modulo introduccion - tb y salud publica - Departamento de ...

Módulo Introductorio:
La Tuberculosis
como problema de Salud Pública
Políticas
para su
Control
Guatemala, 2009
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Programa Nacional de Tuberculosis/DRPAP

Este documento fue realizado con fondos del Proyecto “Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia:
Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala” No. GUA-607-G03-T, financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
“Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las
opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de
forma explícita o implícita por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria”.
“Las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.

MÓDULO INTRODUCTORIO
La Tuberculosis como problema de Salud Pública
y las Políticas para su control
En este módulo introductorio se describe la situación epidemiológica de la
Tuberculosis y las Estrategias para su control, así como la metodología del Curso.
Guatemala, 2009

MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

CONTENIDO
Página
Introducción...................................................................................... 01
Objetivos del Programa Nacional de Tuberculosis............................ 06
Estructura del Programa Nacional de Tuberculosis.......................... 09
Objetivo de este curso de formación.................................................. 16
Organización del curso.................................................................... 21
Trabajos prácticos.............................................................................. 24
El rol de un facilitador.......................................................................... 25
Listado de módulos............................................................................. 26
Glosario y definición de términos....................................................... 30

INTRODUCCIÓN
Magnitud del problema de la Tuberculosis
La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto-contagiosa
provocada por una especie de mycobacteriun miembro
del complejo tuberculoso. Se estima que 1.7 millones de
personas mueren de Tuberculosis cada año, la mayoría de
las muertes ocurren en los países en desarrollo.
La incidencia anual de TB a nivel mundial de todas las
formas de Tuberculosis se ha estimado en alrededor de 8.8
millones, de los cuales el 95% ocurren en los países en
desarrollo. Situación que se agrava porque la mayor parte
de los casos de Tuberculosis en los países en desarrollo no
son detectados y de los casos detectados que presentan
baciloscopía positivas menos de la mitad son curados.
Consecuentemente, la prevalencia estimada (el número
total de casos de Tuberculosis en un momento dado) a
nivel mundial es de 16 a 20 millones, de los cuales 8 a 10
millones presentan baciloscopías positivas y son altamente
contagiosos.
El mayor número de casos nuevos y de muertes por
Tuberculosis en los países en desarrollo está concentrado
en la población de 15 a 60 años de edad. Estas son personas
económicamente activas, padres de familia, trabajadores y
líderes de la comunidad.
1

En los países en desarrollo, la lucha contra la Tuberculosis puede ser dirigida
exitosamente solamente en el contexto de un buen Programa Nacional de
Tuberculosis (PNT), el cual debe formar parte del servicio general de salud
del país.
Actualmente las estadísticas de la Tuberculosis en Guatemala nos indican
que cada vez está en aumento la enfermedad y ésto se debe al incremento
de la población en general, a las condiciones socioeconómicas más
precarias, la desnutrición, el hacinamiento, la pobreza y dificultad en la
toma de medicamentos, lo cual hace que las personas sean cada vez más
vulnerables a la enfermedad. Factores que han traído como consecuencia el
aumento de pacientes con problema de RESISTENCIA A MEDICAMENTOS
(MDR), lo que agrava más la situación de salud del país.
En Guatemala según datos epidemiológicos presentados para los años
2005-2007 los casos de Tuberculosis en sus diferentes formas obliga a las
instituciones de salud y todas las instancias del país a tomar un rol protagónico
para el abordaje de esta problemática nacional. El número de pacientes con
problemas de Tuberculosis y coinfección VIH/sida, cada vez va en aumento
por lo que es imperativo aunar esfuerzos para contrarrestar dicho flagelo.
A continuación se presenta el cuadro estadístico de Caracterización de la
Tuberculosis en Guatemala para el año 2007.
2 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Caracterización de casos de Tuberculosis por año de notificación
Guatemala, 2005 - 2007
Caracterización Año 2005 Año 2006 Año 2007
Total de casos nuevos 1,851 1,452 2,051
% Pulmonares 95% 93% 93%
% Extrapulmonares 5% 7% 7%
Tasa por 100,000 hab. 14,57 11,14 15,57
Razón de masculinidad 1,013:1 1,1:1 1,1:1
Grupo edad que más se notifica 20-39 años 20-59 25-49
El 80% de los casos notificados por los departamentos de: Escuintla, Quetzaltenango, San Marcos, Ratalhuleu,
Guatemala y Suchitepéquez.
Se puede observar que el alto porcentaje de la población enferma con
Tuberculosis proviene del Sur Occidente del país, por lo tanto se puede
inferir que las condiciones socioeconómicas, habitacionales, migratorias
entre otras pueden ser los factores que coadyuvan a deteriorar la salud de la
población de esa región.
Comparando los años 2005 (1851 casos) y 2007 (2,051 casos) en el pais
hubo un incremento en la incidencia de casos de Tuberculosis (200 casos);
lo cual indica que la Tuberculosis sigue aumentando en nuestro país y la
población más afectada es la que se encuentra en el rango de 20 a 39 años
de edad, economicamente activa.
3

El rango de edad más afectado se encuentra en la población económicamente
activa de los 20-39 años.
Por otra parte se reporta que a nivel mundial ha habido una aparente
disminución de casos de TB en los países desarrollados en los últimos
cuarenta años, pero también ha habido un aumento del número de casos de
Tuberculosis en los países en desarrollo que están presentando resistencia a
los medicamentos, consecuente a la deficiente organización de los servicios
de salud para proporcionar el tratamiento.
Otro factor se debe a la imposibilidad de detectar y curar un elevado porcentaje
de casos con baciloscopia positiva, secundario a la ineficiente organización de
los servicios de salud de los países, así como al incremento de la epidemia
del VIH/sida.
Otros factores que influyen para el aumento de casos de
Tuberculosis a nivel mundial:
En muchos países en desarrollo, las razones de la ineficiencia del programa
son las siguientes:
• Baja tasa de curación a nivel mundial (menor del 85%).
• Cada año un paciente tratado pero no curado (con baciloscopía positiva)
infecta aproximadamente de 10 a 20 personas. Debido a que los
pacientes tratados pero no curados viven más tiempo que los no tratados,
aumentan el número de contactos, lo cual provoca el contagio de un mayor
número de personas.
4 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

