HEPATITIS AUTOINMUNE

HEPATITIS AUTOINMUNE
Dr. Joaquín Berrueta
Clase teórica. Módulo hepatología
17 de Setiembre 2011

‣ Mujer 58 años
‣ IMC 26
‣ Hierbas varias
‣ Diclofenac diario por “patología articular” que
desconoce con exactitud.
‣ Ingiere 30 grs de alcohol diarios
‣ Me mandó mi reumatologa porque sospecha que
tengo algo en el hígado
‣ TS x 3 elevadas, PEF normal, ANA 1/20 y biopsia
con hepatitis de interfase
¿Tiene una HAI?

PLAN DE EXPOSICIÓN
1. Introducción
Historia
Definición
Enf hepáticas y extrahepáticas AI asociadas
2. Diagnóstico
Formas de presentación
Criterios diagnósticos y scores
Bioquímica y serología
Histología
3. Tratamiento
Fármacos, efectos adversos, controles
4. Evolución
5. HAI en Uruguay

1. INTRODUCCIÓN
HISTORIA
‣ 1950, Waldenstrom describe una hepatitis crónica con
aumento de inmunoglobulinas y respuesta a los corticoides
‣ Se encuentra que se encontraba en asociacióncon
mujeres con lupus eritematoso y eran positivas a “células
lupoides”
‣ Se encuentra un factor antinuclear en el suero (FAN)
‣ En 1965 se designa por Mackay como hepatitis
autoinmune

1. INTRODUCCIÓN
HISTORIA
‣ En años posteriores se identificaron más autoanticuerpos
y los blancos moleculares
‣ Criterios 1993 revisados en 1999 por el Grupo
Internacional de Hepatitis Autoinmune
‣ Criterios simplificados en el 2008

1. INTRODUCCIÓN
Está caracterizada por :
DEFINICIÓN
Inflamación permanente del hígado, gatillada por
factores desconocidos.
‣ elevación de transaminasas
‣ hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos en el suero
‣ hepatitis de interfase e infiltración portal de plasmocitos
‣ excluir otras posibles causas (virus, alcohol, drogas,etc)
‣ respuesta a la inmunosupresión

1. INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
‣ Es una enfermedad AUTOINMUNE e implica una
PÉRDIDA DE TOLERANCIA del sistema inmune contra el
propio hígado del paciente.
‣ Es una enfermedad autoinmune ÓRGANO-ESPECÍFICA
‣ Es una de las 3 patología autoinmunes hepáticas junto a la
CBP y la CEP, e incluso pueden superponerse.
‣ ASOCIA otras enfermedades autoinmunes.

1. INTRODUCCIÓN
ENFERMEDADES AI HEPÁTICAS ASOCIADAS

1. INTRODUCCIÓN
ENFERMEDADES AI ASOCIADAS
‣ Enfermedad tiroidea autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)
‣ PARC
‣ Lupus
‣ PTI
‣ Enfermedad celíaca
‣ EII
‣ CBP y CEP

1. INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
‣ La etiología de la enfermedad es desconocida, aunque se
ha asociado a determinados GATILLANTES (TRIGGERS).
‣ Estos desaparecen pero la enfermedad persiste
‣ Mimetismo molecular
‣ Infecciones
‣ Drogas
‣ Vacunación (vacuna contra hepatitis A)
‣ Tratamiento con IFN

1. INTRODUCCIÓN
‣ Distribución mundial.
EPIDEMIOLOGÍA
‣ Afecta todas las edades y ambos sexos aunque
predomina en mujeres (4:1), y se han descripto 2 picos de
incidencia en la pubertad y entre la 4ª y 6ª década.
‣ Hay factores genéticos involucrados. HLA DR3 y DR4.

2. DIAGNÓSTICO
‣ Asintomáticos (15 %)
FORMAS DE PRESENTACIÓN
‣ Aguda: sindrome de hepatitis aguda (ictericia, TS>10)
(30 %)
‣ Crónica: astenia, artralgias, TS

2. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO EN SI…
‣ Clásico: mujer, con tiroiditis, elevación de transaminasas,
hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos en el suero con
una biopsia compatible y distintas formas de presentacion
‣ Scores: Grupo Internacional de HAI año 1999
‣ Criterios simplificados año 2008
Sea cual sea la forma de llegar al diagnóstico, no
hay un parámetro clínico o paraclínico
patognomónico, sino una combinación de ellos.

