clase situaciones especiales en rcp dr. juan carlos bamac

RCP EN SITUACIONES
ESPECIALES
ASMA
ANAFILAXIS
Dr. Juan Carlos Bámac Arrivillaga
Residente III
Medicina Interna
Hospital General San Juan De Dios

CRISIS ASMATICA
Mas de 2 millones de consulta a la emergencia.
5000 – 6000 mil muertos anualmente.
25% requiere hospitalización
2- 20% requiere Cuidado Crítico

FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS INFLAMATORIOS
MASTOCITOS
BRONCOCONSTRICION
MACROFAGOS
EOSINOFILO
S
NEUTROFILOS
LIBERACIÓN
DE
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
AUMENTO DE
LA PERMEABILIDAD
VASCULAR
HIPERSECRESION
MUCOSA
EDEMA
EXUDACIÓN
PLAQUETAS
HIPERREACTIVIDAD
CRONICA
LINFOCITOS T
QUIMIOTAXIS
INFILTRACION
CELULAR
CELULAS EPITELIALES
CELULAS DE
LANGERHANS

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o casi fatal.
Intubación traqueal previa.
Estancia previa en UCI por asma.
≥2 hospitalizaciones por asma previas.
≥3 admisiones a servicio de emergencia /año.
Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días.
Uso de ≥2 espaciadores de
últimos 30 días.
β2 agonistas de acción rápida y corta los
Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para mantenimiento del asma.
Uso de Corticoide sistémico recientemente o más de tres cursos-año o
abandono brusco de medicación antiinflamatoria.
Comorbilidades: Infecciones
Cardiopatías, Obesidad, etc.
respiratorias, Bronquiectasias, Tabaco,
Estatus Socio-económico bajo.
Global Strategy for Asma Management and Prevention

EVALUACION CLINICA
Global Strategy for Asma Management and Prevention

EVALUACION CLINICA
Global Strategy for Asma Management and Prevention

EVALUACION CLINICA
Global Strategy for Asma Management and Prevention

TRATAMIENTO
OXIGENOTERAPIA
- PaO2> 60mmHg- SaO2>90%
SaO2>92%
B- AGONISTAS
- 2.5 – 5 mg c/15-20 min x 3 dosis
- 2.5 – 10 mg c/1 – 4 horas
- Mecanismo de Acción

TRATAMIENTO
CORTICOSTEROIDES
- Metilprednisolona 125 mg (40-250mg)
- Mecanismo de Acción
ANTICOLINERGICOS
- 500 mcg c/20 min x 3 dosis
- Mecanismo de Acción

TRATAMIENTO
SULFATO DE MAGNESIO
- 2g en 20 minutos
Antibióticos
Metilxantinas
Heliox (70:30)
Inhibidores de Receptores de Leucotrienos

Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1
Evaluación Inicial
Historia y examen físico
Tratamiento Inicial
•Oxígeno para alcanzar una saturación de O 2 >90% (95% en niños)
•Inhalación continua de un β 2 -agonista de rápida acción por 1 hora
•Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente
recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo
•La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación
Reevaluación luego de 1 hora
Examen físico, FEP, saturación de O 2 , y otras pruebas según sean necesarias
Criterio de un Episodio Moderado
•Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor personal
•Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios
Tratamiento
•Oxígeno
•β 2 -agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos
•Glucocorticosteroides orales
•Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría
Criterio de un Episodio Severo
•Historia de factores de riesgo de asma fatal
•Flujo espiratorio pico

Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2
Buena respuesta en 1-2 horas
•Respuesta sostenida por 60 min luego del
último tratamiento
•Examen físico normal: Sin dolor
•Flujo espiratorio pico 70%
•Saturación de O 2 >90% (>95% en niños)
Respuesta incompleta en 1-2
horas
•Factores de riesgo de asma casi fatal
•Examen físico: signos leves a moderados
•Flujo espiratorio pico

VENTILACION ASISTIDA

VENTILACION ASISTIDA

VENTILACION MECANICA
Incapaz de tolerar Ventilación No Invasiva.
Disnea severa, uso de músculos accesorios, respiración
paradójica.
Frecuencia Respiratoria >35
Acidosis Respiratoria Severa (pH< 7.2, PaCO2 > 60
mmHg)
Somnolencia, deterioro del estado mental
Complicaciones Cardiovasculares (Hipotensión)
Otras complicaciones
National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asma, 2007.

