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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 24-43)
FORMACIÓN CONTINUADA
Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio
y selección de pacientes de riesgo en la cirugía
de las deformidades raquídeas
M. J. Colomina**, C. Godet*
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Unidad de Estudio para la Patología del Raquis. Hospital Universitario Vall d´Hebron.
Área de Traumatología. Barcelona.
Resumen
La deformidad de la columna se asocia con alteraciones,
en ocasiones graves, de la función respiratoria y cardiaca.
Estas alteraciones, junto con la patología propia de la
enfermedad causal de la deformidad –por ejemplo en las
deformidades secundarias a las enfermedades neuromusculares–
son factores de riesgo que modifican el pronóstico
anestésico-quirúrgico de los pacientes con escoliosis.
Desde el punto de vista anestesiológico es importante realizar
una cuidadosa evaluación preoperatoria con el fin de identificar
a los pacientes de riesgo, para disminuir la morbimortalidad
asociada a la correción quirúrgica de su deformidad.
Deberemos de tener en cuenta, en primer lugar, el riesgo
de lesión de la función espinal o lesión medular. El
manejo del paciente en posiciones anómalas, el riesgo asociado
de hipotermia, secundaria a la exposición de un gran
campo quirúrgico con una cirugía de larga duración, y el
sangrado total, que en ocasiones puede superar la volemia
del paciente.
En la cirugía de la escoliosis es muy probable que todas
estas condiciones puedan asociarse en un mismo procedimiento,
obligándonos por ello a ser cuidadosos en la monitorización
intraoperatoria, sobre todo en la de la función
espinal, en la elección de una técnica anestésica adecuada
y en un correcto seguimiento de la evolución postoperatoria
inmediata para prever todas las posibles complicaciones
que nos puedan aparecer. Por su carácter multidisciplinar,
se trata de una cirugía en la que es imprescindible
la colaboración entre los diferentes equipos participantes
para asegurar el éxito del procedimiento.
Palabras clave:
Cirugía de escoliosis. Manejo anestésico. Evaluación
preoperatoria. Complicaciones postoperatorias. Enfermedades
neuromusculares.
*Jefe clínico. **Médico adjunto.
Correspondencia:
María José Colomina Soler
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Vall d´Hebron. Área de Traumatología.
Passeig Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona
E-mail: 26750mjc@comb.es / mjcolomina@vhebron.net
Aceptado para su publicación en noviembre de 2004.
Anesthesia for scoliosis surgery:
preoperative assessment and risk
screening of patients undergoing
surgery to correct spinal deformity
Summary
Spinal column deformity is associated with potentially
serious alterations of respiratory and cardiac
function. Such alterations, in association with the
underlying disease that caused the deformity—such
as neuromuscular disease—are risk factors that
affect the prognosis for scoliosis patients undergoing
anesthesia and surgery. It is important for the anesthesiologist
to carry out a detailed preoperative
assessment to identify patients at risk with the aim of
decreasing morbidity and mortality related to surgical
correction of deformities.
Of paramount importance is awareness of the risk
of injury to the spinal cord that will affect function.
Other issues are how to manage the patient in anomalous
positions, the risk associated with hypothermia
secondary to exposure of a large surgical field for a
long period, and bleeding, which can sometimes exceed
the patient’s total volume.
In the case of scoliosis surgery, all those situations
may converge, obliging us to provide careful intraoperative
monitoring, particularly of spinal function;
to choose the appropriate anesthetic technique; and
to maintain vigilance during the early postoperative
period to foresee possible complications. Because scoliosis
surgery is multidisciplinary, several teams must
work together to assure success.
Key words:
Scoliosis surgery. Anesthetic management. Preoperative
assessment. Postoperative complications. Neuromuscular
diseases.
24 32

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
I. Introducción
II. Cambios en la función respiratoria
III. Cambios en la función cardíaca
IV. Valoración preoperatoria general
V. Monitorización per/postoperatoria
VI. Valoración de la técnica anestésica
VII. Manejo de las pérdidas hemáticas
VIII. Complicaciones perioperatorias
IX. Conclusiones
los anestesiólogos, tanto en la correcta valoración preoperatoria
como durante el período preoperatorio, proporcionando
unas condiciones óptimas para la correcta
monitorización de la función espinal y, en el período
postoperatorio, conociendo las posibles complicaciones
que puedan aparecer.
II. Cambios en la función respiratoria
I. Introducción
La anestesia para la cirugía de las deformidades del
raquis ha pasado a ser habitual en la práctica clínica,
aunque, quizá es menos frecuente el manejo de pacientes
con deformidades raquídeas secundarias, por ser
menor su incidencia (un 35% del total según algunas
de las series consultadas) 1-4 , por tener magnitudes
angulares importantes y complejas, y por presentar los
pacientes un mayor riesgo anestésico-quirúrgico asociado
5 .
La asociación de patología respiratoria, cardiocirculatoria
y el estadio evolutivo de su propia enfermedad
causal, nos obligan a ser cuidadosos en la evaluación
preoperatoria del paciente, para poder establecer niveles
de gravedad según el tipo de propuesta quirúrgica
al que tengan que ser sometidos 6,7 .
Desde el punto de vista anestésico deberemos de
tener en cuenta, en primer lugar, el riesgo de lesión de
la función espinal o lesión medular; el manejo del
paciente en posiciones anómalas (la mayor parte de
ellos estarán colocados en decúbito prono y sometidos
a tracción); el riesgo asociado de hipotermia 8 , secundaria
a la exposición de un gran campo quirúrgico y
una cirugía de larga duración; y el sangrado total, que
en ocasiones supera la volemia del paciente 5 .
Como sabemos, la deformidad de la columna se
puede asociar con alteraciones, en ocasiones graves,
de la función respiratoria y cardiaca. Estas alteraciones,
junto con la patología propia de la enfermedad
causal de la deformidad –por ejemplo en las deformidades
secundarias a las enfermedades neuromusculares–
son factores de riesgo que modifican el pronóstico
anestésico-quirúrgico de los pacientes con
escoliosis 7 . Todos los autores coinciden en señalar que
los factores de riesgo más importantes a tener en cuenta
estarán relacionados con las alteraciones de la función
respiratoria y la función cardiovascular, así como
con las alteraciones que se derivan de la enfermedad
causal de la deformidad 7,9,10 .
El conocimiento de las particularidades asociadas
tanto a la cirugía, como a las características de los
pacientes, constituye en la actualidad un desafío para
En la alteración de la función respiratoria de la
escoliosis coexisten las alteraciones secundarias a la
deformidad esquelética y las propias de la enfermedad
causal.
Deformidades esqueléticas
La curva escoliótica induce cambios en el aparato
respiratorio que se pueden agrupar en tres apartados:
alteración de la mecánica respiratoria, alteración gasométrica
e hipertensión pulmonar. Estas alteraciones no
se producen aisladamente, sino que se instauran de
forma progresiva y estarán relacionadas con la evolución
de la deformidad 11-14 .
a) Alteración de la mecánica respiratoria. La deformidad
modifica la posición de las costillas, se horizontalizan
las de la concavidad de la deformidad y se
angulan y rotan las de la convexidad y, al mismo tiempo,
disminuye el diámetro anterio-posterior del tórax.
Esta alteración produce un defecto de acoplamiento
entre la musculatura respiratoria y la caja torácica
anormal, con una disminución de la movilidad del
tórax y una pérdida de capacidad de la mecánica respiratoria
para adaptarse a cambios respiratorios rápidos
7,14 (Figura 1a, 1b).
Al mismo tiempo, la deformidad condiciona que
existan zonas pulmonares comprimidas y mal desarrolladas
cuyos alveolos estarán próximos a su volumen
de cierre. El resultado funcional será la disminución de
la complianza tóraco-pulmonar y la instauración de un
síndrome restrictivo que será más grave si la deformidad
es de localización torácica, cuanto mayor número
de vértebras se vean involucradas y si además existe
cifosis.
Los pacientes con escoliosis muestran una disminución
de los volúmenes pulmonares, fundamentalmente
de la capacidad vital (CV). La capacidad pulmonar
total (CPT) y el volumen de reserva (VR) estarán poco
afectados 11,14,15 .
b) Alteraciones gasométricas. La anormalidad en el
intercambio gaseoso asociado a la escoliosis es la
hipoxemia: se producen diferencias regionales en la
distribución de la ventilación y la perfusión pulmonar,
alterándose la normal relación ventilación/perfusión
33 25

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
1a
1b
Fig. 1. Ejemplo de la deformidad esquelética y posición de las costillas:
horizontalización de las de la concavidad de la deformidad. Angulación y
rotación de las de la convexidad. Comparación de dos casos de diferente
etiología: 1a: etiología idiopática. 1b: secundaria a tetraparesia espástica.
con zonas de efecto shunt como alteración primaria.
La diferencia alveolo - arterial de oxígeno estará incrementada
y habrá una escasa respuesta al CO 2 por disminución
de la compensación ventilatoria 16 .
En fases más tardías debido al defecto ventilatorio
restrictivo, los pacientes desarrollarán un modelo de respiración
superficial y taquipnea para disminuir el trabajo
respiratorio. Este patrón ventilatorio aumentará la
relación espacio muerto/volumen corriente conduciendo
a una hipoventilación alveolar con hipercapnia 7,12,14 .
En fases evolucionadas de la enfermedad se evidenciará
una reducción en la PaO 2 con una normalidad en
la PaCO 2 . A medida que la deformidad progresa se
producirá además hipercapnia. La aparición de la
hipercapnia será un signo de fallo de los mecanismos
compensatorios ventilatorios 7,17 .
c) Hipertensión pulmonar. En las áreas pulmonares
mal desarrolladas y comprimidas por la deformidad de
la caja torácica, el flujo sanguíneo puede circular por
los vasos extra-alveolares, con un incremento de las
resistencias vasculares pulmonares (Figura 1b). Este
incremento de resistencias conducirá a una hipertensión
pulmonar, que podrá ser reversible con la corrección
de la deformidad 18,19 .
Por otra parte, en la escoliosis, el número de unidades
vasculares por acinos pulmonares es menor que en
los pulmones normales. La causa principal de esta
anomalía sería el desigual desarrollo del lecho vascular
pulmonar como resultado de la deformidad de la
caja torácica. El conjunto de estas alteraciones será
mucho más importante en las deformidades que se inician
en edad temprana y que no han recibido tratamiento
14,18 (Figura 1b).
Todos estos cambios son de instauración lenta y
paralelos a la evolución de la deformidad, no son clínicamente
detectables hasta en fases avanzadas. El tratamiento
adecuado de la escoliosis impedirá la instauración
de la hipertensión pulmonar 7 .
A modo de resumen podríamos decir que las alteraciones
de la función respiratoria estarán relacionadas
con los grados y localización de la curva, la etiología
y la edad en que se inicia la deformidad 18,20 .
• Los volúmenes pulmonares y la complianza tóraco-pulmonar
serán inversamente proporcionales a la
magnitud angular 21,22 .
• Las curvas torácicas serán las de mayor repercusión
ventilatoria por la deformidad del tórax que conllevan
7,14 .
• En las curvas inferiores a los 65º de etiología
idiopática no es frecuente que se evidencien alteraciones
respiratorias ni hipertensión pulmonar 18,19
(Figura 2a).
• Los pacientes con escoliosis iniciadas en edades
tempranas (antes de los nueve años) pueden tener una
mayor incidencia de hipertensión pulmonar y alteración
de la mecánica respiratoria 14,15,17 .
Alteraciones debidas a las anormalidades de la
enfermedad causal
En este apartado describiremos las alteraciones respiratorias
de las enfermedades neuromusculares por
ser las que, de forma más grave, van a afectar a la función
respiratoria.
26 34

