Endometriosis - IGBA

Dr. Felipe Jofré

• Reproducción
• Suplemento de la fase lútea
• En Fertilización Asistida
• Endometriosis
• Dolor
• Tratamiento Médico
• Recidiva
• Embarazo*
• Amenaza de Aborto y parto pretérmino
• Embarazo Múltiple
FAJ

• (Progesterona 100 mgr, Progesterona
micronizada 100 y 200 mgr y Caproato de 17
alfa OH Progesterona 500 mgr, Crinone 90
mgr al 8%)
• Suplemento fase lútea
• en Fertilización asistida
FAJ

Progestágena: Se une a receptores específicos
Antiandrogénica: Inhibe la transformación de testosterona a
dehidrotestosterona
Antiestrogénica: Evita la hiperplasia endometrial
Antialdosterona: Similar a 25 a 50 mg de espironolactona
Produce regresión de la actividad mitótica Dennerstein L. et. al 1985
FAJ

Fertility & Sterility Volume 74 Issue 3 (September 2000)
A Prospective, Randomized Study Comparing
Crinone and intramuscular progesterone
supplementation in IVF/ET cycles
A.M. Propst, J.A. Hill, J. Politch and E.H. Yanushpolsky
Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Division
of Reproductive Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical
School, Boston, MA, USA
FAJ

Fertility & Sterility Volume 74 Issue 3 (October 2000)
Luteal support in IVF using the novel vaginal
progesterone gel crinone 8%: results of an
open-label trial in 1184 women from 16 U.S.
centers
Presented at the 55 th Annual Meeting of the American Society for Reproductive
Medicine (ASRM), Toronto, Canada, September 23–25, 1999.
Howard Levine aA
[a]
Columbia Research Laboratories, Inc., Rockville Centre, New York, New York,
USA
Conclusiones: El promedio de la tasa de embarazo por embrión transferido
en las usuarias de crinone fue de 35.2%. Estos hallazgos son superiores a
la obtenida por esos centros y reportados al a SART que fue de (30.2%)
y del 33% en Congelados y Ovodonación. Los resultados de las 1184
pacientes del presente estudio con la aplicación diaria de crinone 8%es
una alternativa válida a la dolorosa y riesgosa inyección intramuscular de
progesterona usada como soporte de la fase lútea
FAJ

Fertility & sterility Volume 77 Issue 2 (February 2002)
Luteal phase support
(Review)
Presented at ''Optimizing Ovulation Induction in ART: A Consensus Meeting,''
Santa Monica, California, USA, August 18–20, 2000.
Alan S. Penzias aA
Massachusetts 02451 USA (FAX: 781-434-6501), E-mail:
alan.penzias@bostonivf.com a Boston IVF, Waltham, Massachusetts; Division of
Reproductive Endocrinology and Infertility, Beth Israel Deaconess Medical Center,
Boston, Massachusetts; and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA
Resultados: Los agonistas del (GnRH) necesitan del uso del soporte del a
fase lútea La progesterona y la HCG han sido usada para ese propósito con
comparables resultados. La Progesterona es el producto de elección y está
asociado a baja incidencia de SHEO. Hay preparados de progesterona en
forma Oral, intravaginal o IM con comparables resultados en lo referente a
la tasa de implantación. Son ampliamente usadas, la IM es causa de
disconfort, por el contrario la vaginal es aceptada y fácil de usar por las
pacientes
FAJ

Gestágenos en Reproducción
FAJ

Gestágenos en Reproducción
• Corrección Fase lútea
• Prueba Progesterona 200 mgr única dosis VO*
• Progesterona micronizada 100/200 mgr cada 12 hs x 10
días VO
• Acetato de noretisterona 5 mgr cada 12 hs x 10 días VO
• Soporte Fase lútea
• Progesterona Micronizada 200 mgr cada 8 hs x 1 4 días VV
• Crinone 8% 1 aplcación por día x 14 días VV
• Progesterona 100 mgr día inyectable + 1 ampolla caproato
OH Progesterona cada 3 días hasta completar 14 días
• Progesterona micronizada 200 mgr cada 8 hs VV +
Caproato OH progesterona cada 3 días hasta competar FAJ 14

• Fue el primer tratamiento instituido y la base del
pseudoembarazo, su indicación fue variable pero
persistente con el correr de los años
• En 1997 volvió a tomar una presencia destacable en el tto
de la EDT
• Tiene efectos beneficiosos desde el punto de vista de
• Dolor
• Implantes
• Modificaciones celulares y moleculares de las células
endometriales
• Efectos colaterales
• Efectos sobre la matriz ósea
FAJ

. Tipos de Progestágenos disponibles en
Anticonceptivos
ACETATO DE CLOGESTONA
ACETATO DE CLORMADINONA
ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA
ACETATO DE MEGESTROL
ACETATO DE MELENGESTROL
ACETATO DE QUINGESTANOL
ACETOFENIDA ALGESTONA
ANILLOS VAGINALES
DESOGESTREL
DIACETATO DE ETINODIOL
DIMETISTERONA
GESTODENO
LEVONORGESTREL
LINESTRENOL
NORETINDRONA
NORETINODREL
NORGESTIMATO
NORGESTREL
PROGESTINAS EN DOSIS BAJAS
FAJ