• Muchos pacientes no curados se han vuelto resistentes a
los medicamentos que toman, en particular a la Isoniacida y la
Estreptomicina y últimamente a la Rifampicina, lo que genera una
preocupación mundial por ser los medicamentos pilares en el
tratamiento de la Tuberculosis. Cuando estos pacientes no curados
contagian a otras personas, éstas últimas se infectarán con
bacilos resistentes.
• Se ha demostrado que más del 85% de los pacientes con baciloscopía
positiva que ingresan al esquema A (6 meses) negativizan su
baciloscopía al segundo mes cuando la quimioterapia se ha
administrado de manera adecuada en forma supervisada.
• Los pacientes que NO reciben el tratamiento estrechamente
supervisado dejan de tomar sus medicamentos después de 2
meses debido a que se “sienten mejor”. Estos casos se conviertan
en fracasos del tratamiento con baciloscopía positiva y desarrollen
posible resistencia al medicamento.
• Durante este curso, usted aprenderá la forma de prevenir
la generación de Multidrogorresistencia (MDR), mejorando la
organización del servicio de salud para la operativización de la
estrategia TAES en el manejo adecuado del paciente.
5

Objetivo del Programa Nacional
de Tuberculosis
Objetivo general
• Capacitar al personal de salud del Programa Nacional de TB para prestar
servicios de salud con calidad y eficiencia, así también optimizar los recursos
con los que cuenta el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
• Alcanzar una elevada tasa de detección y curación de los pacientes nuevos con
baciloscopía positiva, negativa y TB extrapulmonar.
Objetivos específicos
1.
2.
3.
4.
5.
Disminuir la incidencia de casos de TB y co-infección VIH en toda la
República.
Evaluación y diagnóstico a la población pediátrica que consulte a los servicios.
Aplicar la norma en el tratamiento con antifímicos de acuerdo al ciclo de vida.
Investigar otras formas de TB latentes en el país.
Fortalecer la vigilancia epidemiológica, para el seguimiento adecuado de los
casos en estudio, así como los contactos, con el propósito de disminuir la
incidencia de los pacientes de TB.
6 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Meta
• Detección precoz de los casos bacilíferos positivos, no menos del 70% de la
población que consulta.
• La tasa de curación deberá ser del 85 % en los casos detectados.
Para lograr una tasa de curación de por lo menos el 85% de los pacientes
nuevos con baciloscopía positiva, el Programa Nacional de Tuberculosis debe:
Introducir la quimioterapia de corta duración (6 meses)
en los casos Nuevos
Con la quimioterapia de corta duración se obtienen los siguientes beneficios:
• Disminuye las fuentes de infección reduciendo la cantidad de enfermos de
Tuberculosis Pulmonar.
• Previene la resistencia medicamentosa.
• Mantiene a los pacientes en el esquema de tratamiento prescrito.
• Permite que cerca del 100 % de los pacientes nuevos con baciloscopía positiva
sigan el tratamiento en forma estrictamente supervisada.
• Mejora la organización del sistema de tratamiento.
• Programa un contenido educativo para el paciente y su familia.
• Brinda atención de calidad y calidez al paciente con Tuberculosis.
7

Elementos clave para mejorar
el manejo de casos:
• Personal bien capacitado y
motivado, con mística de servicio.
• Mantener el suministro regular de
medicamentos anti-tuberculosos
en los establecimientos donde se
tiene pacientes en tratamiento.
• Evaluación y monitoreo del TAES
en cada centro y puesto de salud
del país.
• Análisis de los resultados del
tratamiento de todos los pacientes
principalmente con baciloscopía
positiva en los establecimientos
de salud para evitar el abandono
del mismo y por consiguiente la
multidrogorresistencia.
• Monitorear a los trabajadores
de salud y determinar si están
desarrollando sus actividades de
tratamiento en forma adecuada.
• Apoyar al Programa Nacional de
Tuberculosis a identificar las áreas
que requieren más atención en
todo el país.
El aumento de la detección de
casos debe llevarse a cabo si se
realiza un buen estudio de contactos
y la tasa de curación de los pacientes
en tratamiento es elevada. Cuando
suceda ésto, las estructuras sanitarias
atraerán más pacientes debido a los
buenos resultados obtenidos en la
población en tratamiento.
El incremento de la detección de casos
puede realizarse mediante la utilización
completa de los establecimientos de
salud disponibles. El objetivo es
lograr el 70% de detección de los
casos BK positivos estimados.
Recuerde:
Alcance la tasa de curación del 85%
en los casos detectados y realice un
adecuado estudio de contactos, así
podrá incrementar la detección de
casos BK positivos.
8 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Estructura del Programa Nacional
de Tuberculosis
Para que el Programa Nacional de Tuberculosis sea eficaz, necesita personal
suficiente y capacitado, buena organización, monitoreo y supervisión. Un
Programa modelo, discutido en este curso, tendrá 3 niveles diferentes en su
estructura: La Unidad Central, El Nivel Regional y El Nivel Local.
Unidad Central
Este nivel corresponde al Ministerio de Salud, donde la Unidad Central será
responsable del Programa Nacional de Tuberculosis en todo el país. El
responsable del Programa de Tuberculosis es el Coordinador del programa.
Las principales responsabilidades de la unidad central
comprenden:
1.
2.
3.
Normar, organizar, supervisar, controlar, capacitar y evaluar las
actividades Antituberculosas en todo el país.
Coordinar el Programa Nacional de Tuberculosis a nivel de
Áreas de Salud y con las diferentes instancias del Ministerio
de Salud Pública, así como con otras instituciones que realizan
actividades en TB.
Garantizar el suministro de medicamentos, equipo, insumos
de laboratorio y documentos de registro de información.
9