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
Estas alteraciones respiratorias estarán condicionadas
a:
a. Una alteración en el control central de la respiración
b. Una pérdida de la función muscular por lesión de
las motoneuronas (de las astas anteriores y de los pares
craneales), denervación, lesión medular o por miopatía,
que producen debilidad muscular o rigideces como
resultado final.
c. Una incapacidad para la tos y protección de la vía
aérea.
El deterioro de la función respiratoria dependerá de
la pérdida de fuerza de la musculatura respiratoria, que
podrá afectar tanto a la inspiración como a la espiración
9,23-26 .
Las anormalidades de la función respiratoria también
se podrán agravar al sumarse la alteración de los
mecanismos de defensa de la vía aérea, con pérdida de
los reflejos laríngeos y faríngeos, que junto con la
debilidad muscular condicionarán una tos ineficaz, y
facilidad para la broncoaspiración.
En general el pronóstico de la escoliosis secundaria
a una enfermedad neuromuscular es peor que el
2a
2b
Fig. 2. Registro gráfico del espirograma. Comparación entre dos situaciones:
2a: espirograma normal. 2b: espirograma de un paciente con un transtorno
restrictivo grave. Llama la atención el tiempo que necesita para recuperar
la línea base del trazado después de una espiración/inspiración
máxima.
de la escoliosis idiopática, y en menos años evolucionará
hacia el fallo respiratorio. Curvas de más de
30º pueden tener un grave deterioro respiratorio
como sucede en las distrofias musculares 23,27,28 (Figura
2a, 2b).
Así pues, la alteración de la función respiratoria
estará en relación con la evolución de la enfermedad
causal. Inicialmente:
- La pérdida de la fuerza de la musculatura inspiratoria
reducirá la CV.
- La pérdida de la fuerza de la musculatura espiratoria
reducirá el VR espiratorio. El volumen residual
podrá estar aumentado o ser normal (Figura 2b).
- La capacidad residual funcional (CRF) y la complianza
tóraco-pulmonar permanecerán en los límites
de la normalidad (Figura 2b).
Y, cuando la afectación muscular progresa:
- La CV y la CPT estarán gravemente reducidas.
- La CRF y la complianza tóraco-pulmonar se
encontrarán también deterioradas.
En estadios muy evolucionados el volumen corriente
puede llegar a ser igual a la CV, por lo que el
paciente no dispondrá de VR 9,23,25,29 .
Las propiedades elásticas del pulmón se alterarán
también secundariamente a la reducción de la expansión
torácica, por lo que la complianza tóraco-pulmonar
estará reducida. Se ha comprobado que si la parálisis
muscular afecta al diafragma la reducción de la
CV será mucho más importante y podrá llegar hasta
valores que se encontrarán entre un 30-40%, o incluso
menores del 30% 23,28-31 .
Los cambios de posición también afectarán a los
valores de la CV. De la posición de pie a sentado o a
decúbito supino se podrá reducir la CV hasta en un
50% con respecto al valor de referencia. Esto es
importante cuando se pierde la capacidad de la marcha
y el paciente permanece en una silla de ruedas o en
decúbito supino 7,9,32 .
En determinadas etiologías como la parálisis cerebral
y la enfermedad de Duchenne, al deterioro ventilatorio
se añaden, además, alteraciones en el control
central de la respiración. Una alterada respuesta al
CO 2 puede ser más precoz que la reducción de la CV,
indicando un deterioro del centro automático de la respiración
6,28,31 .
Todo el conjunto hace que las alteraciones gasométricas
sean más graves y precoces en las deformidades
de etiología neuromuscular que en las idiopáticas
y que se disponga de escasa reserva respiratoria
ante cualquier situación que requiera un incremento
de las necesidades de O 2 . Además, las alteraciones
respiratorias hacen que estos pacientes sufran
sobreinfecciones pulmonares de repetición y broncoaspiraciones
frecuentes, condiciones todas ellas que
35 27

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
agravarán las complicaciones que puedan aparecer
tanto en el periodo peroperatorio como en el postoperatorio,
si se les somete a la cirugía correctora de
su deformidad 28,33-35 .
III. Cambios en la función cardiovascular
Las alteraciones cardiovasculares se pueden atribuir
a dos causas: a la deformidad de la caja torácica y a la
enfermedad causal de la escoliosis 10 .
Alteraciones secundarias a la deformidad de la caja
torácica
Las alteraciones más significativas estarán relacionadas
con las escoliosis torácicas y muy especialmente
cuando existe una cifosis sobreañadida (Figura 1).
Las grandes deformidades impiden una normal posición
y función de las estructuras mediastínicas, afectando
al pericardio y grandes vasos incluyendo la arteria
pulmonar. En grandes deformidades se puede llegar
a limitar el llenado ventricular simulando una situación
de pericarditis constrictiva crónica. El resultado
sería una pérdida de capacidad para incrementar el
gasto cardiaco secundario a los aumentos de la precarga
ventricular 36 .
En algunos pacientes con grandes deformidades, en
los que se han producido cambios en los vasos pulmonares
(aún en ausencia de hipoxemia) con hipertensión
pulmonar, pueden desarrollar fallo ventricular derecho
y tener disminuida la reserva cardiaca. Estas circunstancias
obligarán a reconsiderar la cirugía si el paciente
es tributario de ella 36-38 .
Alteraciones secundarias a la enfermedad causal de
la escoliosis
En las escoliosis idiopáticas tienen especial interés
las alteraciones cardiovasculares que han permanecido
asintomáticas. De forma excepcional, Primiano et al 39 ,
describieron un aumento de las resistencias vasculares
pulmonares asintomáticas en adolescentes con escoliosis,
independientemente de la severidad de la curva.
Hirschfeld et al 40 destacaban el aumento en la incidencia
(hasta un 25%) de prolapso de la válvula mitral sin
clínica previa, al igual que otros autores 41-44 .
Se cree que estas anormalidades cardio-pulmonares
se desarrollan de forma paralela a la deformidad, como
respuesta a los cambios estructurales torácicos. Es probable
que durante la sexta semana embrionaria aparezca
un defecto en el desarrollo del colágeno, que podrá
dar lugar simultáneamente a las anormalidades esqueléticas
y al prolapso de la válvula mitral 45,46 .
También es conocida la asociación de malformaciones
cardiacas (principalmente cianosantes y coartación
aórtica) y escoliosis. Varias podrían ser las causas: un
transtorno embrionario, la edad y el tipo de cirugía
correctora de la cardiopatía con toracotomías izquierdas,
o el déficit de oxigenación vertebral por la cardiopatía
cianosante 47,48 .
En las distrofias musculares puede haber una
degeneración del miocardio produciendo una miocardiopatía
dilatada, prolapso de la válvula mitral
por disfunción de la musculatura papilar y arritmias.
Las anormalidades miocárdicas son más frecuentes
en el ventrículo izquierdo, pero en algunos
casos se afecta también el ventrículo derecho que,
junto con la disminución de la precarga por la inactividad
física, conducen al fallo cardiaco congestivo.
La enfermedad de Duchenne es la más representativa
del grupo; presenta en un 80% de los
casos afectación cardiaca que se hace más severa
coincidiendo con la pérdida de la marcha 49,50 . En la
distrofia de Emery-Dreifuss se añaden además
transtornos de la conducción cardiaca dando lugar a
bloqueos aurículo-ventriculares que pueden ocasionar
síncopes 51 . En la enfermedad de Steiner pueden
asociarse también miocardiopatías con transtornos
de la conducción.
La ataxia de Friedreich y en enfermedades con similares
alteraciones fenotípicas, se acompaña de miocardiopatia
hipertrófica, en ocasiones con áreas de isquemia
miocárdica y arritmias. Estas enfermedades tienen
riesgo de muerte súbita secundaria al desarrollo de
arritmias malignas 52,53 .
IV. Valoración preoperatoria general
Para la valoración del riesgo anestésico-quirúrgico
se tiene que estudiar como complemento a la historia
clínica quirúrgica:
- La función respiratoria (Tabla I) (Figura 2).
- La función cardiovascular (Tabla II).
- Las particularidades de la enfermedad causal
(Tabla III).
- La patología asociada sin relación a la deformidad
(Tabla III).
V. Monitorización per/postoperatoria
Deberemos de aplicar técnicas de monitorización, la
mayor parte de ellas invasivas, teniendo en cuenta las
características específicas de la cirugía: posición del
paciente, pérdida hemática, larga duración, etc. (Tabla
IV).
28 36

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
Valoración respiratoria preoperatoria
Mínima
TABLA I
Evaluación preoperatoria respiratoria previa cirugía de escoliosis
Anamnesis
Valorar:
- sobreinfecciones respiratorias
- transtornos de la deglución,
broncoaspiraciones y tos ineficaz.
No tolerancia al esfuerzo: es un
signo predictivo de mal pronóstico.
Indica escasa reserva respiratoria
y/o cardiopatía.
Se valorará el resultado de la
rehabilitación respiratoria previa,
activa o pasiva.
Importante la valoración clínica
de la mecánica respiratoria
en las escoliosis secundarias
a lesión medular
Radiografía
de tórax
Test de función
pulmonar
(Figura 2)
Opcional
Reciente
Espirometría: valorar la morfología
(Figura 2b)
Si hay cifosis sobreañadida con hundimiento esternal en el perfil, se tiene que estudiar el diámetro
antero-posterior del tórax.
Existe controversia sobre si la cirugía puede mejorar o empeorar la función pulmonar. La cirugía
que implica un abordaje anterior (toracotomía, frenotomía) se asocia con una disminución inicial
de la CVF del 19% sobre los valores basales, del FEV1 13% y CPT del 11% a los tres meses. Y
una mejoría relativa a los dos años postcirugía 113 .
Si la cirugía es exclusivamente posterior, se ha comprobado una mejoría en las pruebas de función
pulmonar a los tres meses; y a los dos años de seguimiento: aumento CVF 14%, FEV1 14%, CPT
5% 114,143 .
Otros estudios refieren que si la CPT en el preoperatorio es menor de 30-35% es probable que se precise
ventilación mecánica en el postoperatorio. Si el paciente requiere el soporte de ventilación no
invasiva domiciliaria, será un signo de deterioro funcional severo y de reserva fisiológica reducida 18 .
Ambas situaciones obligan a considerar de forma individual al paciente. Valorar los beneficios de
la cirugía y el elevado riesgo de complicaciones respiratoria graves postoperatorias 7 .
Gasometría
arterial
Único test de función respiratoria
en pacientes que no colaboran.
Valor límite hipoxemia para aceptar a un paciente
para cirugía: PaO 2 60 mm Hg, SaO 2 90%.
Esta hipoxemia se tiene que relacionar con el
trabajo y la frecuencia respiratoria 12,16 .
Si frecuencia respiratoria > 20 con signos clínicos
de aumento del trabajo respiratorio y Pa; PaCO 2 <
40 mm Hg, no existe reserva ventilatoria.
Con hipercapnia, no es aconsejable la cirugía 12 .
Contraindicada cirugía (cuando se combinen dos o más de estas situaciones)
CVF < 40%
Cardiopatía
PaO 2 60 mm Hg
Abordaje anterior
Frecuencia respiratoria > 20 x
Neumonías de repetición
No tolerancia al esfuerzo
Incapacidad para toser/deglutir
CVF: Capacidad Vital Forzada; CPT: Capacidad Pulmonar Total; FEV1: Volumen máximo espirado durante el primer segundo; PaO 2 : Presión parcial de oxígeno en sangre
arterial; PaCO 2 : Presión parcial de anhidrido carbónico en sangre arterial, SaO 2 : Saturación de oxígeno por pulsioximetría.
Monitorización de la función espinal
Con el desarrollo de los diferentes tipos de instrumentación
para la corrección de la escoliosis y el inicio
de nuevas técnicas de mayor agresividad quirúrgica,
empezaron a aparecer en la literatura algunos casos
de lesión medular grave y paraplejia. La incidencia de
estas lesiones se situaba inicialmente entre el 3,7-
6,9% 54,55 . Esta complicación pudo ser reducida si se
utilizaban técnicas de monitorización neurofisiológica
intraoperatoria (MIO) a cifras del 0,5% 56 . La Academia
Americana de Neurología 57 ha elaborado unas directrices
sobre la MIO para esta cirugía y considera el uso
de estas técnicas como una herramienta segura y eficaz
en aquellas situaciones clínicas donde exista un
riesgo importante para el sistema nervioso. Actualmente,
en este tipo de cirugía, se considera imprescindible
para controlar la función espinal 57 .
La MIO detecta alteraciones en la función de la
médula espinal de forma precoz, para que el cirujano
pueda corregir la situación, antes de que se produzca
una lesión irreversible.
Un déficit motor es más grave funcionalmente para el
paciente que un déficit sensitivo. Esta afirmación es
importante de cara a considerar el tipo de monitorización
a utilizar. Para los anestesiólogos también es importante
conocer los diferentes métodos de MIO y cómo influye
la técnica anestésica para la interpretación de los resultados.
De ahí, el explicar a continuación los principales
métodos disponibles actualmente con sus características.
1. Generalidades. Al principio, la causa de la lesión
se relacionó principalmente con las maniobras de
manipulación mecánica de la columna vertebral y las
estructuras vasculares correspondientes. Se pudo comprobar
en diferentes estudios que la susceptibilidad de
la médula espinal a la lesión se relacionaba con la dis-
37 29