VENTILACION MECANICA
A/C
Volumen Tidal: 6 – 8 ml /kg
Frecuencia Respiratoria: 10 – 14 x minuto
PEEP: 0 cmH20
FiO2: > 90%
Flujo Inspiratorio: 80 – 100 ml/min
Tiempo espiratorio: 4 -5 seg (1:5, 1:4)
Presión Plateau: < 30 cmH20
Global Strategy for Asma Management and Prevention.
National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asma, 2007.

PARO CARDIACO
BLS
ACLS
- Auto-PEEP
- Volumen y Frecuencia Respiratoria Baja (IIa, C)
- Desconección del Ventilador y Compresión Torácica (IIa,
C)
- Dx Neumotorax a Tensión (IC)

ANAFILAXIA
Reacción alérgica sistémica grave que se caracteriza por
una afectación multisitémica, que incluye, piel, vía aérea,
sistema vascular, y aparato digestivo.
Reacción de Hipersensibilidad Mediada por IgE e IgG.

EPIDEMIOLOGIA
Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los
Estados Unidos
Incidencia de anafilaxia de 10 - 20 por 100.000.
Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en
0.05-2%)
Picaduras de insectos: 50%
Antibióticos betalactámicos: 400 a 800 muertes
Lo individuos atópicos tienen 50% más riesgo de sufrir
un evento anafiláctico en su vida que una persona
común.

MECANISMO DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I
Alergenos
IgE
IL-4
APC
HMC II
RCT
Th
CD40 L
Cel B
Celula
Plasmatica
B7
CD28
CD40
IL-13
Activación
Efectos
Fisiológicos
Liberación de
Mediadores
Histamina
Leucotrienos
Citocinas
Mastocito

AGENTES ETIOLOGICOS
Alimentos:
Niños: leche, huevos, trigo, soya
Adultos: maní, nueces, pescado, mariscos
Drogas: antibióticos, AINES, vacunas.
Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas.
Látex
Ejercicio
Idiopáticos

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios Clínicos para el Diagnóstico de Anafilaxia.
El diagnóstico es muy probable cuando uno de los siguientes criterios son abarcados:
1. Inicio agudo de la enfermedad (minutos a horas), con involucro de la piel, mucosas o ambas
(ronchas, prurito, enrojecimiento, edema de boca-lengua-úvula) y por lo menos uno de los
siguientes:
1. compromiso respiratorio: disnea, estridor, FEP reducido, hipoxemia, sibilancias-broncoespasmo.
2. Presión sanguínea baja o síntomas asociados de disfunción de algún órgano: hipotonia,
sincope, incontinencia.
2. Dos o más situaciones que ocurran rápidamente después de la exposición al alergeno
probable para ese paciente( minutos a horas):
1. involucro de la piel o mucosa: ronchas generalizadas, prurito, eritema, edema de labios, lengua
o úvula.
2. Compromiso respiratorio:disnea, estridor, FEP reducido, hipoxemia, sibilancias-broncoespasmo.
3. Presión sanguínea baja o síntomas asociados: hipotonia (colapso), síncope, incontinencia.
4. Síntomas gastrointestinales persistentes: cólico, dolor abdominal, vómito.
3. Reducción de la presión sanguínea después de la exposición a un alergeno conocido para el
pacientes ( minutos a horas):
1. infantes y niños: baja presión sistólica (específica para la edad) o una disminución mayor del
30% en la presión sistólica conocida.
2. Adultos: presión sistólica menor de 90mm/Hg o disminución de más del 30% en la presión
sistólica de base de la persona.
Baja presión sistólica para niños se define como menos de 70 mmHg en las edades de 1 mea a 12 meses y
menos (70 mmHg + [2 x edad] de 1 a 10 años y menos de 90 mmHg de 11 a 17 años.
Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary Report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food
Allergy and Anaphylaxis Network Symposium Ann Emerg Med. 2006;47:373-380.