• Endometriosis ( Acetato de
Medroxiprogesterona, Ciproterona, Noretisterona,
Mifepristone RU486, Dienogest, Add back con
Tibolona o ECE, Noretisterona)
• Dolor
• Tratamiento Médico
• Recidiva
FAJ

Fertil Steril 1997 Sep;68(3):393-401
Progestins for symptomatic
endometriosis: a critical analysis of the
evidence.
Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG.
Clinica Ostetrica e Ginecologica Luigi Mangiagalli, Universita di Milano,
Italy.
Se evaluaron estudios publicados en la literatura en ingles entre 1966 y
1996, un total de 27 ensayos que habian sido publicados y revisados fueron
identificados, 13 de ellos fueron excluidos por limitaciones metodológicas.
14 Estudios fueron no comparativos, 8 prospectivos y 1 retrospectivo, 1 fue
cuasi randomizado y 4 fueron verdaderos ensayos randomizados.
Concluye el estudio que de acuerdo a los datos que la eficacia de los
progestagenos para la mejoría temporaria de la endometriosis asociada a
dolor pelviano es bueno y comparable a otros tratamientos menos seguros.
FAJ

Geburtshilfe Frauenheilkd 1995 Dec;55(12):674-9
[Endometriosis--diagnosis and therapy.
Results of a current survey of 6,700
gynecologists]
Christensen B, Freie HM, Schindler AE.
Zentrum fur Frauenheilkunde der Universitat Essen-GHS
El presente trabajo se realizó obteniendo la actual encuesta sobre diagnóstico y tratamiento de la
endometriosis fue realizado entre ginecólogos activos en Alemania Occidental. Un cuestionario fue
enviado a 6700 ginecólogos, de las cuales contestaron 1364.
Aproximadamente un 5% de las pacientes atendidas a diario tienen síntomas relacionados con
endometriosis, la mayoría de las pacientes fueron adolescentes de aprox. 20 años de edad.
Los síntomas más comunes fueron dismenorrea (91.8%), infertilidad (79,7%) dolor pelviano (70,9%)
irregularidades del ciclo (46,3%), dispareunia (21,8%) y dolor a la defecación (12,8%).
El gold estándar del diagnóstico es la laparoscopía, pero algunos profesionales lo diagnostican por
exámen ginecológico (23,8%) o por ultrasonido (21,3%) especialmente en adolescentes jóvenes
El tratamiento hormonal es de primera elección en la terapéutica, Los progestágenos y el danazol
son los preferidos. Tratamiento quirúrgico con o sin supresión ovárica es otra línea de
tratamiento adoptada por el 70,9% de los ginecólogos, los cuales atienden preferentemente a
mujeres infértiles. Los problemas psicológicos son de frecuente observación en mujeres con EDT e
infertilidad. El 68,5% de los profesionales consideraron que es necesario brindar mayor
información más allá del diagnóstico y la terapéutica. Los médicos deberían promover la generación
de los grupos de autoayuda entre las pacientes.
FAJ

• Dienogest 20mg/día
• Linestrenol 10 mgr/día
• Acetato de Medroxiprogesterona 150 mgr
inyectable, trimestral o mensual
• Acetato de noretisterona
• Acetato de Ciproterona 10 mgr/día – 20
días – 6 meses

ACETATO DE CIPROTERONA
Esteroide sintético que tiene efectos
antiandrogénicos y algunos efectos progestínicos;
inhibe el eje gonadotrófico, la producción de Estradiol
TIBOLONA
un esteroide estructuralmente relacionado con
derivados de la 19-noresteroides que tiene una triple
actividad hormonal estrogénica, androgénica y
progestagénica. Es por esto por lo que se dice que la
tibolona es una molécula de Acción Tejido Específica
(ATE).
FAJ

Hum Reprod Update 1995 Jan;1(1):19-34
Clinical uses of antiprogestogens.
Van Look PF, von Hertzen H
Special Programme of Research, Development and Research Training in
Human Reproduction, World Health Organization, Geneva, Switzerland.
Cientos de productos han sido sintetizados, pero solo 3 compuestos:
mifepristone, Lilopristone ZK98734 y onapristone ZK98299 fueron
evaluados en humanos. La mifepristone asociado a prostaglandinas ha
mostrado gran utilidad en generar abortos y ha sido utilizado en gran
parte de Europa y China, usado en forma aislada el mifepristone ha mostrado
un importante efecto antiimplantatorio y como anticonceptivo de
emergencia, tiene también un importante efecto glucocorticoide por lo
que ha sido utilizado en el Sindrome de Cushing y tendría potenciales
efectos beneficiosos en la endometriosis
The Food and Drug Administration has approved mifepristone (trade name
Mifeprex) for the termination of early pregnancy, defined as 49 days or less,
counting from the beginning of the last menstrual period.
FAJ

