Diapositiva 1 - Revista de Medicina Interna de AMICAC

METFORMINA
Y
TIAZOLIDINEDIONAS
Dra. Karla Patricia Martínez Rocha.
Medicina Interna- Endocrinología

La selección de una intervención
El principio más importante:
Para “el paciente individual,” el nivel de
A1C debe ser “lo más cercano
posible a lo normal (

Objetivos de HbA 1c
• Metas:
– En general: HbA 1c

Factores que se deben considerar cuando se
escoja un agente anti hiperglucémico
• Efectividad en disminuir la glucosa
• Efectos extraglucémicos que puedan
reducir las complicaciones a largo plazo
• Perfil de seguridad
• Tolerabilidad
• Costo
• Efecto sobre el peso corporal
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Metformina
Cómo funciona • Disminuye la producción de glucosa
hepática
• Reduce la glucemia en ayunas
Reducción de ~ 1,5%
HbA 1c esperada
Eventos
adversos
Efectos sobre el
peso
Efectos
cardiovasculares
• Efectos secundarios sobre el índice
glucémico (GI)
• Acidosis láctica (bastante raro)
Estabilidad en el peso o una pérdida de
peso modesta
Efecto beneficioso no confirmado
demostrado en el estudio UKPDS
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Uso clínico de la metformina
Indicaciones
Dosis
Efectos
colaterales
Mono terapia o en combinación con otros
hipoglucemiante orales e insulina.
Diabéticos obesos con predominio de resistencia a la
insulina.
Debe de iniciarse a dosis bajas, 500mg.
Debe de aumentarse cada 1 a 2 semanas.
Dosis máxima hasta 2.5g
Gastrointestinales 30% .
( diarrea , flatulencia, distensión)
Acidosis láctica (incidencia reportada es de 3 por cada
100, 000 pacientes.
Anemia macrocitica en un 10%- 30% por
de la absorción de B12
disminución

• IRC.
CONTRAINDICACIONES
• Enfermedad hepática.
• Abuso de alcohol
• Embarazo y lactancia.
• Historia de acidosis láctica.
• ICC
• Cualquier padecimiento que por su
gravedad pudiera anticipar su estado
hipóxico (cirugía mayor)

Efectos metabólicos y vascular de la
Metformina
• Acción hipoglucemiante de la
metformina:
• Suprime la producción hepática de
glucosa.
• Incrementa la utilización de la insulina.
• Disminución de la oxidación de los ácidos
grasos.
• Estabilización o reducción del peso
Drugs 2005.65(3)

Efectos metabólicos y vascular de la
Metformina
• Efectos a nivel del perfil de lípidos:
• Reduce los niveles de triglicéridos.
• Disminución de los ácidos grasos.
• Descenso de los niveles de colesterol LDL
y aumento de los niveles de HDL.
Drugs 2005.65(3)

Efectos metabólicos y vascular de la
Metformina
• No hay riesgo de hipoglucemias severa.
• Mejora la insulina resistencia:
• Disminuyendo los requerimientos
endógenos y exógenos de la insulina.
• Reduce las concentraciones plasmáticas
de la insulina basal.
Drugs 2005 65(3)

Efectos metabólicos y vascular de la
Metformina
• Efectos vascular :
• Incrementa la fibrinólisis.
• Disminuyen los niveles del PAI 1.
• Mejora la función endotelial.
Drugs 2005 65(3)

Alcanzando las Metas de Control Glucémico
Algoritmo de Consenso de la ADA/EASD – 2009
Nivel 1: Terapias bien validadas
Al diagnostico:
Estilo de Vida
+ Metformina
Estilo de Vida +Metformina
+
insulina
Estilo de Vida + Metformina
+
Sulfonilurea a
Paso 1 Paso 2
Estilo de Vida
+ Metformina +
Insulina intensiva
Estilo de Vida + Metformina
+
Pioglitazona
Estilo de Vida + Metformina
+
Agonista de GLP-1 b
Estilo de Vida
+ Metformina
+ Pioglitazona
+ Sulfonilurea a
Estilo de Vida
+ Metformina
+ insulina
Nivel 2: Terapias menos bien validadas
Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203.

Primer paso: Estilo de vida y
Metformina.
• Debido a que las intervenciones en el estilo de vida
fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar la
metformina en el momento del diagnóstico
• La metformina se recomienda debido a su:
– Efecto sobre la glucemia
– Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia
– Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios
– Alto nivel de aceptación
– Relativamente de bajo costo
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

Tiazolidinedionas
Cómo funcionan
Reducción de
HbA 1c esperada
Eventos
adversos
Efectos sobre el
peso
Efectos
cardiovasculares
Aumentan la sensibilidad del músculo, grasa e
hígado a la insulina endógena y exógena
0,5–1,4%
Aumento de peso y retención de líquidos,
riesgo de fractura
• Aumento de adiposidad subcutánea
• Redistribución de depósitos viscerales
• Riesgo duplicado de ICC
• Pioglitazona: mejor perfil lipídico y posible
riesgo de ⇓IM
• Rosiglitazona: Posible riesgo de ⇑ IM, perfil
lipídico aterogénico
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Actualización de las pautas:
TZD y el riesgo CV
• El riesgo de retención de líquidos y el riesgo de ICC ahora
se han cuantificado como riesgo duplicado.
• Varios meta-análisis recientes ponen en duda el riesgo de
IM con rosiglitazona
– Los datos son menos que definitivos, pero muestran ↑
30-40% de riesgo relativo (RR)
• El estudio RECORD de rosiglitazona no indica efectos sobre
el IM
• Otro meta-análisis no indica un ↑ de mortalidad CV con
rosiglitazona o pioglitazona
• El meta-análisis de la pioglitazona sugiere que es un
cardioprotector
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

Actualización de las pautas:
TZD y fracturas
• Mayor riesgo de fracturas, especialmente en
las mujeres
• La mayoría fueron en las extremidades superiores
(antebrazo, mano, muñeca) o inferiores (pie, tobillo,
peroné, tibia)
• No son sitios clásicos de fracturas osteoporóticas
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

TZD y riesgo: ¿Qué hacemos
• Evidencia insuficiente para eliminarlas del
algoritmo de tratamiento, dado los índices
menos frecuentes de hipoglucemia
• Sin embargo, los médicos deben considerar
más atentamente las alternativas (insulina y
sulfonilureas)
Se recomienda: Mayor precaución con el
uso de TZD; especialmente en pacientes con
riesgo o con ICC
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

Resumen: Reducción de HbA 1c esperada
Intervención
↓ esperada en HbA 1c
Insulina
Sin límite superior
Metformina 1,5%
Sulfonilureas 1,5%
Glinidas
1 a 1,5% a
TZD 0,5 a 1,4%
Inhibidores de la α-
glucosidasa
0,5 a 0,8%
Agonista del GLP-1 0,5 a 1,0%
Pramlintida 0,5 a 1,0%
Inhibidores de la DPP-IV ~0,8%
a
La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

GRACIAS