Azatioprina, dosis 150 mg/día, p.o., ajustada para producir ligera neutropenia. Las respuestas son lentas (3-6 meses) y el tratamiento debe continuarse al menos seis meses (muchos médicos finalizan antes de permitir este intervalo). Si ocurre respuesta, continuar el tratamiento 18 meses y luego parar. La decisión de continuar más allá de los 18 meses se determina sopesando riesgos/beneficios. Muchos de los que recaen responden si se reanuda el tratamiento 12 . 3.º nivel. En pacientes refractarios a los dos primeros, que tienen síntomas que ponen en peligro la vida o plaquetas extremadamente bajas (< 10 × 10 9 /L). A) Ciclofosfamida a dosis altas. Primera elección, fácil de administrar y de menor coste. Dosis de 1 a 1,5 g/m 2 cada 3-4 semanas, i.v. Finalizar el tratamiento si no hay respuesta tras dos ciclos. En los que responden dar al menos tres ciclos 13 . B) Poliquimioterapia. Ningun dato sostiene el uso de una combinación sobre otra. Se han usado con éxito combinaciones tipo linfoma como CHOP; si no responden tras dos ciclos parar. Si se obtiene respuesta, dar seis ciclos a intervalos de cuatro semanas 14 . 4.º nivel. Experiencia limitada, respuestas bajas y su coste o frecuencia de administración pesan contra su uso, muchos de ellos requieren glucocorticoides. A) Interferón, 3.000.000 U, vía subcutánea, tres veces por semana, cuatro semanas. Un trabajo sugiere que tratamientos mas prolongados pueden ser beneficiosos 15 . B) Gammaglobulinas periódicas, algunos pacientes, en los cuales todas las otras formas de tratamiento son inefectivas, continúan respondiendo a inmunoglobulinas intravenosas (0,5-1 g/kg), para controlar hemorragias mucosas. Las respuestas son casi siempre transitorias, como mucho semanas. Es costoso, pero a veces la única opción efectiva. C) Vinblastina, 5-10 mg, vía intravenosa, cada 1-4 semanas, puede ocasionalmente ser utilizada de forma eficaz en intervalos largos. D) Ciclosporina, dosis de 1,25-2,5 mg/kg vía oral cada 12 horas. La creatinina sérica y los niveles de ciclosporina deben medirse periódicamente y ajustar la dosis. Pocos trabajos, útil en enfermedades hematológicas autoinmunes que amenazan la supervivencia. E) Ácido ascórbico, respuestas combinadas del 15 % con 2 g/día durante tres meses, tiene un interés marginal. Nuevas formas terapéuticas 1. Anti-D (Rho). Los pacientes deben ser Rh + y no haber sido esplenectomizados. Inicialmente empleado en niños con PTI cronica y para los infectados por el VIH+, se esta planteando su utilización en adultos como estrategia para retrasar o incluso eliminar la esplenectomía 16 . Una dosis de 50-75 g/kg resulta en un aumento sustancial de plaquetas en 24 h. en más del 70 % de pacientes. 2. Dexametasona a altas dosis. Descripción original de éxito en 10 de 10 pacientes 17 , otros centros han sido incapaces de repetir los resultados. 3. Trombopoyetina. A pesar que en la PTI los niveles de trombopoyetina son próximos a lo normal, la producción de plaquetas puede estar disminuida, especialmente en pacientes refractarios. Incluso si es ineficaz aislada puede ser útil como coadyuvante. 4. Anti-CD40 ligando. La interacción de CD40 (en linfocitos B) y su ligando (linfocitos T) es importante para la estimulación por las células T de las B para producir anticuerpos. Se ha comenzado a utilizar en estudios fase I en pacientes, los hallazgos incluyen ausencia de toxicidad y respuesta en un porcentaje de pacientes con PTI muy refractarios, incluyendo dos con hemorragias intracraneales previas. 5. Columnas de proteína A estafilocócica. La inmunoabsorción con proteína A es de uso controvertido, algunos opinan que los efectos secundarios superan los beneficios, se recomienda un máximo de seis tratamientos, 3 veces por semana durante dos semanas. Toxicidad alta, reacciones alérgicas agudas, vasculitis y trombosis. Se requiere experiencia técnica y el coste es alto. Lo más notable es que los pacientes que respondían parecían curados en un alto número de casos. 6. Las pautas en desarrollo utilizan más los modificadores de respuesta biológica que los quimioterápicos. Estos incluyen el TMO. Hay datos limitados utilizando el trasplante autólogo, en el estudio del NIH se han producido respuestas limitadas sin seguimiento superior a 1-2 años en 2/9 pacientes. Existen datos iniciales con rituximab (anti-CD20) y se está realizando un estudio prospectivo. La interleucina 11 tuvo poco éxito cuando se utilizó en forma aislada en siete pacientes. Sin embargo, puede tener un lugar en tratamientos combinados. Otros agentes como micofenalato, FK506, y CBP1011 se han comenzado a estudiar con ensayos clínicos como agentes aislados. Situaciones especiales En caso de hemorragia grave o necesidad de cirugía, se puede lograr un aumento rápido de plaquetas con metilprednisolona 1 g/día IV, tres días y/o
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