Fertility & Sterility Volume 72 Issue 5 (November 1999) Pages 889-895
Long-term administration of tibolone plus
gonadotropin-releasing hormone agonist for the
treatment of uterine leiomyomas: effectiveness and
effects on vasomotor symptoms, bone mass, and
lipid profiles
Stefano Palomba aA , Pietro Affinito a , Costantino Di Carlo a , Giuseppe Bifulco a
and Carmine Nappi a
[a]
Department of Gynecology, Obstetrics and Pathophysiology of Human
Reproduction, University of Naples ''Federico II'', Naples, Italy
Result(s): After 6 months of treatment, a significant reduction was
observed in uterine and leiomyoma volumes and myoma-related symptoms
compared with baseline values. No significant change was observed in bone
turnover, lumbar BMD, or serum total cholesterol, low-density lipoprotein
cholesterol, or triglyceride levels. High-density lipoprotein cholesterol
values were significantly lower than baseline values after 6 months of
treatment but not after 18 months of therapy. A low mean number of hot
flashes per day was observed.
FAJ

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 Jan;88(1):11-4
Estroprogestin vs. gonadotrophin agonists plus
estroprogestin in the treatment of
endometriosis-related pelvic pain: a
randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio
dell'Endometriosi.
Parazzini F, Di Cintio E, Chatenoud L, Moroni S, Ardovino I, Struzziero E, Falsetti L,
Bianchi A, Bracco G, Pellegrini A, Bertulessi C, Romanini C, Zupi E, Massobrio M,
Guidetti D, Troiano L, Beretta P, Franchi M.
Prima Clinica Ostetrico Ginecologica, Universita di Milano, Milan, Italy.
Este ensayo clínico randomizado comparó comprimidos de
E/P dados durante 12 meses vs. Análogos durante 4 meses
seguidos de 8 meses de píldoras de E/P , concluye el
trabajo luego de 1 año de seguimiento postrandomización
que ambos grupos tuvieron iguales resultados en el
tratamiento del dolor pelviano asociado a endometriosis
FAJ

Fertility & Sterility Volume 75 Issue 2 (February 2001)
Use of leuprolide acetate plus tibolone in the
treatment of severe premenstrual syndrome
Prospectivo, randomizado a doble ciego
Costantino Di Carlo aA nappi@unina.it, Stefano Palomba a , Giovanni A.
Tommaselli a , Maurizio Guida a , Attilio Di Spiezio Sardo a and Carmine Nappi
a
[a]
Department of Obstetrics and Gynecology, University ''Federico II'' of
Naples, Naples, Italy
Conclusion: La tibolona administrada en asociación con Análogos
no reduce los efectos terapéuticos de los análogos en mujeres
afectadas por PMS
La tibolona asociada con análogos puede permitir un uso más
prolongado de los análogos en el tratamiento médico del PMS o
endometriosis
FAJ

Fertility & Sterility Volume 75 Issue 2 (February 2001)
Important effects of cyproterone
acetate on endometriosis?
Carlos Moran a
[a]
Health Research Council, Mexican Institute of Social
Security, Mexico City, Mexico May 2, 2002
Treatment of endometriosis with cyproterone acetate. Preliminary report.
Moran C, Alcivia JC, Garcia-Hernandez E, Castro J.
Departamento de Medicina de la Reproduccion, Hospital Luis
Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico,D.F.
Arch Med Res 1996 Winter;27(4):535-8
Conclusion: Este esteroide sintético de acción progestacional usado para la
endometriosis sintomática, genera una supresión de la función ovárica, un
importante efecto inhibitorio sobre las gonadotrofinas, asociado a la
decidualización y atrofia de los implantes ectópicos, disminuyendo la
inflamación peritoneal una disminución del nivel de estrógenos y la
reducción de la magnitud de los síntomas en las mujeres con endometriosis
posteriores a la instauración del tratamiento
FAJ

Apoptosis: es el mecanismo de programación
de la muerte celular que ocurre en las células
endometriales al finalizar el ciclo menstrual,
cuando ese mecanismo falla las células no
mueren y continúan su actividad fuera del
útero lo que podría ser un mecanismo
etiopatogénico de la endometriosis.
Metaloproteinasas: son enzimas encargadas
de digerir la matriz de tejido mesotelial
peritoneal, estarían presentes en la
endometriosis.
VEGF: factor de crecimiento vascular
Factor de crecimiento celular: incrementado
en células endometriosicas
FAJ

Embryo development
Peritoneal fluid
Acrosomal reaction
Sperm-egg Penetration
Activated macrophages
Sperm motion
IL-1B
TNF
Retrograde menses – implant
of endometrial cells
citokinas
Endometrial an/or blastocyst
Disfunction. infertility
Endometriotic
Implant Growth
Endometrial tissue
Autoantibodies
Implant neovascularization
T & B Linphocytes activation
FAJ