4.
5.
Formar el personal que participa en el Programa Nacional de Tuberculosis a
todo Nivel.
Asegurar el apoyo de la cooperación externa para la consecución de los fines
del Programa.
Equipo Técnico de áreas de salud
A este nivel, el Coordinador del Programa de Tuberculosis es responsable
de la ejecución y seguimiento del programa a nivel LOCAL.
Depende administrativamente del Área de Salud, quien deberá seguir las
instrucciones técnicas de la Unidad Central del Programa de Tuberculosis del
Ministerio de Salud. En cada área debe existir un coordinador de Programa.
Las principales responsabilidades a nivel de Áreas
de Salud comprenden:
1.
2.
3.
Trabajar en estrecha relación con la Unidad Central de
Tuberculosis en la realización de las tareas mencionadas
anteriormente.
Organizar, supervisar, controlar y evaluar las actividades
antituberculosas en todos los distritos bajo su responsabilidad.
Asegurar el suministro adecuado de medicamentos, equipo e
insumos de laboratorio y documentos de registro de información
necesarios a nivel de distrito a fin de garantizar la Operativización
adecuada del PNT.
10 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

4.
5.
6.
7.
8.
Organizar programas de formación y capacitación en los distritos,
bajo su responsabilidad en colaboración con la Unidad Central
Tuberculosis y los coordinadores de distrito y capacitar en servicio a
los trabajadores de salud bajo su responsabilidad.
Asegurar que los informes solicitados sobre detección de casos y
resultados de tratamiento sean elaborados en cada distrito y enviados
al área de salud.
Revisar y analizar los informes de los establecimientos sobre detección
de casos y resultados del tratamiento y enviarlos a la Unidad Central de
Tuberculosis, para la elaboración del informe oficial a nivel nacional.
Mantener comunicación estrecha entre el personal que trabaja en la
detección y tratamiento de la Tuberculosis con los laboratorios que
realizan las baciloscopías.
Realizar visitas de monitoreo y evaluación a los laboratorios existentes
dentro de los distritos de salud de su jurisdicción.
Nivel Local
Los Servicios de Salud del nivel local son la clave para el manejo de la
Atención Primaria de Salud en el país.
11

Las principales responsabilidades a nivel local
comprenden:
1.
2.
Operativizar las acciones de prevención y control del Programa
Nacional de Tuberculosis con el equipo de trabajadores de salud de
los servicios a su cargo.
Supervisar y asegurar que los establecimientos de salud de su
red estén brindando el tratamiento adecuado de la Tuberculosis y en
particular asegurar que:
2.1 El personal responsable debe de ser capaz de prescribir los
esquemas establecidos de quimioterapia, según norma de salud.
2.2 Los pacientes estén recibiendo los medicamentos apropiados
bajo la supervisión estricta de los trabajadores de salud o líderes
comunitarios capacitados durante las dos fases del tratamiento.
2.3 Se estén administrando los esquemas por el período requerido y
se suspenda el tratamiento cuando los pacientes estén curados u
otra indicación según la normativa nacional.
2.4 El esputo sea examinado durante el tratamiento en forma mensual
para la detección de bacilos tuberculosos.
2.5 Los pacientes y su familia reciban educación e información
acerca de su enfermedad.
2.6 Los pacientes sean referidos al siguiente nivel de atención en
caso sea necesario.
2.7 Se determinen y registren los resultados del tratamiento en el
libro de registro de Tuberculosis del establecimiento (Libro de Rojo
de tratamiento).
12 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Otras responsabilidades
• Asistir técnicamente a los trabajadores de salud de su jurisdicción, en la
detección de casos y estudio de contactos.
• Mantener actualizada la información y llenar en forma adecuada los registros
de Tuberculosis del distrito.
• Visitar el laboratorio periódicamente (en los establecimientos donde exista).
• Completar los informes mensuales de detección de casos y enviarlos a donde
corresponda.
• Asegurarse que los trabajadores de salud identifiquen adecuadamente a los
pacientes sintomáticos respiratorios (SR), recolecten y transporten las muestras
de esputo y refieran a los pacientes de difícil diagnóstico al nivel respectivo
de referencia.
• Mantener un suministro regular de medicamentos, materiales relacionados
con el tratamiento, frascos de esputo y láminas, materiales de laboratorio,
papelería necesaria para el registro y seguimiento de casos.
• Controlar la actualización y registro adecuado del libro del laboratorio
de Tuberculosis y de la documentación relacionada con los exámenes
microscópicos.
• Realizar supervisiones directas e indirectas a todos los establecimientos de
salud cada 8 semanas, según sea necesario.
De los Servicios de Salud
A este nivel están los Hospitales, Centros de Salud, puestos de salud, extensión
de cobertura y unidades mínimas. La dirección del programa a nivel local es
responsabilidad del director del establecimiento o de la persona designada por el
mismo, tanto a nivel del hospital como en los servicios de salud.
13

Las principales responsabilidades del personal de los
Establecimientos de Salud comprenden:
1.
2.
Captar los sintomáticos respiratorios, tomar las muestras de esputo
en forma adecuada y el envío de las muestras al laboratorio de
microscopía para su examen.
Administrar y supervisar el tratamiento de los casos positivos de
Tuberculosis, lo que incluye:
• Administración de los medicamentos antifímicos a los
pacientes.
• Educar en salud en forma regular a los mismos, a fin de dar
respuesta a las inquietudes de los pacientes de manera de
evitar el abandono al tratamiento y garantizar la adherencia al
mismo.
3.
4.
5.
Realizar consejería en VIH y toma de la prueba a todo caso de
Tuberculosis.
Realizar visita domiciliar a los pacientes que no llegan a recibir sus
medicamentos en las siguientes 48 horas.
Mantener actualizada la tarjeta de control de tratamiento, el libro
rojo de tratamiento y seguimiento y los expedientes médicos.
14 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

6.
7.
8.
9.
Tomar del paciente las muestras de esputo para la baciloscopía de
control mensual.
Localizar a los contactos y realizar la investigación necesaria según la
norma.
Dar de alta a los pacientes que han terminado su tratamiento si los
resultados baciloscópicos son negativos.
Solicitar medicamentos e insumos según necesidad.
10. Registrar y analizar la información en los instrumentos del programa.
11. Realizar los informes trimestrales de ingreso de casos de TB y el análisis
por cohorte (resultados de tratamiento).
15