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
Valoración cardíaca preoperatoria
Mínima
Electrocardiograma
Opcional
TABLA II
Evaluación preoperatoria cardiológica previa cirugía de escoliosis
Ecocardiografía Si se aprecia una hipofunción ventricular con fracción de En la ataxia de Friedreich con hipertrofia ventricular
eyección baja se efectuará un test de respuesta a la dobutamina 49 . es aconsejable la ventriculografía con Talio
En la enfermedad de Duchenne y otras miopatías es recomendable aunque en el ECG no aparezcan signos de isquemia 53 .
realizarlo a pesar de que la función ventricular no esté deteriorada.
Profilaxis tromboembólica
Estos pacientes pueden presentar un riesgo elevado de enfermedad tromboembólica como resultado de una cirugía prolongada, colocación en decúbito
prono, y un postoperatorio con poca movilidad 5, 111 .
Está recomendado el uso de medios de compresión (medias neumáticas).
Muchos cirujanos prefieren no administrar anticoagulantes porque su uso puede asociarse con complicaciones hemorrágicas, incluyendo el hematoma
epidural.
ECG: Electrocardiograma.
TABLA III
Evaluación preoperatoria de la enfermedad causal previa cirugía de escoliosis
Valoración preoperatoria / Exploraciones complementarias
Parálisis cerebral 23, 28 Esofagograma para descartar Valoración del estado EEG para descartar focos de
la hernia de hiato nutricional epilepsia o valorar tratamiento
Mielomeningocele 115 Se verificará el normal Estudio de Valoración de la longitud Esofagograma para descartar
funcionamiento de la válvula hipersensibilización traqueal la hernia de hiato
de derivación ventrículo - al látex
peritoneal.
Neurofibromatosis 23 Ecografía y TAC abdominal Cuantificación de catecolaminas
en orina para descartar un
feocromocitoma asociado
Distrofias musculares
23, 26, 28
y atrofia espinal incidencia
Esofagograma por la alta
de hernia de hiato
EEG: Electroencefalograma.
tribución anatómica del flujo vascular de la parte torácica
inferior y lumbar 58,59 . Recordar que la vascularización
de la médula espinal depende del sistema posterior
de la arteria espinal y sus ramas colaterales, y que
la arteria espinal anterior es una arteria única que en
ocasiones abastece las regiones más inferiores torácicas
y lumbares en muchos pacientes por una rama unilateral
de la aorta llamada arteria de Adamkiewicz 58 .
Aunque la arteria de Adamkiewicz debería estar alejada
de la instrumentación en la fusión espinal posterior,
cualquier maniobra de torsión o manipulación de
la columna vertebral podría ocasionar un estiramiento
del área vascular, que provocaría en la médula espinal
un elevado riesgo isquémico. Cuando se realiza la
fusión espinal pero con un abordaje anterior, la amenaza
es aún mayor, sobre todo si el nivel de la fusión
incluye el área de la arteria espinal anterior a su salida
de la aorta (Figura 3c).
2. Test del despertar intraoperatorio. Antes del
desarrollo de los métodos eléctricos, la única vía para
averiguar la integridad de la médula espinal después
de la corrección era despertar al paciente y pedirle que
realizara movimientos voluntarios en ambas extremidades,
técnica conocida como test del despertar y descrito
por Vauzelle et al 60 .
Los agentes anestésicos utilizados deben ser adecuados
a la técnica para ser reversibles en el momento
que el cirujano quiera explorar la integridad de la
30 38

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
Monitorización hemodinámica – cardiocirculatoria 5
TABLA IV
Monitorización per / postoperatoria de la cirugía de escoliosis
Electrocardiograma
Presión arterial invasiva.
Por la duración de la cirugía y
la pérdida hemática.
Presión venosa central o de
aurícula derecha.
Aportará información sobre la
volemia del paciente.
Diuresis: indicador del flujo
renal, del gasto cardíaco y del
volumen intravascular
Presión arteria pulmonar y
saturación venosa mixta. Puede
indicarnos al mismo tiempo
el estado cardiocirculatorio,
respiratorio y metabólico
del paciente. Indicada su colocación
en abordajes circunferenciales
que se realizan en
una única sesión quirúrgica.
También se ha constituido en
uno de los parámetros principales
a la hora de indicar la
transfusión de sangre, junto
con el cálculo del coeficiente
de extracción de oxígeno.
Monitorización respiratoria y ventilatoria
Mecánica pulmonar en el paciente ventilado: concentración
inspirada de O 2 , presión máxima de la via aérea,
volumen corriente, volumen minuto, volumen espirado y
la PEEP. Habitualmente la información de todos estos
parámetros nos la ofrecerá el respirador.
Et de CO 2 : Capnografía: valoraremos especialmente la
relación ventilación / perfusión pulmonar (V/Q).
También como monitorización indirecta en el caso de
que ocurra un embolismo aéreo durante la cirugía 111
SaO 2 .
Pulsioximetría.
Temperatura 8,70
Se recomienda de forma continua, mediante una sonda esofágica.
Es importante que los fluidos se utilicen a temperatura controlada. Actualmente contamos con los calentadores sistema Hot Line® (Fluid Warmer
SIMS LEVEL 1, INC. 160 Weymouth Street. Rockland, MA 02370 USA), que permiten una reposición a temperatura controlada independientemente
de la velocidad de infusión.
Controles analíticos
Hematocrito y hemoglobina
Glicemia.
Pruebas de coagulación y plaquetas. Cuando la pérdida
hemática supere la mitad de la volemia y, sobre todo, si
la cirugía continua.
Niveles de CPK. Cuando la intervención haya sobrepasado
las 4-5 horas de duración.
Gasometría arterial.
Et. CO 2 : Volumen espiratorio final de CO 2 ; SaO 2 : Saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría, PEEP: Presión continua espiratoria final en vía aérea; CPK: Creatin-fosfokinasa.
médula espinal. Deberemos de tener en cuenta que el
despertar intraoperatorio puede acarrear numerosos
problemas, por ejemplo el desanclaje de las barras con
su lesión correspondiente o la extubación accidental
con el paciente colocado en decúbito prono, y diversas
repercusiones sistémicas 61 .
Se han descrito diferentes técnicas anestésicas para
el test del despertar intraoperatorio. Un grupo danés 62 ,
en un ensayo aleatorizado que incluía 40 pacientes,
describió con éxito el uso de midazolam como anestésico,
junto con el flumazenil para la realización de la
prueba, comparándolo con una infusión de propofol.
El remifentanilo aparece actualmente, por su perfil farmacocinético,
como adecuado para la realización del
test, pero existe escasa documentación y los informes
preliminares sugieren un tiempo mínimo para la evaluación
neurológica de unos 5 minutos 63 .
Actualmente se recomienda su utilización en las
situaciones en que el neurofisiólogo tiene dudas con el
registro de los potenciales evocados somatosensoriales
o motores, o cuando el cirujano lo indica por la agresividad
de la maniobra quirúrgica 61,64 (Figura 3b,3c).
3. Potenciales evocados somatosensoriales (PES).
Fueron diseñados inicialmente para este propósito 65,66 .
Esta técnica se basa en la creación de un estímulo sensitivo
periférico con su correspondiente registro electroencefalográfico
de respuesta en la médula espinal y en la
corteza cerebral. La ingeniería del potencial evocado usa
señales múltiples idénticas con una corrección matemática
del ruido, y evalúa la respuesta de una mediana de
39 31

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
500 a 1.000 señales idénticas. El estímulo se aplica con
un neuroestimulador en el nervio periférico que suelen
ser ambos nervios tibiales posteriores, con electrodos
receptores en la médula espinal lumbar, y uno o más
electrodos de superficie cortical. También se han utilizado
electrodos epidurales que son mucho más invasivos,
pero que ofrecen un mejor rendimiento en los trazados 66 .
El trazado obtenido del promedio de estos estímulos
múltiples se elabora con la extensión de la señal como
eje vertical (amplitud en mvoltios) y el tiempo en milisegundos
como eje horizontal (latencia) (Figura 3a).
Los valores absolutos no se consideran tan importantes
como la comparación de trazados de forma consecutiva.
Si aparece un cambio inexplicado desde un
3a
3b
Fig. 3. Registro gráfico de los Potenciales Evocados Somatosensoriales en los diferentes momentos, considerados importantes desde el punto de vista de esta
cirugía. 3a: Registro de PES sin incidencias. 3b: Registro de PES con un verdadero positivo. Se trataba de una corrección toraco lumbar grave. En este caso,
la alteración se registró al final de la cirugía. Tras haberse descartado cualquier factor que pudiera artefactar la respuesta desde el punto de vista sistémico
por parte del anestesiólogo, se alertó al cirujano que decidió no modificar la corrección de la deformidad, ni retirar la instrumentación. El paciente presentó
como complicación neurológica grave una marcha atáxica con desviación de la misma hacia la derecha. Fue diagnosticado por resonancia magnética
de una isquemia centro medular que incluía un área desde el segmento torácico 9 hasta el primer lumbar. A los 6 meses, se había recuperado sin secuelas.
32 40

