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DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL RECHAZO SUBCLÍNICO MEDIANTE BIOPSIAS DE PROTOCOLO El grupo de Sídney ha demostrado que existe una estrecha relación entre la aparición de rechazo subclínico, NCT y disfunción crónica del injerto (31). La presencia de rechazo subclínico no sólo se asocia con una menor tasa de filtración glomerular a los tres meses (62 mL/min en los pacientes sin rechazo, 58 mL/min en los pacientes que presentan cambios borderline y 52 mL/min en aquellos con rechazo agudo), sino que la presencia de rechazo subclínico persistente se acompaña de un deterioro funcional progresivo. Así, los pacientes con rechazo subclínico persistente muestran una disminución de la tasa de filtración glomerular desde 54 mL/min a los tres meses hasta 35 mL/min a los dos años. El estudio llevado a cabo en Seúl sobre más de 300 receptores de un trasplante renal procedente de donante vivo y con un seguimiento superior a los diez años (29) ha evidenciado que los pacientes con rechazo agudo subclínico en una biopsia realizada a los 14 días presentaban una peor supervivencia que los pacientes con una biopsia normal (60% vs. 96% a los diez años). En cambio, la supervivencia de los pacientes que mostraban cambios borderline en la biopsia de protocolo era similar a la de los que presentaban una biopsia normal (96% y 94% a los diez años, respectivamente) (20). En un estudio realizado sobre un grupo de pacientes pediátricos se constata que los cambios de nefropatía crónica aislada al año del trasplante tienen mínimas consecuencias funcionales a los cinco años. Por el contrario, el mismo grado de nefropatía crónica asociado con rechazo subclínico persistente se acompaña de un deterioro funcional progresivo, así como de una peor supervivencia del injerto (47). Estos resultados han sido confirmados por el grupo de la Clínica Mayo que, en un estudio que contaba con casi 300 pacientes, ha evidenciado que la presencia de rechazo subclínico en asociación con cambios de nefropatía crónica en la biopsia de protocolo al año se relaciona con una peor supervivencia que la presencia de nefropatía crónica aislada (48). Nuestro grupo, en un estudio que sumaba más de 400 biopsias realizadas entre los cuatro y los seis meses, ha mostrado también que el rechazo subclínico en asociación con cambios de nefropatía crónica comporta un peor pronóstico a largo plazo que los cambios de nefropatía crónica aislada (35). En cambio, el reducido número de casos de nuestra serie (74 pacientes) que presentaba cambios de rechazo subclínico aislado evidencia una supervivencia a largo plazo similar a la de los pacientes con una biopsia normal (Figura 5). Tan sólo un grupo no ha mostrado efectos deletéreos del rechazo subclínico sobre la disfunción crónica del injerto y la supervivencia. El grupo de Oxford en un estudio sobre 115 pacientes concluye que la presencia de rechazo subclínico en la biopsia de protocolo, realizada a los 28 días, no tiene efectos a largo plazo (28). A los seis años de seguimiento, la supervivencia es similar en los pacientes con o sin rechazo subclínico (75% vs. 80%). Entre sus resultados, destaca que la creatinina sérica a los seis meses es incluso inferior 45
BIOPSIA DE PROTOCOLO EN EL TRASPLANTE RENAL Figura 5. Supervivencia del injerto a los 200 meses en nuestra serie de biopsias de protocolo clasificadas según la presencia de rechazo subclínico y nefropatía crónica del trasplante. en los pacientes que sufren rechazo subclínico que en aquellos sin rechazo (129 µmol/L vs. 163 µmol/L). Tomados todos estos datos en conjunto, parece demostrarse que la presencia de rechazo subclínico de grado I afecta la supervivencia del injerto a largo plazo, especialmente cuando se asocia con cambios de nefropatía crónica del injerto. Todavía está por demostrar si la presencia de cambios borderline sin nefropatía crónica asociada puede afectar la supervivencia del injerto renal. No se puede olvidar que todos los estudios se han realizado en pacientes tratados a base de anticalcineurínicos, los cuales pueden también ser responsables de la progresión del daño crónico. Los estudios que se realicen en los próximos años y que utilicen fármacos no nefrotóxicos nos ayudarán a contestar las preguntas pendientes de respuesta en la actualidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Serón D, Moreso F, Bover J y cols. Early protocol renal allograft biopsies and graft outcome. Kidney Int 1997; 51: 310-6. 2. Ratner MI, Tomilina NA, Alekseev LP, Fedorova ND. Subclinical crises of kidney allotransplantation rejection. Vestn Akad Med Nauk SSSR 1973; 28: 59-64. 46
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