Fertility & Sterility Volume 77 Issue 6 (June 2002) Pages 1141-1147
Oral contraceptives suppress cell proliferation
and enhance apoptosis of eutopic endometrial
tissue from patients with endometriosis
Gabriela F. Meresman aA Luis Augé b , Rosa I. Barañao a , Eduardo Lombardi b , Marta
Tesone a and Carlos Sueldo b
Buenos Aires (1428), Argentina (FAX: 541-1-47862564)
[a]
Instituto de Biología y Medicina Experimental (IBYME), Buenos Aires,
Argentina [b] Instituto de Ginecología y Fertilidad (IFER), Buenos Aires, Argentina
FAJ

Introducción
• La etiopatogénesis de la endometriosis
(EDT) es aún un tema controversial.
• Recientemente, diversos estudios se han
focalizado en el endometrio eutópico de las
pacientes con EDT.
• En trabajos previos hemos demostrado que
en el endometrio eutópico de estas
pacientes existe una significativa
disminución de la apoptosis, y esto puede
ser un factor relevante en el desarrollo de
la enfermedad. (Meresman et al. Fertil
Steril Oct-2000)

• Los anticonceptivos orales combinados (AOC)
han sido una de las opciones en el
tratamiento de la EDT, especialmente
despúes de la ablación quirúrgica, para
mantener el status quo y prevenir la
progresión o recurrencia (Lessey et al.
Fertil. Steril, Jun-2000).
• Si bien los efectos histológicos de los AOC
en el endometrio han sido bien estudiados,
hasta el momento se desconoce su efecto
sobre la proliferación celular y la apoptosis
del endometrio eutópico de pacientes con
EDT.

Objetivo
• Determinar el efecto de los
anticonceptivos orales combinados
(AOC) sobre la proliferación celular y
la apoptosis del tejido endometrial
eutópico de pacientes con EDT
histológicamente comprobada, en
comparación con pacientes sin esta
patología (Controles).

Materiales y Métodos
• Se evaluaron un total de 26 pacientes (13 con
EDT y 13 controles (C) ), con ciclos
menstruales ovulatorios regulares las cuales
no habían recibido recientemente ningún
tratamiento médico para la EDT.
• Se extrajeron biopsias endometriales
durante la fase proliferativa del ciclo (días
7-9) de pacientes sometidas a cirugías
laparoscópicas.
• Del mismo modo se extrajeron biopsias de
endometrio eutópico de pacientes con EDT
luego de 30 días de tratamiento con AOC
(Desogestrel 0.15 mg and Etinil-Estradiol 30
µg).

• Detección de la Proliferación celular
• La evaluación de la proliferación celular antes y
después del tratamiento con AOC, se realizó
mediante la detección de la proteína nuclear Ki-67.
• El índice Ki-67 (número de células que expresan
Ki-67 cada 100 células), se estableció empleando dos
observadores independientes que realizaron el
recuento en un microscopio estándar.
• Detección de la Apoptosis
• Para la cuantificación de la apoptosis se procesaron
cortes de tejido endometrial, para la la localización
inmunohistoquímica (por la técnica de TUNEL) de
núcleos que presentaran fragmentación de ADN.
Para ello se empleó un kit comercial.

Regulación de la apoptosis
• En idénticos preparados histológicos se
realizó también la evaluación de la regulación
de la apoptosis mediante la cuantificación de
la expresión de los genes Bcl-2 y BAX, por
inmunohistoquímica.
• La intensidad de tinción de Bcl-2 y BAX se
cuantificó por dos observadores
independientes en 30 campos
representativos elegidos aleatoriamente y
se realizó un graduación desde (-) en
ausencia de tinción hasta (+++) como
fuertemente positiva.

Conclusiones
• El tratamiento breve con AOC, disminuye
significativamente la proliferación celular y
aumenta la apoptosis tanto de las células
epiteliales como estromales del endometrio
eutópico de pacientes con EDT.
• Los cambios en la proliferación celular y en
la apoptosis post- tratamiento con AOC,
tienden a asimilarse a los los niveles
observados en los controles.
• Estos resultados, podrían tener importancia
clínica, tanto en cuanto a la etiopatogenia
como al tratamiento de la EDT.

Eur J Endocrinol 1998 Feb;138(2):216-26
Effects of dienogest, a synthetic steroid,
on experimental endometriosis in rats.
Katsuki Y, Takano Y, Futamura Y, Shibutani Y, Aoki D,
Udagawa Y, Nozawa S.
Toxicology Laboratory, Mochida Pharmaceutical Co. Ltd,
Fujieda, Shizuoka, Japan.
FAJ

Br J Obstet Gynaecol 1995 Oct;102 Suppl 12:8-11
Histological impact of medical therapy
clinical implications.
Danazol vs Gestrinona
Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Di Nola G.
Department of Obstetrics and Gynecology, University of
Milan, Italy.
Luego de 6 meses de tratamiento se observó una marcada
atrofía en las pacientes de ambos grupos. Una completa
involucion de las organelas citoplasmáticas y la inversión de la
relación nucleocitoplasmática fue mayor en las pacientes
tratadas con danazol que en las tratadas con gestrinona
además en danazol genera una rápida atrofia endometrial con
compromiso de la actividad secretoria delas celulas
endometriales.
FAJ