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
Fig. 3c. Deformidad toracolumbar correspondiente al registro de los PES de
la figura 3b.
valor básico durante un período de instrumentación, se
inicia la alerta sobre la posible lesión en la médula
espinal 67 (Figura 3b).
Cuando se verifica una disminución en la amplitud
de la señal y un aumento en la latencia, se interpreta
como posible alteración eléctrica en las vías sensitivas
que se ubican en el asta posterior y cordones medulares
de la médula espinal. Se presume, además, que un suceso
importante en la parte anterior podrá ocasionar efectos
secundarios en la totalidad de la médula espinal.
Esta observación se pudo confirmar indirectamente por
un caso publicado que demostraba cambios reversibles
en el PES, en un episodio de oclusión arterial durante
una cirugía vascular cerca de la arteria espinal 67 .
Esta relación indirecta entre vías sensitivas y el asta
anterior medular podría explicar los resultados falsosnegativos
y cuadros de déficits neurológicos postoperatorios
que ocurren con los PES, pero aún así, la tasa
de falsos-negativos es significativamente más inferior
que en el test del despertar intraoperatorio 68,69 .
Los PES pueden modificarse también por la
influencia de diversos agentes y procedimientos anestésicos
y factores físicos como anemia, hipotermia 70 e
hipocapnia que disminuyen la amplitud del potencial
de forma directa; la hipotermia ha demostrado tener el
mayor efecto 56,71,72 .
Debemos de conocer la repercusión de los agentes
anestésicos sobre el control de los PES para que la
aplicación de la técnica sea estrictamente correcta y no
dar lugar a falsos-positivos. Entre los agentes de
inducción, el tiopental y derivados son los más sensibles;
sería imprudente usar una dosis de tiopental para
profundizar la anestesia, porque la amplitud y la latencia
de la señal se modificarían, en cambio el propofol
parece no tener ningún efecto sobre los PES 73 . Los
agentes inhalatorios disminuyen la latencia de la señal
de forma dosis-dependiente; pero a concentraciones
inspiratorias 0,5 CAM, no interfieren en la monitorización
74,75 . El óxido nitroso disminuye la amplitud de
la señal a concentraciones superiores al 50% 76 . Las
benzodiacepinas no alteran de forma significativa los
PES, y entre los opioides, la meperidina se ha demostrado
que aumenta la amplitud de la señal, y la morfina,
fentanilo, sufentanilo y alfentanil no parece que
tengan ninguna influencia, tampoco los relajantes
musculares 77 . En general, se considera que la técnica
adecuada sería aquella que proporcionara una estabilidad
mantenida y sobre todo constante durante los períodos
considerados críticos y donde los resultados de los
PES fueran decisivos.
4. Potenciales evocados motores (PEM). Para el
control de la integridad de la médula espinal anterior.
El PEM podrá detectar los resultados falsos-negativos
de los PES que se asocian con relativa frecuencia a
lesiones de la función motora. La ingeniería que
requiere es una estimulación magnética o directa en el
espacio epidural, y por electromiografia registrar la
respuesta del potencial motor evocado 78 .
Los PEM son más sensibles a los efectos de los
agentes anestésicos. El propofol es un potente supresor
de las respuestas corticales evocadas de forma dosisdependiente.
Una dosis de 2 mg.Kg -1 de propofol puede
abolir la respuesta cortical del PEM. Los agentes
inhalatorios son también supresores del PEM; los
PEM pueden abolirse o ser demasiado incongruentes
para su interpretación con concentraciones de 0,87
(CAM) de isoflurano 79,80 . Midazolam y etomidato ocasionan
una importante reducción, pero menor en la
amplitud de la respuesta. Los opioides como el fentanilo
han reducido la amplitud de la respuesta de forma
moderada o no han ocasionado ningún efecto 79 . Estos
hallazgos han obligado a introducir modificaciones
importantes en la técnica anestésica cuando se utiliza
esta monitorización. Actualmente, la técnica i.v. de
propofol en infusión continua (no en bolo) con fentanilo
o remifentanilo se ha constituido como de elección
para una monitorización de PEM adecuada 76 .
41 33

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
Los PEM son menos eficaces en los pacientes con
un déficit neurológico preexistente. Por ello, los PES
de verificación se han constituido como método aceptado
de monitorización durante la cirugía de columna.
Es la técnica que menos se modifica y su uso junto con
los PEM debería ser complementaria, así como el uso
del test del despertar intraoperatorio, prueba reservada
para situaciones donde neurofisiológicamente la verificación
no es posible, o las respuestas se contradicen
significativamente durante la cirugía 76,78 .
5. Actitud del equipo ante los posibles cambios en
la monitorización de la función espinal. Cualquier
cambio en la señal del potencial evocado debe ser
valorado. Es importante señalar que en esta cirugía
debe existir una interrelación entre las diferentes especialidades
implicadas, neurofisiología, anestesiología
y cirugía y es imprescindible que el neurofisiólogo sea
el encargado de vigilar, de forma continua, los trazados
que se obtienen. Aunque el valor absoluto de estos
trazados es indicativo, lo importante será la comparación
con los trazados previos y, sobre todo, con respecto
al trazado base del preoperatorio.
En ausencia de otras alteraciones, si se registra un
aumento de latencia o disminución de amplitud de la
señal, hay que presuponer que existe una alteración
eléctrica en la médula espinal. Cuando esto ocurre, el
primer paso será alertar al cirujano y determinar el
momento quirúrgico 81 (Figura 3b). Si se trata de un
cambio agudo, la intervención quirúrgica variará de
acuerdo con la fase del procedimiento donde se produjo
dicho cambio. Por ejemplo, si el cambio ocurre
durante la colocación sublaminar de los ganchos o
alambres, lo más prudente sería retirar dicho material
y esperar a que se recupere la señal o que retorne a los
valores basales 72,81,82 .
Los cambios en los PES suelen ocurrir con más frecuencia
durante la corrección, coincidiendo con las
maniobras de rotación o manipulación de la columna
por una de las barras (Figura 3b). Si es éste el momento,
el cirujano retirará toda o parte de la corrección y
esperará a que la señal retorne al valor basal. Si la
señal se normaliza, el cirujano debe presumir que la
corrección inicial era demasiado aguda para la anatomía
vascular del paciente, y si no se normaliza, la
corrección no puede aceptarse. El cirujano debe fusionar
la columna en el sitio en que la señal de los PES
se mantiene controlada y más próxima a los valores
basales 72 .
El conflicto aparece cuando el PES no regresa a los
valores basales, el cirujano debe decidir entonces si
dejar o no la instrumentación, para intentar realizarla
en un segundo tiempo 82,83 (Figura 3b). El equipo anestésico
debe tomar parte en la decisión, sobre todo despejando
cualquier duda sobre los factores sistémicos
que hayan podido contribuir a la alteración de la señal:
hipotensión mantenida, anemia aguda, hipocapnia, etc.
Si no hay un regreso rápido al valor basal, el cirujano
puede solicitar el test de despertar para averiguar la
integridad de la médula espinal. Llegados a este punto
es importante también tener en cuenta la manera de
realizarlo. Una descarga adrenérgica ocasionaría una
posible vasoconstricción adicional y podría disminuir
el aporte de sangre en el lugar crítico 73 .
Si el paciente moviliza todas las extremidades, la
operación se puede completar, pero si el déficit se confirma,
los pasos a seguir serían los indicados para evitar
la progresión de dicho déficit, como la administración
de esteroides y el mantenimiento de una correcta
oxigenación y perfusión 59,73,81,84 .
VI. Valoración de la técnica anestésica
La técnica anestésica debe ser la más adecuada a la
monitorización intraoperatoria de la función espinal
elegida y al tipo de paciente, como hemos podido
comprobar (Tabla V).
VII. Manejo de las pérdidas hemáticas
Dados los riesgos asociados a la transfusión de sangre
alogénica y el hecho de que la cirugía de la escoliosis
se asocia a una gran pérdida hemática, existe
interés en aplicar todas las medidas y técnicas para
minimizar estas pérdidas 85-87 .
Técnicas para disminuir el sangrado peroperatorio
a) Planificación detallada de la intervención quirúrgica.
De ella va a depender el que se puedan poner
en marcha una serie de medidas para evitar la transfusión
de sangre alogénica, como la predonación de sangre
autóloga (PSA). Además, el cirujano deberá disponer
del equipo y material adecuado para prever cada
una de las complicaciones que puedan presentarse y
minimizar la duración de la intervención 85 .
b) Colocación del paciente en la mesa quirúrgica
(Tabla V). Si el paciente no se coloca correctamente
puede existir un aumento de presión intrabdominal
cuyo resultado sería un aumento de presión sobre la
vena cava, ocasionando una redistribución del flujo de
sangre hacia el sistema de la vena ácigos que englobaría
al plexo venoso epidural. Si la obstrucción de la
vena cava es importante, habrá una ingurgitación de
las venas epidurales, disminuyendo la calidad del campo
quirúrgico, y favoreciendo la pérdida hemática, que
en ocasiones resulta difícil de controlar 88 .
34 42

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
TABLA V
Valoración de la colocación del paciente y de la técnica anestésica 55
Problemas relacionados con la posición del paciente
Problema potencial
- Ocular 140-142
Úlcera corneal
Lesión nervio óptico
Oclusión de la arteria central de la retina
- Cabeza y cuello
Compresión venosa
- Compresión abdominal
Dificultad para la ventilación
Disminución del gasto cardíaco
- Lesión de grandes vasos
Vena cava inferior o aorta
Vasos iliacos
Comentario
- Proteger correctamente
- Reducir esta complicación mediante dispositivos que eviten la compresión
también, la hipotensión arterial mantenida y la anemia grave
- Evitar la compresión mantenida
- Colocar correctamente el dispositivo de la cabeza, evitando una flexo-extensión
exagerada
- Evitar la compresión con una correcta colocación
- El abdomen y el tórax deben quedar libres. Con el dispositivo de
Relton-Hall se consigue un apoyo correcto del tórax, dejando libre el
abdomen 88
- Complicación de elevada mortalidad. Contar con medidas de soporte
y vías venosas para reanimación
- Complicación menor. Puede retrasar el diagnóstico de la lesión si no
se sospecha
TÉCNICA ANESTÉSICA (consideraciones)
Premedicación
Para evitar la ansiedad del paciente. Anti- histamínicos como el diclorhidrato En pacientes adolescentes el parche de EMLA®
de hidroxicina, puede estar indicado. en el dorso de ambas manos para la posterior canalización
de la vía venosa periférica.
Inducción anestésica (ejemplo)
Midazolam a dosis entre Propofol 2 - 2,5 mg.kg-1, fentanilo 3 Relajante muscular habitual
0,05 - 0,07 mg.kg -1 - 4 µg.kg-1
Mantenimiento anestésico 76,79,144,145
Según el tipo de MIO elegido. En pacientes con enfermedades En el caso de las miopatías, las dosis del relajante muscular
Siempre que sea posible propofol en neuromusculares y miocardiopatía asociada, tendrían que monitorizarse de forma continua, por su
perfusión continua junto con fentanilo. para la inducción y el mantenimiento se especial sensibilidad.
También se puede utilizar desflurano recomienda la utilización de midazolam
y sevoflurano a 0,5 CAM. junto con dosis elevadas de fentanilo 53
MIO: Monitorización intraoperatoria neurofisiológica; CAM: Concentración alveloar mínima del agente halogenado; EMLA: mixtura tópica de anestésico local.
Otro factor que puede controlar el cirujano es el uso
de epinefrina al inicio de la cirugía. La infiltración de
la piel y del tejido subcutáneo, incluso en las apófisis
espinosas a lo largo de la longitud entera de la fusión,
comporta una menor pérdida de sangre durante esta
fase del procedimiento y hace que el plano quirúrgico
sea más fácil de identificar 87 .
c) Hipotensión controlada. Técnica que consiste en
disminuir la presión arterial media alrededor de los 60
mm Hg. Los resultados se traducen en una disminución
de la pérdida hemática intraoperatoria y, por tanto,
de la cantidad de sangre transfundida 89,90 . Se ha
empleado como técnica única de ahorro de sangre en
los pacientes que rechazan la transfusión con buenos
resultados 91 .
Existen diversas formas para la instauración de esta
técnica, desde la utilización de agentes inhalatorios
potentes a concentraciones elevadas, hasta el uso de
combinaciones de un agente inhalatorio con una perfusión
continúa de derivados mórficos, y un vasodilatador
como la nitroglicerina o el nitroprusiato sódico 92 .
Pero esta técnica no está exenta de riesgos y presenta
algunas limitaciones. Hay estudios que evidencian
que la combinación de hipotensión y hemodilucion
puede ocasionar modificaciones en las presiones
de perfusión del sistema nervioso central y, aunque los
43 35