Score HAI 1999 Puntos Paciente Score HAI 2008
Female 2 2
FA/ALAT < 1,5 2 2
1,5 a 3 0
> 3 -2
Globulinas o IgG > 2 3 IgG aumentada 1
1,5 a 2 2 2 IgG > 1,10 VN 2
1 a 1,5 1
< 1 0
ANA ASMA o LKM >1/80 3 ANA o ASMA > O = 1/40 1
1/80 2 ANA o ASMA > O = 1/80
1/40 1 1 o LKM > o = 1/40 2
15 Pre tto Definitivo > o = 7
Probable 10 a 15 Probable > o = 6
Post tto Definitivo >17
Probable 12 a 17

2. DIAGNÓSTICO
¿Qué espero encontrar en el F y E hepático?
AGUDA CRÓNICA COMPLICADA
BT: 5,4
BD: 3
ASAT: 540
ALAT: 730
FA: 320
Ggt: 120
PT: 10,6
Alb: 3,8
BT: 0,9
BD: 0,7
ASAT: 112
ALAT: 89
FA: 115
Ggt: 32
PT: 10,6
Alb: 3,8
BT: 12
BD: 9
ASAT: 420
ALAT: 490
FA: 290
Ggt: 98
PT: 5
Alb: 2,2

2. DIAGNÓSTICO
¿Qué espero encontrar en el PEF?
Dosificación de IG:
IgA
IgG
IgM

2. DIAGNÓSTICO
¿Qué espero encontrar en el perfil serológico?
HAI tipo 1 HAI tipo 2
ANA (patrón homogéneo o
moteado)
ASMA
LKM1
LC-1
Recordar …
OTROS: SLA/LP, P ANCA, ASGPR
Los Ac solos NO hacen diagnóstico y
deben estar a títulos significativos !!
SERONEGATIVOS !!
No son necesarios los anticuerpos
para el diagnóstico
Los Ac descienden con el tratamiento
pero no se monitorizan !!

ANA patrón moteado
ANA patrón homogéneo

2. DIAGNÓSTICO
‣ Preguntar siempre:
Ingesta de alcohol
Ingesta de drogas
Hepatitis virales
Recordar …
Restan en el score, pero
pueden estar !!

2. DIAGNÓSTICO
‣ Infiltrado linfoplasmocitario
‣ Hepatitis de interfase (piecemeal necrosis)
‣ Rosetas
‣ Células gigantes
multinucleadas
‣ Ausencia de daño
ductal o sugestivo de
otra etiología
‣ Fibrosis, nódulos
HISTOLOGÍA

3. TRATAMIENTO
“El tratamiento con prednisona o en asociación con
azatioprina mejora síntomas, bioquímica, la histología
retrasando la progresión y la sobrevida”
Es una patología que en términos generales tiene una
excelente respuesta al tratamiento inmunosupresor
‣ Claves para un correcto tratamiento:
‣ Considerar grupo de pacientes (niños, adultos,
embarazada, anciano)
‣ Considerar etapa de la enfermedad
‣ Considerar efectos adversos de cada medicación
‣ Considerar momento de inicio del tratamiento (el
tratamiento es de por vida)

3. TRATAMIENTO
OBJETIVO
‣ Disminuir la inflamación (normalizar transaminasas)
‣ Prevenir fibrosis, cirrosis y sus complicaciones.
‣ 80% mejora en 3 años. Si no responden al año mal
pronóstico.
‣ Respondedores rápidos, intermedios y lentos.
‣ Refractarios, recaídas
‣ Pautas de tratamiento vs a la carta.