Fertility & Sterility Volume 71 Issue 3 (March 1999) Pages 420-424
Add-back therapy and gonadotropin-releasing
hormone agonists in the treatment of patients with
endometriosis: can a consensus be reached?
Eric S. Surrey a,b a,bA the Add-Back Consensus Working Group *
a,b a,b
[a]
Reproductive Medicine and Surgery Associates, Beverly Hills, California, USA [b]
Department of Obstetrics and Gynecology, University of California, Los Angeles
School of Medicine, Los Angeles, California, USA
Conclusiones: Cuando a los tratamientos con Gn Rh de 6 meses se les
asocio 2,5 mgr/día de noretisterona y 0,625 mgr/día de Estrógenos
conjugados equinos, con 5 mgr de acetato de medroxiprogesterona,
provocaron una efectiva mejora en los síntomas vasomotores y se
disminuyo pero no se eliminó la perdida de la densidad mineral ósea.
Durante 12 meses de terapia con análogos sola o en conjunción con baja
dosis de estrógenso conjugados equinos.
Los bifosfonatos pueden cumplir un rol importante en la prevención de la
FAJ
´pérdida de la densidad mineral ósea.

FAJ

Evaluación con tratamientos a 12 meses con análogos + add back
En la actualidad no hay a gran escala ensayos que
verdaderamente sugieran un solo régimen add
back para todas las pacientes con endometriosis,
es necesario realizar un ensayo con seguimiento
prolongado, evaluando a largo plazo los efectos de
los análogos + add back pero no tenemos datos
sobre retratamientos o reoperaciones
FAJ

Endometriosis en Adolescentes
• De140 pac. con DPC LAP 66 (47%) EDT
• Síntomas:
– DPC cíclico y acíclico (inicio 2,9 años post menarca)
– Alteraciones menstruales
– Gastrointestinales y vesicales
– 10 pac. recibieron tratamiento psiquiátrico
• Resultados:
– 58% Estadio I EDT
• Tratamiento:
– Supresión de ovulación
– Cirugía
– Cirugía + supresión de ovulación
• Seguimiento:
– 47 pac. Mejoran con el tratamiento primario (71%)
Goldstein Boston Children’s Hospital Medical Center J Adolesc Health Care, 1980 Sep,
1:1,37-41

Endometriosis in Adolescents
Incidence, Diagnosis and
treatment
• E.D.T. es la causa más común de dolor pelviano crónico
en la mujer adolescente afectando al 70% de las que no
responden a tratamiento médico (drogas
antinflamatorias no esteroideas y A.C.O.)
• Resección o destrucción de los focos en el momento del
diagnóstico laparoscópico seguido con tratamiento
médico (A.C.O. continuos)
• GnRHa pueden ser considerados en adolescentes de
más de 16 años que completaron su desarrollo puberal
Propst AM., Laufer MR.; Department of Surgery, Children´s Hospital; Boston, USA;
J. Reprod. Med. 1999, Sep; 44 (9): 751-8

Incidencia de EDT en mujeres adolescentes
con dolor pelviano y/o quiste de ovario
Tratamiento: Basada en el concepto de citorreducción
• 1) CTL:
– Coagulación de los focos, lisis de adherencias, quistectomía de
endometriomas.
• 2) Tratamiento médico:
– Danazol
No bien tolerado en adolescentes debido a los efectos
androgénicos y al aumento de peso; pero sin variación en la
densidad mineral ósea
– Gestrinona*
Es una terapia alternativa en pacientes adolescentes, con buena
tolerancia y pocos efectos secundarios
– GnRHa depot
Eficacia similar a las anteriores, sin efectos androgénicos y de
fácil administración; la pérdida de masa ósea puede ser evitada
con el uso de estrógenos a bajas dosis asociado con calcio
De la Parra, I.; Gogorza, S. V Congreso Mundial de Endometriosis. Yokohama, Japón
Octubre, 1996

Los resultados de la supresión ovárica:
- La dificultad es la pérdida de masa ósea
- Es útil es esquema add back con E+P en baja dosis en
pacientes con tratamientos prolongados (> 3 meses) o
retratamientos noretindrona 5 mgs y estrogenos
conjugados equinos 0.625.
...... los datos en la literatura apoyan el hecho de que 3
meses de tratamiento son tan efectivos como 6 meses de
tratamiento, y, dado que los pacientes deben ser
manejados por endometriosis por muchos años, o quizás
un par de décadas, creo que es muy útil tratar de dar a los
pacientes solo 3 meses de tratamiento, en vez de 6, y
luego estar preparados para repetir dosis de tratamiento
como sea necesario. Así que nosotros, como regla,
usamos 3 meses si vamos a volver a una segunda ronda
de retratamiento.
Prof. D. Adamson. 2002
FAJ

J Reprod Med 1998 Mar;43(3):164-72
"Add-back" therapy for endometriosis in
adolescents.
Lubianca JN, Gordon CM, Laufer MR.
Department of Surgery, Children's Hospital, Boston,
Massachusetts 02115, USA.
La utilización de la terapia add back en adolescentes es una
posibilidad terapéutica a tener en cuenta en pacientes que no
han respondido adecuadamente con las terapias
convencionales y/o deben ser tratadas por largo tiempo
FAJ