Objetivo del curso de formación de
profesionales de los Servicios de Salud
¿Para quién está
diseñado este curso
Este curso ha sido diseñado para los trabajadores
de salud de las áreas, distritos y puestos de salud.
Tiene como fin fortalecer las acciones encaminadas
a reducir el problema de la Tuberculosis a nivel
nacional, mejorando la detección temprana
de sintomáticos respiratorios, el diagnóstico
temprano de Tuberculosis y el inicio respectivo del
tratamiento antituberculoso. Para ello es de vital
importancia capacitar al personal de salud sobre
las estrategias que el programa nacional de TB
está implementando.
Objetivo General:
Capacitar a los profesionales de la salud en el desarrollo de habilidades necesarias
para realizar actividades de organización de los servicios de salud en TB a fin de
atender las metas de detección y cura para el control de la TB.
Capacitar al personal de salud para que desarrollen habilidades en la detección
de los sintomáticos respiratorios de forma temprana, el diagnóstico oportuno y el
tratamiento adecuado de los casos para su curación.
16 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Objetivos Específicos:
1. Garantizar el diagnóstico oportuno de los casos mediante la detección y el
examen de los sintomáticos respiratorios.
2. Fortalecer el acompañamiento y administración del tratamiento directamente
observado en los pacientes con Tuberculosis a fin de prevenir la resistencia
a los medicamentos de primera línea.
3. Fortalecer la calidad de la información mediante el adecuado Registro y
análisis de los casos.
4. Garantizar la calidad en la toma de esputo para el diagnóstico y el
seguimiento bacteriológico de los casos.
5. Asegurar el cumplimiento del laboratorio en la recepción de las muestras
de esputo y la entrega de los resultados en tiempo oportuno.
6. Fortalecer las acciones y actividades relacionadas a la prevención,
diagnóstico y tratamiento oportuno de co-infección TB/VIH-Sida.
7. Facilitar el conocimiento de herramientas prácticas de programación y
evaluación del PNT.
8. Fortalecer la capacidad de los profesionales de salud para el desarrollo de
la estrategia referente a abogacía, comunicación y movilización social en
el tema de Tuberculosis.
17

¿Qué habilidades
pretende enseñar
este Curso
Este curso entrega información y permite adquirir
las habilidades necesarias para realizar numerosas
tareas del trabajo de un Coordinador de Tuberculosis
de área y de nivel local.
Por ejemplo, una tarea importante de un Coordinador
de Tuberculosis es el registro de los pacientes en el
Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento y llenar la
ficha de notificación de casos; y en caso del Área
de Salud la consolidación de la información de la
red y el envió de la misma a nivel central.
Al final de este curso, los participantes serán
capaces de realizar las siguientes tareas:
1.
2.
3.
4.
Identificar los Sintomáticos Respiratorios en forma oportuna
a fin de asegurar el diagnóstico de los casos de Tuberculosis
precozmente.
Verificar que las muestras de esputo de los pacientes hayan sido
examinadas en el momento apropiado y registrar los resultados
en el Libro Rojo de Tuberculosis de Laboratorio.
Capacitar a los trabajadores de la salud en el manejo de
recolección y transporte adecuado de las muestras de esputo.
Referir a los pacientes con sospecha de TB y con dificultad
diagnostica a un nivel de mayor complejidad. (BK negativos o
TB extrapulmonar).
18 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

5.
6.
7.
8.
9.
Capacitar a los trabajadores de salud (réplica de conocimientos) en la
identificación adecuada de los pacientes con sospecha de Tuberculosis.
Verificar el llenado correcto de la solicitud de los exámenes de baciloscopía
y cultivo.
Controlar el adecuado Registro de Tuberculosis en el libro de Laboratorio.
Asegurar la administración apropiada de los medicamentos durante las
2 fases de tratamiento.
Llenar adecuadamente las Tarjetas de Control de Tratamiento de la
Tuberculosis.
10. Capacitar a los trabajadores de la salud en consejería para la adherencia
al tratamiento de TB y educación de los pacientes.
11. Registrar los casos de TB en el sistema de información.
12. Revisar las Tarjetas de Control de Tratamiento de la Tuberculosis de
los pacientes para identificar el resultado del tratamiento y registrarlo en el
Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento.
13. Completar los informes mensuales de detección de casos e informes
trimestrales con los resultados del tratamiento.
14. Realizar visitas de supervisión y evaluación a los Servicios de Salud.
19

20 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Organización del curso
¿De qué forma este Curso difiere de otros
Este curso difiere de otros de formación que haya recibido por que el
contenidos no le será impartido mediante clases formales, en su lugar se le
entregará un conjunto de folletos de instrucción denominados MODULOS,
los cuales serán el instrumento principal del mismo. Estos contienen la
información básica e incluyen ejercicios que usted deberá realizar. Este
método de formación le permitirá practicar habilidades importantes y ver
claramente lo que está aprendiendo. Como resultado de ello, usted
aprenderá en forma rápida y recordará mejor la información.
Cada módulo del curso está diseñado para ayudarle a aprender
habilidades necesarias para realizar una determinada tarea, como el
control de los resultados del tratamiento.
Hay 5 módulos principales de enseñanza; cada uno de ellos está basado
en una tarea importante que forma parte del trabajo de un Coordinador
de Tuberculosis.
21