3. TRATAMIENTO
FÁRMACOS
‣ Corticoides: Prednisona, budesonida
‣ Inmunosupresores: Azatioprina, ciclosporina,
micofenolato
‣ Biológicos: Rituximab

3. TRATAMIENTO
ESQUEMA CLÁSICO
Combinación
Prednisona Prednisona Azatioprina
Semana 1 60 30 50
Semana 2 40 20 50
Semana 3 30 15 50
Semana 4 30 15 50
Mantenimiento 20 10 50

3. TRATAMIENTO
A MEDIDA…
‣ Considerar niveles de transaminasas del paciente
‣ Mínima dosis posible que logre mantener
transaminasas normales e histología normal y con
los menores efectos adversos posibles
‣ Puede ser útil sólo 5-10 mg de prednisona de inicio

3. TRATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
Corticoides
‣ Agudo: hiperglicemia, elevación PA, alteración
emocional
‣ Crónico: aumento de peso, acné, redistribución
grasa, hirsutismo, disminución del crecimiento,
osteopenia, osteoporosis, aumento de
infecciones, cataratas, etc.
Control de PA y glicemia !!
Recordar …
Evaluación ósea, evaluar uso
de Calcio, Vit D, fosfonatos !!

3. TRATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
Azatioprina
‣ Intolerancia digestiva (náuseas y vómitos)
‣ Mielosupresión (leucopenia, plaquetopenia)
‣ Infecciones a largo plazo
Recordar …
Control con hemograma !!

3. TRATAMIENTO
CRITERIOS DE RESPUESTA

3. TRATAMIENTO
¿SE PUEDE RETIRAR MEDICACIÓN?
‣ Nunca interrumpir prednisona !!
‣ Retirar:
‣ Tras 2 años de transaminasas normales
‣ Histología sin actividad inflamatoria

4. EVOLUCIÓN
‣ Pronóstico a largo plazo bajo tratamiento es excelente
‣ Con tratamiento se estabiliza y hasta regresa algún
estadío
‣ Sin tratamiento el 50% evoluciona a cirrosis
‣ Es raro el hepatocarcinoma en la HAI
‣ Transplante: 5 % del total, 1/3 recurre en el injerto.
Puede aparecer de novo luego de un transplate por otra
etiología

5. EN URUGUAY
‣ Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo
‣ Hospital de Clinicas
‣ 2002 al 2010
‣ Sexo, edad al dg, presentación (aguda, crónica,
complicada, respuesta al tto, bioquimica, histología,
otras enf AI, elementos de HTP)
‣ Incluyeron probables y definitivos por Score 1999

5. EN URUGUAY
‣ 768 pacientes
‣ 63 HAI (8%)
‣ Razón M/H 5,7/1
‣ Promedio edad al dg: 38 años (4-80), 20%>60 años
‣ 90% con Ac positivos (93% tipo 1)
‣ 30% otra enfermedad autoinmune
‣ Presentación: aguda 43%, crónica 42%, complicada
15%
‣ 32% de los biopsiados con cirrosis
‣ 54% probable, 46% definitivo
‣ 80% tratados (pasaron a ser prob/def 50%/50%)
‣ Con el score 2008 42% probable, 46% definitivo

EN SUMA
‣ Inflamación autoinmune hepática
‣ Gatillantes desconocidos
‣ Asocia otras enf AI hepáticas y extrahepáticas
‣ Presentación aguda, crónica, asintomática o complicada
‣ Agudo sobre crónico
‣ Elevación de transaminasas
‣ Hipergammaglobulinemia
‣ Autoanticuerpos: tipo 1 (ANA, ASMA), 2 (LKM, LC1)
‣ Hepatitis de interfase, plasmocitos, rosetas.
‣ Excluir otras posibles causas
‣ Respuesta a la inmunosupresión (Pred, Aza)
‣ Scores 1999, 2008

‣ Mujer 58 años
‣ IMC 26
‣ Hierbas varias
‣ Diclofenac diario por “patología articular” que
desconoce con exactitud.
‣ Ingiere 30 grs de alcohol diarios
‣ Me mandó mi reumatologa porque sospecha que
tengo algo en el hígado
‣ TS x 3 elevadas, PEF normal, ANA 1/20 y biopsia
con hepatitis de interfase
¿Tiene una HAI?

“Es la combinación del laboratorio y de la histología lo
que hace el diagnostico, pero es la respuesta a la
inmunosupresión lo que realmente lo confirma y
además salva al paciente”

¿ TIENE UNA HAI ?
PBH con 1 EP
Sí, tomo algun yuyo…
ANA 1/40
¿Medicación? Sí todo esto mire, mire…
PEF normal
Sí, de niña estuve amarilla…
Sí, tomo un poco de alcohol…