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
cambios son potencialmente reversibles, el uso de
estas técnicas estaría contraindicado cuando se sospeche
una alteración en la autorregulación en médulas en
situación de riesgo (grandes deformidades torácicas)
71,93,94 (Figura 1, 3).
Como única indicación quedaría para los pacientes
que rechazan la transfusión, en los que el riesgo de
lesión neurológica fuera mínimo, comparado con el
riesgo asociado a la transfusión alogénica. Pero ante
cualquier evidencia intraoperatoria de posible isquemia
medular, en la que sea preciso realizar un test de
despertar, o que aparezcan alteraciones en el registro
de los PES se contraindicará de forma absoluta y la
presión media arterial deberá volver rápidamente a
valores normales o por encima de sus valores normales,
para asegurar el máximo flujo posible de sangre a
la médula espinal en situación de riesgo 95 .
d) Agentes farmacológicos. Los análogos de la lisina
(ácido tranexámico y ácido ε-aminocaproico) y la
aprotinina han tenido su indicación en esta cirugía
por la existencia de un aumento local de la fibrinolisis
cuando se realiza la desperiostización de la
columna. Existen muy pocos trabajos en los que se
hayan utilizado los agentes antifibrinolíticos. Con el
ácido tranexámico se ha realizado un estudio con una
serie de pacientes tratados durante la cirugía y con
buenos resultados desde el punto de vista de menor
pérdida hemática intraoperatoria y consumo de
hemoderivados. Las dosis empleadas fueron de un
bolo inicial de 10 mg.kg -1 , seguido de una perfusión
de 2 mg.kg-1.hora -1 hasta el final de la intervención
quirúrgica 96 .
Con respecto al mecanismo de acción de la aprotinina
(APT) en cirugía ortopédica, existe controversia y
no está completamente dilucidado. Esto se debe a que
el efecto hemostático de la APT en este tipo de cirugía
no puede ser atribuido primariamente a un efecto protector
sobre la función plaquetar y, además, los datos
que hacen referencia a la existencia de una alta actividad
fibrinolítica en las intervenciones de cirugía ortopédica
son controvertidos. Cuando se administra APT
en los pacientes intervenidos de artrodesis raquídea, se
ha observado una disminución de la actividad fibrinolítica
durante el período intraoperatorio, que no parece
persistir durante las primeras 24 horas del postoperatorio
97 . En un estudio reciente Urban et al 98 compararon
el uso de APT, y ácido ε-aminocaproico, en 60 pacientes
adultos sometidos a un doble abordaje (anterior y
posterior) toracolumbar. La APT redujo de forma estadísticamente
significativa la pérdida hemática frente al
grupo de ácido ε-aminocaproico y placebo.
La desmopresina también ha demostrado ser eficaz
para reducir la hemorragia, sobre todo en aquellos
pacientes con alteraciones en la función plaquetar. En
la cirugía columna, se ha utilizado en pacientes pediátricos
con buenos resultados 99 .
Autotransfusión
a) Predepósito de sangre autóloga (PSA). El uso de
sangre autóloga en la cirugía de reconstrucción espinal
ha aumentado de forma constante en las últimas décadas,
sobre todo por la demanda social ante los riesgos
asociados con la transfusión 100 . Aunque la edad sea un
factor limitante sobre todo en menores de 10 años,
desde el punto de vista técnico actualmente es posible
101 . Se intenta programar al paciente con tiempo
suficiente para iniciar una dieta rica en hierro, y con la
incorporación actual de la eritropoyetina como técnica
de soporte a la autotransfusión, es posible que un
paciente adolescente done varias unidades de sangre y
llegue a la cirugía con una hemoglobina y hematocrito
con valores cercanos a la normalidad 102-104 .
La donación autóloga ha demostrado de forma fehaciente
que su utilización ha disminuido la necesidad de
sangre alogénica en este tipo de cirugía y, especialmente,
cuando esta técnica se combina con otras técnicas
de ahorro de sangre 105 .
b) Hemodilución y práctica transfusional conservadora.
La cantidad de masa celular eritroide perdida
durante la cirugía puede reducirse si la pérdida hemática
es de hematocrito inferior, lo cual se puede realizar
al diluir el volumen de la sangre de paciente y, procurando
que la transfusión se realice siempre que sea
posible al final de la intervención quirúrgica, para que
la pérdida hemática intraoperatoria contenga la menor
cantidad de masa celular posible. Si disponemos de
sangre autóloga, aumentaremos la probabilidad de que
el paciente no necesite transfusión de sangre alogénica
y, podemos ser menos agresivos con la hemodilucion
106,107 .
Esta técnica pasa a ser una opción, pero actualmente
ha demostrado poco rendimiento en cuanto al ahorro
de la transfusión alogénica 108 .
c) Recuperación de sangre intraoperatoria. La
recuperación de sangre intraoperatoria del campo quirúrgico
durante y después de la cirugía también ha
demostrado que puede disminuir las necesidades transfusionales.
Durante la fusión espinal posterior, es posible
salvar como mucho un 40% de la masa celular perdida,
aunque algunos estudios indican que es necesario
un mínimo de 2.000 mL de pérdida hemática para justificar
el gasto de estos sistemas y evitar la transfusión
alogénica 109,110 . Actualmente los dispositivos empleados
se basan en el sistema de recogida con solución de
anticoagulante (habitualmente heparina sódica), lavado
con suero fisiológico y reinfusión en un plazo siempre
inferior a las 6 horas que es el máximo permitido.
36 44

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
Se puede también seguir en el período postoperatorio
para aprovechar los drenajes con redones recuperadores
con sistemas de filtros para sangre no coagulada y
que deben usarse dentro de las 6 primeras horas.
Ambos sistemas se utilizan como complemento a
otras técnicas de ahorro de sangre alogénica, principalmente
la autotransfusión de depósito, porque su eficacia
y rendimiento por sí solas son de menor cuantía
110 .
4a
VIII. Complicaciones perioperatorias
Dentro de este apartado, haremos una breve mención
de las complicaciones de forma global y las que
han sido reportadas por las diferentes revisiones de
grupos de trabajo 1,2,4,111 .
Respiratorias. Ventilación mecánica postoperatoria
La ventilación mecánica postoperatoria dependerá
de las características del paciente, como la presencia
de una enfermedad neuromuscular, síndrome restrictivo
pulmonar severo, CV preoperatoria menor del 35%,
una anomalía cardiaca congénita, fracaso ventricular
derecho y obesidad. También, dependerá de algunos
factores quirúrgicos como la duración de la intervención,
abordaje anterior con toracotomía, y pérdida
hemática superior a 30 mL.kg -1 112-114 .
Frecuentemente, es necesaria la ventilación mecánica
postoperatoria durante unas horas, hasta que la
hipotermia, las posibles alteraciones metabólicas y la
anemia se corrijan.
a) Atelectasias: como complicación respiratoria más
frecuente 4 . Esta complicación aparece sobre todo en
aquellos pacientes que se someten a un doble abordaje.
Será necesaria la utilización de presión positiva y
métodos de ventilación no invasiva, así como fisioterapia
respiratoria e incentivo inspiratorio de forma
activa (Figura 4).
b) Sobreinfección respiratoria: dependerá en ocasiones
del tiempo en que el paciente precise de ventilación
mecánica y de su patología pulmonar previa 113
(Figura 4).
Hemodinámicas y cardiocirculatorias
La mayor parte de ellas van a estar relacionadas con
el sangrado quirúrgico.
Mención especial merecen dentro de este apartado
los pacientes afectos de mielomeningocele o escoliosis
paralíticas. Se caracterizan principalmente por su difícil
manejo, desde el punto de vista hemodinámico y
por su sangrado quirúrgico tan importante 115 .
Fig. 4. Complicaciones respiratorias postoperatorias frecuentes. 4a: Ejemplo
de atelectasia tras cirugía que incluyó un abordaje posterior instrumentado
junto con una costoplastia de 8 arcos costales posteriores. 4b: Sobreinfección
respiratoria y atelectasia.
También mencionaremos a los pacientes con cardiomiopatía
asociada, por ejemplo los afectos de ataxia de
Friedrich. Estos pacientes pueden presentar trastornos
tanto en la conducción, es decir arritmias severas,
como en la función ventricular que suele estar afectada
en mayor o menor medida, pudiendo dar lugar a un
fallo del ventrículo izquierdo y a una insuficiencia cardíaca
congestiva con serias consecuencias 53 .
Dentro del apartado referente a las miopatías
mencionaremos a la enfermedad de Duchenne como
45 37
4b

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
forma más grave y a la enfermedad de Emery-Dreifuss
como forma más leve. Estos pacientes se caracterizan
por presentar miocardiopatías severas y valvulares
en el primero de los casos, y transtornos de
la conducción con bloqueos A-V de segundo grado
en la forma leve. Tendremos en cuenta por ello,
todos los estudios que son necesarios para valorar la
magnitud de las lesiones y proceder según el resultado
al tratamiento, por ejemplo la colocación de un
electrocatéter, de cara a evitar las posibles complicaciones
que nos puedan aparecer durante la cirugía
50,116 (Tabla II).
Por último, mencionaremos a los pacientes afectos
de Síndrome de Marfan que pueden presentar prolapsos
valvulares de una o más válvulas, con aparición de
arritmias severas y la insuficiencia de alguna de las
válvulas, como complicación extremadamente
rara 117,118 .
Digestivas
El íleo paralítico junto con las náuseas y los vómitos
forman parte de las complicaciones digestivas más
frecuentes 111 . Existen otro tipo de complicaciones
digestivas descritas en la literatura y menos frecuentes,
por ejemplo el síndrome de la arteria mesentérica
superior, la obstrucción intestinal por bridas, las colecistitis
agudas y las pancreatitis 111,119,120 .
a) Colelitiasis. La causa de colelitiasis postoperatoria
está relacionada con la hemólisis perioperatoria,
por la metabolización de gran cantidad de bilirrubina
durante el periodo intraoperatorio, que es capaz de originar
barro biliar y cálculos tiempo después 119 .
Fuller et al 119 en 36 niños y adolescentes encontraron
un 11,1% (n = 4/36) de colelitiasis después de la cirugía
de escoliosis tras estudios con ecografía y comprobaron
que no existía un aumento en la prevalencia de
colelitiasis después de la cirugía de escoliosis.
Se considera que, en la población general, hasta el
50% de todos los pacientes con cálculos biliares, sin
considerar el tipo, son asintomáticos y que menos del
25% de estos desarrollarán síntomas que requieran
intervención en un período de unos 5 años. Por lo que
no existen datos para recomendar una colecistectomia
rutinaria en todos los pacientes con cálculos asintomáticos
y que precisen de una intervención quirúrgica de
escoliosis 111,120 .
b) Pancreatitis. Aparece como complicación postoperatoria
en cirugía de escoliosis en niños y adultos
jóvenes 121 . Aunque la causa sea incierta, puede relacionarse
con la hemorragia, algunos agentes anestésicos,
factores metabólicos, y las alteraciones en el sistema
nervioso autónomo que pueden afectar la secreción
pancreática 122 .
Leichtner et al 123 estudiaron 44 pacientes sometidos
a cirugía de escoliosis con un solo abordaje posterior.
Estos autores encontraron un 14% de pacientes
(n = 6/44) con pancreatitis subclínica y con
síntomas en la mitad de ellos. No encontraron diferencias
con respecto a la edad, el grado de deformidad
y corrección, episodios de hipotensión y duración
de la cirugía.
c) Síndrome de la arteria mesentérica superior
(SAM). El SAM es el resultado de la compresión
extrínseca de la tercera porción del duodeno entre la
arteria mesentérica superior y la aorta. Rokitansky fue
el primero que describió este síndrome en 1842 111 . Se
ha descrito en casos de anorexia nerviosa, pérdida
importante de peso, tumores y manipulación espinal.
Sin embargo, hay menos de 500 casos de SAM descritos
en la literatura inglesa 111 .
Se han descrito unos 25 casos de SAM después de
la cirugía de escoliosis, casi todos relacionados con la
instrumentación de Harrington. Sólo tres casos con la
instrumentación de Luque, y sólo un caso de SAM con
los nuevos sistemas. Los nuevos sistemas tienen una
corrección más anatómica con menos niveles de
fusión, que protegen en cierta manera contra la aparición
de esta complicación 124 .
Los síntomas clínicos son náuseas seguidas por
vómitos biliosos intermitentes, en la primera semana
de la cirugía. Dolor abdominal y distensión están presentes
en un 50% del tiempo que dura el cuadro clínico.
El diagnóstico se basa en la clínica y se confirma
con un tránsito gastroduodenal donde se aprecia un
cese brusco de contraste en la segunda o tercera parte
del duodeno, donde ésta se cruza sobre la columna. El
tratamiento es conservador mediante fluidoterapia y
sonda nasogástrica en aspiración. La nutrición parenteral
estaría indicada si no se resolviera el cuadro después
de varios días 125 .
Dolor postoperatorio
a) Opioides. El uso de opioides endovenosos es uno
de los pilares básicos de la analgesia en los pacientes
sometidos a cirugía de columna. Pueden administrarse
de forma i.v. en infusión continua o mediante dispositivos
de PCA 126 .
b) Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Estos
analgésicos solos no proporcionan una analgesia adecuada
para la cirugía de columna. Los AINE inhibidores
selectivos de la ciclooxigenasa tipo (COX 2) se
han usado con éxito después de la cirugía de columna.
Pero su uso actualmente no está recomendado porque
puede aumentar el tiempo de sangría hasta en un 30-
35%, ocasionar gastritis y provocar un fracaso renal
agudo 127 .
38 46