Estas tareas son:
• Asegurar la identificación de los casos a través de la investigación de
los Sintomáticos Respiratorios.
• Administración del tratamiento adecuado directamente observado
(TDO).
• Registro de casos.
• Control de los resultados del tratamiento.
• Completar los informes mensuales de detección de casos e informes
trimestrales de resultado del tratamiento.
• Apoyo a los servicios de laboratorio.
• Programación de visitas de supervisión y monitoreo.
Además en cada módulo encontrará secciones o capítulos en donde se describen
las actividades individuales que cada uno de los participantes desarrollará y que
forman parte de una tarea importante del curso.
Por ejemplo, una tarea importante que realiza un Coordinador de Tuberculosis de
nivel local es el control de los resultados del tratamiento.
¿Qué tipo de actividad constituye esta tarea
Existen dos actividades principales:
1.
2.
Control de la regularidad de los exámenes de esputo (baciloscopía mensual).
Identificar y registrar los resultados del tratamiento (por ejemplo, pacientes
curados, pacientes con tratamiento completo, pacientes con abandono de
tratamiento, etc.).
22 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Metodología
Usted comenzará cada módulo
participando en una introducción
dirigida por el facilitador en forma
magistral. Esta introducción le dará
una breve visión general de lo que
aprenderá en el módulo.
Enseguida, usted realizará las tareas
de cada sección del módulo a su
propio ritmo. La información, ejemplos
y ejercicios de cada módulo le ayudarán
a aprender en cada tarea.
Es conveniente que discuta cualquier
problema o duda con un facilitador
y que le presente sus trabajos
prácticos y ejercicios terminados. El
facilitador comentará su trabajo y
le hará sugerencias para mejorarlo,
las dudas podrán ser resueltas en el
momento de la capacitación o bien por
vía electrónica.
Usted finalizará cada uno de los
módulos participando en una plenaria
para resumen y discusión del módulo
dirigido por el facilitador. Durante
esta discusión usted revisará lo que
ha aprendido en el módulo así como
planteará otras dudas o inquietudes
que pueda tener. Igualmente el
facilitador responderá cualquier
pregunta que le sea formulada.
NOTA: Todos los participantes tendrán
material de apoyo para el desarrollo
del trabajo, módulos de capacitación,
libros rojos de pesquisa, libros de
laboratorio y tratamiento que serán
utilizados durante los ejercicios de los
módulos.
23

Trabajos Prácticos
Los módulos dentro de su contenido comprenden trabajos prácticos para
que pueda ejercitar una habilidad o parte de ella. Serán señalados como:
“Ejercicios”
Habitualmente usted verá trabajos
prácticos en los módulos que explican
una tarea difícil. Después de haber
terminado el trabajo práctico, un
facilitador le hará comentarios sobre su
trabajo. Todos los módulos comprenden
ejercicios individuales y/o de grupo
que han sido diseñados para verificar si
usted ha aprendido las habilidades que
le fueron enseñadas. Después que haya
terminado el ejercicio, el facilitador le hará
comentarios sobre su trabajo. Existen
dos tipos de ejercicio, individuales y de
grupo, antes de cada ejercicio usted verá
las siguientes figuras:
Ejercicios individuales:
Usted deberá responder a las
preguntas realizadas y completar los
formularios, registros o informes que
se plantean, utilizando la información
que se le proporcione.
Ejercicios de grupo:
En estos ejercicios se le solicitará que
trabaje junto a otros participantes
analizando y discutiendo las respuestas
ante una determinada situación o
participando en una actuación. Un
facilitador dirigirá las discusiones
en pequeños grupos y observará y
comentará el rol de cada participante.
24 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

El rol del Facilitador
El facilitador es una persona que le ayudará a aprender las habilidades
presentadas en los contenidos del curso, es decir:
• Presentará cada módulo.
• Responderá las preguntas en el momento en que se
efectúen.
• Discutirá la información que usted encuentre confusa,
clarificándola.
• Le hará comentarios sobre su trabajo y determinará lo que
necesita ser aclarado.
• Dirigirá la discusión de grupo.
El facilitador es una de las varias fuentes de instrucción; otras comprenden
los módulos, las normas nacionales de TB, así como los otros participantes
del curso. Las habilidades, conocimientos o experiencias sobre el tema
que está siendo enseñado ayudan al facilitador a expresar sus ideas en mejor
forma y a dirigir discusiones. El facilitador le proporcionará la ayuda que usted
necesite para terminar el curso.
25

Listado de módulos del curso
Como fue mencionado previamente, el curso comprende 5 módulos de
enseñanza. Cada módulo representa una tarea importante del trabajo de un
coordinador del Programa de Tuberculosis. La siguiente es una lista de los
temas y secciones que comprenden estos módulos.
Módulo I
Diagnóstico oportuno de los casos mediante
la investigación de los sintomáticos
respiratorios
• Cómo asegurar la detección de los Sintomáticos
Respiratorios.
• Asegurar el examen del sintomáticos respiratorios.
• Toma, conservación y transporte de la muestra de
esputo.
• Clasificación de Casos por forma clínica y por condición
de ingreso.
• Registro de Pacientes en los libros rojos.
26 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Módulo II
Acompañamiento y administración del
Tratamiento Directamente Observado (TDO),
prevención de la multidrogorresistencia (MDR)
e investigación de los contactos y medidas de
bioseguridad.
• Introducción a la Administración del Tratamiento
Directamente Observado.
• Cómo llenar las Tarjetas de Control de Tratamiento de la
Tuberculosis.
• Información, Educación y Comunicación con los
pacientes antes y durante el tratamiento.
• Esquemas de tratamiento.
• Control de la administración de medicamentos.
• Control en la obtención de medicamentos.
• Introducción al seguimiento del tratamiento.
• Las baciloscopías de control.
• Identificación y registro de las baciloscopías de control.
• Identificación y registro de los resultados del tratamiento.
• Investigación de contactos y la quimioprofilaxis.
• Conceptos básicos sobre multidrogoresistencia (MDR).
• Medidas de bioseguridad.
27

