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102 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
Tabla 2. Enfermedad trombótica y dosis de aspirina
Enfermedad
Dosis mínima eficaz (mg)
Angina estable 075
Angina inestable 075
Infarto agudo de miocardio 160
Cirugía coronaria (bypass) 075
y oclusión aguda
Infarto cerebrovascular intra 075
o postoperatorio tras cirugía
carotídea
Fibrilación auricular 325
Prótesis valvulares cardíacas 100
incidencia de sangrado, es poco frecuente que se observen
sangrados graves excepto cuando existe una
coagulopatía subyacente 20 . No obstante, el riesgo de
infarto cerebral hemorrágico relacionado con la ingesta
de aspirina es un factor decisivo para la toma
de decisiones terapéuticas en la prevención primaria.
La eficacia clínica, amplio margen terapéutico,
perfil de tolerancia adecuado y la ausencia de necesidad
de controles biológicos hacen de la aspirina el
antiagregante ideal para uso ambulatorio y referencia
obligada para cualquier nuevo fármaco.
Varios estudios han investigado la posible eficacia
terapéutica de la aspirina en la prevención primaria
de muerte por causas cardiovasculares 22,23 . En general
los resultados han demostrado un ligero efecto
beneficioso para el grupo que tomaba aspirina, a
costa de quedar expuestos a un riesgo mayor de accidentes
hemorrágicos cerebrovasculares y una mayor
incidencia de efectos secundarios. En vista de estos
estudios, se desaconseja el uso de aspirina en la
prevención primaria. Una posible excepción podría
ser un subgrupo de pacientes de más de 50 años con
factores de riesgo arteriosclerótico en los que el beneficio
de la aspirina pudiera compensar los riesgos
de su ingesta continuada.
Numerosos ensayos randomizados han demostrado
la eficacia de la aspirina en la prevención secundaria
del infarto agudo de miocardio. El apoyo científico
más convincente procede del ensayo ISIS-2 24 .
En ese estudio, la aspirina redujo la mortalidad de
una forma importante (13,2 % frente a 8 % en el grupo
sin aspirina) durante un periodo de observación
de 5 semanas. Se observó un beneficio adicional
cuando se asoció la aspirina al tratamiento con estreptoquinasa.
La evaluación de diversos estudios
con aspirina en el infarto cerebrovascular permite
concluir que este fármaco reduce los eventos isquémicos
en un 25 % cuando se utiliza en pacientes con
arterioesclerosis cerebral 25 .
Diversos estudios han examinado la eficacia de la
aspirina en cardiología intervencionista, ya sea evitando
la reoclusión y/o reduciendo la reestenosis
tras angioplastia. La revisión de tres estudios randomizados
demostró una reducción significativa en
el número de reoclusiones completas (8 % frente a
4,1 %) de los vasos sometidos a angioplastia 26 . De
igual manera ha sido evaluada la capacidad de la aspirina
para mantener la permeabilidad de los injertos
de vena safena utilizados en los pontajes (bypass)
aortocoronarios. Una revisión de 20 ensayos clínicos
randomizados 26 demostró una mejoría siginificativa
de la permeabilidad de los injertos en presencia de
aspirina (30,3 % frente a 21,1 %).
Ticlopidina y clopidogrel
La activación de las plaquetas por el ADP es muy
importante para el mantenimiento de la hemostasia
en la especie humana 27 . Estudios recientes sugieren
que la activación por ADP tiene un papel destacado
en el desarrollo y extensión de la trombosis arterial
28,29 siendo parcialmente responsable de las
variaciones cíclicas del flujo que se producen a nivel
de las arterias estenosadas 30 .
Ticlopidina y clopidogrel son dos tienopiridinas
con evidentes analogías estructurales. Clopidogrel ha
sido desarrollado más recientemente 31 y difiere de la
ticlopidina en su mayor potencia, acción más prolongada
y mejor tolerancia. El clopidogrel es prácticamente
inactivo in vitro y requiere sufrir una transformación
hepática para convertirse en su metabolito
activo. Diversos estudios sugieren que clopidogrel
actuaría inhibiendo la reactividad de los receptores
del ADP unidos a G-Proteína. Mediante su unión a
estos receptores el clopidogrel antagonizaría la posible
actividad inhibidora del ADP sobre la adenil-ciclasa.
Como consecuencia de esta acción se produciría
una elevación de los niveles de AMPc que tiene
como consecuencia el inducir un estado de refaractariedad
en las plaquetas 32 . La disminución de los niveles
de AMPc facilita la producción de cambios en
la conformación de la GPIIb-IIIa, aumentando la afinidad
de este receptor para el fibrinógeno. El antagonismo
del metabolito activo del clopidogrel para
los receptores del ADP causa una disminución de un
50-70 % en la activación plaquetaria debido a una reducción
de la unión del fibrinógeno a la GPIIb-IIIa 33 .
Dosis elevadas de clopidogrel (400 mg/día) afectan
la función plaquetaria en las 2 horas que siguen a su
administración 34 , mientras que dosis del orden de
50-100 mg/día causan una inhibición del 50 % en la
agregación inducida por el ADP y prolongaban el
tiempo de sangría entre 1,5 y 1,7 veces 35 .
En prevención secundaria, el estudio CAPRIE 36 evaluó
la eficacia clínica del clopidogrel frente a la aspirina
en un grupo amplio de pacientes (19.185). El estudio,
randomizado y doble ciego, incluyó pacientes
que habían presentado infarto de miocardio reciente
(n = 6,302), infarto cerebral isquémico (n = 6,431)
o eran tratados por su arteriosclerosis periférica. Un
total de 9.599 pacientes recibió 75 mg/día de clopidogrel
(75 mg/día), mientras que 9.586 recibieron
325 mg/día de aspirina. El objetivo final del estudio
era evaluar posibles diferencias en los resultados