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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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Tabla 3. Eficacia terapéutica de los distintos agentes anti-GPIIb-IIIa. Las dos últimas columnas representan la frecuencia
de muerte o infarto de miocardio a los 30 días en los estudios controlados frente a placebo
Ensayo Agente terapéutico N.º Grupo estudio Placebo
Angioplastia percutánea transluminal coronaria
EPIC 44 Abciximab 2.099 10,1 % 07,0 %
IMPACT-II 54 Eptifibatide 4.010 08,4 % 07,1 %
EPILOG 46 Abciximab 2.792 09,1 % 04,0 %
CAPTURE 45 Abciximab 1.265 09,0 % 04,8 %
RESTORE 50 Tirofiban 2.139 06,3 % 05,1 %
EPISTENT 47 Abciximab 2.399 10,2 % 05,2 %
Angina inestable/infarto de miocardio sin onda Q
PRISM 48 Tirofiban 3.231 07,0 % 05,7 %
PRISM Plus 49 Tirofiban 1.570 11,9 % 08,7 %
PARAGON 61 Lamifiban 2.282 11,7 % 11,3 %
PURSUIT 53 Eptifibatide 10.948 17,7 % 14,2 %
Totales 32.735 11,1 % 09,0 %
combinados de incidencia de infarto de miocardio,
infarto cerebral y muerte vascular. El análisis final de
este objetivo combinado reveló una diferencia pequeña
aunque estadísticamente significativa a favor
de clopidogrel (5,8 % frente a 5,3 %). Cuando se analizó
un subgrupo de 2.144 pacientes con accidentes
cerebrovasculares hemorrágicos y arteriosclerosis periférica
que tenían antecedentes de infarto, se observó
un porcentaje de eventos del 8.35 % para el grupo
tratado con clopidogrel y un 10,74 % en el grupo aspirina.
Estos datos implicarían una reducción relativa
del riesgo del 22,7 % (95 % IC 4,9-37,3) para el clopidogrel.
Puede concluirse que, en pacientes con arteriosclerosis,
el clopidogrel es más eficaz que la aspirina
para reducir el riesgo combinado de infartos
isquémicos (cerebral o de miocardio) o muerte
vascular. Debe señalarse que en el estudio CAPRIE, el
perfil de seguridad del clopidogrel resultó más favorable
que el de aspirina con menor número de sangrados
gastrointestinales (1,0 % frente a 1,3 %) o cerebrales
(0,18 % frente a 0,25 %).
En cardiología intervencionista, existen datos de un
estudio doble ciego randomizado denominado CLAS-
SICS (Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative
Study) cuyos resultados preliminares fueron presentados
durante las sesiones del 48.º Congreso del American
College of Cardiology (marzo 1999, New Orleans).
En este estudio se comparaban distintos regímenes
de clopidogrel con ticlopidina y siempre en
pacientes a los que se implantaba un stent. La impresión
general es que el clopidogrel fue tan eficaz como
la ticlopidina y que la asociación del clopidogrel con
la aspirina fue bien tolerada. Los resultados detallados
del estudio están pendientes de publicación.
Existen varios ensayos en curso sobre clopidogrel, el
estudio CREDO ha sido diseñado para evaluar la eficacia
del clopidogrel más aspirina en pacientes con
stent coronario. Otro ensayo bajo el acrónimo de
CURE pretende diferenciar si clopidogrel más aspirina
es más eficaz que aspirina sola en pacientes con angina
inestable. Resultados preliminares de estos estudios
podrían estar disponibles en los próximos meses.
Inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIIa
Existen unas 50.000 copias de la glucoproteína
GPIIb-IIIa o integrina ( IIb 3 ) en cada plaqueta. Tras
su activación, la GPIIb-IIIa expone un lugar de unión
para la secuencia RGD (Arg-Gly-Asp) que está presente
en el fibrinógeno, factor de von Willebrand y fibronectina
37 . La ausencia congénita de GPIIb-IIIa en
la trombastenia de Glanzmann es responsable de los
cuadros hemorrágicos de esta enfermedad. El análisis
de la interacción de las plaquetas con el subendotelio
en pacientes con deficiencia de la GPIIb-IIIa
revela que las plaquetas trombasténicas presentan
dificultades para extenderse sobre el subendotelio y
no consiguen formar agregados 38 . La incubación de
plaquetas normales con anticuerpos dirigidos contra
la GPIIb-IIIa produce unos efectos similares 39 .
La formación de un trombo plaquetario sobre una
placa arteriosclerótica fisurada es la causa precipitante
de síndromes isquémicos que pueden poner en peligro
la vida de los pacientes 40 . La deposición excesiva
de plaquetas es también responsable de las complicaciones
estenóticas y episodios de reoclusión que se
observan tras los procedimientos de angioplastia percutánea
transluminal coronaria (APTC) 41 . Se tiene la
impresión de que la eficacia de la terapéutica antiplaquetaria
convencional es limitada en situaciones
en que las plaquetas son expuestas a una superficie
muy trombogénica 4 . En los últimos 10 años se ha observado
un crecimiento progresivo de las terapéuticas
antiplaquetarias que tienen como objetivo el bloqueo
receptorial de la GPIIb-IIIa 42 . En la actualidad disponemos
de tres inhibidores de la GPIIb-IIIa que ya han
demostrado su eficacia clínica: abciximab, tirofiban e
integrelin (tabla 3). Es de destacar que no existen estudios
comparativos entre ellos. Estos inhibidores se