Módulo III
Acciones relacionadas a la prevención,
diagnóstico y tratamiento oportuno de
coinfección TB/VIH-Sida.
• ¿Por qué ofertar el test de VIH a todo paciente con
diagnóstico de TB
• Historia Natural del VIH-Sida/TB.
• Datos epidemiológicos.
• Consejería pre y pos-test.
• Diagnóstico de TB/VIH – Actividades colaborativas.
• Seguimiento de los resultados de laboratorio.
• Adherencia del paciente TB/VIH al tratamiento
directamente observado (TDO) en los servicios de salud.
• Importancia del estudio de contactos en pacientes con
coinfección.
• Actividades Colaborativas con el Programa Nacional de
ITS/VIH-Sida en relación al tratamiento.
28 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Módulo IV Herramientas prácticas de programación,
supervisión, monitoreo y evaluación del PNT
(Informes trimestrales)
• Introducción a la Programación de metas del programa.
• Introducción al informe mensual de detección de casos.
• Informe Trimestral sobre resultados de tratamiento.
• El análisis de la información de Tuberculosis a través de
la sala situacional.
• Supervisión del programa nacional de Tuberculosis.
• Monitoreo y evaluación del programa de Tuberculosis.
Módulo V
Abogacía, Comunicación y Movilización Social.
• Promoción de la salud.
• Abogacía.
• Movilización social.
• Comunicación.
• IEC a la carta.
• Educación de adultos.
• Estigma y discriminación.
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Glosario
Definición de términos más frecuentes
Abandono:
Paciente que dejó de tomar el medicamento por un mes o más tiempo
consecutivo.
Abandono Recuperado:
Paciente que está comenzando nuevamente un tratamiento después de haberlo
interrumpido por más de un mes en forma consecutiva.
Bacilo tuberculoso:
Término utilizado a menudo para referirse al Mycobacterium Tuberculosis.
Bacilos: Bacterias alargadas en forma de bastoncitos.
Baciloscopía:
Técnica de laboratorio que permite observar las micobacterias al microscopio.
BCG (Bacilo Calmette-Guerin):
Vacuna viva contra el bacilo tuberculoso derivada de una cepa de M. bovis atenuada,
producida por 2 médicos franceses, Calmette y Guerin.
Caso Nuevo:
Paciente que nunca ha sido tratado por Tuberculosis o ha tomado medicamentos
antituberculosos por menos de un mes.
30 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Controlar: Observar acuciosamente o verificar algo en forma rutinaria.
Datos:
Información organizada para su análisis o para ser empleada en la toma de
decisión.
Fracaso:
Paciente de Tuberculosis con baciloscopía positiva después del cuarto mes de
tratamiento directamente observado.
Guía de Supervisión:
Una lista completa de elementos que usted debe verificar durante las visitas
a las unidades de salud y laboratorios.
Hemoptisis:
Expectoración con sangre proveniente de los pulmones (se refiere generalmente
a la expulsión de sangre roja con el acto de toser bruscamente).
Incidencia:
El número de casos nuevos de una enfermedad en una población definida
durante un período específico (habitualmente 1 año).
Infección VIH:
Infección provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana. El virus es
transmitido a través del secreciones urogenitales, la sangre y los productos
sanguíneos y a nivel intrauterino o peri natal desde la madre al niño, provocando
una severa inmunodeficiencia, lo cual genera enfermedades oportunistas como
la Tuberculosis y de allí el término Co-infección TB/VIH-sida que a menudo
provoca la muerte.
31

Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento:
Es el libro de registro utilizado para la vigilancia de todos los pacientes con
Tuberculosis, que están recibiendo tratamiento en los servicios de salud.
Medicamentos antituberculosos esenciales:
• Isoniacida (INH): La Isoniacida es el medicamento antituberculoso
utilizado más ampliamente. Se administra a dosis de 5 a 10 mg/kg. Diario
en niños y hasta 300 mg para adultos; cuando se administra en forma
intermitente la dosis es de 10 mg/kg hasta 900 mg tres veces a
la semana (lunes, miércoles y viernes). La isoniacida puede utilizarse
durante el embarazo.
• Rifampicina (R): La Rifampicina es un medicamento muy potente,
relativamente atóxico y es administrado fácilmente. La dosis cotidiana para
adultos y niños es de 10 mg/kg hasta 600 mg y la dosis intermitente
es la misma. La rifampicina se excreta en la orina, lágrimas, sudor
y otros fluidos corporales, generando color anaranjado en ellos. La
rifampicina puede ser utilizada en forma segura durante el embarazo.
Puede interferir con el efecto anticonceptivo de los métodos orales.
Pirazinamida (Z):
• La Pirazinamida es el medicamento más activo
durante los primeros meses de tratamiento ( dos o tres), la dosis para
los adultos es de 20-30 mg/kg y para los niños de 30-40 mg/kg, hasta un
máximo de 2000 mg. La Pirazinamida puede ser utilizada durante el
embarazo.
32 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

• Etambutol (E): La utilización primaria del Etambutol es la prevención
de la emergencia de resistencia a otros medicamentos. La dosis en
los primeros dos meses de quimioterapia es de 25 mg/kg, en los
adultos y de 15 mg/kg en los niños. Cuando el medicamento se
administra por más de 2 meses, la dosis debe ser reducida a 15 mg/
kg. En el tratamiento intermitente la dosis es de 40 mg/kg. En los
niños debe monitorearse el tratamiento con evaluación de la agudeza
visual. (Discriminación del color rojo-verde generalmente en los menores
de 6 años). El etambutol debe ser utilizado con especial precaución y
después de considerar el uso de medicamentos alternativos.
• Estreptomicina: La estreptomicina tiene un efecto muy potente en la
eliminación de los bacilos tuberculosos de las cavidades pulmonares.
La dosis es de 15 mg/kg para los adultos y de 20 mg/kg para los
niños, hasta un máximo de 1 gramo. Los adultos mayores de 50 años
y que pesan menos de 50 kg no deben recibir una dosis superior a 750
mg. La dosis intermitente es la misma. La estreptomicina no debe ser
utilizada durante el embarazo.
Muestra de esputo:
Material proveniente del árbol bronquial expulsado por la tos, utilizado para los
exámenes bacteriológicos (baciloscopía) en número de tres por paciente.
• Primer muestra de esputo: Una muestra de esputo que es
recolectada en el momento de la identificación del sintomático respiratorio.
Esta muestra es recolectada bajo la supervisión de un trabajador de la
salud utilizando la técnica adecuada para la obtención de la muestra.
Segunda muestra de esputo:
• Muestra de esputo matinal, que se
solicita para la confirmación del diagnóstico y que se obtiene por la mañana
antes de comer y lavarse la boca.
33