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
c) Analgesia epidural. Se ha descrito el uso de anestésicos
locales, solos o en combinación con opioides,
por vía epidural después de la cirugía de columna a
través de un catéter epidural colocado intraoperatoriamente
por el cirujano. Dos estudios recientes 128,129 compararon
la analgesia epidural con morfina parenteral
administrada mediante técnica de PCA después de una
cirugía de columna importante. Uno de los estudios no
pudo demostrar diferencias importantes en las escalas
de valoración del dolor y la reanudación de la ingesta
oral entre el grupo epidural y el grupo PCA 127 .
La analgesia epidural con anestésicos locales puede
hacer difícil la evaluación neurológica y, debido a los
riesgos asociados de hematoma epidural e infección
con los catéteres, su uso no puede ser generalizado 130 .
d) Analgesia intratecal. La duramadre es fácilmente
accesible durante la cirugía de columna y la medicación
intratecal puede inyectarse con facilidad antes
del cierre de la herida. Los resultados obtenidos en un
estudio realizado con población pediátrica con morfina
intratecal después de cirugía de columna, sugirieron
que dosis de 20-30 µg.kg -1 proporcionaban una analgesia
óptima durante más de 24 h, pero se registró hasta
un 16% de depresión respiratoria en los pacientes 131 .
Otros estudios más recientes sugieren que la dosis
óptima de morfina se sitúa entre los 2-5 µg.kg -1 132,133 .
Dicha dosis proporciona una adecuada analgesia (24 h
de media) pero con menos efectos secundarios de
depresión respiratoria, náuseas y prurito. Esta dosis
fue utilizada también en un estudio retrospectivo sobre
5969 pacientes. Encontraron depresión respiratoria en
un 3% de los pacientes, y ningún caso de daño neurológico
o hematoma epidural 134 .
Pero el dolor agudo postoperatorio puede permanecer
hasta 4 días después de la cirugía, por lo que los
opioides intratecales serán insuficientes. Será necesario
por lo tanto continuar con la administración de
opioides parenterales (en infusión continua o mediante
técnica de PCA), junto con la asociación de AINE
para el control del dolor 135 .
e) Otras técnicas. La infusión intrapleural de anestésico
local junto con opioides puede considerarse después
de un toracotomía. Esta técnica se utiliza actualmente
como rescate, para disminuir el consumo de
opioides parenterales 136 .
Otras
Hemos querido mencionar, en último lugar, algunas
de las complicaciones que pueden aparecer, aunque su
frecuencia sea muy baja y que están descritas en la
literatura 137 . Destacar, por ejemplo, el quilotórax resultante
de la lesión del conducto torácico cuando se realizan
abordajes anteriores 138 , la trombosis iliofemoral
secundaria a la compresión en decúbito prono 139 , la
embolia central de la retina por compresión directa
sobre el globo ocular por una mala colocación de la
cabeza 140,141 o el síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética 111 , por citar algunas.
IX. Conclusiones
Actualmente la cirugía de las deformidades del
raquis constituye un desafío para los anestesiólogos.
No sólo este tipo concreto de cirugía, otras como la
tumoral, traumática o degenerativa habrían sido
impensables hace un par de décadas.
Debemos de recordar que el estudio preoperatorio
de los pacientes con deformidades raquídeas, tanto
idiopáticas como secundarias, nos permitirá identificar
los diferentes factores de riesgo. Conocer que no todos
tienen la misma significación y que el análisis de su
conjunto será imprescindible para la predicción de las
posibles complicaciones per y postoperatorias. Además,
la deformidad vertebral no debe entenderse como
un hecho aislado, sino formando parte de un cuadro
clínico, en ocasiones complejo, que condiciona la evolución
quirúrgico-anestésica del paciente.
Desde el punto de vista anestésico destacar que se
añade, en esta cirugía, una monitorización neurofisiológica
que ha reducido la morbilidad neurológica postoperatoria.
Nosotros deberemos de conocerla para
facilitar el uso de todas estas nuevas técnicas.
BIBLIOGRAFÍA
1. McDonnell MF, Glassman SD, Dimar JR, Puno RM, Johnson JR.
Perioperative complications of anterior procedures on the spine. J
Bone Joint Surg Am 1996;78(6):839-847.
2. Weis JC, Betz RR, Clements DH, Balsara RK. Prevalence of perioperative
complications after anterior spinal fusion for patients with idiopathic
scoliosis. J Spinal Disord 1997;10(5):371-375.
3. Denis F. Anterior surgery in scoliosis. Clin Orthop 1994;300:38-44.
4. Grossfeld S, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Leonard A, Johnson L.
Complications of anterior spinal surgery in children. J Pediatr Orthop
1997;17(1):89-95.
5. Dubos J, Mercier C. Les problèmes de l'Anesthésie et la réanimation
dans la chirurgie des scolioses. Agressologie 1994;34(1):27-32.
6. Rawlins BA, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Kubic PT, Wheeler
WB, et al. Reconstructive spine surgery in pediatric patients with
major loss in vital capacity. J Pediatr Orthop 1996;16(3):284-292.
7. Barois A. Les problèmes respiratoires des scolioses graves. Bull Acad
Natl Med 1999;183(4):721-730.
8. Young CC, Sladen RN. Temperature monitoring. Int Anesthesiol Clin
1996;34(13):149-174.
9. Barois A, Estournet-Mathiaud B. Respiratory problems in spinal muscular
atrophies. Pediatr Pulmonol 1997;16 Suppl:S140-141.
10. Kafer ER. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis. Bull
Eur Physiopathol Respir 1977;13(2):299-321.
11. Kafer ER. Idiopathic scoliosis. Mechanical properties of the respiratory
system and the ventilatory response to carbon dioxide. J Clin
Invest 1975;55(6):1153-1163.
47 39

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
12. Kafer ER. Regulation of the tidal volume and ventilatory responses to
CO2 in normal man and in scoliosis. Bull Physiopathol Respir
1981;17(1):1-13.
13. Baydur A, Swank SM, Stiles CM, Sassoon CS. Respiratory mechanics
in anesthetized young patients with kyphoscoliosis. Immediate
and delayed effects of corrective spinal surgery. Chest
1990;97(5):1157-1164.
14. Baydur A, Milic-Emili J. Respiratory mechanics in kyphoscoliosis.
Monaldi Arch Chest Dis 1993;48(1):69-79.
15. Day GA, Upadhyay SS, Ho EK, Leong JC, Ip M. Pulmonary functions
in congenital scoliosis. Spine 1994;19(9):1027-1031.
16. Kafer ER. Idiopathic scoliosis. Gas exchange and the age dependence
of arterial blood gases. J Clin Invest 1976;58(4):825-833.
17. Conti G, Rocco M, Antonelli M, Bufi M, Tarquini S, Lappa A, et al.
Respiratory system mechanics in the early phase of acute respiratory
failure due to severe kyphoscoliosis. Intensive Care Med
1997;23(5):539-544.
18. Kearon C, Viviani GR, Kirkley A, Killian KJ. Factors determining
pulmonary function in adolescent idiopathic thoracic scoliosis. Am
Rev Respir Dis 1993;148(2):288-294.
19. Vedantam R, Lenke LG, Bridwell KH, Haas J, Linville DA. A prospective
evaluation of pulmonary function in patients with adolescent
idiopathic scoliosis relative to the surgical approach used for spinal
arthrodesis. Spine 2000;25(1):82-90.
20. Barois A, Lougovoy-Visconti J, Grosbuis S, Bigot B, Laffay J, Goulon
M. Le traitement de l'insuffisance respiratoire des cyphoscolioses.
Rev Prat 1972;22(3):331-353.
21. Upadhyay SS, Ho EK, Gunawardene WM, Leong JC, Hsu LC. Changes
in residual volume relative to vital capacity and total lung capacity
after arthrodesis of the spine in patients who have adolescent
idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1993;75(1):46-52.
22. Upadhyay SS, Nelson IW, Ho EK, Hsu LC, Leong JC. New prognostic
factors to predict the final outcome of brace treatment in adolescent
idiopathic scoliosis. Spine 1995;20(25):537-545.
23. Winter S. Preoperative assessment of the child with neuromuscular
scoliosis. Orthop Clin North Am 1994;25(2):239-245.
24. Merlini L, Granata C, Bonfiglioli S, Marini ML, Cervellati S, Savini
R. Scoliosis in spinal muscular atrophy: natural history and management.
Dev Med Child Neurol 1989;31(4):501-508.
25. Granata C, Cervellati S, Ballestrazzi A, Corbascio M, Merlini L. Spine
surgery in spinal muscular atrophy: long-term results. Neuromuscul
Disord 1993;3(3):207-215.
26. Daher YH, Lonstein JE, Winter RB, Bradford DS. Spinal surgery in
spinal muscular atrophy. J Pediatr Orthop 1985;5(4):391-395.
27. McDonald CM, Abresch RT, Carter GT, Fowler WMJ, Johnson ER,
Kilmer DD. Profiles of neuromuscular diseases. Becker's muscular
dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 1995;74 Suppl 5:S93-103.
28. McCarthy RE. Management of neuromuscular scoliosis. Orthop Clin
North Am 1999;30(3):435-449.
29. Leger P, Leger SS. Respiratory concerns in Duchenne muscular dystrophy
(DMD). Pediatr Pulmonol 1997;16 Suppl:S137-139.
30. Lonstein JE, Renshaw TS. Neuromuscular spine deformities. Instr
Course Lect 1987;36:285-304.
31. Jenkins JG, Bohn D, Edmonds JF, Levison H, Barker GA. Evaluation
of pulmonary function in muscular dystrophy patients requiring spinal
surgery. Crit Care Med 1982;10(10):645-649.
32. Banta JV, Drummond DS, Ferguson RL. The treatment of neuromuscular
scoliosis. Instr Course Lect 1999;48:551-562.
33. McCarthy RE. Prevention of the complications of scoliosis by early
detection. Clin Orthop 1987;222:73-78.
34. Rousseaux D, Obry S, Barale F. Anesthèsie dans les myopathies.
Expérience d'un service de chirurgie orthopédique et du rachis. Agressologie
1990;31(1):52-55.
35. Ramirez N, Richards BS, Warren PD, Williams GR. Complications
after posterior spinal fusion in Duchenne's muscular dystrophy. J
Pediatr Orthop 1997;17(1):109-114.
36. Leech JA, Ernst P, Rogala EJ, Gurr J, Gordon I, Becklake MR. Cardiorespiratory
status in relation to mild deformity in adolescent idiopathic
scoliosis. J Pediatr 1985;106(1):143-149.
37. Branthwaite MA. Cardiorespiratory consequences of unfused idiopathic
scoliosis. Br J Dis Chest 1986;80(4):360-369.
38. Kafer ER. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis and
the principles of anesthetic management. Anesthesiology
1980;52(14):339-351.
39. Primiano FPJ, Nussbaum E, Hirschfeld SS, Nash CL, Horowitz JG,
Lough MD, et al. Early echocardiographic and pulmonary function
findings in idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 1983;3(4):475-481.
40. Hirschfeld SS, Rudner C, Nash CLJ, Nussbaum E, Brower EM. Incidence
of mitral valve prolapse in adolescent scoliosis and thoracic
hypokyphosis. Pediatrics 1982;70(3):451-454.
41. Salomon J, Shah PM, Heinle RA. Thoracic skeletal abnormalities in
idiopathic mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1975;36(1):32-36.
42. Jacobellis GF, Matteoli S, Stazi GC. La incidenza d'il prolasso della
mitrale in pazientis affetti da congenita scoliosis. Boll Soc Ital Cardiol
1981;26(9):815-817.
43. Dhuper S, Ehlers KH, Fatica NS, Myridakis DJ, Klein AA, Friedman
DM, et al. Incidence and risk factors for mitral valve prolapse in severe
adolescent idiopathic scoliosis. Pediatr Cardiol 1997;18(6):425-
428.
44. Colomina MJ, Puig L, Godet C, Villanueva C, Bago J. Prevalence of
asymptomatic cardiac valve anomalies in idiopathic scoliosis. Pediatr
Cardiol 2002;23(4):426-429.
45. Burwell RG, Cole AA, Cook TA, Grivas TB, Kiel AW, Moulton A, et
al. Pathogenesis of idiopathic scoliosis. The Nottingham concept.
Acta Orthop Belg 1992;58 Suppl:S33-58.
46. Byrd JA. Current theories on the etiology of idiopathic scoliosis. Clin
Orthop 1988;229:114-119.
47. Farley FA, Phillips WA, Herzenberg JE, Rosenthal A, Hensinger RN.
Natural history of scoliosis in congenital heart disease. J Pediatr Orthop
1991;11(1):42-47.
48. Kawakami N, Mimatsu K, Deguchi M, Kato F, Maki S. Scoliosis and
congenital heart disease. Spine 1995;20(11):1252-1255.
49. Caldera R, Gaudiche O, Devaux JY, Toussaint M, Chenard AA. Les
signes cardiaques de la maladie de Duchenne à évolution rapide. Essai
d'evaluation du risque opératoire au cours de la correction cgirurgicale
des déformations rachidiennes. Ann Pediatr 1986;33(4):299-304.
50. Irwin MG, Henderson M. Cardiac arrest during major spinal scoliosis
surgery in a patient with Duchenne's muscular dystrophy undergoing
intravenous anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1995;23(5):626-629.
51. Bialer MG, McDaniel NL, Kelly TE. Progression of cardiac disease
in Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Clin Cardiol 1991;14(5):411-
416.
52. Daher YH, Lonstein JE, Winter RB, Bradford DS. Spinal deformities
in patients with Friedreich ataxia: a review of 19 patients. J Pediatr
Orthop 1985;5(5):553-557.
53. Campbell AM, Finley GA. Anaesthesia for a patient with Friedreich's
ataxia and cardiomyopathy. Can J Anaesth 1989;36(1):89-93.
54. Lonstein JE, Winter RB, Moe JH, Bradford DS, Chou SN, Pinto WC.
Neurologic deficits secondary to spinal deformity. A review of the
literature and report of 43 cases. Spine 1980;5(4):331-355.
55. Bridwell KH, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Major intraoperative
neurologic deficits in pediatric and adult spinal deformity patients.
Incidence and etiology at one institution. Spine 1998;23(3):324-331.
56. Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, Kanim LE, Sherman JE.
Somatosensory evoked potential spinal cord monitoring reduces neurologic
deficits after scoliosis surgery: results of a large multicenter
survey. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995;96(1):6-11.
57. Guideline eleven: guidelines for intraoperative monitoring of sensory
evoked potentials. American Electroencephalographic Society. J Clin
Neurophysiol 1994;11(1):77-87.
58. Dommisse GF. The blood supply of the spinal cord. A critical vascular
zone in spinal surgery. J Bone Joint Surg [Br] 1974;56(2):225-235.
59. Seyal M, Mull B. Mechanisms of signal change during intraoperative
somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord. J Clin
Neurophysiol 2002;19(5):409-415.
60. Vauzelle C, Stagnara P, Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal
cord activity during spinal surgery. Clin Orthop 1973;93(1):173-178.
61. Abott TR, Bentley G. Intra-operative awakening during scoliosis surgery.
Anaesthesia 1980;35(3):298-302.
62. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Hesselbjerg L. Midazolam-flumazenil
versus propofol anaesthesia for scoliosis surgery with
wake-up tests. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(1):111-116.
40 48