Treatment of Endometriosis
with the Antiprogesterone
Mifepristone (RU - 486)
50 mg Mifepristone / día / 6 meses
Amenorrea con niveles de estrógenos
(mitad de la fase proliferativa)
de las lesiones (C.T.L.)
Kettel LM. et al; Fertil Esteril 1996; 65: 23-28

Safety and efficacy profile of high
dose treatment of endometriosis with
20mg Dienogest per day
• Dienogest (DNG) nuevo 19 norprogestágeno
10 veces más efectivo que Danazol
• 20mg/día de DNG equivalente 100mg/día
acetato de Medroxiprogesterona
• 21 pac. x 24 semanas muy buena tolerancia
C. Moore Germany, 7th World Congress
Endometriosis; London may 2000

Fertility & Sterility Volume 7 Issue 4 (April 2002) Pages 684-692
Dienogest is as effective as triptorelin in the
treatment of endometriosis after laparoscopic
surgery: results of a prospective, multicenter,
randomized study
Michel Cosson aA Denis Querleu a , Jacques Donnez b , Patrick Madelenat c ,
Philippe Konincks d , Alain Audebert e and Hubert Manhes Roubaix, France
142 pacientes con Endometriosis Estadio II-IV con Dienogest
(59) 1 mgr diario durante 16 semanas vs. Triptorelina (61) 1
inyección mensual x 4 meses y evaluadas por laparoscopía
post-tratamiento de acuerdo a ASRM clasificación
Dienogest es tan efectivo como el Dacapeptyl para completar
el tratamiento luego de la cirugía en endometriosis y
constituye una terapéutica alternativa y una nueva
FAJ
terapéutica a los análogos del Gn Rh.

Gynecol Endocrinol 2001 Jun;15(3):202-9
Prospective randomized study comparing the
GnRH-agonist leuprorelin acetate and the
gestagen lynestrenol in the treatment of
severe endometriosis.
Regidor PA, Regidor M, Schmidt M, Ruwe B, Lubben G, Fortig P,
Kienle E, Schindler AE.
Department of Gynecology, University of Essen, Hufelandstr. 55,
45122 Essen, Germany
Acetato de Leuprolide vs Lynestrenol (Orgametril NR) 5 mgr dos veces x
día, en un estudio prospectivo y randomizado, First look + 6 meses TM +
second look, se observaron diferencias estadisticamente significativas
(Test de Wilcoxon p: 0,000014) las mejorías sintomáticas en dolor,
dismenorrea y dispareunia fueron más marcadas en el grupo con AL. El
trabajo concluye que el Lynestrenol puede resultar muy útil como droga de
segunda línea en pacientes que han sido sometidas a tratamientos previos
FAJ
con AL

Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD002122
Progestagens and anti-progestagens for
pain associated with endometriosis.
Prentice A, Deary AJ, Bland E.
Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Cambridge, The
Rosie Hospital, Robinson Way, Cambridge, UK, CB2 2SW.
FAJ

Obstet Gynecol Clin North Am 2003 Mar;30(1):163-80
Endometriosis: preoperative and
postoperative medical treatment.
Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin
R, Crosignani PG.
Luigi Mangiagalli Department of Obstetrics and Gynecology, University of
Milano, Via Commenda, 12 20122 Milano, Italy. paolo.vercellini@unimi.it
Por sus tolerables efectos colaterales y limitado costos, los
progestagenos con o sin estrógenos podrían ser considerados como
la primera linea del tratamiento medico postoperatorio cuando la
inhibición de la ovulación luego de la cirugia consertvadora es
considerada oportuna
FAJ

Dolor Pelviano y Endometriosis
Fertil Steril 2002 Nov;78(5):961-72
Consensus statement for the management
of chronic pelvic pain and endometriosis:
proceedings of an expert-panel consensus
process.
Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, Scialli AR, Winkel
CA; Chronic Pelvic Pain/Endometriosis Working Group.
Department of Obstetrics and Gynecology, David Geffen School of
Medicine at UCLA, Los Angeles, California 90095, USA.
jgambone@mednet.ucla.edu
FAJ