• Tercera muestra de esputo: Esta se obtiene al entregar la segunda
muestra, puede ser en el servicio de salud o durante la visita del personal
del servicio.
Mycobacterium:
Nombre del género al cual pertenecen Mycobacterium Tuberculosis y otras
micobacterias (por ejemplo, M. avium, M.bovis, M. kansaii).
Mycobacterium Tuberculosis:
Bacteria que provoca la Tuberculosis (a menudo abreviada como M. Tuberculosis)
M. bovis, M. africanum, junto con M. Tuberculosis constituyen el complejo M.
Tuberculosis.
Prurito:
Sensación espontánea de picazón en la piel o las mucosas, lo cual es un
signo funcional. Es común en la reacción alérgica a los medicamentos.
Púrpura:
Extravasación de sangre fuera de los capilares de la piel o de las mucosas.
Ocurre raramente como una reacción alérgica a los medicamentos.
Quimioterapia antituberculosa adecuada:
Combinación de varios medicamentos antituberculosos que han demostrado
ser capaces de destruir las micobacterias en el organismo y de provocar o
mantener una negativización de las baciloscopías y del cultivo por varios
años.
Quimioterapia de corta duración:
Quimioterapia basada en la combinación de por lo menos cuatro medicamentos
principales (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y Etambutol) administrados
34 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

por 2 ó 3 meses durante la fase intensiva del tratamiento y seguida por una
combinación de por lo menos 2 medicamentos administrados por 4 meses durante
la fase de continuación. Se administrarán durante la fase de continuación 3 veces
por semana (esquemas A y B).
Quimioterapia preventiva (Quimioprofilaxis):
Es el tratamiento preventivo a personas que se les ha descartado la presencia
de la enfermedad y que están en riesgo elevado de desarrollar Tuberculosis. Se
utiliza con el objeto de prevenir en ellos la aparición de la enfermedad. El
medicamento más utilizado actualmente para la quimioterapia preventiva es
la Isoniacida a dosis de 5mg/kg/día durante 6 meses.
Recaída:
Paciente que ha sido tratado previamente por Tuberculosis y que fue considerado
curado, pero actualmente presenta baciloscopías positivas.
Referido:
Paciente que ha sido encaminado a otro establecimiento por falta de capacidad
resolutiva del nivel en el cual se encuentra atendido.
Supervisión:
Es el proceso de ayudar a las personas a mejorar la calidad de su propio
trabajo.
Tasa de curación:
Para los propósitos del curso, la tasa de curación es definida como el porcentaje
de todos los pacientes con baciloscopía positiva que completaron su tratamiento
y presentan 2 baciloscopías negativas; una en la fase de acompañamiento y otra
al finalizar el tratamiento.
35

Toxicidad:
Son alteraciones graves del metabolismo humano provocadas por un
determinado medicamento, que pueden generar daño irreversible, poner en
peligro la vida del paciente y que necesitan de intervención médica.
Traslado:
Paciente que ha sido trasladado de un distrito y/o área de salud a otro para
continuar el tratamiento.
Tratamiento Directamente Observado (TDO):
Práctica de una tarea en la cual el personal de salud observa atentamente
la toma del medicamento de un paciente enfermo de Tuberculosis o de alguna
otra enfermedad.
Tuberculosis:
Enfermedad infectocontagiosa provocada por Mycobacterium Tuberculosis (o
menos frecuentemente Mycobacterium Bovis o Mycobacterium Africanum).
Se caracteriza por la formación de lesiones en cualquier tejido del organismo
pero principalmente en los pulmones.
Tuberculosis Extrapulmonar:
Es la Tuberculosis de otros órganos fuera de los pulmones tales como
ganglios linfáticos hiliares (por ejemplo: Tuberculosis pleural, periféricos,
abdomen, tracto genitourinario, riñones, piel, hueso, articulaciones y meninges).
Para el diagnóstico se requiere de cultivo positivo para mycobacterias de
una muestra proveniente del sitio extrapulmonar en donde se encuentra la
lesión o evidencia clínica y/o histológica compatible con Tuberculosis activa
y la decisión del médico de tratar con quimioterapia antituberculosa.
36 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

Tuberculosis Pulmonar con baciloscopía negativa:
Paciente con cultivo positivo y/o anormalidades radiográficas que el médico ha
determinado como compatibles con Tuberculosis pulmonar activa y sospecha
clínica, que presenta baciloscopías negativas en al menos 3 oportunidades
y para lo cual existe la decisión del médico de tratarlo con quimioterapia
antituberculosa.
Tuberculosis Pulmonar con baciloscopia positiva:
Paciente con al menos una muestra de esputo positiva para bacilos-acidoalcohol-resistentes
(BAAR) en la baciloscopía, o paciente con una muestra de
esputo positiva para BAAR y alteraciones radiológicas que el médico determinó
como compatible con Tuberculosis pulmonar activa.
Visita de supervisión:
Visita efectuada a un establecimiento de salud por parte del nivel inmediato
superior para verificar el cumplimiento de la normativa del programa nacional
de Tuberculosis y el cumplimiento de las metas establecidas por el mismo.
37