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
63. Soriano SG, McCann ME, Laussen PC. Neuroanesthesia. Innovative
techniques and monitoring. Anesthesiol Clin North America
2002;20(1):137-151.
64. Dorgan JC, Abbott TR, Bentley G. Intra-operative awakening to
monitor spinal cord function during scoliosis surgery. Description of
the technique and report of four cases. J Bone Joint Surg [Br]
1984;66(5):716-719.
65. Nash CLJ, Lorig RA, Schatzinger LA, Brown RH. Spinal cord monitoring
during operative treatment of the spine. Clin Orthop
1977;126:100-105.
66. Nash CLJ, Brown RH. Spinal cord monitoring. J Bone Joint Surg
[Am] 1989;71(4):627-630.
67. Apel DM, Marrero G, King J, Tolo VT, Bassett GS. Avoiding paraplegia
during anterior spinal surgery. The role of somatosensory evoked
potential monitoring with temporary occlusion of segmental spinal
arteries. Spine 1991; 16 Suppl 8:S365-S370.
68. Dawson EG, Sherman JE, Kanim LE, Nuwer MR. Spinal cord monitoring.
Results of the Scoliosis Research Society and the European
Spinal Deformity Society survey. Spine 1991; 16 Suppl 8:S361-S364.
69. Forbes HJ, Allen PW, Waller CS, Jones SJ, Edgar MA, Webb PJ, et
al. Spinal cord monitoring in scoliosis surgery. Experience with 1168
cases. J Bone Joint Surg Br 1991;73(3):487-491.
70. Montanini S, Martinelli G, Torri G, Berti M, Pattono R, Borzomati E,
et al. Raccomandazioni sulla normotermia peri-operatoria. Gruppo di
Lavoro sull'Ipotermia Perioperatoria, Societa Italiana da Anestesia,
Analgesia, Rianimazione, e Terapia Intensiva. Minerva Anestesiol
2001;67(3):157-158.
71. Polo A, Tercedor A, Paniagua-Soto J, Acosta F, Canadas A. Monitorización
neurofisiológica en la cirugía de la escoliosis con hipotensión
controlada. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47(8):367-370.
72. Colomina MJ, Godet C, Moncho D. Consideraciones acerca de la
monitorización neurofisiológica en la cirugía de la escoliosis. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2001;48(5):250-251.
73. Kalkman CJ, ten Brink SA, Been HD, Bovill JG. Variability of somatosensory
cortical evoked potentials during spinal surgery. Effects of
anesthetic technique and high-pass digital filtering. Spine
1991;16(8):924-929.
74. Bernard JM, Pereon Y, Fayet G, Guiheneuc P. Effects of isoflurane
and desflurane on neurogenic motor- and somatosensory-evoked
potential monitoring for scoliosis surgery. Anesthesiology
1996;85(5):1013-1019.
75. Lam AM. Standards of neuroanesthesia. Acta Neurochir 2001;78
Suppl:S93-96.
76. Padberg AM, Bridwell KH. Spinal cord monitoring: current state of
the art. Orthop Clin North Am 1999;30(3):407-33.
77. Samra SK, Vanderzant CW, Domer PA, Sackellares JC. Differential
effects of isoflurane on human median nerve somatosensory evoked
potentials. Anesthesiology 1987;66(1):29-35.
78. Burke D, Hicks RG. Surgical monitoring of motor pathways. J Clin
Neurophysiol 1998;15(3):194-205.
79. Kalkman CJ, Traast H, Zuurmond WW, Bovill JG. Differential effects
of propofol and nitrous oxide on posterior tibial nerve somatosensory
cortical evoked potentials during alfentanil anaesthesia. Br J Anaesth
1991;66(4):483-489.
80. Kalkman CJ, Been HD, Ongerboer d, V. Intraoperative monitoring of
spinal cord function. A review. Acta Orthop Scand 1993;64(1):114-123.
81. Mooney JF, Bernstein R, Hennrikus WL, Jr., MacEwen GD. Neurologic
risk management in scoliosis surgery. J Pediatr Orthop
2002;22(5):683-689.
82. Potenza V, Weinstein SL, Neyt JG. Dysfunction of the spinal cord
during spinal arthrodesis for scoliosis: recommendations for early
detection and treatment. A case report. J Bone Joint Surg Am
1998;80(11):1679-1683.
83. Owen JH. The application of intraoperative monitoring during surgery
for spinal deformity. Spine 1999;24(24):2649-2662.
84. Ashkenaze D, Mudiyam R, Boachie-Adjei O, Gilbert C. Efficacy of
spinal cord monitoring in neuromuscular scoliosis. Spine
1993;18(12):1627-1633.
85. Nuttall GA, Horlocker TT, Santrach PJ, Oliver WCJ, Dekutoski MB,
Bryant S. Predictors of blood transfusions in spinal instrumentation
and fusion surgery. Spine 2000;25(5):596 -601.
86. Nuttall GA, Horlocker TT, Santrach PJ, Oliver WC, Jr., Dekutoski
MB, Bryant S. Use of the surgical blood order equation in spinal instrumentation
and fusion surgery. Spine 2000;25(5):602-605.
87. Phillips WA, Hensinger RN. Control of blood loss during scoliosis
surgery. Clin Orthop 1988;229:88-93.
88. Park CK. The effect of patient positioning on intraabdominal pressure
and blood loss in spinal surgery. Anesth Analg 2000;91(3):552-557.
89. McNeill TW, DeWald RL, Kuo KN, Bennett EJ, Salem MR. Controlled
hypotensive anesthesia in scoliosis surgery. J Bone Joint Surg Am
1974;56(6):1167-1172.
90. Patel NJ, Patel BS, Paskin S, Laufer S. Induced moderate hypotensive
anesthesia for spinal fusion and Harrington-rod instrumentation. J
Bone Joint Surg Am 1985;67(9):1384-1387.
91. Brodsky JW, Dickson JH, Erwin WD, Rossi CD. Hypotensive anesthesia
for scoliosis surgery in Jehovah's Witnesses. Spine
1991;16(3):304-306.
92. Kadam PP, Saksena SG, Jagtap SR, Pantavaidya SM. Hypotensive
anaesthesia for spine surgery--nitroglycerin vs halothane. J Postgrad
Med 1993;39(1):26-28.
93. Mineiro J, Weinstein SL. Delayed postoperative paraparesis in scoliosis
surgery. A case report. Spine 1997;22(14):1668-1672.
94. Taylor BA, Webb PJ, Hetreed M, Mulukutla RD, Farrell J. Delayed
postoperative paraplegia with hypotension in adult revision scoliosis
surgery. Spine 1994;19(14):470-474.
95. Pizov R, Segal E, Kaplan L, Floman Y, Perel A. The use of systolic
pressure variation in hemodynamic monitoring during deliberate
hypotension in spine surgery. J Clin Anesth 1990;2(2):96-100.
96. Neilipovitz DT, Murto K, Hall L, Barrowman NJ, Splinter WM. A
randomized trial of tranexamic acid to reduce blood transfusion for
scoliosis surgery. Anesth Analg 2001;93(1):82-87.
97. Lentschener C, Cottin P, Bouaziz H, Mercier FJ, Wolf M, Aljabi Y, et
al. Reduction of blood loss and transfusion requirement by aprotinin
in posterior lumbar spine fusion. Anesth Analg 1999;89(3):590-597.
98. Urban MK, Beckman J, Gordon M, Urquhart B, Boachie-Adjei O.
The efficacy of antifibrinolytics in the reduction of blood loss during
complex adult reconstructive spine surgery. Spine 2001;26(10):1152-
1156.
99. Alanay A, Acaroglu E, Ozdemir O, Ercelen O, Bulutcu E, Surat A.
Effects of deamino-8-D-arginin vasopressin on blood loss and coagulation
factors in scoliosis surgery. A double-blind randomized clinical
trial. Spine 1999;24(9):877-882.
100. Viviani GR, Sadler JT, Ingham GK. Autotransfusions in scoliosis surgery.
Review of 20 Harrington fusions. Clin Orthop 1978;135:74-78.
101. Murray DJ, Forbes RB, Titone MB, Weinstein SL. Transfusion management
in pediatric and adolescent scoliosis surgery. Efficacy of autologous
blood. Spine 1997;22(23):2735-2740.
102. Roye DP, Jr. Recombinant human erythropoietin and blood management
in pediatric spine surgery. Orthopedics 1999;22 Suppl 1:S158-
160.
103. Vitale MG, Stazzone EJ, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Roye DP, Jr. The
effectiveness of preoperative erythropoietin in averting allogenic blood
transfusion among children undergoing scoliosis surgery. J Pediatr
Orthop B 1998;7(3):203-209.
104. Colomina MJ, Bago J, Pellise F, Godet C, Villanueva C. Preoperative
erythropoietin in spine surgery. Eur Spine J 2004;13 Suppl: S40 - 49.
105. Lisander B, Jonsson R, Nordwall A. Combination of blood-saving
methods decreases homologous blood requirements in scoliosis surgery.
Anaesth Intensive Care 1996;24(5):555-558.
106. Du TG, Relton JE, Gillespie R. Acute haemodilutional autotransfusion
in the surgical management of scoliosis. J Bone Joint Surg Br
1978;60(2):178-180.
107. Monk TG, Goodnough LT. Acute normovolemic hemodilution. Clin
Orthop 1998;357:74-81.
108. Copley LA, Richards BS, Safavi FZ, Newton PO. Hemodilution as a
method to reduce transfusion requirements in adolescent spine fusion
surgery. Spine 1999;24(3):219-222.
109. Behrman MJ, Keim HA. Perioperative red blood cell salvage in spine
surgery. A prospective analysis. Clin Orthop 1992;278:51-57.
110. Anand N, Idio FG, Jr., Remer S, Hoppenfeld S. The effects of perioperative
blood salvage and autologous blood donation on transfusion
requirements in scoliosis surgery. J Spinal Disord 1998;11(6):532-534.
49 41

