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122 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
lógica. En la última década los mayores éxitos se han
derivado de la aplicación de la biología molecular a la
obtención de factores de la coagulación recombinantes.
El interés en producir factores VIII y IX recombinantes
se relacionó con el deseo de disponer de factores
de coagulación seguros, que obviaran la transmisión
de enfermedades virales secundarias al uso de
derivados sanguíneos y evitar los terribles acontecimientos
que acontecieron entre los años 1970 y 1980.
Los principios en que se basa el tratamiento de los
pacientes hemofílicos son: minimizar las incapacidades
del paciente y prolongar la vida, facilitar la integración
social y permitir el total desarrollo de cada
paciente sin causarle daño físico ó psíquico. Aunque
el uso de factores recombinantes parece ser, en el momento
actual, el mejor camino para lograr estos objetivos,
su elevado coste y su limitada disponibilidad,
han conducido a un uso racional de los mismos.
Factor VIII recombinante
La estructura del gen del factor VIII, el aislamiento
de los clones de ADN complementario (ADNc) que
codifican la secuencia completa del factor VIII, y
la expresión del factor VIII humano en cultivos celulares
fue descrita en 1984 1-4 . El gen del FVIII era hasta
ese momento el de mayor tamaño clonado, con
186.000 pares de bases lo que representa, aproximadamente,
el 0,1 % del cromosoma X humano. El factor
VIII ARN mensajero (mARN) codifica una proteína
precursora de 2.351 aminoácidos, y la proteína
del factor FVIII maduro contiene 2.332 pares de bases
con un peso molecular de 264.763 Da. Entre las
regiones amino y carboxiterminales están contenidos
seis dominios denominados A1-A2-B-A3-C1-C2 3,5 . El
dominio B, que representa aproximadamente el 40 %
de la masa del factor VIII, no posee ninguna función
hemostática conocida.
Disponemos actualmente de dos productos recombinantes
que contienen la total estructura de
factor VIII: el Kogenate ® de laboratorios Bayer, desarrollado
en colaboración con investigadores de Genentech,
Miles Inc/Cutter Biological, Berkeley, California
y el Recombinate ® con científicos de Genetics
Institute y Baxter/Hyland Div., Glendale, CA. Estos
productos se encuentran también disponibles como
Helixate ® y Bioclate ® respectivamente por los laboratorios
Aventis. Existe otro producto desarrollado
por Pharmacia y distribuido por Wyeth-Lederle, conocido
como r-factor VIII SQ (Re Ipso ® ), en el que el
factor VIII ha sido deplecionado del dominio B.
Factor VIII recombinante (rFVIII): Kogenate ®
EL ADNc del factor VIII humano, se ensambla a un
vector plásmido de expresión y se transfiere a una línea
celular de mamíferos preestablecida (células de
tejido renal de hamster, BHK). Las células BHK transferidas
con el gen del FVIII humano se cultivan, en medio
bovino sin suero, lo que permite una alta expresión
del FVIII sin la adición del Factor von Willebrand
(FvW). La proteína secretada en el medio tisular conteniendo
el rFVIII, es purificada con varios sistemas de
purificación, que incluyen cromatografía de intercambio
iónico, exclusión por tamaño y cromatografía de
inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales murinos.
El proceso de purificación tiene la capacidad de
retirar e inactivar virus. Así, el rFVIII obtenido contiene
mínimas cantidades de proteínas del “hamster” e IgG
murina. Por último, el producto purificado se estabiliza
con la adición de albúmina sérica humana 4,6,7 .
Estudios clínicos
Ensayos clínicos en pacientes con hemofilia A se
iniciaron en 1988, demostrando que el rFVIII era clínicamente
eficaz y seguro para la prevención y el tratamiento
de episodios hemorrágicos agudos y que
su comportamiento in vivo era similar al de los concentrados
de FVIII derivados del plasma 8,9
En 1989 se inicio el estudio en pacientes no tratados
previamente (PNTP). Aunque la respuesta al tratamiento
fue excelente y el producto bien tolerado,
la aparición en la fase inicial del estudio, de un
24,8 % de inhibidores anti-FVIII produjo cierto grado
de incertidumbre 10 . Sin embargo, al prolongar el seguimiento
de los pacientes y al disponer de los resultados
de otros estudios, este fenómeno fue más intrigante
que alarmante 6,7,11-13 .
Nuevos preparados
Un nuevo preparado de Kogenate ® con molécula
entera (Kogenate-FS ® ) (KG2), estabilizado con sacarosa
en sustitución a la albúmina humana, ha
sido probado con éxito desde 1996, en pacientes
con hemofilia A multitratados 14,15 . Desde abril de
1998, 31 hemofílicos greves (19 PNTPs y 12 mínimamente
tratados (PMTs) están recibiendo este
producto. Hasta la fecha el preparado ha resultado
eficaz y bien tolerado. En este momento no se puede
concretar la incidencia de inhibidores 16,17 .
Actualmente se encuentran en preparación un
nuevo producto, obtenido con similar tecnología, en
el cual se va a obviar la albúmina incluso durante
todo el proceso de fabricación (KG3).
Factor VIII recombinante (rFVIII): Recombinate ®
Para la obtención de este preparado, el ADNc del
gen del factor VIII y del FvW unidas al vector plásmido,
se cotransfieren y expresan en células de ovario
de hamster chino (CHO). La cotransfección es necesaria
con el fin de incrementar el rendimiento y estabilizar
al rFVIII 18 . El rFVIII en el medio de acondicionamiento
es purificado mediante cromatografía de
intercambio iónico e inmunoafinidad con anticuerpos
monoclonales. Por último el FvW es retirado y
se añade albúmina humana como estabilizador.
Estudios clínicos
El Recombinate ® se administró por primera vez
en 1987, en dos pacientes con hemofilia A severa se-