BIBLIOGRAFÍA
• What is DOTS A guide to understanding the
WHO-recommended TB control strategy known
as DOTS. Geneva, World Health Organization,
1999 (document WHO/CDS/CPC/ TB/99.270).
• Revised international definitions in tuberculosis
control. International Journal of tuberculosis
and Lung Disease, 2001, 5:213–215.
• Crofton J. The contribution of treatment to
the prevention of tuberculosis. Bulletin of the
International Union Against Tuberculosis, 1962,
32:643–653.
• The prevention of streptomycin resistance by
combined chemotherapy. Medical Research
Council. British Medical Journal, 1952:1157–
1162.
• Kochi A. The global tuberculosis situation and
the new control strategy of the World Health
Organization. Tubercle, 1991, 72:1–6.
• Framework for effective tuberculosis control.
Geneva, World Health Organization, 1994
(document WHO/TB/94.179).
• Un marco ampliado de DOTS para el control
eficaz de la tuberculosis. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 2002 (documento WHO/
CDS/TB/2002.297).
• Managing tuberculosis at the district level:
a training course. Geneva, World Health
Organization, 1994 (document WHO/
TB/96.211).
• Chowdhury AMR et al. Control of tuberculosis
by community health workers in Bangladesh.
Lancet, 1997, 350:169–172.
• Wilkinson D, Davies GR, Connolly C. Directly
observed therapy for tuberculosis in rural South
Africa 1991 through 1994. American Journal of
Public Health, 1996, 86:1094–1097.
• Walley JD et al. Effectiveness of the direct
observation component of DOTS for
tuberculosis.
• Norma Nacional de tuberculosis (Protocolo de
tratamiento). Guatemala, 2009.
• Normas de Atención en salud según ciclos de
vida. Guatemala, 2009.
• Cuáles son los indicadores de un Programa
de Control de tuberculosis de forma eficaz.
F. Luellmo, T.Frieden. capitulo 71 WHO. Año
2,000
• Global tuberculosis programme. Stop TB at the
source: 1995 annual report on the tuberculosis
epidemic. Geneva, World Health Organization,
1995.
38 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control

CRÉDITOS
Este módulo ha sido elaborado gracias al compromiso, cooperación, esfuerzo y participación de las siguientes personas e instituciones:
Dr. Celso David Cerezo Mulet
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Víctor Guerra
Vice Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Juan Felipe García
Vice Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Mynor Palomo Crisóstomo
Director General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Dr. Israel Lemus Bojorquez
Director Sistema Integral de Atención en Salud –SIAS-
Licda. María Martha Tuna
Jefa del Depto. Regulación de los Programas
de Atención a las Personas DRPAP
PROPUESTA METODOLÓGICA Y REVISIÓN TÉCNICA
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Carlos Manuel Paz Gálvez
Coordinador Programa Nacional de Tuberculosis
Equipo técnico del Programa Nacional de Tuberculosis:
Licda. Araceli Vásquez de Godoy, Coordinadora de Supervisión
Licda. María José Aceituno, Coordinadora de IEC
Licda. Vivian Jiménez
Dr. Víctor Hugo Mancilla
Dr. Luis Rodolfo Sandoval
Licda. Zully Ovalle
Licda. Ana Yolanda Franco
OPS/OMS
Dr. Juan Carlos Millán, Consultor Internacional
Dr. Renato Estrada Chinchilla, Consultor
Visión Mundial Guatemala
Dr. Israel Cahuec del Valle
Gerente Proyecto Tuberculosis del Fondo Mundial
Dr. Mario Gudiel, Coordinador Técnico del Proyecto
Licda. Migdalia Solares, Supervisora de apoyo al PNT
Licda. Sonia Ixcoy, Supervisora de apoyo al PNT
E.P. Rosa Bonilla, Supervisora de apoyo al PNT
Licda. Erica Chávez, Supervisora de apoyo al PNT
Fundación Damián Bélgica para Guatemala
Dr. Luis Sánchez, Coordinador Médico
Licda. Zoila Bailón de Sánchez
Licda. Zenaida Morales
Licda. Etelvina Montenegro
REVISIÓN DEL CONTENIDO
Licda. Reyna De León de Contreras
Directora Nacional Visión Mundial Guatemala
Dra. Amelia Flores
Directora Proyectos financiados por el Fondo Mundial
ELABORACIÓN, EDICIÓN, DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Licda. Patricia De León Toledo, Coordinadora Unidad IEC
de los Proyectos Financiados por el Fondo Mundial
Licda. América Cruz, Coordinadora Técnica IEC Proyecto Tuberculosis
Licda. Jaroslava Lemus, Asistente Técnica Unidad IEC
VALIDACIÓN DEL MATERIAL
Direcciones de Áreas de Salud:
Licda. María Antonieta López, Alta Verapaz
Licda. María Elena Alas R., Chiquimula
Licda. Ruth Maribel Romero, Chiquimula
E.P. Sandra Ofelia Mazariegos, Escuintla
Licda. María del Rosario de Arango, Totonicapán
Licda. Francisca Micaela Chávez, Sacatepéquez
Licda. Alicia Elizabeth Pérez Gálvez, Quetzaltenango
Licda. Silvia Juárez de Orozco, San Marcos
Licda. María Elena Villagrán, Suchitepéquez
Licda. Sara Lorena López de Quiñones, Petén Norte
Licda. Rosa Estela Vega Salgado, Petén Sur Occidente
Licda. Patricia de Fernández, Petén Sur Oriente
Licda. Verónica López Ochaeta, Petén Sur Oriente
E.P. Evelyn Fabiola Quiroa Sandoval, Quiché
Licda. Adelfa Boj Fuentes, Guatemala Nor Occidente
Licda. Irma Consuelo Duarte, Zacapa
E.P.Catarina Brito Cuplay, Ixil
Licda. Glenda Arlett Herrera Juárez, Baja Verapaz
E.P. Edison Nery Jaminez Coj, Sololá
E.P. Conrado A. Gutiérrez, Ixcán
Licda. Dina Aracely Castañaza R., Jutiapa
E.P. Odilia Jiménez Veza, Santa Rosa
E.P. Rosa María Ayala, Santa Rosa
E.P. Jacqueline Andrea Gonzales, Huehuetenango
Licda. Gilda Elizabeth Valle de León, Guatemala Sur
E.P. José Manuel Chuy Alvarado, El Progreso
Licda. Aida Olinda Zepeda, Guatemala Central
E.P. Emilia Guzmán, Guatemala Nor Oriente
Sr. Nelson A. de la Torre, Chimaltenango
E.P. Lousie Locke, Izabal
Sr. Rutilio Calderón, Retalhuleu
Este documento fue realizado con fondos del Proyecto:
Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia “Alto a la Tuberculosis”
en la República de Guatemala, financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.

Guatemala, 2009