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005
111. Shapiro G, Green DW, Fatica NS, Boachie-Adjei O. Medical complications
in scoliosis surgery. Curr Opin Pediatr 2001;13(1):36-41.
112. Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Johnson L. The surgical
and medical perioperative complications of anterior spinal
fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults. A review of
1223 procedures. Spine 1995;20(14):1592-1599.
113. Kinnear WJ, Kinnear GC, Watson L, Webb JK, Johnston ID. Pulmonary
function after spinal surgery for idiopathic scoliosis. Spine
1992;17(6):708-713.
114. Wong CA, Cole AA, Watson L, Webb JK, Johnston ID, Kinnear WJ.
Pulmonary function before and after anterior spinal surgery in adult
idiopathic scoliosis. Thorax 1996;51(5):534-536.
115. Geiger F, Parsch D, Carstens C. Complications of scoliosis surgery in
children with myelomeningocele. Eur Spine J 1999;8(1):22-26.
116. Smeets JW, Kalkman CJ. Ventricular fibrillation during spinal surgery.
Anaesthesia 1999;54(10):1008-1009.
117. Sponseller PD, Sethi N, Cameron DE, Pyeritz RE. Infantile scoliosis
in Marfan syndrome. Spine 1997;22(5):509-516.
118. Cheng TO. Marfan syndrome and sudden death. Md Med J
1999;48(2):53.
119. Fuller JE, Banta JV, Foley LC, Ozonoff MB, Hyams J. Scoliosis surgery:
a risk factor for cholelithiasis J Pediatr Orthop 1994;14(5):576-579.
120. Westfall SH, Ganjavian MS, Weber TR, Akbarnia BA. Acute cholecystitis
after spinal fusion and instrumentation in children. J Pediatr
Orthop 1991;11(5):663-665.
121. Korovessis PG, Stamatakis M, Baikousis A. Relapsing pancreatitis
after combined anterior and posterior instrumentation for neuropathic
scoliosis. J Spinal Disord 1996;9(4):347-350.
122. Laplaza FJ, Widmann RF, Fealy S, Moustafellos E, Illueca M, Burke
SW, et al. Pancreatitis after surgery in adolescent idiopathic scoliosis:
incidence and risk factors. J Pediatr Orthop 2002;22(1):80-83.
123. Leichtner AM, Banta JV, Etienne N, Schwartz AN, Renshaw TS,
Solari LD, et al. Pancreatitis following scoliosis surgery in children
and young adults. J Pediatr Orthop 1991;11(5):594-598.
124. Vitale MG, Higgs GB, Liebling MS, Roth N, Roye DP, Jr. Superior
mesenteric artery syndrome after segmental instrumentation: a biomechanical
analysis. Am J Orthop 1999;28(8):461-467.
125. Kalouche I, Leturgie C, Tronc F, Bokobza B, Michot F, Pons P, et al.
Le syndrome de le pince mésentérique. À propos d'une observation et
revue de la littérature. Ann Chir 1991;45(7):609-612.
126. Gwirtz KH, Young JV, Byers RS, Alley C, Levin K, Walker SG, et al.
The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative
pain: seven years' experience with 5969 surgical patients at
Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999;88(3):599-604.
127. Rowbotham DJ. COX-2-selective inhibitors: clinical relevance in surgical
and acute pain. Eur J Anaesthesiol 2002;25 Suppl:S11-20.
128. Amaranath L, Andrish JT, Gurd AR, Weiker GG, Yoon H. Efficacy of
intermittent epidural morphine following posterior spinal fusion in
children and adolescents. Clin Orthop 1989;249:223-226.
129. Shaw BA, Watson TC, Merzel DI, Gerardi JA, Birek A. The safety of
continuous epidural infusion for postoperative analgesia in pediatric
spine surgery. J Pediatr Orthop 1996;16(3):374-377.
130. Minzter BH, Johnson RF, Grimm BJ. The practice of thoracic epidural
analgesia: a survey of academic medical centers in the United States.
Anesth Analg 2002;95(3):472-475.
131. Davies GK, Tolhurst-Cleaver CL, James TL. Respiratory depression
after intrathecal narcotics. Anaesthesia 1980;35(1):1080-1083.
132. Jones SE, Beasley JM, Macfarlane DW, Davis JM, Hall-Davies G.
Intrathecal morphine for postoperative pain relief in children. Br J
Anaesth 1984;56(2):137-140.
133. Colomina MJ, Godet C, Vivó A, Bagó J, Pellisé F, Villanueva C.
Analgesia con morfina intratecal en cirugía de las deformidades
raquídeas. Rev Soc Esp Dolor 1997;4(1):7-15.
134. Jacobson L, Chabal C, Brody MC. A dose-response study of intrathecal
morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects.
Anesth Analg 1988;67(11):1082-1088.
135. Dalens B, Tanguy A. Intrathecal morphine for spinal fusion in children.
Spine 1988;13(5):494-498.
136. Geiduschek JM, Haberkern CM, McLaughlin JF, Jacobson LE, Hays
RM, Roberts TS. Pain management for children following selective
dorsal rhizotomy. Can J Anaesth 1994;41(6):492-496.
137. Colomina MJ, Godet C, Vivo A, Villanueva C. La rabdomiolisis como
complicación poco frecuente en la cirugía de la escoliosis. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1995;42(9):400-401.
138. Nakai S, Zielke K. Chylothorax--a rare complication after anterior
and posterior spinal correction. Report on six cases. Spine
1986;11(8):830-833.
139. Gurman AW, Seimon LP. Iliofemoral thrombosis following Harrington
spinal instrumentation. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am]
1985;67(8):1273-1274.
140. Myers MA, Hamilton SR, Bogosian AJ, Smith CH, Wagner TA.
Visual loss as a complication of spine surgery. A review of 37 cases.
Spine 1997;22(12):1325-1329.
141. Dilger JA, Tetzlaff JE, Bell GR, Kosmorsky GS, Agnor RC, O'Hara
JF, Jr. Ischaemic optic neuropathy after spinal fusion. Can J Anaesth
1998;45(1):63-66.
142. Wolfe SW, Lospinuso MF, Burke SW. Unilateral blindness as a complication
of patient positioning for spinal surgery. A case report. Spine
1992;17(5):600-605.
143. Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, Baldus C. Analysis of pulmonary
function and chest cage dimension changes after thoracoplasty in
idiopathic scoliosis. Spine 1995;20(12):1343-1350.
144. Woodforth IJ, Hicks RG, Crawford MR, Stephen JP, Burke D.
Depression of I waves in corticospinal volleys by sevoflurane, thiopental,
and propofol. Anesth Analg 1999;89(5):1182-1187.
145. Grundy BL, Nash CLJ, Brown RH. Arterial pressure manipulation
alters spinal cord function during correction of scoliosis. Anesthesiology
1981;54(3):249-253.
Test de Autoevaluación
1. Los cambios en la función respiratoria de la escoliosis:
A. Dependen de los grados y localización de la curva
B. Se relacionan con la etiología y edad en que se
inicia la deformidad
C. Si se inicia la deformidad antes de los nueve
años, no tiene una mayor incidencia de hipertensión
pulmonar
D. En curvas inferiores a los 65º y de etiología idiopática,
no se evidencian alteraciones respiratorias
E. El tratamiento adecuado de la escoliosis impedirá
la instauración de hipertensión pulmonar
2. La alteración de la función respiratoria en las
enfermedades neuromusculares:
A. Su pronóstico es peor que el de la escoliosis idiopática
B. La capacidad vital se verá reducida por la pérdida
de fuerza de la musculatura inspiratoria
C. El volumen de reserva no se verá afectado por la
pérdida de fuerza de la musculatura espiratoria.
D. En estadios evolucionados, el volumen corriente
puede llegar a ser igual a la capacidad vital y el
paciente no dispondrá de volumen de reserva.
E. En el cambio de la posición de pie a sentado o a
decúbito supino se podrá reducir la CV hasta en un
50% con respecto al valor de referencia.
42 50

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
3. Valoraremos individualmente la indicación de
cirugía cuando se den dos o más de estas circustancias,
excepto:
A. CV < 40% y no tolerancia al esfuerzo.
B. PaO 2 < 60 mm Hg y frecuencia respiratoria > 20
por minuto.
C. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto y ausencia
de cardiopatía.
D. Ausencia de cardiopatía y abordaje posterior.
E. Neumonías de repetición e incapacidad para
toser, junto con un abordaje anterior.
4. Respecto a los diferentes métodos de monitorización
de la función espinal:
A. El test del despertar intraoperatorio valora de
forma continua la función motora.
B. Los potenciales evocados somatosensoriales
exploran la integridad del asta posterior medular y de
los cordones posteriores.
C. Los potenciales evocados somatosensoriales pueden
artefactarse por anemia aguda, hipocapnia e hipotermia.
D. Entre los agentes anestésicos, el propofol junto
con fentanilo y remifentanilo parecen ser los más
seguros para no dar lugar a falsos positivos durante la
monitorización con potenciales evocados motores y
somatosensoriales.
E. Los potenciales evocados motores valoran la
integridad de la médula espinal anterior.
5. Complicaciones en la cirugía de la escoliosis:
A. Las atelectasias en el período postoperatorio son
las complicaciones respiratorias más frecuentes, independientemente
de la vía de abordaje.
B. Se recomienda la colecistectomia rutinaria previa
a la intervención quirúrgica de escoliosis por la elevada
frecuencia de colelitiasis en el período postoperatorio.
C. El síndrome de la arteria mesentérica superior
puede aparecer por la compresión de la tercera porción
duodenal tras la corrección de la deformidad. Su tratamiento
será quirúrgico.
D. La analgesia con morfina intratecal se ha constituido
como uno de los pilares básicos en el tratamiento
del dolor postoperatorio.
E. Las complicaciones oculares son infrecuentes y
con escasa repercusión clínica.
En este test de autoevaluación el lector debe responder
según considere las afirmaciones verdaderas
(V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en
la página 47.
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