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ADAPTACIÓN GLOMERULAR EVALUADA MEDIANTE BIOPSIAS DE PROTOCOLO llos que aún no han agotado su capacidad para hacerlo. Además, esta capacidad de crecimiento-adaptación se mantiene sólo en los injertos sin lesiones crónicas y está abolida en los pacientes cuya lesión crónica progresa en las biopsias seriadas y en aquellos en los que persisten lesiones inflamatorias sugestivas de rechazo subclínico. La estructura renal, pues, debe estar preservada para una adecuada adaptación glomerular, y las lesiones inflamatorias persistentes, además de relacionarse con una mayor lesión crónica, también pueden condicionar una menor adaptación glomerular. Cuando analizamos la evolución de los injertos tras el estudio morfométrico de los mismos, observamos que, si bien la adaptación glomerular era necesaria para conseguir una buena función renal, este crecimiento podía pasar factura a largo plazo y condicionar un peor pronóstico. Un mayor Vg a los cuatro meses del trasplante, evaluado en biopsias de protocolo, es un factor predictivo independiente, junto con una peor función renal y mayores lesiones histológicas crónicas, de una menor supervivencia del injerto (41). Cuando lo analizamos en conjunto, apreciamos que los injertos con mayor supervivencia a largo plazo eran aquellos con un menor Vg y una mejor función renal en el momento de la biopsia, reflejo de una mayor dotación nefronal en el momento del trasplante y de un requerimiento menor de adaptación para asumir la demanda metabólica del receptor. Este grupo se caracterizaba por tener los donantes más jóvenes y por haber sufrido un menor retraso de la función del injerto. De forma diametralmente opuesta, encontramos al grupo de pacientes con un mayor Vg y una peor función renal, los cuales tenían una supervivencia a los 15 años de sólo el 45%. Los donantes eran significativamente mayores y los receptores presentaban un mayor índice de masa corporal; sugestivo todo ello de una gran desproporción entre demanda y oferta, y de una ineficaz adaptación, que comportaba en consecuencia el desarrollo de daño renal crónico. Hubiera sido interesante poder analizar el Vg en los donantes para saber si éstos ya partían de Vg mayores. Los grupos con glomérulos grandes y una buena función renal, o bien con glomérulos pequeños y una mala función renal, tenían supervivencias intermedias entre el 73% y el 78% (Figura 9). Los pacientes con mayores niveles de ciclosporina A expresaban un menor Vg, lo que sugería un bloqueo del crecimiento glomerular ante una mayor exposición a una droga vasoconstrictora como ésta, resultados que están de acuerdo con observaciones previas en relación con las glomerulopatías primarias en niños (42). Con el estudio reglado de las biopsias de protocolo se ha determinado que: • Los glomérulos crecen al menos hasta el año del trasplante renal, como efecto de la adaptación de la limitada masa renal trasplantada al metabolismo del huésped. • Este crecimiento es necesario para obtener una adecuada función renal y una adecuada homeostasis tras el trasplante. 85
BIOPSIA DE PROTOCOLO EN EL TRASPLANTE RENAL Figura 9. Esquema de los resultados de supervivencia obtenidos en el estudio de Azevedo et al., que agrupan a los pacientes según el tamaño glomerular y la función renal en el momento de la biopsia a los cuatro meses del trasplante. • Puede verse limitado por la presencia de lesiones inflamatorias persistentes o de lesiones de nefropatía crónica, así como de niveles elevados de fármacos anticalcineurínicos. • El grado de adaptación que hayan tenido que sufrir los glomérulos en el seno del donante condicionará una menor capacidad de adaptación de los mismos tras el trasplante. • El requerimiento de una excesiva adaptación del glomérulo para satisfacer la demanda del receptor –por una dotación nefronal insuficiente o por un excesivo metabolismo basal del huésped– será, sin embargo, contraproducente y condicionará una menor supervivencia del injerto a largo plazo. BIBLIOGRAFÍA 1. Nyengaard JR, Bendtsen TF. Glomerular number and size in relation to age, kidney weight, and body surface in normal man. Anatomical Record 1992; 232 (2): 194-201. 2. Hoy WE, Douglas-Denton RN, Hughson MD, Cass A, Johnson K, Bertram JF. A stereological study of glomerular number and volume: preliminary findings in a multiracial study of kidneys at autopsy. Kidney Int 2003; (S83): S31-S37. 86
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