OBJECTIVE: desarrollar las recomendaciones para el cuidado médico y quirúrgico
de de la mujer que presenta dolor pelviano cronico (CPP) y la posibilidad de
presentar endometriosis como causa del dolor DESIGN: Un panel de expertos que
comprendia a ginecólogos en actividad a lo largo y ancho de los Estados Unidos y
de expertos consideraron útil desarrollar una guia de consenso . Luego de realizar
un profundo análisis de la literatura y crear un borrador de algoritmos fué
evaluado por un comité ejecutivo.
El panel de expertos compuesto por mas de 50 ginecólogos, se reunieron por
espacio de 2 días en una Conferencia de consenso, durante la misma se
establecieron recomandaciones clinicas y algoritmos , los cuales fueron revisados,
corregidos y luego ratificados por unanimidad o por votación casi unanime.
CONCLUSION(S): El dolor pelviano crónico frecuentemente ocurre secundario a
condiciones no ginecológicas que deben ser consideradas en la evaluación de la
mujer afectada. Para la mujer en la cual la endometriosis es sospechada como
causa del dolor, la confirmación laparoscópica es innecesaria y el conjunto de
tratamiento médico incluyendo los de segunda línea como Danazol, Agonistas
GnRh, Progestágenos es justificada siempre y cuando no exista otra indicación
para la cirugía como la presencia de una masa anexial sospechosa. Cuando la
cirugía es necesaria, el abordaje laparoscopico ofrece resultados comparables a la
laparotomía pero con menor morbilidad. El balance de la evidencia sugiere el uso
de medicación adyuvante postoperatoria luego de la cirugía conservadora por CPP.
Hay alguna evidencia que la neurectomia presacra suma beneficios para el dolor
pelviano medial , pero por el contrario existe inadecuada evidencia en lo referente
a LUNA o utreosuspensión,la HT sola tiene escaso valor en la literatura en FAJ el
tratamiento del dolor pelviano asociado a EDT.

Hum Reprod 1999 Sep;14(9):2371-4
ALTERNATIVAS NO
CONVENCIONALES
Low-dose danazol after combined surgical and
medical therapy reduces the incidence of pelvic
pain in women with moderate and severe
endometriosis.
Danazol 100mg/día - 6 meses
Morgante G, Ditto A, La Marca A, De Leo V.
Department of Obstetrics and
Gynaecology, University of Siena, 53100
Siena, Italy

Very low dose danazol for relief of
endometriosis-associated pelvic pain: a pilot
study.
Danazol 50mg/día - 6 meses
Vercellini P, Trespidi L, Panazza S,
Bramante T, Mauro F, Crosignani PG.
Clinica Ostetrica e Ginecologica L. Mangiagalli, University
of Milan, Italy.

ALTERNATIVAS NO
CONVENCIONALES
Novel vaginal danazol ring therapy for
pelvic endometriosis, in particular deeply
infiltrating endometriosis.
Igarashi M, Iizuka M, Abe Y, Ibuki Y.
Hum Reprod 1998 Jul;13(7):1952-6
Anillo vaginal con 1500mg de Danazol

ALTERNATIVAS NO
CONVENCIONALES
Use of a levonorgestrel-releasing
intrauterine device in the treatment
of rectovaginal endometriosis.
Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A,
Raffaelli R.
Department of Maternal and Child Health, Biology and Genetics,
University of Verona, Verona, Italy
Fertil Steril 2001 Mar;75(3):485-8

ALTERNATIVAS NO
CONVENCIONALES
• A levonorgestrel-releasing intrauterine
system for the treatment of
dysmenorrhea associated with
endometriosis: a pilot study.
Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O,Pesole A,
Crosignani PG.
Clinica Ostetrica e Ginecologica Luigi Mangiagalli,
University of Milano, Italy
Fertil Steril 1999 Sep;72(3):505-8

ALTERNATIVAS NO
CONVENCIONALES
Mifepristone (RU486)
• Treatment of endometriosis with the antiprogesterone
mifepristone (RU486)
Mifepristone 50mg/día - 6 meses
Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, Ulmann
A, Baulieu EE, Yen SS.
University of California-San Diego, La Jolla, USA.
Fertil Steril 1996 Jan;65(1):23-8
• Preliminary report on the treatment of endometriosis
with low-dose mifepristone (RU 486).
Mifepristone 5mg/día - 6 meses
Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, Yen SS.
University of California-San Diego, La Jolla, USA.
Am J Obstet Gynecol 1998 Jun;178(6):1151-6

Resultados de Cuatro Esquemas
Diferentes en el Tratamiento de
la Endometriosis Pelviana
Dr. Felipe Jofré
Endometriosis Group Argentina
Buenos Aires, Argentina
2000

Resultados de Cuatro Esquemas
Diferentes en el Tratamiento de la
Endometriosis Pelviana
• Se evaluaron 260 pacientes
• Período: Enero de 1991 a Enero de 1999
• Edad promedio:25,3 años (15-46)
• Seguimiento mínimo 1 año, máximo 8
años.
• Se evaluaron 3 diferentes Tratamientos
Médicos asociados al Tratamiento
Quirúrgico.
• 198 pacientes realizaron Second Look
F.A.J.

Resultados de Cuatro Esquemas
Diferentes en el Tratamiento de la
Endometriosis Pelviana
• 160 pacientes eran
estériles
• 100 consultaban
por dolor pélvico
crónico o tumor
anexial
División General por Estadios
F.A.J.

Resultados de Cuatro Esquemas
Diferentes en el Tratamiento de la
Endometriosis Pelviana
F.A.J.