PRESENTACIÓN CLINICA
Historia clínica:
Exposición a posibles agentes o eventos causales.
Tiempo entre la exposición y tiempo de inicio de los síntomas.
90% 70% 30- 45% 10-45% 10%
Anaphylaxis.. J Allergy Clin Immunol 2008;121:S402-7.

LABORATORIO
La triptasa
- Máximo a los 60 a 90 minutos
- Puede permanecer elevada hasta 5 horas
- Valor predictivo positivo 92.6%, pero el valor predictivo
negativo es de sólo 52%
La histamina
- Empieza a elevarse en 5 minutos
- Permanece elevada sólo de 30 a 60 minutos
Los metabolitos de histamina urinaria pueden
permanecer elevados hasta 24 horas

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
CIRCULACION
Epinefrina (IC)
- 0.2 – 0.5 mg (1:1000) IM c/ 5 – 15 minutos
- 0.05 – 0.1 mg IV
- 2 – 15 mcg/min IV en Infusión
- Monitoreo Hemodinámico Continuo
(Arritmia, infarto y crisis hipertensivas)
Cristaloides
- Infusión Rápida 1 -2 litros (4 litros)
- 125 ml/h

EPINEFRINA
a 1 vasoconstriccion, resistencia vascular, edema
mucosas
a 2 liberación insulina, liberación norepinefrina
ß 1 inotropismo, cronotropismo
ß 2 broncodilatación, vasodilatación,
glicogenolisis
ß 2 liberación mediadores desde mastocitos y basófilos

TRATAMIENTO
VIA AEREA
- Oxigeno / B-adrenergicos Inhalados
- Vía Aérea Avanzada (IC)

TRATAMIENTO
Vasopresores:
Noradrenalina.
Vasopresina.
Atropina (bradicardia)
En caso de hipotensión
refractaria a epinefrina.
Antihistamínicos:
Segunda línea de
tratamiento.
Acción lenta y bajo efecto
en P/A.
Urticaria y prurito.
H1 y H2, más efectivos.

TRATAMIENTO
Corticoesteroides:
Efectividad en anafilaxia.
Utilidad conocida en enf.
Alérgicas.
Acción lenta.
No útil en la fase aguda.
Reacción bifásica o
prologada.
Metilprednisolona: 1 a 2
mg/kg por dosis cada 6
hrs .
PDN 1mg/kg (50mgs), por
día.

TRATAMIENTO
Glucágon:
Hipotensión persistente en
pacientes que toman B-
bloqueadores.
Revierte la hipotensión y
broncoespasmo refractario.
1 a 2 mg (20 a 30 ug [dosis
máxima en niños de 1 mg]),
en el transcurso de 5 min.
Infusión: 5 a 15 ug/min.

TRATAMIENTO
Observación
Reacción bifásica, ocurre en
el 1 al 20% de las
reacciones anafilácticas y en
el 6% en la edad pediátrica.
Mayor riesgo con síntomas
más graves.
1 a 72 hrs.
Se aumento el riesgo a
Mayores dosis de
epinefrina o retraso en la
atención.
Anaphylaxis.. J Allergy Clin Immunol 2008;121:S402-7

PARO CARDIACO
Epinefrina
- Altas dosis 1-3 mg IV, 3 a 5 mg IV (3 min)
- 2 – 15 mcg/min
Cristaloides
- De 4 a 8 Litros
- Infusión Rápida- 2 Catéteres
RCP PROLONGADO

GRACIAS