Resultados en el Tratamiento de la
Endometriosis Pelviana
Grupo Cirugía (n:40)
• Videolaparoscopía operatoria
• Second look 6 meses después
• Se evaluó la modificación de
estadios
• Las pacientes Estadios I y II
no tuvieron lesiones residuales.
• Las Estadio III quedaron con
lesiones residuales 4 casos
(19%)
• Las Estadio IV tuvieron
persistencia en 6 casos (54,5%)
F.A.J.

Resultados en el Tratamiento de la
Endometriosis Pelviana
Grupo Cirugía+Leuprolide (n:140)
• Videolaparoscopía
operatoria+Ac. Leuprolide
3,75 mgr por 6 meses
• Second look
• Se evaluó la modificación
de estadios
• Estadio I y II casi sin
lesiones residuales (3,1%)
• Estadio III persistencia
17,02%
• Estadio IV persistencia
21,3%
F.A.J.

Resultados en el Tratamiento de la
Endometriosis Pelviana
Grupo Cirugía+Gestrinona (n:52)
• Videolaparoscopía
operatoria+Gestrinona 5
mgr por semana durante 6
meses
• Second look
• Se evaluó la modificación
de estadios
• Estadio I y II
persisntencia (26,31%)
• Estadio III persistencia
61,90%
• Estadio IV persistencia
75%
F.A.J.

Resultados en el Tratamiento de la
Endometriosis Pelviana
Grupo Cirugía+Medroxiprogesterona (n:28)
• Videolaparoscopía
operatoria
+Medroxiprogesterona 150
mgr en forma mensual
durante 6 meses
• Second look
• Se evaluó la modificación de
estadios
• Estadio I y II persistencia
(12,5%)
• Estadio III persistencia
30,7%
• Estadio IV persistencia
57,14%
F.A.J.

Evaluación de Resultados
Porcentaje Curación
En porcentaje
F.A.J.

Evaluación de Resultados
Efectos Colaterales I
F.A.J.

Evaluación de Resultados
Efectos Colaterales II
F.A.J.

Evaluación de Resultados
Efectos Colaterales III
F.A.J.

Evaluación de Resultados
Mejoría con Trat. Adyuvante o Add back
F.A.J.

Reaparición de Síntomas
Post-tratamiento Dismenorrea
C+L:27,85% C+G:69,23% C: 35% C+M: 25%
F.A.J.

Reaparición de Síntomas
Post-tratamiento Menstruación
F.A.J

Reaparición de Síntomas
Post-tratamiento T. Anexial
C+G: 32,6% C+L:12,14 C:32,5% C+M: 14,28%
F.A.J.

Endometriosis - Tratamiento
Conclusiones 1
• En estadios I y II los mejores
resultados se obtuvieron con Cirugía
con ausencia de lesiones, le siguieron C
+L con 3,1%, C+M con 12,5% y C+G con
26,3% de lesiones persistentes.
• En Estadio III los mejores
resultados fueron con C+L con 17%,
luego Cirugía con 19%, C+M 30,7% y C
+G 61,9% de lesiones persistentes.

Endometriosis - Tratamiento
Conclusiones 2
• En Estadio IV los mejores resultados se
obtuvieron con C+L 21%, luego le siguieron
Cirugía con 54%, C+M con 57% y C+G con
75% de lesiones persistentes.
• El tratamiento que tuvo la menor
modificación en el estadio fue C+G con
51,9% de las pacientes, luego le siguieron C
+M 35%, Cirugía 25% y C+L 15,7%.

Endometriosis - Tratamiento
Conclusiones 3
• El tratamiento que logró el mayor
porcentaje de mejoría fue C+L
62,1%, luego Cirugía 55%, C+G 48% y
C+M 39%.
• El que logró el mayor porcentaje de
curación fue C+M con 25% (si bien
la muestra fue más pequeña) y C+L
con 22,1% y 20% con Cirugía.

Gestágenos y Endometriosis
FAJ

Gestágenos y Endometriosis
El Dienogest se vislumbra como un gestágeno de gran útilidad en el
tratamiento de la EDT
El Mifepristone tiene utilidad en el tratamiento de la endometriosis pero
su uso está muy limitado en el mundo por su efecto abortivo, ha sido
aprobado por la FDA
La medroxiprogesterona de depósito ha dado resultados en la
sintomatología comparados a los análogos, hecho este que no se vió
consolidado en la visión laparoscópica de las lesiones durante el second
look, al igual que lo ocurrido con el desogestrel, pero la muestras eran
pequeñas y sin significación estadística
La literatura avala el uso de la gestrinona, principalmente en mujeres
adolescentes, en nuestra experiencia, puede ser de utilidad en el dolor
pelviano asociado a endometriosis en adolescentes, pero tiene un
porcentaje elevado de falla en la inhibición del eje y genera spoting 88%
FAJ

Gestágenos y Endometriosis
• Las posibilidades terapéuticas no convencionales
como el Implanon, Nuva Ring, anillo vaginal de Danazol
y DIU con Levonorgestrel pueden ser de utilidad
como alternativas de segunda línea, en recidivas, en
pacientes con intolerancia o en localizaciones como la
endometriosis del tabique rectovaginal o adenomiosis
FAJ

Agradece su atención
FAJ